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Trace n°3 : Certificat de non contre-indication à la pratique d'un sport Nous sommes à Nanterre en cardiologie. La majorité des patients du service sont hospitalisés pour décompensation cardiaque, mais je m'occupe malgré tout d'un patient d'une quarantaine d'années. Il est originaire de Toulouse et est hospitalisé pour une embolie pulmonaire. Il me demande le jour de sa sortie un certificat de non contreindication à la pratique du tennis, "puisqu'il a un médecin sous la main". Un peu embêté, d'autant plus qu'il nécessitait quelques jours auparavant une oxygénothérapie aux lunettes, je me défile avec un grand sourire en lui conseillant d'aller voir son médecin traitant à Toulouse. Qu'aurait fait son médecin traitant ? Le certificat de non contre-indication à la pratique d'un sport est un motif de consultation fréquent, notamment aux environs de la rentrée scolaire pour les enfants. La consultation dédiée permet de rechercher une éventuelle contre-indication à la pratique sportive, de répondre aux questions du patient, de l'informer, de l'éduquer, de dépister et de traiter si besoin une pathologie décelée lors de la consultation. Le certificat est valable pour toutes les disciplines à l'exception de celles mentionnées par le médecin. Certains sports dits extrêmes nécessitent un examen spécifique par un médecin titulaire d'un certificat d'études spécialisées ou d'un diplôme universitaire : - Sports de combat pour lesquels la mise hors de combat est autorisée, - Alpinisme de pointe, - Sports utilisant des armes à feu, - Sports mécaniques, - Sports aériens à l'exception de l'aéromodélisme, - Sports sous-marins. La Société Française de Médecine du Sport (SFMES) propose sur son site internet une fiche médicale standardisée avec un auto-questionnaire à faire remplir et signer par le patient. En effet, nous ne sommes pas dans le cadre d'une consultation habituelle, avec un patient qui consulte pour un ou plusieurs symptômes. Ici le patient est un sujet sain, qui peut chercher à dissimuler certains symptômes afin d'obtenir le certificat de non contre-indication. (Fiche en annexe) L'interrogatoire est primordial. Il doit rechercher les antécédents personnels et familiaux (de mort subite notamment, et sur le plan cardio-vasculaire). Il permet d'aborder les thèmes de l'hygiène de vie, de l'alimentation, du sommeil, des vaccinations. Il est l'occasion également d'aborder les thèmes de la prévention en général, car les patients qui consultent pour obtenir ce certificat sont des sujets sains. Des guides d'information peuvent être donnés à l'occasion de cette consultation. L'examen clinique permet d'apprécier la croissance staturo-pondérale chez l'enfant, de rechercher une scoliose, d'évaluer le stade pubertaire. L'examen cardio- vasculaire recherche des signes de cardiopathie, de valvulopathie, de maladie de Marfan (avec un risque de dissection aortique). L'examen respiratoire recherche des signes d'asthme. Un examen ophtalmologique, un examen ORL, le statut vaccinal et un examen des principales articulations doivent être conduits. Le test de Ruffier (ou RuffierDickson) apprécie l'adaptation à l'effort à l'aide d'une formule prenant en compte le pouls au repos, après 30 flexions réalisées en 45 secondes, et après une minute de récupération. Cependant, ce test est peu informatif, une mauvaise adaptation à l'effort ne contre-indique pas la pratique d'un sport ; et il ne dicte pas la conduite à tenir sur l'éventuelle réalisation d'examens complémentaires. Les examens complémentaires à visée cardiologique indiqués varient selon l'âge des patients. Avant 35 ans, les pathologies potentiellement à risque sont dominées par les cardipathies congénitales : les cardiopathies arythmogènes génétiques, les cardiomyopathies hypertrophiques, les syndromes du QT long, les anomalies anatomiques (anomalie de naissance des artères coronaires), les anomalies de conduction (Wolff-Parkinson-White). La maladie de Marfan, les myocardites et les pathologies acquises et l'athéromatose coronaire peuvent être plus rarement en cause. Après 35 ans, c'est le plus souvent l'athéromatose coronaire qui est impliquée. Causes de mort subite : Causes Pathologies Cardiomyopathie Hypertrophique, dilatée, arythmogène du VD Coronaires Anomalies d'implantation, athérome, Kawasaki, spasme coronaire Aorte et grosses artères Marfan, maladie annuloectasiante de l'aorte, anévrismes artériels Valvulaires Rétrécissement aortique, petite valve mitrale Canalopathies QT long, Brugada, tachycardie ventriculaire polymorphe catécholinergique Anomalies de conduction Wolff-Parkinson-White Intérêt de l'ECG ECG ++ ECG ECG ECG ECG ++ ECG ++ Les recommandations des fédérations diffèrent très souvent. Cependant, la réalisation d'un ECG à partir de l'âge de 12 ans est recommandée par les sociétés française et européenne de cardiologie, afin de dépister les pathologies sus-jacentes. Il devra être reconduit tous les 2 ans entre 12 ans et 35 ans. Le collège national des généralistes enseignants s'oppose à cette recommandation, basée sur une étude unique de faible niveau de preuve. L'ECG est un examen acceptable, sensible, mais peu spécifique. Après 35 ans, les examens doivent suivre les recommandations appropriées en fonction des éventuels facteurs de risque cardiovasculaires. De plus amples explorations doivent être réalisées chez un patient sédentaire présentant des facteurs de risque cardiovasculaires qui veut reprendre une activité physique régulière. En conclusion, on peut distinguer plusieurs cas dans le certificat de non contre indication à la pratique d'un sport. La particularité de celle-ci est que le patient est souvent en bonne santé et consulte comme sujet sain. Chez les enfants et les patients jeunes, cette consultation est l'occasion d'apprécier l'hygiène de vie, le bien être en général et de faire de la prévention. Elle permet également de vérifier la bonne croissance et recherche l'absence de pathologie cardiologique sous jacente. Chez l'adulte, elle est l'occasion de faire le point sur les facteurs de risque cardio-vasculaires. Le certificat doit préciser "l'absence de contre-indication clinique apparente à la pratique du sport donné au moment de l'examen". Il est obligatoire en cas de compétitions, mais ne l'est pas en cas de pratique d'un sport en tant que loisir. Il est pourtant souvent demandé lors de l'inscription. Annexe 1 : Fiche d'examen médical de non contre indication apparente à la pratique d'un sport : http://www.sfmes.org/images/sfmes/pdf/Visite_NCI.pdf (1) Certificat de non contre indication à la pratique d'un sport – http://antiseche.wordpress.com (2) Recommandations concernant le contenu du bilan cardiovasculaire de la visite de non contre indication à la pratique du sport en compétition entre 12 et 35 ans. F. Carré, R. Brion, H. Douard, D. Marcadet, A. Leenhardt , F. Marçon, J.R. Lusson www.sfcardio.fr (3) Certificat médical de non contre indication à la pratique d'un sport. Société Française de Médecine du sport (SFMES). 06.10.2014 (4) Visite de non contre-indication à la pratique du sport en compétition chez les sujets âgés de 12 à 35 ans : rien de nouveau depuis septembre 2012 - Mars 2014. Communiqué de presse du CNGE
