ST173 désignation de la personne de confiance

ST 173 V Désignation de la personne de confiance Synergia 22/10/2012
A REMETTRE A L’INFIRMIERE LORS DE VOTRE ADMISSION
A L OCCASION DE VOS SOINS VOUS SOUHAITEZ ETRE ASSISTE( E )
D UNE PERSONNE DE CONFIANCE
Pendant votre séjour, il vous est possible de désigner une personne de confiance, librement
choisie par vous dans votre entourage et en qui vous avez toute confiance, pour vous
accompagner tout au long des soins et des décisions à prendre. Cette personne, que la clinique
considérera comme votre « personne de confiance », pourra, si vous en faite la demande, assister
aux entretiens médicaux et vous aider à formuler vos souhaits.
Cette désignation peut être utile:
Votre état de santé ne vous permettra pas toujours, pendant la durée de votre
hospitalisation, de faire connaître aux personnes qui vous soignent votre avis ou les décisions que
vous souhaitez prendre pour vos soins.
Si vous ne pouvez les exprimer, votre personne de confiance sera consultée par
l'équipe soignante et pourra lui donner des indications sur votre façon de voir les choses.
Avant toute intervention ou investigation importante, les précisions ainsi recueillies
pourront guider les médecins dans les choix thérapeutiques.
Si vous avez rédigé des directives anticipées exprimant vos souhaits relatifs à
votre fin de vie pour la limitation ou l'arrêt de traitement, vous pouvez les confier à votre personne
de confiance.
La désignation de la personne de confiance:
- n'est pas une obligation
- doit être une décision bien réfléchie, sans précipitation
- peut être annulée à tout moment à votre demande
- peut être modifiée ultérieurement si vous souhaitez choisir
une autre personne de confiance
- est valable pour la durée de l'hospitalisation, et pour plus
longtemps si vous le souhaitez
Il vous revient d'en informer la personne que vous aurez choisie et d'obtenir bien sûr son accord.
Toutes les décisions que vous prendrez à ce sujet figureront dans votre dossier médical. Vous
serez libre de décider que certaines informations que vous jugerez confidentielles ne devront pas
être données par l'équipe soignante à votre personne de confiance: vous devrez alors nous
l'indiquer précisément.

ST 173 V Désignation de la personne de confiance Synergia 22/10/2012
( En application de la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé et notamment
de son Art. L.1111-6 du code de la santé publique le patient peut désigner une personne de confiance qui sera consultée dans
l’hypothèse où ce même patient serait hors d’état d’exprimer sa volonté et de recevoir l’information nécessaire à cette fin.)
Je, soussigné ( e) ( nom, nom de jeune fille, prénom, date de naissance, adresse, téléphone )
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Admis (e) au sein de SYNERGIA POLYCLINIQUE en vue d’une hospitalisation à compter
du…………………………………………………………….. , pour la durée du séjour.
 Ne souhaite pas désigner de personne de confiance
 Désigne en qualité de personne de confiance
M, Mme, Mlle ( nom, prénom, adresse, téléphone(s), fax, e-mail )
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Lien avec le patient (parent, proche, médecin traitant..) ........................................................................................................................
Afin de m'assister en cas de besoin pour la durée de mon hospitalisation.
- A ma demande, cette personne de confiance m’accompagnera dans
toutes mes
démarches, pourra assister aux entretiens médicaux et m’aider dans mes décisions.
- La personne de confiance pourra être consultée par l’équipe hospitalière dans le cas où je
ne serais pas en mesure d’exprimer ma volonté et ce en dehors de situation d’urgence.
- Je pourrais mettre fin à cette désignation à tout moment en utilisant la zone correspondante
en bas de ce formulaire.
Fait à ……………………… , le ……………………………..
Signature du patient Signature de la personne de confiance
Révocation de la personne de confiance
Date : Signature du patient :
Fi
che de désignation de la personne de confiance