CT - Quadrimed
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Dépistage du cancer du poumon Démarche diagnostique initiale en cas de nodule pulmonaire Quadrimed 2016 Thierry Rochat, Genève Pas de conflit d’intérêt à déclarer en relation avec cette présentation A. Démarche diagnostique initiale en cas de nodule pulmonaire Cas no 1 Découverte fortuite d’un nodule pulmonaire de 6 mm, non calcifié, sur un cliché du thorax. Pas de comparatif. Femme de 45 ans, non fumeuse, symptômes. • CT ? • Cliché thorax contrôle à 6 mois ? • Rien du tout ? CT : • CT low-dose, sans contraste, à peine plus irradiant qu’un cliché du thorax • Mesure de la taille du nodule bcp plus précise et permet des comparaisons ultérieures • Possibles critères de bénignité visibles au CT • Possibles critères suggestifs de malignité : augmentation de la probabilité de cancer Signes de bénignité du nodule pulmonaire (CT): • Calcification diffuse / lamellaire / centrale / en pop corn (cave ! pas les cacifications excentrées) • Densité graisseuse (hamartome, cf radiologue) • Ganglion intra-pulmonaire ou nodule péri-scissural: solide, lisse, à 1 cm de la plèvre, lentiforme ou triangulaire (cf radiologue) Signes suggestifs de malignité (CT): • Taille • Spiculations • Indentation / rétraction pleurale • Lobes supérieurs Cas no 2 Découverte fortuite d’un nodule pulmonaire de 6 mm (CT) H, 55 ans, 30 UPA, stop il y a 10 ans, symptômes Probablité de nodule malin ? • 30 % • 10 % • 4 % • 1 % Cas no 3 Découverte fortuite d’un nodule pulmonaire de 9 mm, non calcifié, non-spiculé, sur un CT. Pas de comparatif. Femme de 65 ans, non fumeuse, cancer du sein il y a 3 ans. Quel est votre ordre de probabilité ? Métastase / Cancer primaire du poumon / Nodule bénin Ordre de probabilité : 1. Nodule bénin 2. Cancer primaire du poumon 3. Métastase Même en cas d’antécédent de tumeur extra-thoracique, ancienne ou actuelle, la probabilité d’un ca primaire du poumon est plus élevée que celle d’une métastase, pour un nodule pulmonaire isolé. è La nature d’un nodule isolée ne peut pas être diagnostiquée sur une base clinique. Elle ne peut être établie qu’après un processus diagnostique (y-c. attitude de surveillance). 4. Existe-il une taille de nodule en-dessous de laquelle aucun suivi n’est nécessaire ? • • • • 3 mm ? 5 mm ? 8 mm ? Si oui, dans toutes les situations ? Étude NELSON (Pays-Bas / Belgique) n = 7’557 participants, 59±6 ans, 42±19 UPA, dépistage du ca pulmonaire par CT low-dose, suivi en années. Taille des nodules lors du CT initial: < 5 mm: pas de risque augmenté 5 – 8 mm: 1 - 2 % de cancer > 8 mm: 10 % de cancer Van Klaveren RJ et al. NEJM 2009, 361, 2221 British Thoracic Society : Guideline 2015 for the investigations of lung nodules Pas de suivi nécessaire pour des nodules < 5 mm (ou volume < 80 mm3) ( Exception: contexte d’une tumeur extrathoracique connue) Callister MEJ et al, Lung Cancer 2016 Callister MEJ et al, Thorax suppl. 2015 Quid des nodules > 5 mm ? Taille des nodules lors du CT initial: < 5 mm: pas de risque augmenté 5 – 8 mm: 1 - 2 % de cancer > 8 mm: 10 % de cancer Cas no 5 Nodule de 10 mm sur le CT, découvert fortuitement, H, 55 ans, gros fumeur, symptômes. • • • • Bronchoscopie ? Ponction transthoracique ? PET-CT ? Biomarqueurs ? Bronchoscopie : Bronchoscopie conventionelle pour un nodule pulmonaire périphérique: 14 % de sensibilité ! Nouvelles techniques peuvent augmenter la sensibilité: - EBUS: Ultra-Sonographie Endo-Bronchique (± radiale) - GPS: bronchoscopie avec navigation électromagnétique Callister MEJ et al, Lung Cancer 2016 Callister MEJ et al, Thorax suppl. 2015 Gex G et al, Respiration 2014 Ponction trans-thoracique : sensibilité 90 %, spécificité 95 %, 15 % de pneumothorax (6 % nécessitant un drain) 1 % d’hémoptysie sévère Problème: biopsie négative ≠ exclusion du cancer Callister MEJ et al, Lung Cancer 2016 Callister MEJ et al, Thorax suppl. 2015 MacMahon H et al, Radiology 2005 FDG-PET-CT: Permet de faire le bilan d’extension pour une lésion qui devra de toute manière être excisée. Condition sine qua non à une discussion multi-disciplinaire (tumor board) Callister MEJ et al, Lung Cancer 2016 Callister MEJ et al, Thorax suppl. 2015 Cas no 5 (suite) Nodule de 10 mm sur le CT, découvert fortuitement, H, 55 ans, gros fumeur, symptômes. ü PET-CT Bronchoscopie : à discuter tumor board Ponction transthoracique : à discuter tumor board Biomarqueurs : pas de place actuellement Quid des nodules de 5 – 8 mm ? Taille des nodules lors du CT initial: < 5 mm: pas de risque augmenté 5 – 8 mm: 1 - 2 % de cancer > 8 mm: 10 % de cancer Cas no 6 Nodule de 7 mm sur le CT, découvert fortuitement, pas de comparatif, fumeur ou non fumeur. • Investigations ? (PET-CT, etc) • Surveillance radiologique (CT) ? Surveillance radiologique des nodules pulmonaires de 5 à 8 mm de diamètre • 2005 et 2013: recommandations de la Fleischner Society • 2013: recommandations américaines (ACCP) • 2015: recommandations de la BTS basées sur les résultats de l’étude européenne NELSON Risque faible < ou = 4 mm 5 – 6 mm 7 – 8 mm > 8 mm Risque élevé pas de suivi CT à 12 mois, puis stop CT à 12 mois, CT à 6-12 m. puis 18-24 m. puis stop CT à 6-12 m. CT à 3-6 m. puis 18-24 m. puis 9-12 m. puis 24 m Investiguer Investiguer Radiology 2005, 237, 395 Croissance d’un nodule Rappels : ♦ la croissance doit tenir compte de l’augmentation du volume (V = 4/3 π R3 ) et non pas du diamètre ♦ Le temps de doublement en volume d’un nodule malin: 30-400j ( 26% d’augmentation du diamètre) Taux de croissance identique ! Raffinement du suivi: volume et temps de doublement Volume: moyenne de 2 diamètres → calcul automatique Temps de doublement (TDV) : < 400 j. = positif (très suspect de malignité – env. 10%) 400 – 600 j = (risque indéterminé – env. 4%) > 600 j. = négatif (très probablement bénin – < 1%) Recommandation BTS: Nodules de 5 à 8 mm: CT à 3 mois avec calcul du temps de doublement (TDV) TDV < 400 j è tumor board TDV 400 – 600 j è répéter CT à 1 an tumor board si croissance confirmée stop surveillance si absence de croissance > 600 j è pas de surveillance Callister MEJ et al, Lung Cancer 2016 Recommandation BTS + recommandations ACCP: Nodules de 5 à 8 mm: CT à 3 mois avec calcul du temps de doublement (TDV) TDV < 400 j è tumor board TDV 400 – 600 j è répéter CT à 1 an tumor board si croissance confirmée si absence de croissance, nouveau CT à 2 ans puis stop > 600 j è CT à 1 et 2 ans puis stop Callister MEJ et al, Lung Cancer 2016 Gould MK et al, Chest suppl. 2013 Naidich DP et al, Radiology 2013 Recommandation spécifiques pour les nodules « sub-solides »: CT à 3 mois: disparation ? stabilité ? changement de densité ? suivi par CT annuel jusqu’à 3 ou 4 ans au lieu de 2 Callister MEJ et al, Lung Cancer 2016 Gould MK et al, Chest suppl. 2013 Naidich DP et al, Radiology 2013 B. Dépistage du cancer pulmonaire par CT low-dose Le cancer bronchique c’est déprimant … Lors du diagnostic du ca bronchique NPC : • 65% des cas sont à un stade inopérable • 15% ne sont pas opérés en raison de co-morbidités • 20% seront opérés et peuvent avoir un espoir de ttt curatif Spiro SG et al, AJRCCM 2002, 166, 1166 NLST n = 53’454 participants: 26’722 dépistage LDCT 26’732 dépistage CXR Trois dépistage à 1 an d’intervalle: T0, T1, T2 Critères d’inclusion: 55-74 ans, ≥ 30 UPA, si ex-fumeur depuis ≤ 15 ans NLST : conclusion Le dépistage par CT à faible irradiation (LDCT) réduit la mortalité par cancer du poumon de manière significative de 20% (IC : 7 à 27 %). Coût économique ? « Number needed to screen to avoid one death from lung cancer was 320 » 320 sujets participant au dépistage: 3 x LDCT en deux ans 125 (39%) auront au moins 1 LDCT « positif » 112 (90%) seront investigués 88 CT itératifs 12 PET ou PET-CT 6 bronchoscopie 3 ponctions trans-thoraciques 5 chirurgie diagnostique 1 ca pulmonaire guéri Black WC et al, NEJM 2014, 371, 1793-802 Black WC et al, NEJM 2014 Goulart BH et al, JNCCN 2012, 10, 267 Population 55 – 74 ans: 21% fumeurs, 42% ex-fumeurs 10% de ceux-ci: critères d’inclusion NLST è 3.5 mio éligibles 2.6 mio (75% participation) 1.7 mio (50% participation) Goulart BH et al, JNCCN 2012, 10, 267 Ajustement des coûts par diminution des cas de stades avancés Participation dépistage n (mio) Coûts des procédures (miard $) Gain p.r. au non-dépistage Coût annuel total 50% 1.7 1.347 0.044 1.303 75% 2.6 2.037 0.066 1.971 Si on admet un NNS (number neede to screen) de 320 (NLST): Coût d’une mort évitée par ca pulmonaire : 240’000 US $ Annals of Internal Medicine Ideas and Opinions When the Average Applies to No One: Personalized Decision Making About Potential Benefits of Lung Cancer Screening Peter B. Bach, MD, MAPP, and Michael K. Gould, MD, MS I that year. The predictors in these models consider the pern 2011, four decades of studies of lung cancer screening son’s age, sex, smoking history, and whether they have a came to fruition with the publication of the results of the history of occupational exposure to asbestos, and both National Lung Screening Trial (NLST). This trial found models have been extensively described (7–9). The former that for high-risk individuals, 3 rounds of annual screening model has been successfully validated; Cronin and colwith low-radiation-dose computed tomography (CT) releagues (10) found that the latter model was undercaliduced the relative risk for lung cancer death by 20% when brated for the frequency of deaths from other causes in a compared with chest radiography screening (1). The medScandinavian cohort. In sensitivity analyses, we found that ical community is poised to offer CT screening to patients recalibrating this model did not alter our estimates in this at risk for lung cancer, and practice guidelines now recomanalysis to a meaningful degree. Likewise, a recent systemmend doing so in a manner that promotes informed paatic review found no evidence that CT screening alters the tient choice (2, 3). Well-publicized potential harms of chance that a person will die of a cause other than lung screening, such as fear and injury after false-positive findcancer, so our model is appropriate in this setting (2). ings, will certainly be part of this discussion. However, In the examples (Table), the first person represents a what clinicians should tell patients about the magnitude of “typical” participant who would have been eligible for the the benefit is not clear—the 20% relative benefit seen in NLST: a 62-year-old man with a 52–pack-year smoking the NLST is not the most relevant metric of benefit to a Personalized Decisionbeing Making About Lung Cancer Screening history (1.5 packs per day over 35 years) who is a current person who is considering screened. smoker (11). We estimate that over 6 years, for every 1000 Instead, studies of risk communication have found persons like this participant, 19.5 lung cancer deaths would that patients understand absolute benefits far better than occur without screening and 15.6 lung cancer deaths they do relative benefits (4 – 6). In the NLST, the 20% ble. Projected Likelihood Over 6 Years of Lungequated Cancerto Death or Without Screening Persons would occurper with1000 screening. This Screened* means that 3.9 lung canrelative risk reduction the riskWith for death from cer deaths would be averted through screening per 1000 lung cancer being reduced from approximately 1.7% in the persons screened, which is the same as saying that 256 chest radiography group to 1.4% in the low-radiation-dose icipant Risk Factors Deaths From Lung Deaths From Lung Lung Cancer Persons Needed to Be persons need to be screened annually for 3 years to prevent CT group, which is a difference of 0.3 percentage points. Cancer (Without Cancer (With Deaths Averted Screened Annually for 1 lung cancer death over 6 years. Prototypical high-risk This means that 3 lung cancer deaths were averted for every Screening) per Screening) per per 1000 3 y to Prevent 1 and low-risk personsPersons, who stillnmet NLST eligibility criteria 1000 participants who were screened with CT in the study, 1000 Persons, n 1000 Persons, n Death From Lung are substantially more and less likelyCancer to benefit, whereas 14 lung cancer deaths were not averted (1). This Over 6respecy, n tively. The low-risk person we list has only one fifth of the benefit accrued over an average of 6 years, during which there pical” participant in the NLST 62-year-old male current 19.5 15.6 baseline risk for dying3.9 of lung cancer, and256 so the absolute were 3 annual rounds of 1.5-PPD screening.smoker It was also specific to the for 35participants y lung cancer mortality reduction for such a person is also study who were aged 55 to 74 years at study imum eligible participant in 55-year-old female former smoker 4.0 and, if they 3.2 0.8 lung cancer 0.8 less: deaths averted per 1236 1000 screened. A entry; had accumulated 30 1-PPD pack-years of smoking; he NLST for 30 y who just quit high-risk participant in the study faced a far greater likeliwere former smokers, had quit within 15 years. h-risk participant eligible for 70-year-old current the 2-PPD smoker for 60.9 per 1000 48.7 hood of benefiting, 12.2 with 12.2 lung cancer82deaths averted Summarizing benefit as averting 3 deaths he NLST 55 y per 1000 screened. This means that screening individuals participants screened annually for 3 years gets closer to imum eligible participant by 50-year-old male former 1-PPD smoker 1.6 1.3 0.3 3180 similar to the prototypical high-risk patient will prevent 15 being an interpretable estimate of benefit than the 20% CCN guidelines for 20 y who quit 10 y ago with an times as many lung cancer deaths as screening individuals relative risk reduction that was widely publicized. Howoccupational asbestos exposure history similar to the prototypical low-risk patient (82 and 1236 ever, in lung cancer screening, the problem0.10 is more com-risk eligible participant for 40-year-old female former 1-PPD smoker 0.08 0.02 35 186 persons would need to be screened to prevent 1 lung canplex. The risk quit for 15 a person equoia Hospital lung for 10 y who y ago dying of lung cancer in the cer death, respectively). absence of screening and, thus, the absolute benefit of reening program Persons who do not meet minimum eligibility criteria screening are strongly correlated to that person’s age and for the smoking history. This is true even among persons who are N ! National Comprehensive Cancer Network; NLST ! National Lung Screening Trial; PPD ! packs per NLST day. illustrate the diminishing benefit of being screened when disease risk is low. The National Compreto be at high risk for lung cancer. uming the program includes 3 y ofbelieved annual screening. hensive Cancer Network recommends screening individuWe illustrate this point by examining the magnitude als at lower risk than those included in the NLST, beginof benefit for some prototypical persons who may be ofning with persons aged 50 years who have accumulated 20 fered lung cancer screening (Table). We calculated our esof smoking long ascancer. they haveSome another lung timates from 2 models: 1 that of predicts that awith pack-years tandem a person’s risk foras lung harms, very 1000 such persons screened—that is, 10% the the chance cancer risk factor, such as occupational asbestos exposure. person will die of lung cancer in a year, and the other that such cause as thoseWefrom radiation exposure, maywould be greater efit seen for participants enrolled the that NLST, onwill av-die of another estimate that 0.3 lung cancer death be avertedin predicts thein chance a person eas and Opinions persons at a lower risk for lung cancer because of their e. The Sequoia Hospital in Redwood City, California, This article was published at www.annals.org on 14 August 2012. increased life expectancy or lower because of the inters screening to anyone aged 40 years or older who has © 2012 American College of Physicians 571 action of radiation risk and smoking-induced lung disease. ked 100 cigarettes or more in their lifetime. Our modDownloaded From: http://annals.org/ by a C M U User on 12/04/2012 Other harms, such as the risk for a false-positive screening test o not extend to persons with this low level of exposure result or a complication from an invasive procedure, may or moking. However, a 40-year-old female former smoker may not be correlated with underlying lung cancer risk. smoked 1 pack per day for 10 years and quit 15 years Even with these caveats, our central finding is that the would be eligible for the Sequoia program. Screening potential benefit of screening varies by several orders of 0 such persons would be expected to prevent 0.02 lung magnitude across prototypical participants who differ in er death, meaning that 35 186 persons would need to Comment expliquer les enjeux du dépistage du cancer du poumon à votre patient ? L’art de la décision partagée … Messages clefs 1. Le dépistage peut sauver des vies. 2. Le risque de mourir par cancer du poumon n’est pas éliminé par le dépistage. 3. Le CT de dépistage va découvrir 1 fois sur 4 des anomalies, généralement bénignes, mais vont nécessiter des examens, des contrôles répétés avec des attentes et des angoisses. 4. Arrêter de fumer est le seul moyen de diminuer le risque de cancer. American Lung Association 2012 Pour une charte éthique qui s’oppose à : - promouvoir le dépistage en utilisant la peur du cancer - faire croire que le risque peut être éliminé par le dépistage - recruter des patients en faisant de la publicité pour le dépistage - offrir des scanners à coûts réduits pour faire des revenus avec les examens complémentaires http://www.lung.org/lung-disease/lung-cancer/lung-cancer-screening-guidelines Conclusion Un dépistage du ca pulmonaire sur le modèle de la NSLT offert à toute la population entrainerait des coûts prohibitifs pour le système de santé. Le modèle NLST peut être amélioré par la sélection des patients et par une amélioration du processus diagnostique qui suit la découverte de lésions suspectes. Le patient doit rester au centre. L’explication honnête des enjeux à chaque patient est un processus complexe qui exige un très grand savoir-faire. …merci de votre attention !
