Effet du traitement ostéopathique des dysfonctions de la malléole
Pierre Vitteaut 1, 2
Bruno Filippi 1, 3
Eric Marlien 1, 4*
1 Département recherche de l’Institut
de Formation en Ostéopathie du Grand
Avignon (IFOGA), Avignon, France
2 Ostéopathe, Lyon, France
3 Ostéopathe, Bastia, France
4 Ostéopathe, Venelles, France
* Correspondance
Keywords:
M
Mots clés : malléolle fibulaire, X-moyen, Y-moyen,
instabilité chronique latérale de la cheville, manipu-
lation ostéopathique
Influence of an osteopathic manipulative treatment of fibular malleolus dysfunctions on an-
kle instability resulting from recurrent sprains
Abstract
Objectives: Assess the efficiency of a protocol of osteopathic manipulative technics of the fibular
malleolus on ankle lateral stability, in patients with a condition of chronic lateral ankle instability
resulting from a history of internal ankle sprains.
Methods: We performed osteopathic manipulative technics on the fibular malleoli of ten male sub-
jects suffering from chronic lateral ankle instability. Two stabilometric recordings are performed in
monopodal stance before and after the treatment protocol. Similar recordings are performed on
twenty-one healthy subjects, before and after a fifteen minutes rest in supine position.
Results: X-mean and Y-mean decreases are very highly significant in the treated group. These same
parameters increase significantly in the control group.
Conclusion: Transversal and antero-lateral ankle stabilities improved in our population sample. Fur-
ther studies are necessary to assess the impact of our treatment protocol on recurrences of ankle
lateral sprains.
Résumé
Objectif : Évaluer l’efficacité d’un protocole de techniques ostéopathiques sur la mobilité de la
malléole fibulaire sur l’instabilité chronique latérale de la cheville, consécutive à des antécédents
d’entorses internes.
Méthodes : Nous avons appliqué des techniques ostéopathiques sur la malléole fibulaire de 10 pa-
tients masculins présentant une instabilité chronique latérale de la cheville. Deux enregistrements
stabilométriques ont été réalisés en appui unipodal avant et après ce protocole de traitement. Les
mêmes enregistrements ont été réalisés sur 21 témoins sains, avant et après 15 minutes de repos
en décubitus.
Résultats : La diminution des X-moyens et des Y-moyens est très hautement significative pour les
patients traités. Ces paramètres sont significativement augmentés chez les témoins.
Conclusion : Les stabilités transversale et antéro-latérale des chevilles instables des patients de
notre population ont été améliorées. Des études sont nécessaires pour évaluer l’impact de notre
protocole sur les récidives d’entorse latérales de la cheville.
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Effet du traitement ostéopathique des dysfonctions de la malléole
fibulaire sur l’instabilité de la cheville après entorses récidivantes
Article original
www.larevuedelosteopathie.com
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L’entorse bénigne
Le stade 1, entorse latérale bénigne de la cheville, se traduit
anatomiquement par une distension du ligament collatéral
latéral, sans qu’il ne se produise de rupture ligamentaire. Dans
la majorité des cas, c’est le LTFA qui est atteint. Ce dernier étant
tendu horizontalement entre le bord externe de la maléole
fibulaire et le col du talus, il est donc mis en tension dans les
mouvements forcés de flexion plantaire de cheville associés
à un mouvement d’adduction de l’arrière-pied. Dans ce type
d’entorse le LCL conserve son rôle de hauban articulaire.
L’entorse moyenne
Dans le stade 2, entorse moyenne, il y a une rupture par-
tielle ou complète du LTFA, pouvant s’étendre au LCF mais
sans atteindre le LTFP.
L’entorse grave
Dans le stade 3, lors d’un traumatisme important en inver-
sion, la rupture complète du ligament talo-fibulaire antérieur
définit l’entorse grave. La violence du traumatisme peut en-
traîner successivement la rupture du LCF du LCL, puis celle du
LTFP. Les entorses graves du LCL provoquent une instabilité
majeure de l’articulation talo-crurale responsable d’un bâille-
ment externe de l’articulation lors des mouvements forcés.
Traitement
Les attitudes thérapeutiques face à cette pathologie sont
multiples, allant de l’abstention de tout traitement à la
chirurgie, selon la gravité de l’entorse, en passant par la
kinésithérapie [3]. Malgré les progrès certains de la prise
en charge de ce type d’entorses, les séquelles post-trauma-
tiques demeurent courantes et posent le problème majeur
qu’est l’instabilité chronique latérale de la cheville (ICC) dont
la prévalence est estimée entre 10 % et 30 % [2]. L’ICC est
caractérisée par la répétition de plus en plus fréquente et de
plus en plus facile d’entorses du versant externe de cette arti-
culation. L’instabilité fonctionnelle correspond à une sensa-
tion subjective d’instabilité et d’insécurité chez les patients
atteints. Ce phénomène peut résulter d’un déficit de pro-
prioception [6], d’une faiblesse musculaire ou d’une dimi-
nution de la coordination neuromusculaire, ces trois facteurs
diminuant nettement l’efficacité du système de protection
articulaire de la cheville. Une laxité chronique latérale existe
dans 10 % des cas, recherchée par deux tests : le test de tiroir
antérieur et le test en varus forcé [2]. Nous avons constaté la
présence, chez les patients présentant une laxité chronique
latérale, de la diminution de la mobilité antéro-postérieure
de la fibula, ressentie par des tests ostéopathiques de mobi-
lité. Après restauration de cette mobilité, plusieurs patients
nous ont rapporté une amélioration de leurs symptômes.
Hypothèse de cette recherche
Nous nous sommes intéressés à l’instabilité chronique
séquellaire aux entorses latérales bénignes et de gravité
Introduction
En France, 6000 cas d’entorses latérales de cheville sont
traités chaque jour [1], constituant le premier motif de
consultation en service de traumatologie [2]. Elles sont
communes dans la vie courante et représentent 15 à 20 %
des traumatismes chez les sportifs, prédominant notam-
ment dans les sports collectifs comportant des change-
ments d’appuis brusques tels que le basketball et le vol-
leyball ; les tacles du football provoquent plus de 50 % des
entorses initiales [3].
Un système ligamentaire latéral fragile
Une entorse est définie par la lésion traumatique d’un ou
de plusieurs ligaments d’une articulation, entraînant leur
élongation ou leur rupture, sans déplacement permanent
des surfaces articulaires. Ce qui la distingue de la luxation
dans laquelle les rapports articulaires ne sont plus conservés.
Dans le cas de l’entorse externe de la cheville, c’est le liga-
ment collatéral latéral (LCL) qui est majoritairement touché,
ne pouvant plus jouer son rôle de stabilisateur passif de l’ar-
ticulation. Le LCL est sollicité principalement dans les mou-
vements de varus du pied associant une adduction et une
supination du pied. La plupart des entorses se produisent en
inversion, le pied se couchant sur son bord latéral.
Lorsque le pied est en position neutre ou en flexion dorsale,
le ligament calcanéo-fibulaire (LCF) et le ligament talo-fibu-
laire postérieur (LTFP) sont tendus et assurent la coaptation
talo-crurale. Un stress en varus forcé aura donc surtout un
retentissement sur l’articulation sous-talienne, pouvant être
à l’origine d’une entorse sous-talienne.
Au contraire, quand le pied est en flexion plantaire, le
ligament talo-fibulaire antérieur (LTFA) est le seul tendu,
il est donc très fragile en varus. C’est la position où le bras
de levier auquel le ligament est exposé est grand [4]. Selon
l’intensité de la force rencontrée, le LTFA peut se distendre
ou se déchirer totalement ou partiellement. Il peut en résul-
ter un diastasis tibio-talaire qui sera responsable de la mise
en tension puis de la déchirure du LCF puis du LTFP. Ainsi,
les trois faisceaux ligamentaires composant le LCL agissent
comme des freins articulaires passifs et jouent le rôle de
haubans externes de l’articulation de la cheville. De plus, ce
sont des organes sensoriels car ils contiennent des récepteurs
proprioceptifs renseignant les centres moteurs médullaires
sur la direction, la force et la vitesse du mouvement. Lors du
mécanisme lésionnel de l’entorse latérale de cheville, la stabi-
lité ligamentaire est altérée, pouvant entraîner un sentiment
d’instabilité, voire d’insécurité chez le patient.
Classication des entorses latérales de la
talo-crurale
Trois stades de gravité sont décrits, selon l’importance des
lésions ligamentaires et leur retentissement fonctionnel [5].
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luer l’équilibre de manière objective de chaque patient avant
et après le traitement ostéopathique. Le logiciel d’évaluation
Posturewin permet d’analyser les données enregistées.
Chaque patient a été placé debout sur les sabots stabilo-
métriques, les pieds nus, en appui unipodal sur la cheville
présentant l’instabilité. Nous avons effectué, pour chaque pa-
tient, deux enregistrements de 51,2 secondes avant et après
le traitement. Les consignes suivantes ont été données avant
chaque enregistrement : le patient se tenait debout sur une
jambe, immobile, décontracté, les bras le long du corps, en
regardant à l’infini et comptait jusqu’à ce que nous lui disions
que l’enregistrement était terminé.
Les paramètres de stabilométrie retenus dans notre étude
étaient les suivants :
- le X-moyen étudie « le roulis », c’est-à-dire le déplace-
ment latéral du centre de pression. Il s’exprime en mil-
limètres et est négatif pour une déviation à gauche, et
positif pour une déviation à droite. Le X-moyen reflète la
stabilité médio-latérale, si sa valeur est diminuée, après
intervention ostéopathique, cela traduit un déplacement
moins important du centre de pression suivant l’axe
médio-latéral, ce qui signifie que la stabilité latérale du
patient a augmenté, le patient est alors considéré comme
plus stable transversalement ;
- le Y-moyen étudie la projection moyenne du centre de
pression du patient sur l’axe antéropostérieur. Il s’ex-
prime aussi en millimètres. Comme pour le X-moyen, si
sa valeur est diminuée après le traitement ostéopathique
dispensé, cela signifie que le déplacement du centre
de pression suivant l’axe antéro-postérieur est moins
important, donc que la stabilité antéro-postérieur du
patient a été améliorée.
Méthodes
Interrogatoire et diagnostic clinique
Les enregistrements sur la plate-forme stabilométrique se
sont déroulés respectivement avant et après le traitement de
la malléole fibulaire.
Tests ligamentaires
Nous avons effectué deux principaux tests ligamentaires
concernant respectivement le LTFA et le LCF afin d’évaluer
l’instabilité de la cheville des patients admis dans notre pro-
tocole.
Test du tiroir antérieur du talus
Le patient est en décubitus dorsal, les pieds sortant de la
table. Le praticien est aux pieds du patient, de côté et en fente
avant. Il saisit d’une main le talon à sa partie postérieure et
de l’autre il saisit la face antérieure de la jambe. Il réalise un
point fixe avec la main tibiale et tracte l’arrière-pied vers
l’avant à la recherche d’une mobilité anormale du talus glis-
sant vers l’avant sous le tibia, signant le tiroir antérieur. Le
test a été réalisé sur la cheville saine et sur la cheville instable,
afin d’établir un comparatif bilatéral.
moyenne. Nous avons émis l’hypothèse qu’une perturba-
tion du jeu articulaire de la syndesmose tibio-fibulaire pou-
vait être en partie responsable de l’instabilité du talus dans
l’articulation talo-crurale, pouvant entraîner des entorses
récidivantes de cette articulation. Nous n’avons pas trouvé
d’études évaluant l’effet de l’ostéopathie sur les séquelles
d’entorses de cheville. Nous avons donc décidé de traiter les
dysfonctions ostéopathiques propres à l’articulation tibio-fi-
bulaire distale, et plus particulièrement celles de la malléole
fibulaire. L’objectif de notre étude était de déterminer si le
traitement de cette seule articulation pouvait se traduire par
une meilleure stabilité chez les patients présentant une ins-
tabilité chronique latérale de la cheville. Nous avons utilisé
une plateforme de stabilométrie pour mesurer l’effet de nos
techniques.
Matériel et Méthodes
Population étudiée et critères d’inclusion
Notre étude s’est déroulée sur un échantillon de 10 patients
masculins, âgés de 18 à 35 ans, présentant tous une instabilité
chronique de cheville suite à des entorses récidivantes laté-
rales (au minimum trois) de la cheville bénignes (stade 1)
ou moyenne (stade 2). Cette instabilité était objectivée par
deux tests : tiroir antérieur du talus positif associé a un test
d’inversion forcée positif. Tous les patients ont attesté ne pas
avoir été victimes d’entorse au cours des deux derniers mois
précédent le traitement ostéopathique dispensé. Aucun n’a
été soumis à une rééducation musculaire à visée propriocep-
tive en parallèle de notre expérience. Parmi l’échantillon étu-
dié, quatre patients étaient des joueurs de volleyball profes-
sionnels de l’équipe d’Avignon (AVB), et six étaient étudiants
de notre établissement d’enseignement.
Critères de non-inclusion
- antécédents d’entorse interne ;
- antécédents chirurgicaux pour une entorse latérale de la
cheville ;
- phlébite, fracture, arthropathie de la cheville ;
- polyarthrite rhumatoïde de la cheville.
Population témoin
Nous avons recruté des sujets témoins parmi les étudiants
de notre établissement d’enseignement : 21 sujets masculins
sans antécédents d’entorse de la cheville et ne présentant pas
de motif de consultation.
Critères de jugement
Nous avons utilisé une table de pratique, une plateforme de
stabilométrie, et un ordinateur équipé du logiciel Posturewin.
La plate-forme, munie de deux sabots stabilométriques,
est équipée de capteurs de forces permettant de quantifier
la posture et l’équilibre des patients par l’enregistrement des
oscillations du centre de pression. Cela nous a permis d’éva-
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de la malléole fibulaire
Test de la manœuvre en inversion forcée
Le patient est en décubitus dorsal, les pieds sortant de la
table. Le praticien est aux pieds du patient. Il empaume d’une
main le talon à sa face externe et de l’autre saisit le tiers infé-
rieur de la jambe à sa face interne. Dans le plan frontal, la
main externe porte le talon en varus, tentant de faire bail-
ler l’articulation talo-crurale. Le praticien tente de ressentir
ainsi le choc du talus en retour contre la malléole externe
à l’arrêt de la contrainte exercée. Ce test est spécifique de
l’atteinte du ligament talo-calcanéen. Il a été pratiqué sur les
deux chevilles.
L’association de ces deux tests nous a permis de confirmer
l’instabilité de la cheville des patients. En effet, l’existence
d’un tiroir talien antérieur associé à la sensation de ressaut
du talus signe l’atteinte des faisceaux antérieur et moyen du
LCL, se traduisant par une mobilité anormale du talus dans
la pince tibio-fibulaire.
Tests de mobilité de la malléole bulaire
Le patient est en décubitus dorsal, le pied situé à l’extrémité
de la table. Pour tester la cheville droite, le praticien place la
face antérieure de sa cuisse gauche contre la face plantaire du
pied du patient. La main droite prend le calcanéus et le tracte
légèrement pour amener le pied en flexion dorsale. La main
gauche saisit la malléole fibulaire entre le pouce et l’index. Le
test se déroule en deux temps :
- le praticien amène la malléole fibulaire en postériorité en
même temps qu’il accentue la flexion dorsale du pied du
patient avec sa cuisse. Il apprécie la qualité du déplace-
ment postérieur de la malléole fibulaire et son retour ;
- le praticien amène ensuite la malléole en antériorité en
même temps qu’il diminue la flexion dorsale du pied. Il
apprécie la qualité du déplacement antérieur de la mal-
léole fibulaire et son retour.
Techniques ostéopathiques
Les descriptions des techniques ostéopathiques corres-
pondent à une application sur la cheville droite.
Technique dite de « défibrosage » de l’articulation talo-
crurale
Le patient est en décubitus dorsal, le pied sortant légère-
ment de la table. Dans un premier temps, le praticien place
l’éminence thénar de sa main gauche sur la face antérieure
de la malléole fibulaire et l’éminence thénar de sa main
droite sur la face postérieure de la malléole tibiale pour réa-
liser un contre-appui, puis demande au patient de réaliser
une flexion plantaire. Dans un second temps, le praticien
inverse ses paramètres en plaçant l’éminence thénar de sa
main gauche sur la face postérieure de la malléole fibulaire
et l’éminence thénar de sa main droite sur la face antérieure
de la malléole tibiale, puis il demande au patient de réaliser
une flexion dorsale. Les deux temps de cette technique sont
réalisés trois fois de suite.
Cette technique a été réalisée sur l’ensemble des sujets
avant la technique de correction spécifique à la malléole
fibulaire.
Technique sur la malléole fibulaire en antériorité
Le patient est en décubitus dorsal, son genou droit est
fléchi. Le praticien est debout, en bout de table. La plante du
pied du patient repose sur le genou droit du praticien qui
place l’éminence hypothénar de sa main gauche sur la partie
antérieure de la malléole fibulaire. La main droite est pla-
cée au niveau de la tête fibulaire, réalisant une prise entre le
pouce et l’index. La main gauche pousse la malléole fibulaire
d’avant en arrière tandis que la main droite, à l’aide d’une
prise pouce-index guide le mouvement vers l’avant et vers le
haut de la tête fibulaire. Le praticien apprécie le degré d’am-
plitude optimal dans l’articulation talo-crurale de chaque
patient traité, en augmentant ou diminuant la flexion dorsale
et effectue un mouvement de haute vélocité basse amplitude
avec la main gauche.
Figure 1.— Test du tiroir antérieur.
Figure 2.— Test de l’inversion forcée.
Crédit photo La Revue de l’OstéopathieCrédit photo La Revue de l’Ostéopathie
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Effet du traitement ostéopathique des dysfonctions
de la malléole fibulaire
Résultats
Dans notre population traitée, l’âge était compris entre 18
et 35 ans. Pour les paramètres X-moyen et Y-moyen avant
traitement, les moyennes différaient significativement entre
les patients et les sujets témoins. Après traitement ostéopa-
thique, les moyennes des paramètres X-moyen et Y-moyen
ont été nettement diminués pour les patients. Ils étaient si-
gnificativement augmentés pour les sujets témoins après ap-
plication de techniques simulées (tableau I, figures 3 et 4). Les
coefficients de variation étaient compris entre 2,5 % et 12 %.
Discussion
Notre hypothèse était que le traitement des dysfonctions
de mobilité de l’articulation tibio-fibulaire distale pouvait
améliorer la stabilité chez les patients présentant une ins-
tabilité chronique latérale de la cheville consécutive à une
série d’entorses en inversion. Les résultats vont dans le sens
de notre hypothèse. Les valeurs des X-moyens et Y-moyens
ont diminué de manière très hautement significative pour les
patients du groupe traité, alors qu’elles ont augmenté signifi-
cativement pour les sujets du groupe témoin.
Nous avons inclus des patients qui présentaient une insta-
bilité chronique latérale de la cheville, vérifiée par des tests
ligamentaires et articulaires de la talo-crurale. Ces tests ont
permis de mettre en évidence la présence d’une hyper laxité
ligamentaire de l’articulation talo-crurale potentiellement
responsable du syndrome d’instabilité chronique de la che-
ville. En effet, l’instabilité chronique est une plainte fonc-
tionnelle subjective alors que la laxité ligamentaire est un
Technique sur la malléole fibulaire en postériorité
Le patient est en procubitus, les pieds hors de la table.
Le praticien est debout, en bout de table. Sa main droite
prend un large appui sur la partie postérieure de la mal-
léole latérale par l’intermédiaire du pouce, l’index contrô-
lant le talus et les autres doigts enserrant la région du cou-
de-pied. Le pouce gauche est placé perpendiculairement à
l’autre pouce et au dessus de ce dernier, les autres doigts
enserrant le tibia.
Le praticien exerce une impulsion brève et sèche en pous-
sant la malléole fibulaire d’arrière en avant. Dans le même
temps il réalise un contre-appui tibial avec la main droite.
Groupe témoin
Pour les sujets du groupe témoin, un premier enregistre-
ment stabilométrique a été réalisé, puis ils se sont allongés
15 minutes sur la table de soins, en décubitus. Le deuxième
enregistrement stabilométrique a ensuite été effectué. Les
conditions d’enregistrement étaient strictement les mêmes
que pour les patients.
Analyse des données
Les effectifs étant faibles, nous avons utilisé des tests non
paramétriques pour réaliser l’analyse statistique des don-
nées : tests de Mann-Withney pour les comparaisons entre
échantillons indépendants (traités vs témoins) et tests de
Wilcoxon appariés pour les comparaisons entre échan-
tillons dépendants (avant vs après pour chaque groupe).
Les différences étaient significatives lorsque p était infé-
rieur à 5 %. Nous avons également calculé les coefficients
de variation.
Figure 3.— Evolution des X-moyens des deux groupes. Figure 4.— Evolution des Y-moyens des deux groupes.
Les barres verticales représentent les intervalles de conance à 0,95
Groupe
Témoin
Groupe
Traité
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Groupe
Témoin
Groupe
Traité
AvantAprès
Les barres verticales représentent les intervalles de conance à 0,95
Y moyen
Tableau I.— X-moyens et Y-moyens avant et après traitement pour les deux groupes.
*Cv : Coefcient de variation (en %)
Cv*CvpCv p
Traités (n=10) 26,1± 1,24,6 18,7± 1,26,4 0,03 49,4± 3,97,9 36,7 ± 4,412,0<0,0001
Témoins (n=21) 23,7± 0,62,5 24,4± 0,62,5 0,04 38,9± 1,94,9 42,1 ± 2,15,0 <0,0002
p
AprèsCv
<0,015 0,01<0,000
1<
0,07
X moye
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moyen
Avant Après Avant
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