Évalua|on gériatrique du sujet âgé
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Évalua@on gériatrique du sujet âgé Elodie Crétel Durand Coordonnatrice UCOG-­‐PACA-­‐Ouest Service de Médecine Interne, Gériatrie et Thérapeu@que du Pr Villani Hôpital de la Timone 23 novembre 2012 ü 365 500 nouveaux cas ü 211 743 nx cas ü 147 500 décès ü 106 301 décès 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 78,4 80,9 82,2 72,7 74,6 85 72 70,2 78 65 49 Homme 45 Femme 1900 1955 1980 1990 2000 2011 Données INCa, 2011 InVS, Rapport INCa « État des lieux et perspectives en oncogériatrie » ! Vieillissement • Déclin progressif de la tolérance au stress • Restric@on des réserves fonc@onnelles – De nombreux organes – Dans les ressources personnelles et sociales • Phénomène individualisé et pauvrement reflété par l’âge chronologique Fragilité La fragilité est une condi@on dans laquelle un stress minimum peut précipiter des complica@ons sévères et même létales du fait de réserves fonc@onnelles négligeables Explora@on de la situa@on d’une personne âgée à l’aide d’ou@ls validés Démarche diagnos@que de pathologies sous diagnos@quées Mise en place d’un plan de soins Évaluer l’âge fonc@onnel Oncogériatrie Comment an@ciper la réponse fonc@onnelle au traitement du cancer ? Évaluation en gériatrie • Méta-­‐analyse 4959 sujets / 4912 sujets contrôles • Programmes d’EGS • avec contrôle des recommanda@ons médicales • avec prise en charge et suivi ambulatoire rapproché améliora:on survie (⇓ risque de mortalité de 14 à 35%) améliora:on statut fonc:onnel des personnes âgées (OR = 1,7) Prolongement du main:en à domicile (OR=1,8) ⇓ réadmissions à l’hôpital Stuck AE et al. Lancet 1993; 342: 1032-36 1- Evaluer le statut du patient (EGS) et les « risques compétitifs » cad le nombre de maladies en compétition pouvant menacer la vie du patient 2- Evaluer l’espérance de vie du patient 3- Est-ce que le cancer est une menace pour le patient ? Survie ? Confort ? 4- Volonté du patient ? Attentes ? dépister les fragilités, évaluer l’état fonc@onnel, prévenir la iatrogénie, plan d’ac@on médico-­‐psychosocial Co-­‐morbidités Charlson / CIRS-­‐G Vue Audi:on ADL PS IADL Fonctions cognitives MMS Etat psychologique Humeur GDS Statut fonc:onnel physique Autonomie Appui monopodal Get up and go test Etat nutri:onnel Poids IMC MNA Amaigrissement Albumine Médicaments Polymédication? Iatrogénie ? Condi:ons socio-­‐ économiques Aides / Aidants Biologie • Marqueurs de dénutrition : Albumine • Anémie Corrélation avec faiblesse musculaire avec ↓ des performances physiques avec ↑ mortalité • Calcul de la clairance de la créatinine – Cockcroft 269 patients avec PS < 2 Repetto L et al. JCO 2002;20:494-502 L EGS permet de révéler des conditions non suspectées pouvant entraver le traitement d’un cancer chez plus de 50% des patients. Rodin MB, JCO 2007;25:1936-44. Evalua@on gériatrique standardisée Arbre Décisionnel selon Balducci et Extermann Pa:ent « robuste » Pa:ent « vulnérable » Pa:ent « fragile» • Pa:ent autonome • ≥ 1 dépendance aux IADLs • ≥ 1 dépendance ADLs • Absence de comorbidités • 0 dépendance ADL • ≥ 3 comorbidités ou 1 instable • 1 à 2 comorbidités stables • ≥ 1 Syndrome(s) gériatrique(s) évolu:f(s) Espérance de vie > cancer Traitement standard Traitement adapté < cancer Soins de support Critères de la SIOG Droz JP et al – Crit Rev Oncohématol 2011 dépister les fragilités, évaluer l’état fonc@onnel, prévenir la iatrogénie, plan d’ac@on médico-­‐psychosocial Co-­‐morbidités Charlson / CIRS-­‐G Vue Audi:on ADL PS IADL Fonctions cognitives MMS Espérance Etat psychologique Humeur de vie ? GDS Statut fonc:onnel physique Autonomie Appui monopodal Get up and go test Etat nutri:onnel Poids IMC MNA Amaigrissement Albumine Médicaments Polymédication? Iatrogénie ? Condi:ons socio-­‐ économiques Aides / Aidants Espérance de vie liée à l’âge (Données INSEE 2008) Femme Ø Naissance: 85 ans Ø 60 ans : 27 ans Ø 70 ans: 17 ans Ø 75 ans : 13,6 ans Ø 80 ans : 10 ans Ø 85 ans : 7 ans Homme Ø Naissance :78 ans Ø 60 ans : 22,2 ans Ø 70 ans: 14 ans Ø 75 ans : 10,7 ans Ø 80 ans : 8 ans Ø 85 ans : 5,6 ans Walter JAMA 2001 Espérance de vie liée à l’âge Walter LC, Covinsky KE. JAMA 2001;285:2750–6 Chirurgie digestive : AFC Score 1049 pa@ents, âge moyen 67 +/-­‐ 14 ans Mortalité post-­‐opératoire 4,6% Analyse mul:variée des facteurs de risque u:lisés dans le score AFC Varia:on du taux de mortalité en fonc:on de la présence ou non des 4 facteurs de risque Alves et al. Ann Surg 2007;246:91-96. Preopera:ve Assessment of cancer in Elderly PACE • Pa@ents ≥ 70 ans avec un cancer • Evalua@on pré-­‐opératoire • Eléments de l’EGS: ADL, IADL, MMS, GDS • Bref Fa@gue Inventory • ECOG PS • Score ASA • Satariano’s Index of co-­‐morbidi@es Audisio RA al. Crit Rev OncoHémtol 2008 Preopera:ve Assessment of cancer in Elderly PACE 460 pa@ents (157 H / 303 F) âge moyen de 77 ans • sein, gastro-­‐intes@nal, génito-­‐urinaire, autre • Pas de rela:on entre âge et complica:ons (p > 0,05) • Pas de rela:on entre âge et mortalité (p > 0,05) Audisio RA al. Crit Rev OncoHémtol 2008 Preopera:ve Assessment of cancer in Elderly PACE Association entre score PACE et Morbidité à 30 jours Association entre Score PACE et durée de séjour hospitalier Audisio RA al. Crit Rev OncoHémtol 2008 Confusion post-opératoire • Fréquent: 25% des pa@ents de plus de 75 ans après une chirurgie abdominale majeure • Risque de mortalité ( 5,3 % vs 3,3 % -­‐ p = 0,051) • ì Durée de séjour (19 j +/-­‐ 11 vs 14 j +/-­‐ 8-­‐ p= 0,01 ) Brouquet A et al. Ann surg 2010;251:759-765. Facteurs de risque de confusion après une chirurgie intra-­‐abdominale majeure Analyse mul:variée (118 pa:ents) • Facteurs de risque : • MMS < 26 • Dépendance au score ADL • Score ASA 3-­‐4 • Timed Get and go test > 20 sec • Usage de tramadol post-­‐opératoire Analyse mul:variée HR 4,8 HR 3,3 HR 7,1 Brouquet A et al. Ann surg 2010;251:759-765. Modèle de prédic@on du risque de toxicité à la chimiothérapie ü Modèle prédic@f de toxicité de grade 3 À 5 ü 65 ans ou plus A Hurria et al -­‐ JCO sept 2011 Modèle de prédic@on du risque de toxicité à la chimiothérapie ü Le PS n’iden@fie pas le risque de toxicité de la chimiothérapie Modèle de prédic@on du risque de toxicité à la chimiothérapie ü MAX2 Index Extermann, Eur J Cancer 2004 ü Maximum 2 toxicités= moyenne des toxicités grade 4 hémato et non hémato publiées pour un protocole ou une CT ü Si < 0,20 et pas de neutropénie au premier cycle Ø probabilité de neutropénie grade 4 pour cycles suivants < 5% Ø probabilité de neutropénie fébrile < 1,5% ü Chemotox M Extermann et al – Cancer 2011 CRASH Score Chemotherapy Risk Assessment Scale for High-­‐Age Pa:ents Score M Extermann et al – Cancer 2011 CRASH Score Chemotherapy Risk Assessment Scale for High-­‐Age Pa:ents Score M Extermann et al – Cancer 2011 CRASH Score ü Pouvoir des ou@ls gériatriques dans la prédic@on de la toxicité à la chimiothérapie ü Objec@fs: Extraire des ques@ons discriminantes dans les ou@ls gériatriques pour raccourcir le temps d évalua@on M Extermann et al – Cancer 2011 Communica@on Volonté du pa@ent ? Accepta@on du traitement ne diffère pas selon l’âge Volonté d’indépendance fonc@onnelle Volonté de qualité de vie dépister les fragilités, évaluer l’état fonc@onnel, prévenir la iatrogénie, plan d’ac@on médico-­‐psychosocial Co-­‐morbidités Charlson / CIRS-­‐G Vue Audi:on ADL PS IADL Fonctions cognitives MMS Appui monopodal Get up and go test Etat nutri:onnel Poids IMC MNA Amaigrissement Albumine Espérance de vie ? Etat psychologique Humeur GDS Statut fonc:onnel physique Autonomie Médicaments Polymédication? Iatrogénie ? Condi:ons socio-­‐ économiques Aides / Aidants Ou@l de dépistage: VES 13 • Age – 75-­‐84 ans – ≥ 85 ans – Bon – Mauvais Si > 3 è Faire EGS complète 1 3 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 /10 • Es:ma:on personnelle de son état de santé • Besoin d’aide dans les ac:vités quo:diennes Courses Ges:on de l’argent Travaux domes:ques Max 2 points Transferts Toileee Autres aides : Max 4 points – Soulever 5 kg – Ecrire et tenir des pe:ts objets – Etendre le bras au dessus de l’épaule – Marcher ¼ mile (400 m) – Travaux domes:ques lourds – – – – – • Ou@l de dépistage: Oncodage Ques@onnaire à 8 items Anormal si < 14 è Faire EGS complète Take Home Messages • Vieillissement hétérogène • L’âge chronologique reflète mal l’espérance de vie et les réserves fonc@onnelles • Une approche mul@disciplinaire oncologique et gériatrique peut op@miser le traitement • Les souhaits du pa@ent, ses comorbidités et les toxicités poten@elles de la chimiothérapie devraient guider les décisions de prise en charge. • Suivi rapproché pour an@ciper les risques inhérents à une toxicité
