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Myopathies inflammatoires idiopathiques
et atteintes pulmonaires
Inflammatory idiopathic myopathies and pulmonary localisations
● G. Brinchault*, V. Morel*, S. Guillot*, H. Léna*, P. Delaval*
Résumé : Les myopathies idiopathiques inflammatoires comprennent la polymyosite (PM) et la dermatomyosite (DM). Il s’agit de
maladies systémiques d’étiologie inconnue mettant en jeu des mécanismes auto-immuns humoraux et cellulaires. Leur diagnostic
est avant tout clinique, avec la présence d’un déficit moteur typiquement proximal, associé, pour la DM, à un rash cutané du visage
caractéristique. Il existe une myosite, un syndrome myogène et très souvent une élévation des enzymes musculaires sériques. Les
atteintes des autres organes en font toute la gravité. Au niveau pulmonaire, les complications les plus fréquentes sont les pneumopathies d’inhalation, par atteinte des muscles pharyngés, et les pneumopathies infiltrantes diffuses. Ces dernières sont de présentation non spécifique et répondent à la classification établie par l’ATS et l’ERS. Un interrogatoire minutieux couplé à une radiographie thoracique et des EFR avec mesure de la DLCO suffisent à dépister des anomalies. L’évolution de ces pneumopathies est
indépendante des autres manifestations des PM/DM. Elle peut être stable, aiguë ou bien rapidement progressive. Leur traitement
est calqué sur celui des pneumopathies infiltrantes diffuses idiopathiques et repose, en première intention, sur la corticothérapie.
Mots-clés : Dermatomyosite - Polymyosite - Pneumopathies d’inhalation - Pneumopathies infiltrantes - Corticothérapie.
Summary: The inflammatory idiopathic myopathies include polymyositis and dermatomyositis. They are systemic diseases of
unknown etiology concerning autoimmune mechanisms. Their diagnosis is above all clinical, with the presence of a driving deficit
typically proximal, associated, for the DM, with a characteristic cutaneous rash of the face. There is a myositis, a myogene syndrome and very often a rise in the serum muscular enzymes. The other localisations make all gravity of it. At the pulmonary level,
the most frequent complications are aspiration pneumonia, due to pharyngeal muscles weakness and diffuse pulmonary infiltrative process. These last are of nonspecific presentation and answer the classification established by the ATS and the ERS.
A meticulous history coupled to a chest X-ray and pulmonary function tests with measurement of the DLCO allow to detect
abnormalities. The evolution of diffuse pulmonary infiltrative process is independent of the other manifestations of the PM/DM.
It can be stable, acute or well quickly progressive. Their treatment is similar to that of idiopathic diffuse infiltrating pneumopathies and rests, in first intention, on corticosteroids.
Keywords: Dermatomyositis - Polymyositis - Aspiration pneumonia - Infiltrative pneumonia - Corticosteroids.
es myopathies inflammatoires idiopathiques constituent un groupe de maladies systémiques autoimmunes incluant la dermatomyosite (DM) et la
polymyosite (PM). Il s’agit d’affections rares, d’étiologie encore
inconnue, mettant en jeu des mécanismes auto-immuns humoraux et cellulaires, c’est-à-dire médiées par les lymphocytes B
pour l’une, et par les lymphocytes T pour l’autre. Elles intéressent par définition la peau et les muscles striés mais peuvent
aussi être associées à des manifestations viscérales. Les atteintes
cardiaques, gastro-intestinales et pulmonaires en affectent le
pronostic. Les complications pulmonaires surviennent, selon
les séries, chez 5 à 50 % des patients et la plus commune d’entre
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* Service de pneumologie, hôpital Pontchaillou, Rennes.
La Lettre du Pneumologue - Volume VI - no 6 - novembre-décembre 2003
elles est la pneumopathie infiltrante. Depuis la première description de pneumopathie infiltrante (1) en 1956, cette association a été bien établie et elle constitue un facteur majeur de morbidité. Les caractéristiques des pneumopathies infiltrantes
associées aux PM et DM se sont éclaircies sur les plans immunologique et histopathologique. Cependant, de nombreuses
questions subsistent.
GÉNÉRALITÉS SUR LES PM ET DM
Le premier cas de PM a été décrit en 1963 par Wagner. En 1977,
Bohan et Peter (2) publient le résultat d’une étude prospective portant sur 153 patients. Ce travail fournit les éléments de référence
de cette affection.
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Épidémiologie
Il existe deux pics de fréquence chez l’adulte : un chez l’adulte
jeune d’environ 20 ans et un chez l’adulte d’âge moyen d’environ 50 ans. Des formes infantiles sont aussi rapportées.
Le ratio est d’environ deux femmes pour un homme (3). L’incidence annuelle de la PM/DM varie entre 1,9 et 7,7 par million
d’habitants, variable selon l’origine géographique (4, 5).
Définition
Le diagnostic de PM/DM est posé sur les critères de Bohan et
Peter (2, 6) :
– faiblesse musculaire proximale, progressive avec ou sans dysphagie, avec ou sans atteinte des muscles respiratoires ;
– histologie compatible : nécrose des fibres de types I et II associée à des signes de phagocytose, d’atrophie de distribution périvasculaire, à la présence de basophiles et à un exsudat inflammatoire interstitiel ;
– augmentation des enzymes musculaires sériques, en particulier les CPK, mais aussi les aldolases et les LDH ;
– triade électromyographique typique : potentiels d’unités
motrices courts, petits et polyphasiques ; fibrillation ; décharges
répétées à haute fréquence ;
– rash cutané caractéristique.
Le diagnostic de PM est certain s’il existe quatre de ces critères,
probable s’il en existe trois, possible s’il en existe deux. La DM
diffère de la PM par un rash cutané typique.
Classification
Elle distingue cinq groupes :
– groupe I : polymyosite idiopathique ou primaire ;
– groupe II : dermatomyosite idiopathique ou primaire ;
– groupe III : dermatomyosite (ou polymyosite) associée à une
néoplasie ;
– groupe IV : dermatomyosite (ou polymyosite) des enfants
associée à une vascularite ;
– groupe V : polymyosite ou dermatomyosite associée à une
collagénose.
À cette classification, on peut ajouter un sixième groupe constitué
par la DM amyopathique, qui se distingue par l’absence de syndrome musculaire (dans les deux ans de suivi) et par des lésions
cutanées prédominantes (7, 8). Il s’agit d’une forme rare.
Physiopathologie
Du fait de la similarité clinique de la PM/DM, certains auteurs
suggèrent que ces deux myopathies inflammatoires auraient une
pathogénie similaire, et les ont assimilées comme une variante
d’une même affection. Plus récemment, deux processus essentiellement différents ont été évoqués (9-11).
La DM est caractérisée par une microangiopathie musculaire, laquelle
est médiée par le complexe membranolytique du complément
C5b-C9. Il existerait une infiltration des lymphocytes CD4, des lymphocytes B et des dépôts du complément autour des microvaisseaux,
aussi bien au niveau cutané qu’au niveau musculaire. Il s’agirait
donc d’une maladie médiée en partie par l’immunité humorale.
Dans la PM, ce sont les lymphocytes T cytotoxiques CD8 qui
reconnaissent le muscle comme un antigène. Les cellules cyto224
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toxiques envahissent et détruisent les fibres musculaires qui expriment les molécules du complexe d’histocompatibilité (CMH) de
classe I (11). Il s’agirait donc d’une maladie auto-immune médiée
par les lymphocytes T CD8.
Clinique
Le syndrome musculaire
La faiblesse musculaire est présente dans environ 90 % des cas.
Le plus souvent, elle est progressive et proximale. Ce sont les
muscles des ceintures scapulaire et pelvienne les plus touchés ;
ceux de la face sont habituellement épargnés. La dysphagie, due
à l’atteinte des muscles striés pharyngés et œsophagiens, est présente dans 25 à 30 % des cas.
Le syndrome cutané
Il est dominé par l’érythème et l’œdème. Le rash héliotrope décrit
une coloration rosée ou violacée pouvant s’étendre depuis la
paupière inférieure jusqu’à la paupière supérieure, mais aussi au
niveau du front, du cou et des épaules, avec une distribution symétrique. Il est présent dans 70 % des cas de DM et est quasi pathognomonique (7). Il peut être associé à des télangiectasies et aux
papules de Gottron (figure 1). Les lésions cutanées dites de
mechanic’s hands ou “mains de mécaniciens” sont constituées
d’une hyperkératose avec hyperpigmentation, desquamante et
fissurée, entraînant des lignes horizontales d’aspect “sale” sur les
faces latérales des doigts.
Figure 1. Lésions cutanées de la DM : érythème violacé sur les zones
péri-unguéales et sur les faces latérales des doigts, papules de Gottron
et télangiectasies.
Les autres atteintes systémiques
● Les signes systémiques sont constitués par de la fièvre, un
amaigrissement, un phénomène de Raynaud, un syndrome de
Sjögren et des polyarthrites.
● L’atteinte articulaire intéresse surtout les interphanlagiennes
proximales et métacarpophalangiennes, les poignets, les épaules
et les genoux. Il s’agit d’arthrites.
● L’atteinte cardiaque consiste principalement en des troubles du
rythme et, plus rarement, en une insuffisance cardiaque congestive.
● L’atteinte neurologique, centrale ou périphérique, est exceptionnelle (12). Il s’agirait d’une vascularite neurologique en dehors
des encéphalopathies hypoxiques, hypertensives ou liées à la toxicité des médicaments.
La Lettre du Pneumologue - Volume VI - no 6 - novembre-décembre 2003
ATTEINTES PULMONAIRES NON INFILTRANTES
DES MYOPATHIES INFLAMMATOIRES IDIOPATHIQUES
Pneumonies d’inhalation
Elles sont dues aux troubles moteurs pharyngés et œsophagiens.
Elles ont été rapportées chez 15 à 20 % des patients (4). Il s’agit
de la seconde cause de mortalité des atteintes pulmonaires associées à la PM/DM. Elles peuvent se compliquer d’abcès et de
syndrome de détresse respiratoire aigu de l’adulte.
Hypoventilation alvéolaire
Elle est secondaire à une atteinte des muscles respiratoires,
allant d’un déficit musculaire des muscles respiratoires accessoires et intercostaux (4) à une paralysie diaphragmatique
(13-15).
Trachéopathie ostéochondroplastique
Les diagnostics différentiels suivants peuvent se discuter : l’amylose
trachéobronchique, les pneumoconioses comme la silicose, ou la
DM du sujet jeune pouvant se compliquer de lésions ossifiantes.
Sarcoïdose
Une observation française la décrit associée à une DM avec hémoglobinopathie. D’autres observations japonaises, plus nombreuses, font état de cette association en dehors du problème
hématologique (18).
Hémorragie intra-alvéolaire
Deux cas d’hémorragie intra-alvéolaire ont été décrits associés à
une PM (19).
Dilatation de l’artère pulmonaire (20).
Pneumopathies iatrogènes
Elles sont dues soit à l’immunodépression liée au traitement, soit
à la toxicité directe du traitement.
Pneumothorax, pneumomédiastin
Les pneumomédiastins spontanés sont rares. La première description a été faite en 1986. Depuis, environ une trentaine de cas
ont été recensés et semblent plus fréquemment associés à la DM.
Cette complication est souvent associée à une pneumopathie infiltrante. Quand la pneumopathie infiltrante n’existe pas, le mécanisme évoqué est une vascularite.
Hypertension artérielle pulmonaire
Elle peut être secondaire à une défaillance du ventricule gauche
ou à une insuffisance respiratoire chronique. Mais elle peut être
primitive, due à une fibroprolifération touchant les artérioles et
le muscle lisse des artères pulmonaires entraînant une obstruction luminale, souvent irréversible.
Associations fortuites ?
Silicose
Seules quelques observations décrivent l’association d’une
DM/PM à une silicose pulmonaire (16). Certains suggèrent que
la silicose affecte les lymphocytes T, B et les macrophages, et
pourrait ainsi induire une pathologie auto-immune.
Cancer bronchique
Cette association fait l’objet de débats pour savoir s’il existe
une relation de cause à effet entre la PM/DM et la néoplasie. Il
semble que le cancer bronchique (quel que soit le type histologique) soit le cancer le plus fréquemment observé en association avec la DM (15 à 40 % selon les séries) et que le risque
de malignité dans la DM soit plus élevé que dans la PM. Dans
ce dernier cas, le type histologique le plus fréquent est le cancer
à petites cellules, suivi de l’adénocarcinome. Le fait que cette
association touche plus les hommes et les fumeurs relance le débat
de sa causalité.
Rarement, la pathologie néoplasique et la PM/DM guérissent de
façon simultanée. Cela suggérerait que la PM/DM puisse être un
syndrome paranéoplasique (17).
La Lettre du Pneumologue - Volume VI - no 6 - novembre-décembre 2003
ATTEINTES PULMONAIRES INFILTRANTES DES PM/DM
Historique
La pneumopathie infiltrante a été rapportée pour la première fois
par Mills et Mathews en 1956 (1). En 1974, Frazier et Miller ont
recensé 213 cas de PM et ont retrouvé une pathologie pulmonaire
parenchymateuse sur la radiographie thoracique dans 5 % des
cas (21). En 1976, Schwarz a recensé 6 cas de PM et pneumopathie interstitielle. En 1981, Salmeron rapportait 10 cas sur 105
(soit 9,5 %) de PM associées à une pneumopathie interstitielle,
dont 8 cas confirmés histologiquement (22). Depuis, plusieurs
observations ont été décrites.
Épidémiologie
La moyenne d’âge de présentation des pneumopathies infiltrantes associées à une PM/DM est d’environ 50 ans.
● Le sex-ratio est d’environ deux femmes pour un homme (23).
● La fréquence des pneumopathies infiltrantes au décours des
PM/DM est variable selon les méthodes diagnostiques employées
et l’origine géographique. Elle varie entre 5 et 30 %. Elle est évaluée entre 5 et 64 % dans les séries radiographiques et fonctionnelles respiratoires et jusqu’à 42 % dans les études autopsiques.
●
Définition
La classification des pneumonies infiltrantes a évolué depuis
quelques années.
● La classification de Liebow (1975) prenait en compte la pneumopathie interstitielle commune (PIC), la pneumopathie interstitielle desquamative (PID), la pneumonie interstitielle avec
bronchiolite oblitérante (BOOP) appelée maintenant la pneumonie organisée cryptogénique (POC), la pneumonie interstitielle lymphoïde (PIL) et la pneumonie interstitielle à cellules
géantes (PIG).
● La classification de Katzenstein, plus récente (1994), se réfère
aux fibroses pulmonaires idiopathiques, aussi appelées fibroses
pulmonaires cryptogéniques (24, 25). La PIL et la PIG n’y figurent pas car elles ne sont habituellement pas idiopathiques. Enfin,
la POC est exclue de cette classification puisque les anomalies
histologiques sont principalement intraluminales.
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Depuis, une autre classification sert de référence. Elle a été établie par l’ATS (American Thoracic Society) et l’ERS (European
Respiratory Society) en 2001 (26). Elle distingue l’entité histologique de la fibrose pulmonaire idiopathique qu’est la PIC, de
six autres entités que sont :
– la pneumonie interstitielle desquamative (PID) ;
– la pneumopathie interstitielle avec bronchiolite respiratoire ;
– la pneumonie interstitielle aiguë (PIA ou syndrome de
Hamman-Rich) ;
– la pneumonie interstitielle non spécifique (PINS) ;
– la pneumonie organisée cryptogénique (POC) ;
– la pneumonie interstitielle lymphoïde (PIL).
●
Physiopathologie
Les mécanismes physiopathologiques ne sont pas clairement élucidés. Dans la PM/DM, deux mécanismes essentiellement différents prédominent dans chacune des maladies, un mécanisme
auto-immun pour l’une et humoral pour l’autre. Il est probable
qu’ils soient plurifactoriels dans l’association pneumopathie infiltrante et PM/DM.
Différents auteurs ont étudié la répartition des lymphocytes au
niveau pulmonaire comme Yamadori (27). Celui-ci a étudié la
répartition des lymphocytes B et T (CD4+ et CD8+) dans le tissu
pulmonaire des pneumopathies interstitielles chez 12 patients
ayant une PINS non traitée, associée à une PM ou à une DM. Les
lymphocytes B et les lymphocytes CD4+ infiltrent l’intérieur et
la périphérie des follicules lymphoïdes, ces derniers siégeant aussi
dans la paroi des alvéoles ; enfin, les lymphocytes CD8+ se distribuent de façon plus diffuse. Surtout, il n’a observé aucune différence significative de répartition des lymphocytes au niveau
pulmonaire chez les patients atteints de PM ou de DM.
D’autres auteurs se sont aussi interrogés sur le rôle de l’immunité
humorale dans la genèse de l’atteinte pulmonaire de la PM/DM.
Ainsi Takizawa n’a retrouvé aucun dépôt d’immuns complexes
le long des septas alvéolaires sur les biopsies (transbronchiques
ou autopsies) pulmonaires de patients atteints de pneumopathies
infiltrantes associées à une PM/DM (9 patients avaient une DM,
un seul avait une PM) (28). Ces résultats suggèrent que des mécanismes autres que humoraux pourraient être impliqués dans la
genèse de la pathologie infiltrante au cours des DM.
Anticorps antisynthétases
Parmi les autres facteurs immunologiques incriminés, le rôle des
anticorps antisynthétases dirigés contre les enzymes amino-acyltARN synthétases, a été invoqué, au premier rang desquels l’anticorps anti-J0-1. Des études récentes suggèrent que
l’anticorps anti-J0-1 serait un marqueur très sensible de l’atteinte
interstitielle au cours des myosites (29-31). Certaines études ont
bien démontré la présence de l’anti-J0-1 avant l’apparition de la
myosite et suggèrent que la production d’antisynthétases n’est
probablement pas le simple résultat d’une atteinte musculaire.
Les cinq autres anticorps antisynthétases (anti-PL-7, anti-PL-12,
anti-OJ, anti-EJ et anti-KS) sont impliqués dans cette association. L’anticorps anti-glycyl-tARN synthétase ou anti-EJ est l’un
d’entre eux. La fréquence de la pneumonie infiltrante chez les
patients possédant l’anti-EJ serait plus élevée de 10 à 20 % dans
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l’étude de Targoff qui ne concerne cependant que 6 patients (32).
Ces derniers donneraient le même tableau clinique.
Facteur infectieux
Certains micro-organismes infectieux pathogènes, comme les
virus Coxsackie, cytomégalovirus, virus de l’hépatite C ou EBV,
ont été incriminés. Cependant, aucun n’a jamais été mis en évidence et certains auteurs suggèrent qu’ils interviendraient comme
facteur déclenchant des perturbations de l’immunité cellulaire et
humorale.
Facteurs génétiques
La fréquence de la pneumopathie interstitielle au cours de la
PM/DM semble plus élevée chez les Japonais. Les phénotypes
HLA les plus fréquents chez les patients caucasiens étant différents de ceux exprimés par les patients japonais pourraient expliquer cette variation.
Diagnostic
Clinique
La date d’apparition de la pneumopathie infiltrante est variable. Elle peut être révélatrice, précédant les atteintes cutanée
et/ou musculaire de la PM/DM de plusieurs mois, voire des
années (33) ; cela se voit chez près de 33 % des patients atteints
de PM/DM. Elle peut être découverte au moment du diagnostic,
ou lors du suivi évolutif de la PM/DM.
Les signes fonctionnels de la pneumopathie infiltrante sont variés
et aspécifiques. Il s’agit principalement d’une dyspnée progressive avec ou sans toux. La toux est souvent sèche et persistante.
L’examen retrouve des crépitants bilatéraux, prédominant aux
bases et typiquement “velcro”. Le syndrome des antisynthétases
est défini par la présence d’un auto-anticorps dirigé contre l’aminoacyl-tARN synthétase, une fièvre, des polyarthrites, un phénomène de Raynaud et les mechanic’s hands dans l’association
myosite-pneumopathie infiltrante.
TDM thoracique
L’apport de la TDM thoracique haute résolution (figure 2) dans
le diagnostic est incontestable. C’est l’examen radiologique de
choix pour dépister précocement la pneumopathie infiltrante. Les
anomalies décrites sont variées : il peut s’agir d’opacités micronodulaires, de foyers de condensation, d’opacités en verre dépoli,
de lignes septales, intralobulaires ou de lésion en rayon de miel
et de bronchectasies par traction témoins de fibrose pulmonaire
(34). Ces anomalies siègent préférentiellement dans les lobes
inférieurs et dans les régions postérieures.
LBA
Une alvéolite est souvent présente, qu’elle soit neutrophile ou
lymphocytaire. Elle a la même signification que dans n’importe
quelle pneumopathie infiltrante (35, 36).
Anatomopathologie
Parmi les sept profils histologiques cités précédemment, seules
la PIC, la PINS (figures 3 et 4), la PIA et la BOOP ont été décrites
La Lettre du Pneumologue - Volume VI - no 6 - novembre-décembre 2003
Figure 2. TDM thoracique d’une atteinte infiltrante de type NSIP : il
existe des opacités en verre dépoli diffusément réparties, des opacités
linéaires surtout intralobulaires, ainsi que des bronchectasies.
Figure 4. Biopsie pulmonaire chirurgicale d’une NSIP – coloration au
trichrome de Masson – agrandissement x 1320 : cette coloration montre
en bleu le collagène des basales des capillaires sans augmentation de la
trame fibrillaire.
Forme aiguë
Voisine du syndrome de Hamman-Rich, elle est associée à une
symptomatologie pulmonaire d’apparition brutale, s’aggravant
rapidement et aboutissant au décès par insuffisance respiratoire
terminale en quatre à six semaines. Les signes musculaires sont
souvent au second plan ou passent inaperçus.
Forme insidieuse
Les symptômes respiratoires apparaissent progressivement.
Souvent, il s’agit d’une dyspnée d’effort ou d’une toux précédant
ou accompagnant les signes musculaires.
Forme asymptomatique
Elle est souvent de découverte fortuite lors du bilan de la PM/DM.
Elle est chronique et stable.
Figure 3. Biopsie pulmonaire chirurgicale d’une NSIP – coloration HES
– agrandissement x 825 : présence d’un infiltrat cellulaire au sein des
cloisons interalvéolaires constitué de petits lymphocytes et plasmocytes.
Une lésion d’oblitération infundibulo-bronchiolaire isolée (flèche).
associées à la PM/DM. La pneumopathie la plus fréquemment
rencontrée au cours des PM/DM est la PINS (37). Dans la série
de Douglas, sur vingt-deux biopsies chirurgicales, on retrouvait
sept PINS cellulaires, neuf PINS cellulaires et fibreuses, deux
PINS fibreuses, deux DAD, une BOOP et une PIC (38). Dans la
série de Katzenstein, sur 64 patients présentant une PINS, 2 seulement avaient une PM. La BOOP, alors, semblait plus fréquemment associée à la PM qu’à la DM (24, 25).
Évolution
Frazier et Dickey regroupent les pneumopathies interstitielles
diffuses des myopathies inflammatoires en trois formes évolutives (21, 39).
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Pronostic
Il n’existe pas de corrélation entre la sévérité de la maladie musculaire ou cutanée et le développement de la maladie infiltrante
pulmonaire.
Âge
Les patients de plus de 45 ans répondent moins bien au traitement (8, 40).
Pneumopathie infiltrante associée
Il est bien établi que l’association à une pneumopathie infiltrante
assombrit le pronostic d’une PM/DM. La médiane de survie des
PM/DM associées à une pneumopathie infiltrante est réduite (de
l’ordre de 18 mois) par rapport aux PM/DM isolées (de l’ordre
de 36 mois). Arsura rapporte une mortalité de 40 % à 31 mois
dans le groupe des 67 PM/DM associées à une pneumopathie
infiltrante contre 24 % à 60 mois dans le groupe des 745 patients
sans atteinte pulmonaire (41). Ces résultats ne tiennent pas compte
de l’histologie pulmonaire.
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Néoplasie associée
La fréquence des cancers associés aux DM/PM ne semble pas
plus élevée chez les patients présentant une pneumopathie interstitielle diffuse. Mais leur présence assombrit le pronostic (40).
Profil évolutif de la pneumopathie infiltrante
Pneumopathie infiltrante rapidement progressive : pour certains
auteurs, la faiblesse musculaire touchant les extrémités y est moins
marquée et la fréquence des autoanticorps (anti-J0-1) est significativement plus basse (42).
● Pneumopathie infiltrante résistante au traitement : elle se définit par l’absence de réponse au traitement cortisonique à la dose
de 1 mg/kg par jour au bout de quatre semaines. Il ressort de
l’étude de Nawata que les pneumopathies infiltrantes résistantes
au traitement se développent particulièrement chez les patients
atteints de PM/DM sans élévation du taux de CPK (43). Parallèlement, les patients ayant un taux élevé de CPK répondent parfaitement bien au traitement par corticoïdes.
●
LBA
La présence d’une alvéolite à neutrophiles ou à éosinophiles,
comme pour l’ensemble des pneumopathies infiltrantes, est un
facteur pronostique péjoratif. L’alvéolite lymphocytaire serait un
facteur prédictif de réponse au traitement par corticoïdes.
TDM thoracique
Akira a montré que les patients ayant des opacités en verre dépoli,
diffuses, en patches et des condensations pneumoniques ont une
évolution moins favorable (34).
Histologie pulmonaire
La pneumopathie infiltrante de type PINS est de meilleur pronostic que celle de type PIC (38). Tous les auteurs conviennent
du pronostic effroyable de la DAD (entité histologique de la PIA),
et de l’excellent pronostic de la BOOP (66 % de survie), associées
ou non à une pathologie auto-immune.
Profil immunologique
Il n’existe aucune différence significative sur la survie entre les
patients anticorps anti-J0-1 positifs et les anti-J0-1 négatifs (39).
KL-6 et CK-19
Il s’agit de deux nouveaux marqueurs sérologiques dont l’intérêt
doit encore être mesuré par des études (44-48).
Mortalité
Plusieurs séries confirment les données d’une étude plus récente,
à savoir des taux de survie de 83, 77, 61 % à 1, 5 et 15 ans (40).
La mortalité dans cette étude est estimée à 22 %.
Traitement
Le traitement optimal des patients atteints de PM/DM associées
à une pneumopathie infiltrante est inconnu. Il existe très peu
d’études randomisées et, quand elles existent, elles concernent
un petit nombre de patients. L’utilisation de certains traitements
repose sur l’expérience clinique.
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Corticoïdes
Il est admis que le traitement des PM/DM associées à une pneumopathie interstitielle repose sur la corticothérapie, le plus souvent
débutée à une posologie de 1 mg/kg par jour. Elle est ensuite progressivement diminuée selon les données cliniques, biologiques,
radiographiques et spirométriques. Il existe moins de données sur
l’efficacité de ce traitement sur les lésions pulmonaires que sur
les atteintes musculaires ou cutanées. En effet, le traitement est
extrapolé des fibroses pulmonaires idiopathiques et des collagénoses. Il est d’autant plus efficace que la maladie est au stade de
l’inflammation et non de la fibrose. Cela explique la variabilité
des réponses selon les auteurs. Néanmoins, une amélioration de
la pneumonie infiltrante sous corticoïdes est trouvée chez 50 %
des patients, toute histologie confondue.
Immunosuppresseurs
D’autres drogues à visée immunosuppressive ont été utilisées du
fait d’une réponse incomplète, d’une rechute de la maladie ou
d’effets indésirables trop importants :
– azathioprine : il s’agit d’un antagoniste de la purine. Quelques
cas épars font état de son efficacité ;
– méthotrexate : c’est le traitement immunosuppresseur le plus
souvent utilisé. Sa première utilisation remonte à 1968. Depuis,
seuls des essais ouverts ont été réalisés. Son efficacité est observée
surtout à partir du quatrième mois de traitement, avec une dose
cumulative de 500 mg. L’âge, le sexe, la dose cumulée, la préexistence d’une atteinte respiratoire n’augmentent pas le risque
de pneumopathie iatrogène ;
– cyclophosphamide : son rôle est controversé. Le cyclophosphamide a été peu utilisé dans les myopathies inflammatoires.
Selon certains auteurs, un de ses rares intérêts réside dans les
pneumopathies infiltrantes associées. Les cas rapportés sont épars
et contradictoires. Certains auteurs le réservent au traitement des
pneumopathies infiltrantes rapidement évolutives ou résistantes
aux corticoïdes (44, 45, 49-51). La posologie mensuelle utilisée,
en bolus intraveineux, est le plus souvent de 0,5 mg/m2 ;
– ciclosporine A : elle est rarement prescrite mais peut permettre
l’épargne cortisonique (50). Il s’agit d’un immunosuppresseur des
cellules T. Son mode d’action n’est pas clairement élucidé. La posologie utilisée est de 3 à 10 mg/kg par jour. Généralement, il s’agit
d’un traitement après échec de la corticothérapie, en association ou
non. Les effets secondaires surviennent chez 8 à 15 % des malades :
hypertension artérielle, hypertrichose, dysfonction rénale ;
– chlorambucil : l’expérience clinique de l’utilisation du chlorambucil est extrêmement limitée. Une seule étude chez 5 patients
atteints de DM échouant sous azathioprine et méthotrexate suggère que le chlorambucil à la dose de 4 mg par jour a une certaine efficacité (52) ;
– tacrolimus : il a été testé chez des patients atteints de PM et
pneumopathie infiltrante réfractaire au traitement par corticoïdes
et méthotrexate. La tolérance au traitement était bonne et la
réponse favorable. Cette efficacité est expliquée par l’action inhibitrice de l’activation des lymphocytes T CD4 (53) ;
– immunoglobulines polyvalentes/plasmaphérèse : ce traitement
est souvent associé aux autres thérapeutiques. Il n’est jamais
utilisé en première intention (54).
La Lettre du Pneumologue - Volume VI - no 6 - novembre-décembre 2003
Associations
Des auteurs rapportent leur expérience, mais il s’agit souvent de
cas isolés. En témoigne cette observation d’un patient atteint de
DM associée à une pneumopathie interstitielle d’évolution rapidement progressive, répondant de façon favorable à l’association
ciclosporine-cyclophosphamide. La combinaison des deux agents
semblerait inhiber les désordres immunitaires de façon plus spécifique (51).
Ou bien encore, ces deux observations rapportant la bonne réponse
clinique d’une pneumopathie infiltrante associée à une DM ou
une PM, avec un traitement associant prednisolone et cyclophosphamide (55, 56).
Une étude ouverte compare les traitements par prednisolone et
ciclosporine seuls, ou associés à des perfusions intraveineuses
d’immunoglobulines et plasmaphérèses (54). Les patients recevant prednisolone, ciclosporine et immunoglobulines avaient une
probabilité plus élevée de maintenir une rémission complète. Il
n’y avait pas de bénéfice à ajouter la plasmaphérèse. Il s’agissait
d’une étude comprenant 20 patients atteints de PM/DM.
Nawata, en étudiant de façon rétrospective les pneumopathies interstitielles résistantes au traitement par corticoïdes (5 sur 111 patients),
propose l’association ciclosporine à faible dose et corticoïdes
avec un effet significatif sur la survie (43).
CONCLUSION
Les atteintes pulmonaires au cours de la DM, PM et dermatomyosite amyopathique sont rares (37). Parmi elles, les pneumopathies infiltrantes sont les plus fréquentes. Elles ne sont pas
spécifiques de ces deux maladies. Seules la PINS, la PIC, la POC
et la PIA ont été décrites associées à la PM/DM, ces premières
pouvant elles-mêmes être associées entre elles. Le pronostic des
pneumopathies infiltrantes dépend de leur histologie mais est, en
règle générale, péjoratif.
Les thérapeutiques sont actuellement calquées sur celles des
pneumopathies infiltrantes idiopathiques. Il est probable qu’une
fois les mécanismes physiopathologiques éclaircis, de nouvelles
approches diagnostiques, pronostiques et thérapeutiques soient
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préconisées.
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• Autre référence : site Internet, pneumotox.com.
L’INDUSTRIE
P H A R M AC E U T I Q U E
Communiqués des conférences de presse, symposiums, manifestations organisés par l’industrie pharmaceutique
BPCO : et si nous changions
notre regard ?
La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) provient de l’altération des
bronches et du poumon, secondaire à l’inhalation de gaz et de particules nocives, issus principalement de la fumée du tabac. Elle se traduit
par une diminution peu réversible ou non réversible des débits aériens. Cette affection se développe comme une véritable épidémie dans les
pays industrialisés en raison du vieillissement
de la population et des habitudes de consommation du tabac. Il existe aussi d’autres facteurs
de risque qui expliquent que la BPCO peut toucher des personnes qui ne fument pas. Cette
maladie a un impact majeur sur la qualité de vie
et l’état de santé des patients.
230
La BPCO atteint, selon l’OMS, 600 millions de
personnes dans le monde. Elle reste largement
sous-diagnostiquée. C’est la seule cause majeure
de décès dont la prévalence est en augmentation. En France, 30 % des patients sont des
femmes, 60 % des malades ont moins de 65 ans
et 24 % d’entre eux sont actifs.
La BPCO est une maladie à plusieurs composantes : obstruction, inflammation, modifications structurelles des voies aériennes,
dysfonction mucociliaire et composante systémique. Les exacerbations de la BPCO sont
la cause la plus importante de morbidité et de
mortalité.
En mai 2003, les laboratoires GlaxoSmithKline
ont mis Seretide® Diskus® 500/50 µg/dose (fluticasone, salmétérol) à la disposition des pro-
fessionnels de santé et des patients atteints de
BPCO sévère.
Ce produit est indiqué en traitement symptomatique de la BPCO sévère (VEMS < 50 %
de la valeur théorique) chez les patients avec
des antécédents d’exacerbations répétés et des
symptômes significatifs malgré un traitement
bronchodilatateur continu. Il associe un bêta2-mimétique de longue durée d’action (salmétérol) et un corticoïde inhalé (propionate de
fluticasone). Seretide®, en deux prises par jour,
améliore la fonction pulmonaire des patients
sous 24 heures et, en quelques semaines, il
soulage les symptômes (essoufflement, toux,
fréquence des réveils nocturnes) de manière
significative.
MP
La Lettre du Pneumologue - Volume VI - no 6 - novembre-décembre 2003