News mtc1vol2 2006v4 22/03/06 9:25 Page 28 Actualités Estimation Doppler des pressions de remplissage ventriculaire gauche des patients avec maladie valvulaire mitrale Actualités Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Downloaded by a robot coming from 88.99.165.207 on 04/06/2017. Titre original et référence : Diwan A, McCulloch M, Lawrie GM, Reardon MJ, Nagueh SF. Doppler estimation of left ventricular filling pressures in patients with mitral valve disease. Circulation 2005 ; 111 : 3281-9. 28 Question évaluée par l’étude L’échographie cardiaque Doppler et bidimensionnelle connaît des limites dans l’estimation des pressions de remplissage ventriculaire gauche (VG) en cas de maladie valvulaire mitrale (MVM). Certains intervalles de temps ont été évalués pour apprécier la relaxation VG, notamment l’intervalle entre le début de l’onde E mitrale et l’onde Ea à l’anneau mitral, TE-Ea, qui est bien corrélé à la constante temps de relaxation VG (τ) chez le chien et dans les études cliniques [1]. L’autre intervalle de temps utilisé est le temps de relaxation isovolumique (TRIV) qui est dépendant à la fois de la pression de l’oreillette gauche (POG) et de la relaxation VG, de manière à ce que le TRIV soit équivalent à τ/POG et TE-Ea équivalent à τ, donc le TRIV est équivalent à TE-Ea/POG. Pour la prédiction de la POG, la POG est équivalente à TE-Ea/TRIV ou TRIV/TE-Ea est équivalent à 1/POG. systolique et la différence entre la durée de l’onde A pulmonaire (Ap) et mitrale (Am). Ea et les vélocités en fin de diastole sur les 4 parois de l’anneau mitral ont été mesurés. De plus, l’intervalle entre le pic de R et le début de l’onde E, ainsi que l’intervalle entre le pic de R et le début de l’onde Ea au niveau des 4 parois ont été mesurés. Seul le DTI en mode pulsé a été utilisé sans le mode couleur. De plus, des gains et des filtres plus faibles ont été réglés de manière à bien identifier le début de l’onde Ea. Les échelles ont été ajustées entre -20 et +20 cm/sec et la vitesse de balayage à 100 mm/sec. Enfin des intervalles R-R équivalents ont été choisis. TE-Ea a été mesuré sur les 4 parois et une valeur moyenne a été déduite. τ a été dérivé de l’équation : 32+0,7x (TE-Ea). Mesures hémodynamiques. Les données ont été collectées en fin d’expiration par un investigateur ne connaissant pas les mesures échographiques. Méthodes Cinquante et un patients consécutifs (âge moyen 64 ± 11 ans ; 24 femmes) ayant une MVM ont bénéficié simultanément d’une échocardiographie comprenant une étude en DTI de l’anneau mitral en Doppler pulsé et d’un cathétérisme cardiaque droit. Analyse échocardiographique. Le volume VG en fin de diastole, la fraction d’éjection (FE), et le volume de l’OG ont été mesurés selon les recommandations de la Société américaine d’échocardiographie. Pour les patients ayant une sténose mitrale (SM), le gradient moyen de pression transmitral et la planimétrie ont été réalisés. Pour ceux ayant une insuffisance mitrale (IM), le volume régurgitant a été calculé par la méthode des débits en bidimensionnel. Toutes les valeurs Doppler ont été mesurées sur trois battements. Sur le flux transmitral, ont été analysés : le pic de l’onde E, de l’onde A, le temps de décélération de l’onde E et le TRIV. Sur le flux des veines pulmonaires ont été mesurés : la fraction Résultats Sur les 51 patients, 35 avaient une IM, et 16 une sténose mitrale (SM). Prédiction de la pression capillaire pulmonaire (PCP) pour les patients avec IM. Les 35 patients avaient une PCP moyenne de 20 ± 7 mmHg. Le volume régurgitant moyen était de 48 ± 16 mL (IM modérément sévères à sévères). Il existait une corrélation significative (p < 0,05) entre la PCP et la vélocité de l’onde E, la différence entre Ap et Am, et E/Ea. Mais une corrélation plus forte (p < 0,001) était présente entre PCP et le TRIV, le rapport TRIV/TE-Ea etTRIV/τ (figure1). Un rapportTRIV/TE-Ea < 5,59 prédisait une PCP moyenne > 15 mmHg (en utilisant les courbes ROC) avec une sensibilité de 100 % (intervalle de confiance (IC) 95 %, 73,5 -100 %) et une spécificité de 100 % (IC 95 %, 85-100 %). L’aire sous la courbe ROC était de 1 (p < 0,001). Un rapport TRIV/τ < 1,73 avait une performance similaire, avec une aire sous la courbe à 0,9 (p = 0,001). mt cardio, vol. 2, n° 1, janvier-février 2006 Prédiction de la pression capillaire pulmonaire (PCP) pour les patients avec IM et FEVG normale. Il y a eu 25 patients avec FEVG normale (> 50 %) et IM. De manière similaire à l’ensemble du groupe avec IM, les meilleures corrélations ont été obtenues avec les intervalles de temps et leurs ratios (r entre -0,56 et -0,78, p < 0,01). Aucune corrélation significative n’a été trouvée avec le pic de E ou E/Ea alors qu’il existait des corrélations mais faibles avec E/A et la différence Ap-Am. Un rapport TRIV/TE-Ea < 3 pouvait prédire une PCP moyenne > 15 mmHg avec une sensibilité de 71 % et une spécificité de 88 %. Prédiction de la pression capillaire pulmonaire (PCP) pour les patients avec IM et FEVG altérée. Ceci concernait 10 patients avec une FEVG moyenne à 29 ± 13 %. De manière similaire à l’ensemble du groupe avec IM, les meilleures corrélations ont été obtenues avec les intervalles de temps et leurs ratios (r entre -0,65 et -0,86, p < 0,01), mais de bonnes corrélations ont également été trouvées entre la PCP moyenne et le pic de E (r = 0,73, p = 0,017) et E/Ea (r = 0,72, p = 0,018). Un rapport TRIV/TE-Ea < 3 pouvait prédire une PCP moyenne > 15 mmHg avec une sensibilité de 80 % et une spécificité de 100 %. Prédiction de la pression capillaire pulmonaire (PCP) pour les patients avec SM. Ces 16 patients avaient des SM moyennes. Les seules relations significatives ont été notées avec le TRIV (p = 0,01), TRIV/TE-Ea (p < 0,001) et TRIV/τ (p < 0,001) (figure 2). Un rapport TRIV/TE-Ea < 4,16 pouvait prédire une PCP moyenne > 15 mmHg avec une sensibilité de 100 % (IC 95 %, 70 %100 %) et une spécificité de 100 % (IC 95 %, 78-100 %). L’aire sous la courbe ROC était de 1 (p = 0,008). Un rapport TRIV/τ < 1,42 avait une performance similaire, avec une aire sous la courbe à 0,93 (p = 0,02). Relation entre la PCP moyenne et TRIV/TEEa pour des patients avec et sans MVM. Le 22/03/06 9:25 Page 29 Sténose mitrale 40 r = -0,92 p < 0,001 Y = 12,4 + 19,9/X 32 32 24 24 16 16 8 8 0 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Downloaded by a robot coming from 88.99.165.207 on 04/06/2017. 40 0 20 40 0 0,0 0,0 IVRT/T E-Ea r = -0,74 p < 0,001 Y = 32,4-7,6X r = -0,88 p < 0,001 Y = 15 + 11,8/X 32 40 32 24 24 16 16 8 8 0 1,6 2,4 3,2 4,0 0 3 6 9 12 15 IVRT/T E-Ea IVRT/τ Figure 1. Relation entre la PCP moyenne et TRIV/ T E-Ea (gauche)et TRIV/τ (droite) pour les patients avec insuffisance mitrale (IM). rapport TRIV/TE-Ea a été comparé dans trois sous-groupes : les patients avec IM et une PCP > 15 mmHg (groupe 1), les patients avec IM et une PCP ≤ 15 mmHg (groupe 2), et les patients sans maladie cardiovasculaire et une fonction cardiaque normale (groupe 3). La PCP moyenne était significativement différente dans les trois sousgroupes (respectivement, des groupes 1 à 3, 24 mmHg, 12 mmHg et 11 mmHg). D’autre part la PCP était significativement plus haute pour les patients du groupe 1 par rapport au groupe 2, sans différence significative entre le groupe 2 et le groupe 3. De la même façon, TRIV/TE-Ea était significativement différent dans les trois sousgroupes et ce rapport était significativement plus bas dans le groupe 1 par rapport au groupe 2, sans différence significative entre le groupe 2 et le groupe 3. Pour évaluer la relation entre la PCP moyenne et TRIV/TE-Ea pour les patients avec et sans IM, une analyse en régression a été réalisée. La courbe de régression a montré une corrélation inverse significative entre ces deux paramètres et ce dans les deux groupes. Études répétées. Cinquante-quatre études répétées ont été réalisées après chirurgie valvulaire mitrale ou commissurotomie percutanée. Les variations de la PCP moyenne étaient corrélées de manière significative avec le TRIV, TRIV/τ et TRIV/TE-Ea. En particulier, une diminution de la PCP moyenne ≥ 5 mmHg pour 22 patients, était identifiée par une augmentation de TRIV/TE-Ea ≥ 1,5 pour 21 de ces patients. Une augmentation de la PCP moyenne ≥ 5 mmHg pour 6 patients, 40 PCP moyenne (mmHg) PCP moyenne (mmHg) Insuffisance mitrale r = -0,85 p < 0,001 Y = 35,5 = 8,8X 0 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 IVRT/τ Figure 2. Relation entre la PCP moyenne et TRIV/ T E-Ea (gauche) et TRIV/τ (droite) pour les patients avec sténose mitrale (SM). était identifiée par une diminution de TRIV/TE-Ea ≥ 3 pour tous les patients. Étude prospective sur le groupe avec IM. Ce groupe comprenait 14 patients. La relation entre la PCP moyenne et TRIV/TE-Ea était hautement significative (r = -0,93, p < 0,001). Un rapport TRIV/TE-Ea < 5,59 identifiait les 9 patients avec PCP moyenne > 15 mmHg des 5 patients avec une PCP moyenne ≤ 15 mmHg. Application pour les patients en fibrillation auriculaire. Pour ces 13 patients, une bonne corrélation a été notée entre la PCP moyenne et TRIV/TE-Ea (r = -0,92, p < 0,001). Un TRIV/TE-Ea < 5,59 identifiait les 8 patients avec PCP > 15 mmHg des 5 patients avec PCP ≤ 15 mmHg. Prédicteurs de la PCP moyenne. Dans le modèle de régression, seuls les ratios (TRIV/TE-Ea et TRIV/τ, avec p < 0,001) prédisaient la PCP moyenne. Résultat essentiel. Les rapports TRIV/TE-Ea et TRIV/τ permettent d’estimer la POG pour des patients avec MVM, et après chirurgie valvulaire mitrale. Commentaire Dans cette étude, il existait des corrélations faibles entre la PCP moyenne et les vélocités du flux mitral. En effet, les patients ayant une IM ont une augmentation de la vélocité de E avec une augmentation de E/A indépendamment du niveau de la PCP moyenne. En cas de SM, le temps de décélération de E est allongé et est un des critères de quantification de la SM. Les paramètres déduits du flux veineux pulmonaire n’étaient mt cardio, vol. 2, n° 1, janvier-février 2006 pas bien corrélés à la PCP moyenne. En ce qui concerne le DTI, la vélocité de Ea était réduite pour les patients avec SM, malgré une FEVG conservée, et était positivement corrélée au volume régurgitant pour les patients avec IM (p < 0,05). E/Ea n’améliorait pas la valeur prédictive de la vélocité de E mitrale seule, ce qui limite l’utilisation de ce rapport en cas de MVM. Des observations similaires ont été rapportées dans des études récentes en ce qui concerne l’atteinte myxomateuse de la valve mitrale [2]. Limites : il y avait peu de patients avec une IM due à une dysfonction systolique VG et une FEVG altérée. Il est donc difficile d’extrapoler les résultats à ce sous-groupe. Par ailleurs c’est la PCP moyenne qui a été mesurée et non la POG en raison des mesures faites lors du cathétérisme cardiaque droit. Enfin la mesure de ces intervalles nécessite de l’expérience et une méthodologie précise. Actualités News mtc1vol2 2006v4 Sandra Janower Références 1. Rivas-Gotz C, Khoury DS, Manolios M, Rao L, Kopelen HA, Nagueh SF. Time interval between onset of mitral inflow and onset of early diastolic velocity by tissue Doppler: a novel index of left ventricular relaxation: experimental studies and clinical application. J Am Coll Cardiol 2003 ; 42 : 1463-70. 2. Bruch C, Stypmann J, Gradaus R, Breithardt G, Wichter T. Usefulness of tissue Doppler imaging for estimation of filling pressures in patients with primary or secondary pure mitral regurgitation. Am J Cardiol 2004 ; 93 : 324-8. 29