Exemple 2

Requisiton - Test D'allergènes
Informations du Patient
Nom du médecin:
Signature du Médecin:
# Médecin/Compte :
Médecin/Compte :
Carte d'assurance maladie #
Nom du Patient
Adresse:
Prénom du Patient
Tél:
Fax:
C.C. Medécin
/
Sexe H c F c
/
(YYYY/MMM/DD)
date de naissance
Commentaires:
Dépistages Mélanges
Mélanges de dépistage donnent une résultat
positif / negatif pour le allergènes presénts dans
le mélange.
c Mix - Alimentations
Y124
Blanc d'oeuf, Poisson, Lait,
Arachide, Soja, Blé
c Poussière - maison
Y126
Blatella germanic, D. Farinae, D.
pteronyssinus, Hollister-Stier Labs
c Microorganisms - mix
Y122
Aspergillus fumigatus, Alternaria
alternata, Cladosporium herbarum,
Penicillium nototum
c Herbe Mélange 1
Y117
Dactyle aggloméré, Fetuque des
prés, Reine des prés, Paturin des
prés, Ivraie, Fléole des prés
c Herbe Mélange 2
Y118
Herbe de bahia, Cynadon, Reine des
prés, Paturin des prés, Ivraie, Fléole
des prés
c Arbre Mélange 1
Y120
Bouleau, Orme, Érable (acer
negundo), Chêne, Noyer
c Arbre Mélange 2
Y121
Cottonwood, Orme, Érable (acer
negundo), Pécan, Chêne
c Arbre Mélange Tx6
Érable, Bouleau, Hêtre, Chêne,
Noyer
c Mauvaises Herbes Mélange
Y286
Y119
Herbe à puce, Plantain Anglais,
Chénopode blanc, Armoise, Chardon
russe
c Mauvaises Herbes Mélange Wx5
Y287
Herbe à puce, Armoise, Pâquerette,
Pissenlit, Verge d'or
c Plumes Mélange
Y123
D'oie, Poulet, Dinde, Canard
c Épidermes & protéines animales mélangesY282
Lapin, Souris, Rat, Hamster, Cochon
D'inde
c PhadiaTop
c Oeufs et volailles
Profils Allergènes
Y192
Un mélange de substances volatiles
criblage constituée d'un équilibre des
allergènes pertinents, y compris les
acariens, les chats, les chiens, les
moisissures, les arbres, l'herbe, les
mauvaises herbes et d'arbres
Les allergènes peuvent être commandés
individuellement
c
Noix
c Amande
c Noix de Brésil
c Noix de Acajou
c Arachide
c Noix de Pecan
c Noix de Grenoble
c Fruits - Baies
c Bleuet
c Framboise
c fraise
c Fruits - Argumes l
c Pamplemousse
c Citron
c Lime
c Mandarin, tangerine
c Orange
c Fruits, autres
c Pomme
c Banane
c Raisin
c Pêche
c Poire
c Grains
c Orge
PL18
Y023
Y089
Y069
Y022
Y050
Y052
PL19
Y076
Y177
Y031
PL20
Y204
Y154
Y291
Y237
Y027
PL21
Y024
Y043
Y092
Y048
Y049
PL22
Y183
PL26
Acariens
c Oeuf
Y077
c Acarus siro
Y244
c Blanc d'oeuf
Y035
c D. farinae
Y016
c Jaune d'oeuf
c Ovalbumine
c Ovomucoïde
c Conalbumine
Y041
Y202
Y201
c D. microceras
c D. pteronyssinus
c Pousière de maison
Y228
Y001
Y071
c Produits Laitiers
c Alpha-lactalbumin
c Beta-lactoglobulin
c Caséine
c Lait de Vache
c Petit Lait
c Poissons
c Morue
c Flétan
c Maquereau
c Saumon
c Truite
c Thon
c Doré jaune
c Fruit de mer
c
c
c
c
c
c
Palourde
Crabe
Homard
Pétoncle
Crevette
Escargot
Y283
PL27
Y097
Y098
Y058
Y040
Y059
PL28
Y130
Y182
Y223
Y037
Y169
Y038
Y265
PL29
Y132
Y036
Y057
Y079
Y039
Y163
Aliments Individuels
Aliments
Micro organismes
c
Alternaria alternata (A. tenuis)
Y002
c Aspergillus fumigatus
c Aspergillus niger
c Candida albicans
c
Cephalosporium acremonium
Y073
Y074
Y143
Y194
c Cladosporium herbarum
Drogues
c Amoxicilloyl
c Ampicilloyl
c Penicilloyl G
c Penicilloyl V
Épidermes et protéines animales
c Albumine sérique de chat
Y017
c
c
c
c
Albumine sérique de chien
Pellicules de cheval
Épithélium de lapin
Plumes de poulet
Venins / Insectes
c Bourdon
c
Guêpe Jaune
Y115
Y116
Y061
Y062
Y003
Y004
Y188
Y107
Y158
Y241
Y063
c Maïs
Y068
c Basilic
Y236
c Abeille
Y064
c
c
c
c
Y151
Y104
Y147
Y033
PL23
c
c
c
c
c
Feuille de Laurier
Moule Bleu
Sarrasin
Fromage - type cheddar
Fromage - type moisi
Y242
Y136
Y164
Y135
Y203
Y274
Y065
Y082
Y083
Y172
Y208
Y025
Y129
Y146
PL24
Y101
Y100
Y099
Y028
Y030
PL25
c
c
c
c
c
c
c
c
c
c
c
c
Glutène
Noisette
Hareng
Kiwi
Noix de Macadam
Mangue
Champignon
Huître
Paprika
Pistache
Quinoa
Graine de Sesame
Y045
Y026
Y160
Y046
Y054
Y080
Y055
Y134
Y095
Y051
Y267
Y029
c Papillon de nuit
c Polistte (Guepe)
c Frelon à tête blanche
c Frelon jaune
Autres
c Candida Albicans
c Herbe à Poux
c Latex
c Liquide seminal
Y108
c Sole
c Grainne de Tournesol
c Tilapia
c Levure
Y060
Y272
Y034
Avoine
Riz
Seigle
Blé
c Légumes I
c Brocoli
c Chou
c Carotte
c Oignon
c Pomme de terre
c Légumes II
c Pois Chiche
c Haricot rouge
c Lentille
c Pois Chiche
c Graine de soja
c Viandes
c Boeuf
c poulet
c Porc
c Dinde
Y042
Y110
Y081
Y131
Autres Allergènes
Y143
Y008
Y066
Y159