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L
es myopathies inflammatoires idiopathiques consti-
tuent un groupe de maladies systémiques auto-
immunes incluant la dermatomyosite (DM) et la
polymyosite (PM). Il s’agit d’affections rares, d’étiologie encore
inconnue, mettant en jeu des mécanismes auto-immuns humo-
raux et cellulaires, c’est-à-dire médiées par les lymphocytes B
pour l’une, et par les lymphocytes T pour l’autre. Elles inté-
ressent par définition la peau et les muscles striés mais peuvent
aussi être associées à des manifestations viscérales. Les atteintes
cardiaques, gastro-intestinales et pulmonaires en affectent le
pronostic. Les complications pulmonaires surviennent, selon
les séries, chez 5 à 50 % des patients et la plus commune d’entre
elles est la pneumopathie infiltrante. Depuis la première des-
cription de pneumopathie infiltrante (1) en 1956, cette associa-
tion a été bien établie et elle constitue un facteur majeur de mor-
bidité. Les caractéristiques des pneumopathies infiltrantes
associées aux PM et DM se sont éclaircies sur les plans immu-
nologique et histopathologique. Cependant, de nombreuses
questions subsistent.
GÉNÉRALITÉS SUR LES PM ET DM
Le premier cas de PM a été décrit en 1963 par Wagner. En 1977,
Bohan et Peter (2) publient le résultat d’une étude prospective por-
tant sur 153 patients. Ce travail fournit les éléments de référence
de cette affection.
MISE AU POINT
Myopathies inflammatoires idiopathiques
et atteintes pulmonaires
Inflammatory idiopathic myopathies and pulmonary localisations
● G. Brinchault*, V. Morel*, S. Guillot*, H. Léna*, P. Delaval*
223
La Lettre du Pneumologue - Volume VI - no6 - novembre-décembre 2003
* Service de pneumologie, hôpital Pontchaillou, Rennes.
Résumé : Les myopathies idiopathiques inflammatoires comprennent la polymyosite (PM) et la dermatomyosite (DM). Il s’agit de
maladies systémiques d’étiologie inconnue mettant en jeu des mécanismes auto-immuns humoraux et cellulaires. Leur diagnostic
est avant tout clinique, avec la présence d’un déficit moteur typiquement proximal, associé, pour la DM, à un rash cutané du visage
caractéristique. Il existe une myosite, un syndrome myogène et très souvent une élévation des enzymes musculaires sériques. Les
atteintes des autres organes en font toute la gravité. Au niveau pulmonaire, les complications les plus fréquentes sont les pneu-
mopathies d’inhalation, par atteinte des muscles pharyngés, et les pneumopathies infiltrantes diffuses. Ces dernières sont de pré-
sentation non spécifique et répondent à la classification établie par l’ATS et l’ERS. Un interrogatoire minutieux couplé à une radio-
graphie thoracique et des EFR avec mesure de la DLCO suffisent à dépister des anomalies. L’évolution de ces pneumopathies est
indépendante des autres manifestations des PM/DM. Elle peut être stable, aiguë ou bien rapidement progressive. Leur traitement
est calqué sur celui des pneumopathies infiltrantes diffuses idiopathiques et repose, en première intention, sur la corticothérapie.
Mots-clés : Dermatomyosite - Polymyosite - Pneumopathies d’inhalation - Pneumopathies infiltrantes - Corticothérapie.
Summary: The inflammatory idiopathic myopathies include polymyositis and dermatomyositis. They are systemic diseases of
unknown etiology concerning autoimmune mechanisms. Their diagnosis is above all clinical, with the presence of a driving deficit
typically proximal, associated, for the DM, with a characteristic cutaneous rash of the face. There is a myositis, a myogene syn-
drome and very often a rise in the serum muscular enzymes. The other localisations make all gravity of it. At the pulmonary level,
the most frequent complications are aspiration pneumonia, due to pharyngeal muscles weakness and diffuse pulmonary infil-
trative process. These last are of nonspecific presentation and answer the classification established by the ATS and the ERS.
A meticulous history coupled to a chest X-ray and pulmonary function tests with measurement of the DLCO allow to detect
abnormalities. The evolution of diffuse pulmonary infiltrative process is independent of the other manifestations of the PM/DM.
It can be stable, acute or well quickly progressive. Their treatment is similar to that of idiopathic diffuse infiltrating pneumo-
pathies and rests, in first intention, on corticosteroids.
Keywords: Dermatomyositis - Polymyositis - Aspiration pneumonia - Infiltrative pneumonia - Corticosteroids.

Épidémiologie
Il existe deux pics de fréquence chez l’adulte : un chez l’adulte
jeune d’environ 20 ans et un chez l’adulte d’âge moyen d’envi-
ron 50 ans. Des formes infantiles sont aussi rapportées.
Le ratio est d’environ deux femmes pour un homme (3). L’inci-
dence annuelle de la PM/DM varie entre 1,9 et 7,7 par million
d’habitants, variable selon l’origine géographique (4, 5).
Définition
Le diagnostic de PM/DM est posé sur les critères de Bohan et
Peter (2, 6) :
– faiblesse musculaire proximale, progressive avec ou sans dys-
phagie, avec ou sans atteinte des muscles respiratoires ;
– histologie compatible : nécrose des fibres de types I et II asso-
ciée à des signes de phagocytose, d’atrophie de distribution péri-
vasculaire, à la présence de basophiles et à un exsudat inflam-
matoire interstitiel ;
– augmentation des enzymes musculaires sériques, en particu-
lier les CPK, mais aussi les aldolases et les LDH ;
– triade électromyographique typique : potentiels d’unités
motrices courts, petits et polyphasiques ; fibrillation ; décharges
répétées à haute fréquence ;
– rash cutané caractéristique.
Le diagnostic de PM est certain s’il existe quatre de ces critères,
probable s’il en existe trois, possible s’il en existe deux. La DM
diffère de la PM par un rash cutané typique.
Classification
Elle distingue cinq groupes :
– groupe I : polymyosite idiopathique ou primaire ;
– groupe II : dermatomyosite idiopathique ou primaire ;
– groupe III : dermatomyosite (ou polymyosite) associée à une
néoplasie ;
– groupe IV : dermatomyosite (ou polymyosite) des enfants
associée à une vascularite ;
– groupe V : polymyosite ou dermatomyosite associée à une
collagénose.
À cette classification, on peut ajouter un sixième groupe constitué
par la DM amyopathique, qui se distingue par l’absence de syn-
drome musculaire (dans les deux ans de suivi) et par des lésions
cutanées prédominantes (7, 8). Il s’agit d’une forme rare.
Physiopathologie
Du fait de la similarité clinique de la PM/DM, certains auteurs
suggèrent que ces deux myopathies inflammatoires auraient une
pathogénie similaire, et les ont assimilées comme une variante
d’une même affection. Plus récemment, deux processus essen-
tiellement différents ont été évoqués (9-11).
La DM est caractérisée par une microangiopathie musculaire, laquelle
est médiée par le complexe membranolytique du complément
C5b-C9. Il existerait une infiltration des lymphocytes CD4, des lym-
phocytes B et des dépôts du complément autour des microvaisseaux,
aussi bien au niveau cutané qu’au niveau musculaire. Il s’agirait
donc d’une maladie médiée en partie par l’immunité humorale.
Dans la PM, ce sont les lymphocytes T cytotoxiques CD8 qui
reconnaissent le muscle comme un antigène. Les cellules cyto-
toxiques envahissent et détruisent les fibres musculaires qui expri-
ment les molécules du complexe d’histocompatibilité (CMH) de
classe I (11). Il s’agirait donc d’une maladie auto-immune médiée
par les lymphocytes T CD8.
Clinique
Le syndrome musculaire
La faiblesse musculaire est présente dans environ 90 % des cas.
Le plus souvent, elle est progressive et proximale. Ce sont les
muscles des ceintures scapulaire et pelvienne les plus touchés ;
ceux de la face sont habituellement épargnés. La dysphagie, due
à l’atteinte des muscles striés pharyngés et œsophagiens, est pré-
sente dans 25 à 30 % des cas.
Le syndrome cutané
Il est dominé par l’érythème et l’œdème. Le rash héliotrope décrit
une coloration rosée ou violacée pouvant s’étendre depuis la
paupière inférieure jusqu’à la paupière supérieure, mais aussi au
niveau du front, du cou et des épaules, avec une distribution symé-
trique. Il est présent dans 70 % des cas de DM et est quasi patho-
gnomonique (7). Il peut être associé à des télangiectasies et aux
papules de Gottron (figure 1). Les lésions cutanées dites de
mechanic’s hands ou “mains de mécaniciens” sont constituées
d’une hyperkératose avec hyperpigmentation, desquamante et
fissurée, entraînant des lignes horizontales d’aspect “sale” sur les
faces latérales des doigts.
Les autres atteintes systémiques
●
●Les signes systémiques sont constitués par de la fièvre, un
amaigrissement, un phénomène de Raynaud, un syndrome de
Sjögren et des polyarthrites.
●
●L’atteinte articulaire intéresse surtout les interphanlagiennes
proximales et métacarpophalangiennes, les poignets, les épaules
et les genoux. Il s’agit d’arthrites.
●
●L’atteinte cardiaque consiste principalement en des troubles du
rythme et, plus rarement, en une insuffisance cardiaque congestive.
●
●L’atteinte neurologique, centrale ou périphérique, est excep-
tionnelle (12). Il s’agirait d’une vascularite neurologique en dehors
des encéphalopathies hypoxiques, hypertensives ou liées à la toxi-
cité des médicaments.
MISE AU POINT
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Figure 1. Lésions cutanées de la DM : érythème violacé sur les zones
péri-unguéales et sur les faces latérales des doigts, papules de Gottron
et télangiectasies.

ATTEINTES PULMONAIRES NON INFILTRANTES
DES MYOPATHIES INFLAMMATOIRES IDIOPATHIQUES
Pneumonies d’inhalation
Elles sont dues aux troubles moteurs pharyngés et œsophagiens.
Elles ont été rapportées chez 15 à 20 % des patients (4). Il s’agit
de la seconde cause de mortalité des atteintes pulmonaires asso-
ciées à la PM/DM. Elles peuvent se compliquer d’abcès et de
syndrome de détresse respiratoire aigu de l’adulte.
Hypoventilation alvéolaire
Elle est secondaire à une atteinte des muscles respiratoires,
allant d’un déficit musculaire des muscles respiratoires acces-
soires et intercostaux (4) à une paralysie diaphragmatique
(13-15).
Pneumopathies iatrogènes
Elles sont dues soit à l’immunodépression liée au traitement, soit
à la toxicité directe du traitement.
Pneumothorax, pneumomédiastin
Les pneumomédiastins spontanés sont rares. La première des-
cription a été faite en 1986. Depuis, environ une trentaine de cas
ont été recensés et semblent plus fréquemment associés à la DM.
Cette complication est souvent associée à une pneumopathie infil-
trante. Quand la pneumopathie infiltrante n’existe pas, le méca-
nisme évoqué est une vascularite.
Hypertension artérielle pulmonaire
Elle peut être secondaire à une défaillance du ventricule gauche
ou à une insuffisance respiratoire chronique. Mais elle peut être
primitive, due à une fibroprolifération touchant les artérioles et
le muscle lisse des artères pulmonaires entraînant une obstruc-
tion luminale, souvent irréversible.
Associations fortuites ?
Silicose
Seules quelques observations décrivent l’association d’une
DM/PM à une silicose pulmonaire (16). Certains suggèrent que
la silicose affecte les lymphocytes T, B et les macrophages, et
pourrait ainsi induire une pathologie auto-immune.
Cancer bronchique
Cette association fait l’objet de débats pour savoir s’il existe
une relation de cause à effet entre la PM/DM et la néoplasie. Il
semble que le cancer bronchique (quel que soit le type histo-
logique) soit le cancer le plus fréquemment observé en asso-
ciation avec la DM (15 à 40 % selon les séries) et que le risque
de malignité dans la DM soit plus élevé que dans la PM. Dans
ce dernier cas, le type histologique le plus fréquent est le cancer
à petites cellules, suivi de l’adénocarcinome. Le fait que cette
association touche plus les hommes et les fumeurs relance le débat
de sa causalité.
Rarement, la pathologie néoplasique et la PM/DM guérissent de
façon simultanée. Cela suggérerait que la PM/DM puisse être un
syndrome paranéoplasique (17).
Trachéopathie ostéochondroplastique
Les diagnostics différentiels suivants peuvent se discuter : l’amylose
trachéobronchique, les pneumoconioses comme la silicose, ou la
DM du sujet jeune pouvant se compliquer de lésions ossifiantes.
Sarcoïdose
Une observation française la décrit associée à une DM avec hémo-
globinopathie. D’autres observations japonaises, plus nom-
breuses, font état de cette association en dehors du problème
hématologique (18).
Hémorragie intra-alvéolaire
Deux cas d’hémorragie intra-alvéolaire ont été décrits associés à
une PM (19).
Dilatation de l’artère pulmonaire (20).
ATTEINTES PULMONAIRES INFILTRANTES DES PM/DM
Historique
La pneumopathie infiltrante a été rapportée pour la première fois
par Mills et Mathews en 1956 (1). En 1974, Frazier et Miller ont
recensé 213 cas de PM et ont retrouvé une pathologie pulmonaire
parenchymateuse sur la radiographie thoracique dans 5 % des
cas (21). En 1976, Schwarz a recensé 6 cas de PM et pneumo-
pathie interstitielle. En 1981, Salmeron rapportait 10 cas sur 105
(soit 9,5 %) de PM associées à une pneumopathie interstitielle,
dont 8 cas confirmés histologiquement (22). Depuis, plusieurs
observations ont été décrites.
Épidémiologie
●
●La moyenne d’âge de présentation des pneumopathies infil-
trantes associées à une PM/DM est d’environ 50 ans.
●
●Le sex-ratio est d’environ deux femmes pour un homme (23).
●
●La fréquence des pneumopathies infiltrantes au décours des
PM/DM est variable selon les méthodes diagnostiques employées
et l’origine géographique. Elle varie entre 5 et 30 %. Elle est éva-
luée entre 5 et 64 % dans les séries radiographiques et fonction-
nelles respiratoires et jusqu’à 42 % dans les études autopsiques.
Définition
La classification des pneumonies infiltrantes a évolué depuis
quelques années.
●
●La classification de Liebow (1975) prenait en compte la pneu-
mopathie interstitielle commune (PIC), la pneumopathie inter-
stitielle desquamative (PID), la pneumonie interstitielle avec
bronchiolite oblitérante (BOOP) appelée maintenant la pneu-
monie organisée cryptogénique (POC), la pneumonie intersti-
tielle lymphoïde (PIL) et la pneumonie interstitielle à cellules
géantes (PIG).
●
●La classification de Katzenstein, plus récente (1994), se réfère
aux fibroses pulmonaires idiopathiques, aussi appelées fibroses
pulmonaires cryptogéniques (24, 25). La PIL et la PIG n’y figu-
rent pas car elles ne sont habituellement pas idiopathiques. Enfin,
la POC est exclue de cette classification puisque les anomalies
histologiques sont principalement intraluminales.
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●
●Depuis, une autre classification sert de référence. Elle a été éta-
blie par l’ATS (American Thoracic Society) et l’ERS (European
Respiratory Society) en 2001 (26). Elle distingue l’entité histo-
logique de la fibrose pulmonaire idiopathique qu’est la PIC, de
six autres entités que sont :
– la pneumonie interstitielle desquamative (PID) ;
– la pneumopathie interstitielle avec bronchiolite respiratoire ;
– la pneumonie interstitielle aiguë (PIA ou syndrome de
Hamman-Rich) ;
– la pneumonie interstitielle non spécifique (PINS) ;
– la pneumonie organisée cryptogénique (POC) ;
– la pneumonie interstitielle lymphoïde (PIL).
Physiopathologie
Les mécanismes physiopathologiques ne sont pas clairement élu-
cidés. Dans la PM/DM, deux mécanismes essentiellement diffé-
rents prédominent dans chacune des maladies, un mécanisme
auto-immun pour l’une et humoral pour l’autre. Il est probable
qu’ils soient plurifactoriels dans l’association pneumopathie infil-
trante et PM/DM.
Différents auteurs ont étudié la répartition des lymphocytes au
niveau pulmonaire comme Yamadori (27). Celui-ci a étudié la
répartition des lymphocytes B et T (CD4+ et CD8+) dans le tissu
pulmonaire des pneumopathies interstitielles chez 12 patients
ayant une PINS non traitée, associée à une PM ou à une DM. Les
lymphocytes B et les lymphocytes CD4+ infiltrent l’intérieur et
la périphérie des follicules lymphoïdes, ces derniers siégeant aussi
dans la paroi des alvéoles ; enfin, les lymphocytes CD8+ se dis-
tribuent de façon plus diffuse. Surtout, il n’a observé aucune dif-
férence significative de répartition des lymphocytes au niveau
pulmonaire chez les patients atteints de PM ou de DM.
D’autres auteurs se sont aussi interrogés sur le rôle de l’immunité
humorale dans la genèse de l’atteinte pulmonaire de la PM/DM.
Ainsi Takizawa n’a retrouvé aucun dépôt d’immuns complexes
le long des septas alvéolaires sur les biopsies (transbronchiques
ou autopsies) pulmonaires de patients atteints de pneumopathies
infiltrantes associées à une PM/DM (9 patients avaient une DM,
un seul avait une PM) (28). Ces résultats suggèrent que des méca-
nismes autres que humoraux pourraient être impliqués dans la
genèse de la pathologie infiltrante au cours des DM.
Anticorps antisynthétases
Parmi les autres facteurs immunologiques incriminés, le rôle des
anticorps antisynthétases dirigés contre les enzymes amino-acyl-
tARN synthétases, a été invoqué, au premier rang des-
quels l’anticorps anti-J0-1. Des études récentes suggèrent que
l’anticorps anti-J0-1 serait un marqueur très sensible de l’atteinte
interstitielle au cours des myosites (29-31). Certaines études ont
bien démontré la présence de l’anti-J0-1 avant l’apparition de la
myosite et suggèrent que la production d’antisynthétases n’est
probablement pas le simple résultat d’une atteinte musculaire.
Les cinq autres anticorps antisynthétases (anti-PL-7, anti-PL-12,
anti-OJ, anti-EJ et anti-KS) sont impliqués dans cette associa-
tion. L’anticorps anti-glycyl-tARN synthétase ou anti-EJ est l’un
d’entre eux. La fréquence de la pneumonie infiltrante chez les
patients possédant l’anti-EJ serait plus élevée de 10 à 20 % dans
l’étude de Targoff qui ne concerne cependant que 6 patients (32).
Ces derniers donneraient le même tableau clinique.
Facteur infectieux
Certains micro-organismes infectieux pathogènes, comme les
virus Coxsackie, cytomégalovirus, virus de l’hépatite C ou EBV,
ont été incriminés. Cependant, aucun n’a jamais été mis en évi-
dence et certains auteurs suggèrent qu’ils interviendraient comme
facteur déclenchant des perturbations de l’immunité cellulaire et
humorale.
Facteurs génétiques
La fréquence de la pneumopathie interstitielle au cours de la
PM/DM semble plus élevée chez les Japonais. Les phénotypes
HLA les plus fréquents chez les patients caucasiens étant diffé-
rents de ceux exprimés par les patients japonais pourraient expli-
quer cette variation.
Diagnostic
Clinique
La date d’apparition de la pneumopathie infiltrante est va-
riable. Elle peut être révélatrice, précédant les atteintes cutanée
et/ou musculaire de la PM/DM de plusieurs mois, voire des
années (33) ; cela se voit chez près de 33 % des patients atteints
de PM/DM. Elle peut être découverte au moment du diagnostic,
ou lors du suivi évolutif de la PM/DM.
Les signes fonctionnels de la pneumopathie infiltrante sont variés
et aspécifiques. Il s’agit principalement d’une dyspnée progres-
sive avec ou sans toux. La toux est souvent sèche et persistante.
L’examen retrouve des crépitants bilatéraux, prédominant aux
bases et typiquement “velcro”. Le syndrome des antisynthétases
est défini par la présence d’un auto-anticorps dirigé contre l’ami-
noacyl-tARN synthétase, une fièvre, des polyarthrites, un phé-
nomène de Raynaud et les mechanic’s hands dans l’association
myosite-pneumopathie infiltrante.
TDM thoracique
L’apport de la TDM thoracique haute résolution (figure 2) dans
le diagnostic est incontestable. C’est l’examen radiologique de
choix pour dépister précocement la pneumopathie infiltrante. Les
anomalies décrites sont variées : il peut s’agir d’opacités micro-
nodulaires, de foyers de condensation, d’opacités en verre dépoli,
de lignes septales, intralobulaires ou de lésion en rayon de miel
et de bronchectasies par traction témoins de fibrose pulmonaire
(34). Ces anomalies siègent préférentiellement dans les lobes
inférieurs et dans les régions postérieures.
LBA
Une alvéolite est souvent présente, qu’elle soit neutrophile ou
lymphocytaire. Elle a la même signification que dans n’importe
quelle pneumopathie infiltrante (35, 36).
Anatomopathologie
Parmi les sept profils histologiques cités précédemment, seules
la PIC, la PINS (figures 3 et 4), la PIA et la BOOP ont été décrites
MISE AU POINT
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Figure 4. Biopsie pulmonaire chirurgicale d’une NSIP – coloration au
trichrome de Masson – agrandissement x 1320 : cette coloration montre
en bleu le collagène des basales des capillaires sans augmentation de la
trame fibrillaire.
associées à la PM/DM. La pneumopathie la plus fréquemment
rencontrée au cours des PM/DM est la PINS (37). Dans la série
de Douglas, sur vingt-deux biopsies chirurgicales, on retrouvait
sept PINS cellulaires, neuf PINS cellulaires et fibreuses, deux
PINS fibreuses, deux DAD, une BOOP et une PIC (38). Dans la
série de Katzenstein, sur 64 patients présentant une PINS, 2 seu-
lement avaient une PM. La BOOP, alors, semblait plus fré-
quemment associée à la PM qu’à la DM (24, 25).
Évolution
Frazier et Dickey regroupent les pneumopathies interstitielles
diffuses des myopathies inflammatoires en trois formes évolu-
tives (21, 39).
Forme aiguë
Voisine du syndrome de Hamman-Rich, elle est associée à une
symptomatologie pulmonaire d’apparition brutale, s’aggravant
rapidement et aboutissant au décès par insuffisance respiratoire
terminale en quatre à six semaines. Les signes musculaires sont
souvent au second plan ou passent inaperçus.
Forme insidieuse
Les symptômes respiratoires apparaissent progressivement.
Souvent, il s’agit d’une dyspnée d’effort ou d’une toux précédant
ou accompagnant les signes musculaires.
Forme asymptomatique
Elle est souvent de découverte fortuite lors du bilan de la PM/DM.
Elle est chronique et stable.
Pronostic
Il n’existe pas de corrélation entre la sévérité de la maladie mus-
culaire ou cutanée et le développement de la maladie infiltrante
pulmonaire.
Âge
Les patients de plus de 45 ans répondent moins bien au trai-
tement (8, 40).
Pneumopathie infiltrante associée
Il est bien établi que l’association à une pneumopathie infiltrante
assombrit le pronostic d’une PM/DM. La médiane de survie des
PM/DM associées à une pneumopathie infiltrante est réduite (de
l’ordre de 18 mois) par rapport aux PM/DM isolées (de l’ordre
de 36 mois). Arsura rapporte une mortalité de 40 % à 31 mois
dans le groupe des 67 PM/DM associées à une pneumopathie
infiltrante contre 24 % à 60 mois dans le groupe des 745 patients
sans atteinte pulmonaire (41). Ces résultats ne tiennent pas compte
de l’histologie pulmonaire.
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Figure 2. TDM thoracique d’une atteinte infiltrante de type NSIP : il
existe des opacités en verre dépoli diffusément réparties, des opacités
linéaires surtout intralobulaires, ainsi que des bronchectasies.
Figure 3. Biopsie pulmonaire chirurgicale d’une NSIP – coloration HES
– agrandissement x 825 : présence d’un infiltrat cellulaire au sein des
cloisons interalvéolaires constitué de petits lymphocytes et plasmocytes.
Une lésion d’oblitération infundibulo-bronchiolaire isolée (flèche).