Accès aux soins des personnes en situation de précarité INFORMATION PRATIQUE DES PROFESSIONNELS DE SANTÉ La Couverture Maladie Universelle complémentaire (rappel) 1. Identifier le bénéficiaire de la CMU et vérifier les droits Le bénéficiaire de la CMU complémentaire est porteur d’une « attestation CMU » délivrée par la Cpam et éventuellement de sa carte d’affiliation à un organisme complémentaire. Ses droits sont ouverts pour un an. La date de fin de droits à la complémentaire CMU figure sur l’attestation papier et la carte Vitale, si celle-ci a été mise à jour ! Pour pratiquer le tiers payant, demandez systématiquement à votre patient de présenter conjointement son attestation CMU complémentaire et sa carte Vitale, même si vous ne télétransmettez pas. Vous minimisez ainsi les risques de fraude dus à l’usage d’une fausse attestation ouvrant droit à la complémentaire. 2. Quelle prise en charge des soins offre la CMU complémentaire ? La CMU complémentaire assure la prise en charge en plus du régime de base : • du ticket modérateur sur les honoraires des professionnels de santé, la pharmacie, les séjours hospitaliers, ainsi que le forfait journalier sans limitation de durée. • pour certaines prestations, en plus du ticket modérateur, un complément de prise en charge fixé limitativement par arrêtés ministériels pour : - les prothèses dentaires et orthodontie - l’optique - les audioprothèses : 243,50 € sur 2 ans. - les dispositifs médicaux à usage individuel 3. Quelle tarification appliquer ? Vous devez respecter les tarifs en vigueur : ceux fixés par la NGAP (future CCAM) et par la LPP (ex-TIPS). Vous devez pratiquer le tiers payant avec dispense totale d’avance de frais (loi du 27 juillet 1999 – création de la CMU). Les produits optiques (rappel) SC 292 - Cpam 21 service communication - 11/2003 La prise en charge des équipements d’optique par la CMU complémentaire est assurée dans la limite d’une attribution maximale par an (année de droits CMU). Au delà de cette date, la paiement de la prestation délivrée n’est plus garanti, sauf si il y a eu engagement préalable de l’organisme financeur. Les tarifs maximums applicables fixé par l’arrêté du 31/12/1999 sont recensés en annexe 1. Exceptions : Ne sont pas limités à une prise en charge annuelle : • enfants de moins de 6 ans, • évolution rapide et importante de la pathologie visuelle nécessitant une modification de correction au moins égale à 0,5 dioptrie, • intolérance aux verres progressifs connue au moment de la prescription rendant nécessaire la délivrance de 2 équipements destinés à assurer respectivement une correction pour la vision de loin et une correction pour la vision de près. La prise en charge de ces 2 équipements ne pourra être cumulée, au cours de l’année, avec celle d’un équipement comportant des verres progressifs. Il faut entendre par « équipements », l’ensemble constitué par une monture et 2 verres. Toutefois, il peut être nécessaire, compte tenu de la prescription médicale, d’individualiser les différents éléments de l’équipement optique : • prescription d’un équipement comportant des verres appartenant à des catégories d’équipements distinctes, ayant des prix et des montants de prise en charge différents, A C C È S A U X S O I N S D E S P E R S O N N E S E N S I T U A T I O N D E P R É C A R I T É • prescription tendant à la délivrance d’un équipement partiel (1 verre ou 2 verres sans la monture ou une monture seule), le reste de l’équipement demeurant utilisable aux besoins de correction de la vision. Les frais occasionnés par bris ou réparations ne font pas l’objet d’une prise en charge au titre de la CMU complémentaire. Les prothèses dentaires et traitement ODF 6. La sortie du dispositif CMU Toutes les personnes ne bénéficient pas systématiquement d’un renouvellement de leurs droits à la CMU complémentaire. Toutefois, toutes les personnes qui ne bénéficient plus de la CMU ont un droit au tiers payant sur la part obligatoire pendant 1 an. Vous devez donc pratiquer le tiers payant sur la part obligatoire pour tous vos patients qui ne bénéficient plus de la CMU complémentaire depuis moins d’un an (article 34 de la loi de financement de la Sécurité sociale – 4 décembre 2001). Une attestation ouvrant droit à ce tiers-payant est remise par la Cpam aux personnes concernées. Les tarifs maximums applicables sont joints en annexe 2 (arrêté du 31 décembre 1999). 4. Comment vous faire rembourser des soins dispensés ? Vous serez réglé des soins que vous assurez au patient bénéficiant de la CMU, dans le cadre des tarifs de la CMU : • quel que soit le régime de base dont dépend votre patient • quel que soit l’organisme complémentaire qui gère la CMU complémentaire • quel que soit le département dont dépend le patient CMU. Pour bénéficier du paiement unique coordonné (remboursement de la part obligatoire et de la part complémentaire en une seule fois), il suffit d’envoyer vos feuilles de soins (papier ou électronique) directement à votre caisse primaire. Elle se chargera d’assurer votre règlement global et de se coordonner avec l’organisme complémentaire du patient. Cas particulier : si votre patient ne dépend pas du régime général, vous devez envoyer la feuille de soins à la caisse d’Assurance Maladie de son régime (indiqué sur l’attestation CMU). Les soins dentaires prothétiques Le remboursement des actes prothétiques n’étant plus soumis à entente préalable (sauf traitement ODF), il n’y a plus de notification de prise en charge. Si vous utilisez une feuille de soins papier*, il convient donc d’indiquer un code spécifique en plus de sa cotation pour être réglé correctement (Cf annexe 2). La même cotation peut correspondre en effet à des actes différents et donc à des prix différents. Exemple : Pour une couronne dentaire ajustée ou coulée métallique, indiquer SPR 50 FDC1 et non SPR 50. Si le code n’est pas mentionné, il sera impossible d’identifier à quel acte et à quel tarif il correspond. Dans ce cas, nous serons obligés d’interpréter la cotation et d’aligner le paiement sur le tarif le moins élevé (dès lors qu’à la même cotation peuvent correspondre plusieurs actes et des tarifs différents). Vous devez indiquer sur la feuille de soins la mention CMU à la place de la signature attestant du paiement des honoraires. 5. Comment saisir la CMU pour les feuilles de soins électroniques ? Si la carte Vitale de votre patient est à jour, elle portera la mention des droits à la CMU complémentaire. Dans ce cas, le code CMU complémentaire (9999999 7 ou 8888888 8) s’inscrit sur la FSE. Si la carte Vitale n’est pas à jour, saisissez-le manuellement. Saisissez ensuite le tarif des prestations pour la CMU. Avec Vitale, la gestion des patients bénéficiaires de la CMU est beaucoup plus aisée et vos délais de remboursement sont beaucoup plus rapides. Si la carte Vitale n’est pas à jour, la présentation (obligatoire) de l’attestation papier vous permettra néanmoins de demander un remboursement à 100 %. (*)NB : Dans le contexte Vitale d’une feuille de soins électronique, ce problème ne se pose pas. À partir du choix de l’intitulé opéré, la correspondance tarifaire est gérée automatiquement par le logiciel. L’aide à l’acquisition d’un contrat de couverture complémentaire Les personnes dont les revenus sont légèrement au dessus du plafond de la CMU (10%) peuvent bénéficier d’une aide de la Cpam pour financer une couverture complémentaire santé. Quelques principes sont à respecter : 1. Identifier le bénéficiaire et vérifier les droits Le bénéficiaire de ce dispositif est porteur d’une carte ou d’une attestation délivrée par son organisme complémentaire. Ses droits sont ouverts pour un an, renouvelable sous conditions de ressources. 2. Quelle prise en charge des soins ? Ce dispositif offre les mêmes garanties que celles proposées par la CMU complémentaire. Une nuance existe toutefois : vous avez la possibilité de pratiquer un dépassement d’honoraires ou un dépassement pour exigence du patient, qui sont à régler directement par le patient. 3. Quelle tarification appliquer ? Vous devez pratiquer le tiers payant jusqu’à hauteur des tarifs CMU, c’est-à-dire ceux fixés par la CCAM et la LPP ou par arrêté du 31 décembre 1999 pour les produits d’optique, les prothèses dentaires et les traitements ODF. 4. Comment vous faire rembourser des prestations dans le cadre du tiers payant ? Pour bénéficier du paiement unique coordonné, optez pour un envoi à votre caisse primaire. Vous serez réglé des soins que vous avez assuré au patient bénéficiant de ce dispositif dans la limite des tarifs CMU. Le mode de traitement des feuilles de soins ou diverses factures est identique à celui de la CMU. Le mode de facturation est le suivant : • feuilles de soins papier : facturation identique à la CMU • feuilles de soins électroniques : vous devez renseigner la zone « Mutuelle » avec la lettre « M ». En effet, contrairement à la CMU, ce type de contrat ne figure pas encore dans la carte Vitale. Vous devrez simplement faire payer à votre patient le coût en sus du tarif CMU en cas de dépassement (prothèses dentaires par exemple). Pour tout renseignement complémentaire, veuillez contacter votre centre de rattachement. C C È S A U X S O I N S D E S P E R S O N N E S E N S I T U A T I O N D E P R É C A R I T É Annexe 1 : prise en charge des produits optiques à partir de 18 ans Monture Verre simple foyer sphérique Sphère de – 6 à + 6 Sphère de – 6.25 à – 10.00 ou de + 6.25 à + 10.00 Sphère située en dehors de la zone – 10.00 à + 10.00 Verre simple foyer sphéro-cylindrique Cylindre < ou = à + 4.00 et de sphère allant de – 6.00 à + 6.00 Cylindre < ou = à + 4.00 et de sphère située en dehors de la zone allant de – 6.00 à + 6.00 Cylindre > à + 4.00 et de sphère allant de + 6.00 à – 6.00 Cylindre > à + 4.00 et de sphère située en dehors de la zone allant de - 6.00 à + 6.00 Verres multifocaux ou progressifs sphériques Sphère allant de – 4.00 à + 4.00 Sphère située en dehors de la zone allant de – 4.00 à + 4.00 Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques Quelle que soit la puissance du cylindre et pour une sphère allant de – 8.00 à + 8.00 Quelle que soit la puissance du cylindre et pour une sphère située en dehors de la zone allant de – 8.00 à + 8.00 Code liquidation OPM 202A01 2.84 20.02 Prix de vente maximum 22.87 OP1 OP3 OP3 202A00.11 202A00.12 202A00.13 2.29 4.12 7.62 13.57 22.56 19.06 15.85 26.68 26.68 OP2 OP3 OP3 Code TIPS 202A00.21 Tarifs Complément TIPS au TM/CMU 3.66 15.09 18.75 202A00.22A 6.86 202A00.23 6.25 19.82 20.43 26.68 26.68 OP3 202A00.24 9.45 17.23 26.68 OP4 OP4 202A00.31 7.32 202A00.32 10.82 34.61 31.10 41.92 41.92 OP5 202A00.41 10.37 33.08 43.45 OP6 202A00.42 24.54 32.62 57.17 jusqu’à 18 ans Nomenclature Monture Verre simple foyer sphérique Sphère de – 6 à + 6 Sphère de – 6.25 à – 10.00 ou de + 6.25 à + 10.00 Sphère située en dehors de la zone – 10.00 à + 10.00 Code liquidation LUN Code TIPS 202A01 Tarifs Complément TIPS au TM/CMU 30.49 Prix de vente maximum 30.49 VER VER VER 202A00.11 12.04 202A00.12 26.68 202A00.13 44.97 12.04 26.68 44.97 VER 202A00.21 14.94 14.94 VER VER 202A00.22A 36.28 202A00.23 27.90 36.28 27.90 VER 202A00.24 46.50 46.50 Verres multifocaux ou progressifs sphériques Sphère allant de – 4.00 à + 4.00 VER Sphère située en dehors de la zone allant de – 4.00 à + 4.00 VER 202A00.31 39.18 202A00.32 43.30 39.18 43.30 VER 202A00.41 43.60 43.60 VER 202A00.42 66.62 66.62 Verre simple foyer sphéro-cylindrique Cylindre < ou = à + 4.00 et de sphère allant de – 6.00 à + 6.00 Cylindre < ou = à + 4.00 et de sphère située en dehors de la zone allant de – 6.00 à + 6.00 Cylindre > à + 4.00 et de sphère allant de + 6.00 à – 6.00 Cylindre > à + 4.00 et de sphère située en dehors de la zone allant de - 6.00 à + 6.00 Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques Quelle que soit la puissance du cylindre et pour une sphère allant de – 8.00 à + 8.00 Quelle que soit la puissance du cylindre et pour une sphère située en dehors de la zone allant de – 8.00 à + 8.00 C C È S A U X S O I N S D E S P E R S O N N E S E N S I T U A T I O N D E P R É C A R I T É Annexe 2 : prise en charge des prothèses dentaires et traitements ODF Récapitulatif des forfaits CMU optique délivrés à compter du 1er mai 2000 Nomenclature A Tableau de transposition des actes et traitements dentaires pour les bénéficiaires de la CMU complémentaire Codes Cotation Chirurgien dentiste Cotation Stomatologue Dépassement maximum Prix maxi autorisé FDC1 SPR50 PRO 50 90.68 198.18 FDC2 SPR 50 PRO 50 131.84 239.34 FDC3 FDC4 SPR 50 SPR 35 PRO 50 PRO35 197.40 - 304.90 -75.25 FDC5 FDC38 FDC39 FDA6 FDA7 FDA8 FDA9 FDA10 FDA11 FDA12 FDA13 FDA14 FDA15 FDA16 FDA17 FDA18 FDR19 FDR20 SPR 18 SPR 57 SPR 67 SPR 30 SPR 35 SPR 40 SPR 45 SPR 50 SPR 55 SPR 60 SPR 65 SPR 70 SPR 75 SPR 80 SPR 85 SPR 10 SPR 10 SPR 10 PRO 18 PRO 57 PRO 67 PRO 30 PRO 35 PRO 40 PRO 45 PRO 50 PRO 55 PRO 60 PRO65 PRO 70 PRO 75 PRO 80 PRO 85 PRO 10 PRO 10 PRO 10 103.19 229.65 218.90 208.15 273.62 262.87 252.12 241.37 306.85 296.10 285.35 350.82 24.23 24.23 -38.70 -122.52 -144.02 167.69 304.90 304.90 304.90 381.12 381.12 381.12 381.12 457.35 457.35 457.35 533.57 -21.50 45.73 45.73 FDR21 FDA22 FDA23 FDR24 FDR25 SPR 5 SPR 60 SPR 15 SPR 20 SPR 15 PRO 5 PRO 60 PRO 15 PRO 20 PRO 15 12.12 99.67 - 22.87 228.67 -32.25 -43.00 -32.25 FDR26 FDR27 FDO28 FDO29 FDO30 FDO31 FDO32 FDO33 FDO34 SPR 3 SPR 8 TO 90 TO 90 TO 90 TO 5 TO 75 TO 50 TO 200 PRO 3 PRO 8 ORT 90 ORT 90 ORT 90 ORT 5 ORT 75 ORT 50 ORT 200 187.62 - -6.45 -17.20 -193.50 381.12 -193.50 -10.75 -161.25 -107.50 -430.00 FDO35 FDO36 FDO37 TO 60 TO 180 TO 90 ORT 60 ORT 180 ORT 90 187.62 -129.00 -387.00 381.12 SC 292 - Cpam 21 service communication - 11/2003 A