Exemple 2

Nom du médecin:
Signature du Médecin:
Carte d'assurance maladie #
Nom du Patient
Adresse:
Prénom du Patient
Tél: Fax:
C.C. Medécin
(YYYY/MMM/DD)
Commentaires: date de naissance
Dépistages Mélanges Profils Allergènes cOeufs et volailles PL26 Acariens
cOeuf Y077 cAcarus siro Y244
cBlanc d'oeuf Y035 cD. farinae Y016
cJaune d'oeuf Y041 cD. microceras Y228
cOvalbumine Y202 cD. pteronyssinus Y001
cMix - Alimentations Y124 c Noix PL18 cOvomucoïde Y201 cPousière de maison Y071
cAmande Y023 cConalbumine Y283 Micro organismes
cNoix de Brésil Y089 cProduits Laitiers PL27 cY002
cPoussière - maison Y126 cNoix de Acajou Y069 cAlpha-lactalbumin Y097
cArachide Y022 cBeta-lactoglobulin Y098 cAspergillus fumigatus Y073
cNoix de Pecan Y050 cCaséine Y058 cAspergillus niger Y074
cMicroorganisms - mix Y122 cNoix de Grenoble Y052 cLait de Vache Y040 cCandida albicans Y143
cFruits - Baies PL19 cPetit Lait Y059 cY194
cBleuet Y076 cPoissons PL28
cFramboise Y177 cMorue Y130 cCladosporium herbarum Y017
cHerbe Mélange 1 Y117 cfraise Y031 cFlétan Y182 Drogues
cFruits - Argumes l PL20 cMaquereau Y223 cAmoxicilloyl Y115
cPamplemousse Y204 cSaumon Y037 cAmpicilloyl Y116
cCitron Y154 cTruite Y169 c
Penicilloyl G Y061
cHerbe Mélange 2 Y118 cLime Y291 cThon Y038 cPenicilloyl V Y062
cMandarin, tangerine Y237 cDoré jaune Y265 Épidermes et protéines animales
cOrange Y027 cFruit de mer PL29 cAlbumine sérique de chat Y003
cFruits, autres PL21 cPalourde Y132 cAlbumine sérique de chien Y004
cArbre Mélange 1 Y120 cPomme Y024 cCrabe Y036 cPellicules de cheval Y188
cBanane Y043 cHomard Y057 cÉpithélium de lapin Y107
cRaisin Y092 cPétoncle Y079 cPlumes de poulet Y158
cArbre Mélange 2 Y121 cPêche Y048 cCrevette Y039 Venins / Insectes
cPoire Y049 cEscargot Y163 cBourdon Y241
cGrains PL22 Aliments Individuels cY063
cArbre Mélange Tx6 Y286 cOrge Y183 Aliments
cMaïs Y068 cBasilic Y236 cAbeille Y064
cMauvaises Herbes Mélange Y119 cAvoine Y151 cFeuille de Laurier Y242 cPapillon de nuit Y274
cRiz Y104 cMoule Bleu Y136 cPolistte (Guepe) Y065
cSeigle Y147 cSarrasin Y164 cFrelon à tête blanche Y082
cBlé Y033 cFromage - type cheddar Y135 cFrelon jaune Y083
cMauvaises Herbes Mélange Wx5 Y287 cLégumes I PL23 cFromage - type moisi Y203 Autres
cBrocoli Y172 cGlutène Y045 cCandida Albicans Y143
cChou Y208 cNoisette Y026 cHerbe à Poux Y008
cPlumes Mélange Y123 cCarotte Y025 cHareng Y160 cLatex Y066
cOignon Y129 cKiwi Y046 cLiquide seminal Y159
cPomme de terre Y146 cNoix de Macadam Y054
c
Épidermes & protéines animales mélanges
Y282 cLégumes II PL24 cMangue Y080 Autres Allergènes
cPois Chiche Y101 cChampignon Y055
cHaricot rouge Y100 cHuître Y134
cPhadiaTop Y192 cLentille Y099 cPaprika Y095
cPois Chiche Y028 cPistache Y051
cGraine de soja Y030 cQuinoa Y267
c Viandes PL25 cGraine de Sesame Y029
cBoeuf Y108 cSole Y131
cpoulet Y042 cGrainne de Tournesol Y060
cPorc Y110 cTilapia Y272
cDinde Y081 cLevure Y034
D'oie, Poulet, Dinde, Canard
Herbe à puce, Armoise, Pâquerette,
Pissenlit, Verge d'or
Aspergillus fumigatus, Alternaria
alternata, Cladosporium herbarum,
Penicillium nototum
Herbe de bahia, Cynadon, Reine des
prés, Paturin des prés, Ivraie, Fléole
des prés
# Médecin/Compte :
Médecin/Compte :
Bouleau, Orme, Érable (acer
negundo), Chêne, Noyer
Cottonwood, Orme, Érable (acer
negundo), Pécan, Chêne
Lapin, Souris, Rat, Hamster, Cochon
D'inde
Informations du Patient
/ /
Sexe H c F c
Érable, Bouleau, Hêtre, Chêne,
Noyer
Herbe à puce, Plantain Anglais,
Chénopode blanc, Armoise, Chardon
russe
Requisiton - Test D'allergènes
Un mélange de substances volatiles
criblage constituée d'un équilibre des
allergènes pertinents, y compris les
acariens, les chats, les chiens, les
moisissures, les arbres, l'herbe, les
mauvaises herbes et d'arbres
Les allergènes peuvent être commandés
individuellement
Dactyle aggloméré, Fetuque des
prés, Reine des prés, Paturin des
prés, Ivraie, Fléole des prés
Alternaria alternata (A. tenuis)
Cephalosporium acremonium
Guêpe Jaune
Mélanges de dépistage donnent une résultat
positif / negatif pour le allergènes presénts dans
le mélange.
Blanc d'oeuf, Poisson, Lait,
Arachide, Soja, Blé
Blatella germanic, D. Farinae, D.
pteronyssinus, Hollister-Stier Labs