- Comment annoncer le diagnostic (voir pistes avec Nathalie Weibel

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Comment annoncer le diagnostic (voir pistes avec Nathalie Weibel)
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Remettre si besoin les coordonnées suivantes :
3 rue Ronchaux 25000 Besançon
 03 81 81 80 00 - 06 98 85 80 74
SIDA SOLIDARITE 39
Centre Perraud
17 Place Perraud 39000 Lons Le Saunier
 03 84 87 01 82 ou 06 48 17 49 75
ACTIF SANTE :
Jacky DUBOUCLEZ : 06 52 47 93 01
Dominique GANAYE : 06 70 70 93 17
ASSOCIATION CIGaLes (DIJON)
 09 52 74 21 75
Diagnostic à confirmer par un 2ème prélèvement et par Western blot
1ère consultation auprès d’un médecin référent VIH possible dans les 72 heures :
Département du Doubs :
Département de Haute-Saône :
Département du Territoire de
Belfort :
Service des Maladies Infectieuses
CHRU Besançon 03 81 21 85 33
Service de Dermatologie - Consultations
spécialisées
CHRU Besançon 03 81 21 84 65
Consultations Dermatologie
CHI Vesoul 03 84 96 69 80
Service des Maladies Infectieuses
CHBM Belfort 03 84 98 50 65
PRISE EN CHARGE INITIALE, IDEALEMENT EN HOSPITALISATION DE JOUR
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Informer la patiente sur l’infection par le VIH, l’évolution naturelle de la maladie, l’intérêt et le but
du traitement antirétroviral, les modes de transmission, les modalités de suivi à l’hôpital et en ville,
la parentalité, l’observance, etc…
Renseignements socio-professionnels : accès aux soins (droits SS de base, CMU, CMUc, AME,
Complémentaire santé), demande d’exonération du ticket modérateur par le médecin généraliste
référent (ALD n°7-Infection par le VIH, si demandée par le médecin hospitalier, la validité est de 6
mois), contexte socio-familial, personne de confiance, personnes informées de la séropositivité,
statut lié au travail, logement, ressources… Pour les personnes étrangères : statut sur le territoire.
Contexte du dépistage, mode de contamination, sexualité, prises de risque, antécédents personnels
et familiaux, antécédents d’IST, calendrier vaccinal
Habitudes de vie : tabac, alcool, substances psychoactives (cannabis, cocaïne, NPS …)
Identifier un médecin généraliste référent (si absence, proposer un médecin du programme de suivi
conjoint) liste
Proposer le dossier médical e-Nadis et recueillir le consentement (lorsque vous ouvrez un dossier de
patient, le consentement se crée automatiquement avec le nom du service et le nom du médecin
VIH)
Réaliser une consultation d’Education Thérapeutique
Proposer entretiens avec :
CHRU Besançon
CH Vesoul
CHBM
Psychologues
Nathalie WEIBEL
03 81 21 86 30 ou 18630
Anne-Marie VERGNORY
03 84 96 67 14
Sylviane BERETTA
03 84 98 58 94
Assistantes Sociales
Marjorie DERA
03 81 21 88 38 ou 18838
(secrétariat SSH)
Charlotte ARIZEUX
03 84 96 67 64
Anne BOURGE
03 84 98 57 49
Bilan biologique initial :
CD4/CD8, CV VIH, test génotypique de résistance et détermination du sous-type VIH1, HLA B 5701,
hémogramme, plaquettes, transaminases, GGT, PAL, bilirubine totale et conjuguée, créatininémie et DFG
(MDRD ou CKD-EPI), glycémie à jeun, phosphorémie, bilan lipidique à jeun (cholestérol total, HDL, LDL,
triglycérides), bandelette urinaire ou rapport protéinurie/créatininurie, sérologies VHB, VHC, syphilis,
toxoplasmose, CMV, Quantiféron.
3
-Si CD4 < 200/mm ou personne provenant d’une zone d’endémie tuberculeuse : radiographie pulmonaire
3
-Si CD4 < 100/mm : Ag cryptocoque, PCR CMV et réalisation d’un fond d’œil (si sérologie CMV positive),
hémocultures à Mycobactéries atypiques.
Penser à proposer l’inclusion dans des protocoles de recherche :
Dr Aurélie PROUST : 03 81 21 94 14 ou 19414 [email protected]
Il convient de proposer un traitement antirétroviral recommandations 1er TAR FC à toutes les personnes
vivant avec le VIH y compris précocement après la contamination et/ou quand le nombre de CD4 reste
3
supérieur à 500/mm ceci en raison des bénéfices en termes de réduction de la morbi-mortalité et du risque
de transmission du VIH.
Le premier traitement doit permettre de rendre la charge virale VIH (CV) indétectable en 6 mois.
- à M1 : la CV VIH doit avoir baissé de 2 log
- à M3 : la CV VIH doit être inférieure à 400 copies/ml
La non atteinte de ces objectifs devra faire suspecter une mauvaise observance ou des interactions
médicamenteuses (proposer consultation d’ETP et dosages de médicaments).
SUIVI D’UNE PATIENTE SOUS TAR
Visites rapprochées en début de suivi et de traitement (J15 - M1 - M2)
Fréquence des visites lorsque la CV VIH est indétectable :
- visites trimestrielles la première année
3
- si CV VIH indétectable et CD4 > 500/mm , en l’absence de comorbidités : tous les 6 mois
- si CD4 < 200/mm3 : surveillance hospitalière tous les 3 mois
- si CD4 entre 200 et 500/mm3 : fréquence à la discrétion du clinicien
Les antirétroviraux ont la particularité de majoritairement :
- provoquer des interactions médicamenteuses
- subir des interactions médicamenteuses
Les mécanismes des interactions sont très différents selon les classes d’antirétroviraux et sont différents
pour des antirétroviraux appartenant à une même classe.
Ces interactions peuvent paraitre parfois paradoxales :
- Un antirétroviral qui a la réputation d’être un inhibiteur enzymatique vis-à-vis de nombreuses
molécules peut être au contraire inducteur enzymatique vis-à-vis d’autres molécules.
- Pas de règle générale au risque d’être délétère d’où la proposition suivante : prendre contact
directement avec Patrice MURET pour la gestion des interactions médicamenteuses
( 03 81 66 86 18 - [email protected])
- Parmi les interactions médicamenteuses les plus fréquentes : inhibiteurs de pompe à protons (IPP),
contraceptifs oraux, corticoïdes inhalés, millepertuis, pamplemousse etc…
< 200 CD4/mm
Examen clinique :
poids, tension artérielle,
recherche d’adénopathies, cavité
buccale…
3
tous les 1 à 3 mois
>200 CD4/mm
3
tous les 3-4 ou 6 mois en
fonction de la CV VIH et
des comorbidités
associées
Femme enceinte
tous les mois
1 fois par an
tour de taille, tour de hanches,
tour de poitrine,
1 fois par an
Bilan social
en fonction des besoins repérés par l’équipe soignante ou à la demande du patient
Bilan éducatif (ETP)
CHRUB 03 81 21 80 17
CHBM  03 84 98 54 07
- en phase de préparation du traitement
- à l’initiation du traitement
- en cas de difficultés dans les aspects de santé sexuelle, prévention de la transmission,
désir d’enfants
- en cas de difficulté d’adhésion thérapeutique ou de modification du traitement
- en cas d’évènements intercurrents
- en cas d’échec thérapeutique
Consultation désir d’enfants et
VIH ou santé sexuelle et
reproductive
 03 81 21 85 33
Proposer cette consultation (systématiquement) dans le
parcours individualisé du patient, en amont de son
parcours (éventuel) de parentalité, en réorientant la
consultation vers la réduction des risques (santé sexuelle
et reproductive)
tous les 1 à 3 mois
tous les 3-4 ou 6 mois en
fonction de la CV VIH et
des comorbidités
associées
La proposer en postpartum
- dosage précoce entre J15 et M1 du traitement
- en cas d’interaction médicamenteuse attendue
- en cas d’insuffisance hépatique
- chez les co-infectés VHC-VHB
- chez les personnes ayant un IMC anormal
- en cas de malabsorption
- en cas d’insuffisance rénale (Ténofovir)
- en cas d’échec virologique
- en cas d’effets indésirables
à M3, M6 puis en fonction
des résultats du dosage et
de la charge virale VIH
Hémogramme-plaquettes
CD4-CD8
Charge virale VIH
ASAT, ALAT, GGT, PAL
Créatininémie, DFG (MDRD),
bandelette urinaire
Dosage de médicaments
Si traitement par Ténofovir :
Phosphorémie, glycosurie,
rapport protéinurie/créatininurie
Bilan lipidique (cholestérol total,
HDL cholestérol, LDL cholestérol,
triglycérides)
tous les 6 mois
- avant toute initiation de traitement antirétroviral
- 6 mois après l’initiation d’un traitement antirétroviral
- 1 fois par an sous traitement antirétroviral
- en cas de survenue d’une lipohypertrophie
- 3 et 6 mois après une intervention thérapeutique visant
à abaisser le LDL cholestérol
Tous les mois sauf CD4CD8
www.corevihfc.fr/upload/other/13104c.pdf
< 200 CD4/mm
Sérologies VHB, VHC, VHA,
toxoplasmose, syphilis, CMV (si
négatives)
3
>200 CD4/mm
3
tous les ans au moins
ADN VHB
1 fois par an si anticorps anti-HBc isolés positifs
Antigène cryptocoque
si CD4 <100/mm
tous les 1 à 3 mois
3
3
PCR CMV
si CD4 <100/mm et
sérologie CMV positive
Fond d’œil
si CD4 < 50/mm ou PCR
CMV > 1000 copies
Prophylaxie primaire de
pneumocystose et toxoplasmose
A noter que la prophylaxie primaire des
Mycobactéries atypiques n’est plus
recommandée systématiquement
3
Bactrim®Adulte 1/jour ou
Wellvone ®si allergie au
Bactrim® ou Aérosol de
Pentacarinat® si sérologie
toxoplasmose négative
Score de Framingham
CAC Score
Consultation cardiologique
PEC Risque cardio
Ostéodensitométrie
Indications osteodensitometrie
Organigramme Prevention des
complications osseuses
Consultation gynécologique et
frottis utérin (possibilité de
prendre RV sur le site www.merefemme.fr )
Penser à la contraception
(Attention aux interactions)
Pas de prophylaxie
tous les ans
tous les 5 ans si normal
- symptôme cardiovasculaire
- anomalie ECG
- personne à haut risque cardio-vasculaire
- + 50 ans et désireuse de reprendre une activité
physique
- + 50 ans et présentant plus de 2 facteurs de risques CV
- suspicion clinique d’ostéoporose
- corticothérapie systémique de plus de 3 mois
- femme ménopausée avec ATCD de fracture du col chez
er
2
un parent de 1 degré ou IMC < 19 kg/m
- ménopause avant 40 ans
- ATCD d’hyperthyroidie non traitée, hypercorticisme,
hyperparathyroidie …
tous les 6 mois
tous les ans
tous les 6 mois si ATCD de
frottis anormal, ATCD de
conisation
antiretroviraux contraception
Examen proctologique (cytologie
anale +- AHR)
tous les ans
- femmes ayant des antécédents de condylomes,
antécédents de dysplasie ou de cancer du col utérin
Femme enceinte
www.corevihfc.fr/upload/other/13104c.pdf
< 200 CD4/mm
3
>200 CD4/mm
3
Femme enceinte
femmes entre 50 et 74 ans (dès 40 ans en cas d’ATCD
familial), tous les 2 ans
entre 50 et 74 ans, tous les 2 ans
Mammographie
Hémoccult
Bilan diététique
si besoin
Dépistage dépression
questionnaire PHQ9
0-4 : dépression minime
5-14 : dépression modérée
>14 : dépression sévère
Dépistage des addictions
tous les ans
“zero alcool”
alcool : AUDIT
tabac : Q1_Fagerstrom
3
- nadir de CD4 < 200/mm
- antécédents d’IO du SNC
- mauvaise observance des ARV
- CV VIH détectable
- âge > 50 ans
- co-infection VHC
- facteurs de risque cardiovasculaires
- consommation de substances psycho-actives
- troubles psychiatriques
- syndrome d’apnée du sommeil
- PVVIH ayant une plainte cognitive
Rapport_Morlat_2013_Vaccins
Note d'info Méningocoque
- plus de 40 ans et > 20 paquets-années
- BPCO
tous les ans
e
La grossesse n’est pas
A partir du 6 mois
conseillée lorsque le taux
3
de CD4 < 200/mm
si besoin
Dépistage des troubles
neurocognitifs
Coordonnées CMRR
 03 81 66 89 24
Statut vaccinal
EFR
Consultation prénatale
Dr Chirouze
Consultation psychiatrie
Consultation néphrologie
Evaluation risque renal
Activité physique adaptée
questionnaire_evaluation_AP
Bilan de synthèse annuel
si besoin
DRJSCS
11 bis rue Nicolas Bruand
25043 BESANCON
Marie-Lise THIOLLET
03 81 21 60 18 [email protected]
Tous les ans
Penser à discuter les dossiers des patients de façon collégiale au sein de
deux RCP :
- Comité de distribution des antirétroviraux (CDAV)
- Réunion de synthèse multidisciplinaire
Pour plus de précisions (liens Rapport Morlat 2013) :
désir d'enfants - grossesse
cancers
comorbidites
aes