DOSSIER Pneumopathies Infiltrantes Diffuses

Septembre 2009 ; N°26
Editeur / GERI-Communication
4 voie romaine - Bât. G - 33610 Canéjan
[email protected]
http://www.geri-communication.com
DOSSIER
Pneumopathies Inltrantes Diffuses
Relecture par le Pr. A. TAZI

CONTINUITE DU TRAITEMENT
Assistance Respiratoire - Oxygénothérapie - Ventilation Assistée - Aérosolthérapie - Apnées du Sommeil (PPC)
Nutrition - Perfusion - Insulinothérapie

217
Rappels
uInterstitium : cloisons interalvéolaires (épithélium alvéolaire
+ endothélium capillaire alvéolaire + matrice extracellulaire +
cellules interstitielles) ; septa interlobulaires ; tissu conjonctif
péribroncho-vasculaire et sous-pleural.
uSyndrome interstitiel : ensemble de signes visibles sur
l’imagerie du thorax en rapport avec une atteinte de l’interstitium
sans préjuger de l’étiologie.
uFibrose : aspect anatomopathologique comprenant une
accumulation de matrice extracellulaire, de collagène, des
broblastes/myobroblastes, et qui s’accompagne d’une altération
plus ou moins importante de l’architecture pulmonaire ; parfois
précédée d’une composante inammatoire dont elle est le terme
évolutif.
Classication
Les nombreuses PID connues (> 130 étiologies) sont classées
différemment selon le critère retenu : étiologique, radiolo-
gique, histopathologique, mode de survenue (aigu, subaigu,
chronique). D’autre part, il est essentiel de prendre en compte
l’état immunitaire sous jacent (les PID du sujet immunodé-
primé sont dominées par les causes infectieuses++).
DOSSIER : Pneumopathies inltrantes diffuses
Relecture par le Pr. A. TAZI, Hôpital Saint-Louis, Paris.
Mai 2009.
Retrouvez ce dossier enrichi de liens hypertextes sur Respir.com.
http://www.respir.com/doc/abonne/pathologie/maladies-inltratives-diffuses.asp
Les pneumopathies inltrantes diffuses (PID) sont des affections caractérisées par une augmentation du tissu pulmonaire, le
plus souvent au niveau de l’interstitium, plus rarement des espaces aériens distaux.
Elles forment un groupe hétérogène de maladies et représentent environ 15 % des maladies broncho-pulmonaires.
Sur le plan histopathologique, cette inltration tissulaire est le plus souvent constituée à la fois de lésions inammatoires et
breuses.
On préfère le terme de pneumopathie inltrante à celui de pneumopathie interstitielle car un certain nombre de PID ont un
point de départ alvéolaire et comportent une composante interstitielle très limitée voire absente (ex : protéinose alvéolaire,
habituellement rangée dans ce chapitre).
1. Les PID aiguës (en règle < 15 jours ; max : 1mois)
Elles surviennent le plus souvent de novo sur un poumon sain,
mais elles correspondent parfois à l’exacerbation d’une patho-
logie pulmonaire chronique sous jacente (brose pulmonaire
notamment).
uClinique : peu spécique, associant une dyspnée rapide-
ment progressive éventuellement accompagnée de toux, d’un
syndrome fébrile, de myalgies et d’une asthénie ;
uImagerie du thorax : opacités parenchymateuses diffuses ;
uGazométrie sanguine : hypoxémie parfois sévère.
A. Principaux cadres étiologique
uInfections : bactéries intracellulaires (mycoplasme, chla-
mydiae, légionnelle, mycobactéries) mycoses (Pneumocystis
jirovecii essentiellement), virus (grippe, VRS, adénovirus,
CMV, VZV, HSV, SARS…), parasites (toxoplasme). Le type
d’infection est fonction de l’état d’immunodépression sous-
jacent (ex : pneumocystose et VIH).
uImmuno-allergiques environnementales : pneumopathies
d’hypersensibilité ; notion de récurrence.
uMédicaments (chronologie).
uToxiques : cocaïne, héroïne, crack.
uOedème lésionnel ; SDRA.
uConnectivites : LEAD, dermatomyosite, polymyosite,
connectivite mixte.
uVascularites pulmonaires : Wegener, polyangéite micros-
copique, Churg et Strauss.
uPneumopathies à éosinophiles aiguës.
uIdiopathiques.

218
uExacerbation de PID chronique.
uRarement : cause tumorale (lymphome, leucostase, car-
cinome), sarcoïdose alvéolaire aiguë, protéinose alvéolaire
aiguë (silico-protéinose).
Diagnostic différentiel : rechercher de principe : insuf-
sance cardiaque gauche ++.
B. Principaux cadres histo-pathologiques
Dommage alvéolaire diffus, hémorragie alvéolaire aiguë,
pneumopathie aiguë à éosinophiles, pneumopathie aiguë
d’hypersensibilité ou immuno-allergique, pneumonie organi-
sée aiguë, oedème pulmonaire.
NB : une même étiologie peut donner lieu à des entités his-
topathologiques différentes et une même entité histopatho-
logique peut correspondre à des causes variées. Exemple :
une pneumopathie inltrante aiguë au cours d’un LEAD peut
correspondre à une hémorragie alvéolaire, un dommage al-
véolaire diffus, une pneumonie organisée aiguë. Inversement,
un tableau d’hémorragie alvéolaire peut être de cause infec-
tieuse, toxique, cardiaque ou être la manifestation pulmonaire
directe d’une connectivite ou d’une vascularite.
2. Les PID chroniques du sujet peu ou pas immunodépri-
mé sont de causes multiples
A. PID secondaires ou associées à des maladies sous jacentes
Lymphangite carcinomateuse
- Toujours y penser ++
- Rechercher le cancer primitif
Pneumopathies d’hypersensibilité (alvéolites allergiques extrinsè-
ques) (PHS) : exposition répétée à des antigènes organiques.
Tableau aigu et/ou chronique.
Maladie professionnelle.
- Maladies des éleveurs d’oiseaux.
- Poumon de fermier.
- Autres.
Pneumoconioses (exposition professionnelle à des poussières mi-
nérales).
Maladies professionnelles ++
- Fibrogènes : silicose, asbestose.
- Non brogènes : sidérose.
- Granulomateuses : bérylliose .
Pneumopathies médicamenteuses (pneumotox.com)
Mécanismes et histopathologie variés (immuno-allergique,
réaction à éosinophiles, granulomateuse, pneumonie organi-
sée, PID brosante).
Exemples les plus fréquents : Amiodarone, Bléomycine, Cy-
clophosphamide, Hydralazine, Méthotrexate, Nitrofurantoïne,
Procaïnamide, Pénicillamine, Sels d’or...(liste non exhaus-
tive).
Difculté d’imputabilité.
PID associées aux connectivites (collagénoses) : caractère
multifactoriel ; différentes causes possibles, expressions his-
topathologiques variées.
La maladie inltrative diffuse pulmonaire peut précéder les
premiers signes cliniques de la connectivite de plusieurs mois
voire années.
Marqueurs de mauvais pronostic : TLCO abaissée, anticorps
anti-Scl 70 (bon marqueur de la brose pulmonaire), éosino-
philie au lavage bronchiolo-alvéolaire, marqueurs de lésion
épithéliale (taux sérique de KL6).
Il y a environ 2 fois plus d’HTAP que la clinique n’en fait
diagnostiquer (Wigley, 2005).
Syndrome de Gougerot-Sjögren.
Polyarthrite rhumatoïde.
Sclérodermie : tous ces patients doivent avoir, chaque année,
une échocardiographie et une mesure de la TLCO (niveau A).
1/3 de ces patients ont une insufsance ventriculaire diastoli-
que ; le BNP est sans doute utile (Leuchte HH, 2004).
Lupus érythémateux disséminé.
Polymyosite et dermatomyosite.
Connectivite mixte.
PID des vascularites
Polyangéite microscopique.
Maladie de Wegener (MID rare).
PID post-radiothérapie
Plus rares, notamment après irradiation pour cancer du sein ou
broncho-pulmonaire.
PID de surcharge
Lipides exogènes, thésoraurismoses comme la maladie de
Niemann-Pick, la maladie de Gaucher.
Toxiques
Inhalés (oxygène, mercure, béryllium, chlore, ammoniac, es-
sence...) ; ingérés (paraquat).

219
B. PID primitives
PID idiopathiques brosantes : différentes entités anatomo-clini-
ques
- Pneumopathie inltrante commune (PIC) = Fibrose pulmo-
naire idiopathique,
- pneumonie interstitielle non spécique (PINS),
- pneumonie organisée cryptogénique (POC),
- pneumopathie interstitielle lymphoïde (PIL) (surtout fréquente
dans le syndrome de Sjögren et la polyarthrite rhumatoïde),
- pneumonie interstitielle desquamative (PID) = PID macropha-
gique,
- pneumopathie interstitielle avec bronchiolite respiratoire (RB-
ILD) (tabac) (forme précoce de la PID).
NB : La plupart de ces aspects histopathologiques peuvent s’ob-
server en association avec une pathologie sous jacente (connecti-
vite) ou secondaire à un agent étiologique (ie : médicaments).
Granulomatoses
Sarcoïdose (granulomes épithélioïdes et gigantocellulaires), bé-
rylliose, histiocytose à cellules de Langerhans (granulomes à cel-
lules de Langerhans).
Autres
- Lymphangioléiomyomatose (imagerie) (parfois dans le cadre
d’une sclérose tubéreuse de Bourneville),
- pneumonie chronique idiopathique à éosinophiles (maladie de
Carrington),
- protéinose alvéolaire primitive : maladie auto-immune,
- amyloïdose,
- pneumopathie lipidique,
- maladies de surcharge métabolique,
- syndrome de Hermansky-Pudlak : manifestations oculaires
(baisse de l’acuité visuelle, astigmatisme, nystagmus, strabisme
...) ; 50 % de ces malades ont une brose pulmonaire.
La fréquence relative de ces différentes PID varie selon l’épi-
démiologie locale et le type de recrutement. La sarcoïdose et
les PID idiopathiques brosantes représentent plus de la moi-
tié des cas dans la plupart des séries.
Réf :
- American Thoracic Society/European Respiratory Society in-
ternational multidisciplinary consensus classication of the Idio-
pathic Interstitial Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2002;
165:277-304.
- Cottin V, Capron F, Grenier P, Cordier JF. Pneumopathies inters-
titielles diffuses idiopathiques. Rev Mal Respir 2004;21:299-318.
- Kim DS, Collard HR, King TE. Classication and natural
history of the idiopathic interstitial pneumonias. Proc Am Thorac
Soc 2006;3:285-92.
Principales phases anatomo-pa-
thologiques / physiopathologi-
ques des PID brosantes
1. Phase d’agression initiale : œdème
Destruction cellulaire : endothélium, pneumocytes I.
Oedème lésionnel : exsudat brineux interstitiel et/ou endo-alvéo-
laire.
2. Phase de pneumonie interstitielle : alvéolite
Prolifération de pneumocytes II.
Cellules inammatoires dans l’interstitium et l’alvéole (moindre dans
la brose pulmonaire idiopathique).
3. Phase de brose
Diminution de la cellularité.
Métaplasie cubique du revêtement alvéolaire (pneumocytes II).
Remaniements des structures alvéolaires, activation et prolifération
des broblastes, différenciation en myobroblastes et remplacement
du tissu interstitiel par du tissu collagène.
La part relative de ces différentes phases et le caractère homogène
ou hétérogène de ces aspects histopathologiques au sein du poumon
varient en fonction du type de PID.
Diagnostic positif
1. Signes d’appel
uAbsents : découverte d’un syndrome interstitiel radiographique
à l’occasion de : dépistage, surveillance professionnelle, surveillance
d’une co-morbidité susceptible de toucher le poumon.
uSignes généraux.
uSignes fonctionnels respiratoires :
- toux sèche,
- dyspnée d’effort souvent attribuée à l’âge, la surcharge pondérale,
le déconditionnement, une infection récente,
- rarement hémoptysie.
uSignes extra-respiratoires connus pour être associés à une PID :
cutanés, oculaires, rhumatologiques, musculaires...