Accès aux soins des personnes en situation de précarité

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eenn ssiittuuaattiioonn ddee pprrééccaarriittééINFORMATION PRATIQUE DES
PROFESSIONNELS DE SANTÉ
La Couverture Maladie Universelle complémentaire (rappel)
1. Identifier le bénéficiaire de la CMU et vérifier les droits
Le bénéficiaire de la CMU complémentaire est porteur d’une « attestation CMU » délivrée par la Cpam et
éventuellement de sa carte d’affiliation à un organisme complémentaire. Ses droits sont ouverts pour un
an. La date de fin de droits à la complémentaire CMU figure sur l’attestation papier et la carte Vitale,
si celle-ci a été mise à jour !
Pour pratiquer le tiers payant, demandez systématiquement à votre patient de présenter conjointement
son attestation CMU complémentaire et sa carte Vitale, même si vous ne télétransmettez pas. Vous
minimisez ainsi les risques de fraude dus à l’usage d’une fausse attestation ouvrant droit à la complémentaire.
2. Quelle prise en charge des soins offre la CMU complémentaire ?
La CMU complémentaire assure la prise en charge en plus du régime de base :
• du ticket modérateur sur les honoraires des professionnels de santé, la pharmacie, les séjours
hospitaliers, ainsi que le forfait journalier sans limitation de durée.
• pour certaines prestations, en plus du ticket modérateur, un complément de prise en charge fixé
limitativement par arrêtés ministériels pour :
- les prothèses dentaires et orthodontie
- l’optique
- les audioprothèses : 243,50 €sur 2 ans.
- les dispositifs médicaux à usage individuel
3. Quelle tarification appliquer ?
Vous devez respecter les tarifs en vigueur : ceux fixés par la NGAP (future CCAM) et par la LPP (ex-TIPS).
Vous devez pratiquer le tiers payant avec dispense totale d’avance de frais (loi du 27 juillet 1999 – création
de la CMU).
Les produits optiques (rappel)
La prise en charge des équipements d’optique par la CMU complémentaire est assurée dans la limite d’une
attribution maximale par an (année de droits CMU). Au delà de cette date, la paiement de la prestation
délivrée n’est plus garanti, sauf si il y a eu engagement préalable de l’organisme financeur.
Les tarifs maximums applicables fixé par l’arrêté du 31/12/1999 sont recensés en annexe 1.
Exceptions :
Ne sont pas limités à une prise en charge annuelle :
• enfants de moins de 6 ans,
• évolution rapide et importante de la pathologie visuelle nécessitant une modification de correction au
moins égale à 0,5 dioptrie,
• intolérance aux verres progressifs connue au moment de la prescription rendant nécessaire la délivrance
de 2 équipements destinés à assurer respectivement une correction pour la vision de loin et une
correction pour la vision de près. La prise en charge de ces 2 équipements ne pourra être cumulée, au
cours de l’année, avec celle d’un équipement comportant des verres progressifs.
Il faut entendre par « équipements », l’ensemble constitué par une monture et 2 verres. Toutefois, il peut
être nécessaire, compte tenu de la prescription médicale, d’individualiser les différents éléments de
l’équipement optique :
• prescription d’un équipement comportant des verres appartenant à des catégories d’équipements
distinctes, ayant des prix et des montants de prise en charge différents,
SC 292 - Cpam 21 service communication - 11/2003

6. La sortie du dispositif CMU
Toutes les personnes ne bénéficient pas systématiquement d’un renouvellement de leurs droits à la CMU
complémentaire. Toutefois, toutes les personnes qui ne bénéficient plus de la CMU ont un droit au tiers
payant sur la part obligatoire pendant 1 an. Vous devez donc pratiquer le tiers payant sur la part
obligatoire pour tous vos patients qui ne bénéficient plus de la CMU complémentaire depuis moins
d’un an (article 34 de la loi de financement de la Sécurité sociale – 4 décembre 2001). Une attestation ouvrant droit à
ce tiers-payant est remise par la Cpam aux personnes concernées.
L’aide à l’acquisition
d’un contrat de couverture complémentaire
Les personnes dont les revenus sont légèrement au dessus du plafond de la CMU (10%) peuvent bénéficier
d’une aide de la Cpam pour financer une couverture complémentaire santé. Quelques principes sont à
respecter :
1. Identifier le bénéficiaire et vérifier les droits
Le bénéficiaire de ce dispositif est porteur d’une carte ou d’une attestation délivrée par son organisme
complémentaire. Ses droits sont ouverts pour un an, renouvelable sous conditions de ressources.
2. Quelle prise en charge des soins ?
Ce dispositif offre les mêmes garanties que celles proposées par la CMU complémentaire. Une nuance existe
toutefois : vous avez la possibilité de pratiquer un dépassement d’honoraires ou un dépassement pour
exigence du patient, qui sont à régler directement par le patient.
3. Quelle tarification appliquer ?
Vous devez pratiquer le tiers payant jusqu’à hauteur des tarifs CMU, c’est-à-dire ceux fixés par la
CCAM et la LPP ou par arrêté du 31 décembre 1999 pour les produits d’optique, les prothèses dentaires et
les traitements ODF.
4. Comment vous faire rembourser des prestations dans le cadre du tiers payant ?
Pour bénéficier du paiement unique coordonné, optez pour un envoi à votre caisse primaire. Vous serez
réglé des soins que vous avez assuré au patient bénéficiant de ce dispositif dans la limite des tarifs CMU.
Le mode de traitement des feuilles de soins ou diverses factures est identique à celui de la CMU.
Le mode de facturation est le suivant :
• feuilles de soins papier : facturation identique à la CMU
• feuilles de soins électroniques : vous devez renseigner la zone « Mutuelle » avec la lettre « M ».
En effet, contrairement à la CMU, ce type de contrat ne figure pas encore dans la carte Vitale.
Vous devrez simplement faire payer à votre patient le coût en sus du tarif CMU en cas de dépassement
(prothèses dentaires par exemple).
Pour tout renseignement complémentaire, veuillez contacter votre centre de rattachement.
• prescription tendant à la délivrance d’un équipement partiel (1 verre ou 2 verres sans la monture ou une
monture seule), le reste de l’équipement demeurant utilisable aux besoins de correction de la vision.
Les frais occasionnés par bris ou réparations ne font pas l’objet d’une prise en charge au titre de la CMU
complémentaire.
Les prothèses dentaires et traitement ODF
Les tarifs maximums applicables sont joints en annexe 2 (arrêté du 31 décembre 1999).
4. Comment vous faire rembourser des soins dispensés ?
Vous serez réglé des soins que vous assurez au patient bénéficiant de la CMU, dans le cadre des tarifs de
la CMU :
• quel que soit le régime de base dont dépend votre patient
• quel que soit l’organisme complémentaire qui gère la CMU complémentaire
• quel que soit le département dont dépend le patient CMU.
Pour bénéficier du paiement unique coordonné (remboursement de la part obligatoire et de la part
complémentaire en une seule fois), il suffit d’envoyer vos feuilles de soins (papier ou électronique)
directement à votre caisse primaire. Elle se chargera d’assurer votre règlement global et de se coordonner
avec l’organisme complémentaire du patient.
Cas particulier : si votre patient ne dépend pas du régime général, vous devez envoyer la feuille de soins
à la caisse d’Assurance Maladie de son régime (indiqué sur l’attestation CMU).
Les soins dentaires prothétiques
Le remboursement des actes prothétiques n’étant plus soumis à entente préalable (sauf traitement ODF),
il n’y a plus de notification de prise en charge. Si vous utilisez une feuille de soins papier*, il convient
donc d’indiquer un code spécifique en plus de sa cotation pour être réglé correctement (Cf annexe 2).
La même cotation peut correspondre en effet à des actes différents et donc à des prix différents.
Exemple : Pour une couronne dentaire ajustée ou coulée métallique, indiquer SPR 50 FDC1 et non
SPR 50. Si le code n’est pas mentionné, il sera impossible d’identifier à quel acte et à quel tarif
il correspond. Dans ce cas, nous serons obligés d’interpréter la cotation et d’aligner le paiement sur
le tarif le moins élevé (dès lors qu’à la même cotation peuvent correspondre plusieurs actes et des
tarifs différents).
Vous devez indiquer sur la feuille de soins la mention CMU à la place de la signature attestant du
paiement des honoraires.
5. Comment saisir la CMU pour les feuilles de soins électroniques ?
Si la carte Vitale de votre patient est à jour, elle portera la mention des droits à la CMU complémentaire.
Dans ce cas, le code CMU complémentaire (9999999 7 ou 8888888 8) s’inscrit sur la FSE. Si la carte Vitale
n’est pas à jour, saisissez-le manuellement. Saisissez ensuite le tarif des prestations pour la CMU.
Avec Vitale, la gestion des patients bénéficiaires de la CMU est beaucoup plus aisée et vos délais de
remboursement sont beaucoup plus rapides. Si la carte Vitale n’est pas à jour, la présentation (obligatoire)
de l’attestation papier vous permettra néanmoins de demander un remboursement à 100 %.
(*)NB : Dans le contexte Vitale d’une feuille de soins électronique, ce problème ne se pose pas.
À partir du choix de l’intitulé opéré, la correspondance tarifaire est gérée automatiquement par le logiciel.
AACCCCÈÈSSAAUUXXSSOOIINNSSDDEESSPPEERRSSOONNNNEESSEENNSSIITTUUAATTIIOONNDDEEPPRRÉÉCCAARRIITTÉÉ

Récapitulatif des forfaits CMU optique délivrés à compter du 1er mai 2000
à partir de 18 ans
Nomenclature Code Code Tarifs Complément Prix de
liqui- TIPS TIPS au TM/CMU vente
dation maximum
Monture OPM 202A01 2.84 20.02 22.87
Verre simple foyer sphérique
Sphère de – 6 à + 6 OP1 202A00.11 2.29 13.57 15.85
Sphère de – 6.25 à – 10.00 ou de + 6.25 à + 10.00 OP3 202A00.12 4.12 22.56 26.68
Sphère située en dehors de la zone – 10.00 à + 10.00 OP3 202A00.13 7.62 19.06 26.68
Verre simple foyer sphéro-cylindrique
Cylindre < ou = à + 4.00 et de sphère allant de – 6.00 à + 6.00 OP2 202A00.21 3.66 15.09 18.75
Cylindre < ou = à + 4.00 et de sphère située
en dehors de la zone allant de – 6.00 à + 6.00 OP3 202A00.22A 6.86 19.82 26.68
Cylindre > à + 4.00 et de sphère allant de + 6.00 à – 6.00 OP3 202A00.23 6.25 20.43 26.68
Cylindre > à + 4.00 et de sphère située en dehors
de la zone allant de - 6.00 à + 6.00 OP3 202A00.24 9.45 17.23 26.68
Verres multifocaux ou progressifs sphériques
Sphère allant de – 4.00 à + 4.00 OP4 202A00.31 7.32 34.61 41.92
Sphère située en dehors de la zone allant de – 4.00 à + 4.00 OP4 202A00.32 10.82 31.10 41.92
Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques
Quelle que soit la puissance du cylindre et
pour une sphère allant de – 8.00 à + 8.00 OP5 202A00.41 10.37 33.08 43.45
Quelle que soit la puissance du cylindre et pour une sphère
située en dehors de la zone allant de – 8.00 à + 8.00 OP6 202A00.42 24.54 32.62 57.17
jusqu’à 18 ans
Nomenclature Code Code Tarifs Complément Prix de
liqui- TIPS TIPS au TM/CMU vente
dation maximum
Monture LUN 202A01 30.49 30.49
Verre simple foyer sphérique
Sphère de – 6 à + 6 VER 202A00.11 12.04 12.04
Sphère de – 6.25 à – 10.00 ou de + 6.25 à + 10.00 VER 202A00.12 26.68 26.68
Sphère située en dehors de la zone – 10.00 à + 10.00 VER 202A00.13 44.97 44.97
Verre simple foyer sphéro-cylindrique
Cylindre < ou = à + 4.00 et de sphère allant de – 6.00 à + 6.00 VER 202A00.21 14.94 14.94
Cylindre < ou = à + 4.00 et de sphère située en dehors
de la zone allant de – 6.00 à + 6.00 VER 202A00.22A 36.28 36.28
Cylindre > à + 4.00 et de sphère allant de + 6.00 à – 6.00 VER 202A00.23 27.90 27.90
Cylindre > à + 4.00 et de sphère située en dehors
de la zone allant de - 6.00 à + 6.00 VER 202A00.24 46.50 46.50
Verres multifocaux ou progressifs sphériques
Sphère allant de – 4.00 à + 4.00 VER 202A00.31 39.18 39.18
Sphère située en dehors de la zone allant de – 4.00 à + 4.00 VER 202A00.32 43.30 43.30
Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques
Quelle que soit la puissance du cylindre et
pour une sphère allant de – 8.00 à + 8.00 VER 202A00.41 43.60 43.60
Quelle que soit la puissance du cylindre et pour une sphère
située en dehors de la zone allant de – 8.00 à + 8.00 VER 202A00.42 66.62 66.62
Annexe 1 : prise en charge des produits optiques
AACCCCÈÈSSAAUUXXSSOOIINNSSDDEESSPPEERRSSOONNNNEESSEENNSSIITTUUAATTIIOONNDDEEPPRRÉÉCCAARRIITTÉÉ
Annexe 2 : prise en charge des prothèses dentaires
et traitements ODF
Tableau de transposition des actes et traitements dentaires pour les bénéficiaires
de la CMU complémentaire
Codes Cotation Cotation Dépas- Prix
Chirurgien Stomato- sement maxi
dentiste logue maximum autorisé
FDC1 SPR50 PRO 50 90.68 198.18
FDC2 SPR 50 PRO 50 131.84 239.34
FDC3 SPR 50 PRO 50 197.40 304.90
FDC4 SPR 35 PRO35 - -75.25
FDC5 SPR 18 PRO 18 - -38.70
FDC38 SPR 57 PRO 57 - -122.52
FDC39 SPR 67 PRO 67 - -144.02
FDA6 SPR 30 PRO 30 103.19 167.69
FDA7 SPR 35 PRO 35 229.65 304.90
FDA8 SPR 40 PRO 40 218.90 304.90
FDA9 SPR 45 PRO 45 208.15 304.90
FDA10 SPR 50 PRO 50 273.62 381.12
FDA11 SPR 55 PRO 55 262.87 381.12
FDA12 SPR 60 PRO 60 252.12 381.12
FDA13 SPR 65 PRO65 241.37 381.12
FDA14 SPR 70 PRO 70 306.85 457.35
FDA15 SPR 75 PRO 75 296.10 457.35
FDA16 SPR 80 PRO 80 285.35 457.35
FDA17 SPR 85 PRO 85 350.82 533.57
FDA18 SPR 10 PRO 10 - -21.50
FDR19 SPR 10 PRO 10 24.23 45.73
FDR20 SPR 10 PRO 10 24.23 45.73
FDR21 SPR 5 PRO 5 12.12 22.87
FDA22 SPR 60 PRO 60 99.67 228.67
FDA23 SPR 15 PRO 15 - -32.25
FDR24 SPR 20 PRO 20 - -43.00
FDR25 SPR 15 PRO 15 - -32.25
FDR26 SPR 3 PRO 3 - -6.45
FDR27 SPR 8 PRO 8 - -17.20
FDO28 TO 90 ORT 90 - -193.50
FDO29 TO 90 ORT 90 187.62 381.12
FDO30 TO 90 ORT 90 - -193.50
FDO31 TO 5 ORT 5 - -10.75
FDO32 TO 75 ORT 75 - -161.25
FDO33 TO 50 ORT 50 - -107.50
FDO34 TO 200 ORT 200 - -430.00
FDO35 TO 60 ORT 60 - -129.00
FDO36 TO 180 ORT 180 - -387.00
FDO37 TO 90 ORT 90 187.62 381.12
SC 292 - Cpam 21 service communication - 11/2003
AACCCCÈÈSSAAUUXXSSOOIINNSSDDEESSPPEERRSSOONNNNEESSEENNSSIITTUUAATTIIOONNDDEEPPRRÉÉCCAARRIITTÉÉ