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FORMULAIRE DE « PESONNE DE CONFIANCE »
Quand vous êtes hospitalisé, on vous demande d’indiquer la personne à prévenir en cas de besoin.
Cette personne à prévenir est distincte de la personne de confiance :
Pendant votre séjour, il vous est possible de désigner une personne, librement choisie pas vous dans
votre entourage et en qui vous avez toute confiance, pour vous accompagner tout au long des soins
et des décisions à prendre. Ce peut être un parent, un proche ou votre médecin traitant. Cette
« personne de confiance » pourra, si vous en faites la demande, assister aux entretiens médicaux et
vous aider à formuler vos souhaits.
 Cette désignation peut être très utile:
- Si vous ne pouvez exprimer les décisions que vous souhaitez prendre pour votre santé, aux
personnes qui vous soignent, la personne de confiance que vous avez désignée sera
consultée pas l’équipe hospitalière et pourra lui donner des indications sur vos souhaits.
- Avant toute intervention ou investigation importante, les précisions ainsi recueillies pourront
guider les médecins dans leurs choix thérapeutiques.
 Les désignations d’une personne de confiance
- N’est pas une obligation
- Doit être une décision prise après réflexion et sans précipitation
- Se faire pas écrit (remplir et signer la partie ci-dessous et la remettre à un membre de
l’équipe soignante : médecin, cadre de santé, infirmière)
- Peut être révoquée a tout moment (par écrit)
- Peut etre remplacée ultérieurement par la désignation d’une autre personne, a votre
demande
- Est valable pour la durée d’hospitalisation ou pour plus longtemps si vous le souhaitez
-
Il vous appartient d’informer la personne que vous aurez choisie et d’obtenir son accord.
Toutes les décisions que vous prendrez à ce sujet figureront dans votre dossier médical. Vous serez
libre de décider que certaines informations, que vous jugerez confidentielles, ne soient pas
communiquées par l’équipe hospitalière à la personne de confiance ; vous devrez alors l’indiquer
précisément ci-dessous)

READACTION DE PERSONNE DE CONFIANCE
Je soussigné(e) …………………………………………. hospitalisé(e) à l’hôpital de ……………………………………………
Désigne Monsieur, Madame ………………………………………………………………………………………………………………
Adresse ………………………………..……………………………………………………………………………………………………………..
Téléphone : …..../..…../……./..…../..…..
En tant que personne de confiance,
Je l’autorise à m’accompagner dans mes démarches, à assister aux entretiens médicaux. J’ai bien
noté que M./Mme …………………………………………………………………………………… pourra être consultée(e) et
de recevoir directement une information médicale. Cette désignation est valable pour la durée de
mon hospitalisation et pour toute hospitalisions ultérieure jusqu’à révocation ou désignation d’une
autre personne de confiance.
Je désire que les informations suivantes ne soient pas communiquées à la personne de confiance que
je désigne :
-
-
-
Signature du patient : Date : …../…../……….
À …………………………..
Je décide de révoquer la désignation de M./Mme ………………………………………………………………………………
comme personne de confiance.
Signature du patient : Date :…../…../……….
A ………………………….