cas clinique - Ent Paris 13

CAS CLINIQUE
Nora MIFTAH externe DCEM2
Service d’endocrinologie – Printemps 2012
Hôpital Avicenne
MOTIF D’HOSPITALISATION
• Mr A. M. patient âgé de 73 ans, venu aux urgences le
30/05/2012 pour une plaie plantaire en regard de la
base du 5èmeorteil.
• Cette plaie est présente depuis 10 jours, avec fièvre
et frissons
ANTECEDENTS
o MEDICAL:
• Diabète insulino-dépendant
• HTA
• Décompensation cardio-respiratoire aigue en 07/2012
• ACFA réduite sousCordaroneet AVK
o CHIRUGICALE: aucun
TRAITEMENTS
Pour son diabète:
• Novomix30: 14-0-14
Pour sa cardiopathie:
• Bisoprol 10 : 1-0-0
• Sintrom 4: 1-0-0
• Cordarone 1-1-0
• Ixprim 0-1-0
HISTOIRE DE LA MALADIE:
• Apparition de la plaie en Serbie, il consulte sur place :
- Mise sous antibiothérapie: ceftriaxone1 injection iV puis 3
jours de doxycycline + ciprofloxacine
- Mauvaise évolution
• Retour en France, 10 jours plus tard: il consulte aux
urgences puis hospitalisation dans le service
d’endocrinologie
CLINIQUE
• Plaie à la base du 5ème orteil droit avec
• absence de douleurs,
• nécrose sur les bords,
• sans écoulement à la pression,
• odeur forte,
• persistance de la fièvre
• En outre, on note :
• Temps de recoloration cutanée allongé
• Pouls pédieux, tibial postérieur difficiles à percevoir
• Œdème prenant le godet sur la jambe droite
• Test au mono filament perturbé sur les 2 pieds
QUEL EST LE DIAGNOSTIC ?
• UN MAL PERFORANT PLANTAIRE
ulcération au sein d'une plaque
d'hyperkératose localisée au niveau d'un point
d'appui.
sites de prédilection : têtes métatarsiennes (
1er et 5ème métatarsien +++)
Schéma : apparition d’un MPP
QUELS SONT LES EXAMENS
COMPLEMENTAIRES A
DEMANDER?
BILAN INFECTIEUX:
• prélèvements bactériologiques locaux et hémocultures
• Recherche d’un syndrome inflammatoire à la biologie.
Colonies de streptocoque non groupable
à J+5 colonies de staphylocoque à coagulase négative
ATBg: sensibilité à la
- penicilline G
- amoxicilline
- gentamicine
CRP 205 mg/L
BILAN RADIOGRAPHIQUE:
• Radiographie standard centrées sur la lésion, à répéter
absence d’ostéite:
BILAN VASCULAIRE:
• TcPO2 :
TcPO2 au niveau du 1er espace intermétatarsien
13
(élévation à 19 en position déclive)
TcPO2 au niveau du dos du pied
5
(élévation à 12 en position déclive)
TcPO2 au niveau de la face interne du tiers inferieur
de jambe
11
(élévation à 24 en position déclive)
TcPO2 au niveau de la face externe du tiers moyen de
jambe
3
(abaissementà 2 en position déclive)
Conclusion de l’examen clinique :
classification en stade 4 de la classification de Leriche et Fontaine
Pour rappel :
ECHO-DOPPLER ARTERIEL ET
VEINEUX DES MEMBBRES
INFERIEURS:
DROITE: jonction 1/3 sup-1/3 moyen
• oblitération artères tibiale postérieure
et péronière
• courte oblitération de l’artère tibiale
antérieure
GAUCHE: jonction 1/3 sup-1/3 moyen
• sténose serrée de l’artère tibiale
antérieure
Absence de thrombose veineuse
profonde
TRAITEMENT
• Chirurgicale par:
une recanalisation de
l’artère tibiale antérieure
droite
+ une amputation du 4ème et
5ème rayons du pied droit
• Médicale: antibiothérapie
par AUGMENTIN IV
AUJOURD’HUI IL EST POSSIBLE
D’EVITER CE TYPE DE COMPLICATION.
A RADICAL GUIDE FOR
EXAMINING AND
TREATING THE DIABETIC
FOOT
OBJECTIF DE L’ARTICLE:
• Etablir un guide pour un examen rapide et complet
des pieds des patients diabétiques afin de prévenir les
complications sérieuses.
METHODES:
L’examen doit se concentrer sur:
1. LA CIRCULATION SANGUINE
2. LES FONCTIONS NERVEUSES
3. LES PROBLEMES MUSCULOSQUELETTIQUES
4. LA PEAU
1. LA CIRCULATION SANGUINE
A la clinique:
• POULS: pédieux + tibial postérieur
présents
stop
Absents
Recherche flux au niveau
poplité + fémoral
• TEMPERATURE DE LA PEAU:
Une zone chaude peut être un signe d’une
arthropathie de Charcot
• VISUALISER L’ASPECT DE LA PEAU: Absence ou diminution
de la croissance des poils, Ongles atrophiés, Peau sèche
Les examens complémentaires:
• ECHODOPLER: visualise la zone atteinte
• TcPO2: degrés d’atteinte
• ARTERIOGRAPHIE: gold standard: localise la lésion et
prépare à la chirurgie
Pour préserver la circulation existante
•
•
•
•
CONTRÔLE DE LA GLYCEMIE
EXERCICE PHYSIQUE: développer des collatérales
ARRET DU TABAC
CHAUSSURES ADAPTEES
2. LES FONCTIONS NERVEUSES
Atteinte des fonctions motrices et sensitives (1ere atteintes)
A l’examen on évalue:
- Le tact: test mono filament
- La pallesthésie: diapason
- La proprioception: sens de position du gros orteil
- La sensibilité algique: « pic-touche »
La perte de fonction nerveuse est irréversible, il faut donc
la préserver par:
• CONTRÔLE DE LA GLYCEMIE
• INSPECTION QUOTIDIENNE DES PIEDS PAR LE
PATIENT
• EVITER L’EXPOSITION AUX TEMPERATURES
EXTREMES
3. LES PROBLEMES
MUSCULOSQUELETTIQUES
• EXAMINER:
•
•
•
•
L’ amplitude des mouvements
La force musculaire
Des malformations osseuses
L’adaptation des chaussures des patients
Pour éviter les problèmes musculo-squelettique:
• CONTROLE DE LA GLYCEMIE
• EVITER LES CHAUSSURES TROP SERREES ET
MONTANTES
• MAINTENIR UNE BONNE FONCTION MUSCULAIRE:
par des exercices peu intenses
4. LA PEAU
• Examiner les pieds en totalités:
•
•
•
•
•
Les ongles
Les orteils et entre les orteils
La plante des pieds
Le talon
Recherche d’ulcérations
Pour éviter les complications cutanées:
•
•
•
•
•
HYGIENNE
HYDRATER: sauf entre les orteils
ANTIMYCOSIQUE si nécessaire
SOINS PEDICURE
CHAUSSURES ADAPTEES
RESULTATS
Et ainsi on évitera les principales complications:
• LES ULCERES
• LES INFECTIONS
• Et L’ ARTHROPATHIE DE CHARCOT
CONCLUSIONS
• Les complications des pieds des patients diabétiques
sont évitables par de simples gestes et un suivi
régulier
• Le contrôle de la glycémie est un point clef
• Le patient est aussi un acteur important
• Pour le patient actuel, l’évolution semble avoir été
extrêmement rapide. La décharge était l’élément
majeur manquant dans la prise en charge, puisqu’il
avait été mis sous Antibiothérapie précoce, mais il a
continué à marcher.