Certificat de non contre-indication (CNCI) à la pratique du sport chez l’enfant Pour qui demander un bilan cardiovasculaire ? Alain Chantepie Centre de compétence des cardiopathies congénitales complexes CHU Tours Objectifs de la consultation médicale préalable à la délivrance du CNCI Dépister une incapacité à pratiquer du sport en compétition Effectuer une évaluation de l’état de santé de l’enfant ou de l’adolescent objectif de santé publique Rédiger un certificat de non contre-indication à la pratique du sport en compétition Que dit la loi? Code de Santé Publique: Les textes encadrant la pratique d’un sport en compétition ont évolué au fil du temps : la loi du 29 octobre 1975, dite Mazeaud, relative au développement de l’éducation physique et du sport ; la loi du 23 mars 1999, dite Buffet, relative à la protection de la santé des sportifs et à la lutte contre le dopage et la loi du 5 avril 2006 relative à la lutte contre le dopage et à la protection de la santé des sportifs. C’est le code du sport qui aborde le sujet du certificat médical de nos jours Que dit la loi? Article L 231-2 du code du sport Modifié par Ordonnance n° 2010-379 du 14 avril 2010 — art. 18 L’obtention ou le renouvellement d’une licence sportive permettant la participation aux compétitions organisées par la fédération sportive qui la délivre est subordonnée à la présentation d’un certificat médical datant de moins d’un an et attestant l’absence de contre-indication à la pratique en compétition de la discipline ou activité sportive pour laquelle elle est sollicitée Situations particulières (arrêté du 28 avril 2000): sports sousmarins, aériens, mécaniques motorisés, combat, armes à feu CNCI au sport: par qui et comment? Tout médecin peut délivrer un CNCI au sport Contenu de la consultation: - non stéréotypé: le médecin en est le seul juge - un examen médical reporté dans le dossier et orienté en fonction du type de sport - interrogatoire - examen général, locomoteur, cardiovasculaire, pulmonaire - examens complémentaires si besoin Risque cardiovasculaire au cours du sport La mort subite (MS) lors du sport est d’origine cardiovasculaire dans 80-90% des cas. Prévalence de la MS mal connue: environ 1 pour 100000 pratiquants de 12 à 35 ans (sous-estimé) Le certificat de non contre-indication ne peut être rédigé qu’après avoir évalué ce risque Un bilan cardiologique est justifié dans des situations bien précises Moyens d’évaluation du risque cardiovasculaire au sport Interrogatoire Dépiste moins de 10% des anomalies cardiaques latentes Examen clinique Dépiste au moins 60% des anomalies cardiaques latentes ECG Examens cardiovasculaires spécialisés Interrogatoire: identifier les jeunes sportifs à risque d’accident cardiovasculaire Antécédents familiaux: - mort subite avant 50 ans - syncope inexpliquée - pathologie cardiaque comportant un risque de transmission: Marfan, myocardiopathie, troubles du rythme (TDR) Antécédents personnels: cardiopathie, TDR Symptômes pendant l’effort: palpitations, syncopes, douleurs, dyspnée Niveau d’activité sportive Évaluation du niveau sportif Initiation aux sports Compétitions sportives sans entraînements intensifs Compétitions sportives avec entraînements intensifs Sportifs de haut niveau et sportifs Espoirs ou Elite: bilan CV systématique avec ECG, échocardiographie, test d’effort Sport intensif si le nombre d’heures d’entraînement par semaine est au moins égal au nombre d’années d’âge Examen clinique: identifier des anomalies cardiovasculaires probables Examen cardiovasculaire recherche d’un souffle organique, d’anomalies des BDC , d’une HTA, d’une asymétrie des pouls, d’une arythmie cardiaque cardiopathie congénitale?, CMH ou CMD ? HTAP? Trouble du rythme ? Examen général Test de Ruffier Dickson ? Test de Ruffier Dickson - Test dynamique d’adaptation et de récupération cardiovasculaire lors d’un effort sous-maximal Réalisation: 30 flexions-extensions en 45 secondes FC avant et à la fin FC une minute après la fin indices classant la qualité de l’adaptation CV Test de Ruffier Dickson limites Non adapté avant l’âge de 10 ans Réalisation pratique difficile Interprétation non validée Valeur prédictive d’accidents subits inconnue Pas de valeur médico-légale ECG Il peut révéler des anomalies infra cliniques potentiellement dangereuses lors de l’effort L’ECG systématique chez tout sportif diminue le risque de mort subite avant 35 ans en cas de myocardiopathie hypertrophique Les Sociétés Européenne et Française de Cardiologie recommandent depuis 2009 la réalisation d’un ECG à partir de 12 ans pour tout demandeur de licence sportive en compétition (à renouveler tous les 3 ans) Corrado et al. New Engl J Med 1998; 339: 364-9 Bilan cardiovasculaire ECG ECG normal TV catécholergique Pathologie coronaire Tumeur cardiaque Anomalies congénitales BILAN CV SPECIALISE ECG anormal QT long WPW PR court BAV ESV Brugada DAVD HVD HTAP HVG CMH CMD Repolarisation anormale Bilan cardiaque spécialisé ECG et ECHOCARDIOGRAPHIE Explorations électriques Holter Test d’effort Électrophysiologie Imagerie cardiaque Coroscan IRM syndrome de QT long torsade de pointe Syndrome de Wolff-Parkinson-White Tachycardie supraventriculaire classique Syndrome de Wolff-Parkinson-White Danger: « fibrillation » ventriculaire en cas de FA déclenchée par l’ effort Tachycardie ventriculaire catécholergique • Forme dominante : mutations sur le gène du récepteur à la ryanodine cardiaque RYR2 : augmentation de l’excitabilité de la cellule myocardique à la stimulation adrénergique • Formes récessives : mutation du gène de la calsequestrine (protéine qui se lie au calcium dans le RE) Syndrome de Brugada Autosomique dominant Prédominance de garçons Syncopes ou MS Fièvre: facteur déclenchant ECG: permet le diagnostic Mutation gène SCN5A Torsades de pointe TV syncopale révélant une CMH Dépistage des cardiopathies chez les jeunes sportifs de plus de 12 ans jeunes sportifs compétition histoire familiale et personnelle, signes fonctionnels examen clinique, ECG signes négatifs signes positifs compétition autorisée complément d’examens normaux Corrado et al. Eur Heart J 2005; 26: 516-24 maladie cardiaque Cardiopathies à risque élevé contre-indication absolue Myocardiopathie hypertrophique Troubles du rythme ventriculaire congénitaux ou acquis Rétrécissement aortique serré Hypertension artérielle pulmonaire Pathologie coronaire congénitale Cardiopathies à risque faible Cardiopathie congénitale opérée avec cicatrice ventriculaire Cardiopathie opérée avec anomalies résiduelles significatives Cardiopathie non opérée avec retentissement hémodynamique avis cardiologique possibilité d’aménagement des activités sportives contre-indication relative à certains sports Composante du sport A- dynamique faible B- dynamique moyenne C- dynamique fort Iisométrique faible Billard Bowling Cricket Golf Tir Base-ball Tennis de table Tennis en double Volley-ball Badminton Ski de fond Hockey sur gazon Marche (athlétisme) Squash Course de fond Football Tennis IIisométrique moyen Tir à l’arc Course auto Plongeon Course moto Équitation Escrime Sauts (athlétisme) Patinage artistique Football américain Rugby Course de vitesse Natation synchronisée Surf Basket-ball Hockey sur glace Course demi-fond Natation Handball IIIisométrique fort Luge, Bob Lancers (athlétisme) Gymnastique Judo, Karaté Escalade Ski nautique, Voile Haltérophilie Planche à voile Body building Ski de descente Lutte Boxe Canoë-kayak Cyclisme Décathlon Aviron Patinage de vitesse Situation sans risque particulier Souffle cardiaque fonctionnel (anorganique) Symptômes fonctionnels sans rapport avec une cardiopathie Cardiopathie congénitale mineure Cardiopathie congénitale réparée sans anomalie résiduelle Conclusions Les antécédents familiaux, les symptômes fonctionnels survenant pendant l’effort et l’examen clinique ont une valeur essentielle pour repérer les enfants à risque d’accidents cardiaques lors des sports. Le test de Ruffier-Dickson est inutile car il ne permet pas d’évaluer le risque cardiovasculaire lors du sport. L’ECG réalisé chez les jeunes sportifs à partir de 12 ans est un moyen efficace pour dépister les sportifs à risque d’accidents graves, mais sa réalisation et son interprétation constituent des obstacles à la mise en pratique de cette recommandation.