Réhabilitation cognitive Exemple de la négligence spatiale unilatérale

Réhabilitation cognitive
Exemple de la négligence
spatiale unilatérale
DÉFINITION :
Selon Heilman (1979, 1993), la négligence unilatérale
correspond à « l’incapacité de rendre compte de, de
répondre à ou de s’orienter vers des stimuli nouveaux ou
signifiants présentés du côté opposé à la lésion cérébrale,
sans que ce trouble puisse être attribué à un déficit sensoriel
ou moteur. »
-  Cette incapacité concerne l’hémiespace et l’hémicorps
contralésionnels.
- Une Hémianopsie Latérale Homonyme (HLH) peut s’y
associer mais elle n’est « ni constante ni
nécessaire » (Hecaen, 1972).
Le syndrome de négligence unilatérale est un trouble de l’utilisation et de
la conscience de l’espace comprenant :
-  Un manque de prise en compte des informations sensorielles concernant
la partie de l’espace contralésionnel (généralement hémiespace gauche
suite à une lésion de l’hémisphère droit).
(déficit perceptif & attentionnel)
-  Une diminution des actions réalisées dans l’espace contralésionnel
(ralentissement, amplitude réduite).
(déficit moteur & attentionnel)
-  Des manifestations comportementales associées à l’altération de la
conscience des perturbations
(déficit cognitif & représentationnel)
LOCALISATIONS LÉSIONNELLES:
  La négligence unilatérale est plus généralement due à
une lésion postérieure de l’hémisphère droit (HD).
Parietal Lobe: Anatomy
+ right inferior parietal lobule:
involved in conscious perception of ‘where’
(as suggested by U & M)
+ bilateral superior parietal lobule:
involved in unconscious visual guidance of action (‘how’)
(as suggested by G & M)
IPL: inferior parietal lobule
SPL: superior parietal lobule
SMG: supramarginal gyrus
AG: angular gurus
Perception inconsciente :
FORMES CLINIQUES:
1)  La négligence extrapersonnelle
3)  La négligence personnelle et l’asomatognosie
4)  La négligence motrice
5)  La négligence représentationnelle
5) Les troubles associés :
  Anosognosie : absence de conscience du trouble.
  Anosodiaphorie : indifférence à l’égard des troubles.
  Asomatognosie : hémicorps contralésionnel non reconnu comme sien.
  Extinction : si 2 stimuli sont présentés de manière bilatérale, le stimulus
controlatéral ne sera pas détecté, il sera « éteint ».
  Allochirie / alloesthésie : les perceptions subissent un déplacement
ispsilésionnel.
  Perturbations oculomotrices : déviation de la tête et des yeux vers le côté
lésé.
La négligence unilatérale constitue un facteur de mauvais pronostic qui retarde la
récupération d’une autonomie comportementale.
Held et al. (1975) : 342 patients hémiplégiques (218 droits pour 124 gauches)
Reprise de la marche sans après six mois d'évolution dans 80% des cas
d'hémiplégie droite et seulement 67% des cas d'hémiplégie gauche.
Même sévérité du déficit sensori-moteur mais des perturbations visuo-spatiales et
de l'image corporelle associés au déficit moteur.
Denes et al. (1982) : 2 groupes de 24 patients hémiplégiques (droits et gauches),
Différence de récupération dans les deux groupes corrélée au syndrome de
négligence spatiale gauche.
Ainsi, les troubles de la cognition spatiale, et en premier lieu la négligence
unilatérale constituent un facteur prédictif de mauvais pronostic fonctionnel.
MODÈLES THÉORIQUES :
1)  Les hypothèses attentionnelles :
Heilman (1993)
La négligence unilatérale serait due à l'interruption d'une boucle cortico-cingulo-réticulaire qui
assurerait au niveau de chaque hémisphère cérébral le contrôle de l'hémiespace controlatéral aussi
bien pour les aspects attentionnels qu'intentionnels du comportement.
Selon cette hypothèse, le rôle prédominant de l'hémisphère droit dans la perception de l'espace
controlatéral mais également ipsilatéral rendrait compte de la fréquence, de la sévérité et de la
persistance du syndrome de négligence spatiale unilatérale par atteinte hémisphérique droite,
l'hémisphère gauche n'assurant l’intégration que de l'espace controlatéral.
HG
HD
Lésion
Kinsbourne (1987, 1993) Ce modèle ne repose pas sur une dichotomie droite/gauche mais se fonde sur l’existence d’un gradient
attentionnel spatial. Chaque hémisphère générant un vecteur attentionnel horizontal dirigé vers l’espace
controlatéral ainsi qu’une inhibition mutuelle réciproque. En cas de lésion droite l’équilibre de la
balance interhémisphérique est rompu libérant ainsi un gradient attentionnel vers l’espace ipsilésionnel.
(HG>HD). La négligence unilatérale pourrait s’expliquer par l’existence d'un déséquilibre entre deux
vecteurs attentionnels.
Balance
interhémisphérique
HG
HD
Lésion
Posner (1980)
La négligence spatiale pourrait s’expliquer par un défaut de désengagement de l'attention sélective spatiale
du côté ipsilatéral à la lésion vers le côté opposé.
2. L’hypothèse pré motrice
Rizzolatti (1987)
La négligence unilatérale pourrait être consécutive à l'interruption d'un réseau de neurones impliqué dans
le traitement d'informations issues d'une partie de l'espace et utilisées pour l'action. Cette hypothèse est
appelée aussi théorie pré motrice de l’attention.
Selon cette hypothèse, la négligence spatiale pourrait ainsi résulter d’une atteinte de ces systèmes prémoteurs, nécessaires à l’action, à un haut niveau cognitif impliquant l’attention et l’intention.
Cette théories ne permet pas d’expliquer l'existence de dissociations dans les symptômes de négligence
spatiale.
3. Les hypothèses représentationnelles
Bisiach (1979)
L’espace réel ou imaginé est représenté de façon symétrique dans chacun des 2 hémisphères Une lésion
unilatérale détruit alors la représentation de l’espace controlatéral. Ici, il ne s’agit plus de trouble
attentionnel mais de représentation perceptive controlatérale dégradée (l’expérience du Dôme de
Milan, trouble de la représentation interne de l’espace controlatéral à la lésion).
Toutes ces constructions reposent sur l’utilisation d’informations sensorielles externes ou mnésiques.
Selon ces auteurs, cette théorie permettrait de proposer une conception unitaire de syndrome
de négligence unilatérale et des troubles classiquement associés, comme l’anosognosie et certaines
manifestations productives, telles que l’allochirie et les propos confabulatoires concernant l’hémicorps
gauche (délire somatoparaphrénique).
Les hypothèses référentielles
Jeannerod (1984)
Déficit de la référence égocentrée. Les sujets héminégligents gauches présentent souvent une déviation du
droit devant du côté de la lésion cérébrale. Cette déviation pourrait entraîner des biais attentionnel,
représentatifs et perceptifs.
ÉVALUATION
Les épreuves visuo-graphiques :
Les tests de barrage : barrages de Mesulam (A, cercles
étoilés), barrage de cloches, test d’Albert.
Test de bissection de lignes : Schenkenberg (1980)
Tests de dessins : figure de Rey, copie de la frise d’Ogden,
dessins symétriques. Ou dessins spontanés.
Examen de l’écriture : écriture dictée.
Lecture
Husain et al. (2001).
Eye movements of a patient
with profound hemi-spatial
neglect in a search task for T
targets.
The patient also indicated
every new target found with a
mouse-click, and made many
erroneous clicks during the
scan sequence.
ÉVALUATION :
Exemple de dysgraphie de négligence :
« Monsieur Martin
est
parti
à
Paris
dimanche matin. Il a pris
le train pour se rendre
dans la capitale. Sa
femme l’a accompagné
en voiture à la gare. Il se
rendait au salon de
l’automobile. Il est en
effet directeur d’une
agence
commerciale.
Mais il s’est aperçu dans
la voiture qu’il avait
oublié ses documents.
Il a donc été obligé de revenir à la maison chercher ses papiers. Heureusement il
possède une voiture rapide et sa femme conduit bien. Il est arrivé à Paris à temps
pour se rendre au salon. La foule était nombreuse à l’arrivée des taxis… »
Bisiach and Luzzatti, 1978
Rééducation de la NSU
1. Techniques traditionnelles: le réentraînement de l’exploration visuelle
- Indices à gauche (point d ’ancrage visuel)
- Diminution progressive de l ’intensité des indices
- Feed-back pour favoriser la prise de conscience
Limites de la rééducation de l’exploration visuelle
- Tâche assez contraignante pour attirer le regard vers la gauche
-  Peu de généralisation: effet souvent limité à des situations proches des -  tâches utilisées en rééducation
- Pas de base théorique explicite
- Ne prend pas en compte la diversité du déficit
-  Ne s ’adresse qu’à l’orientation volontaire de l ’attention
2. Manipulations sensorielles (galvanique)
3. Stimulations caloriques vestibulaires
4. Vibrations des muscles du cou à gauche
5. Rotation du tronc vers la gauche (tête droite)
6. Stimulation optokinétique
Conclusion: amélioration des symptômes, mais pas d’effet à long terme