Etude prospective comparant la biopsie trans-rectale

ARTICLE
ORIGINAL
Progrès en Urologie (2001), 11, 40-44
Etude prospective comparant la biopsie trans-rectale échoguidée
et la biopsie trans-périnéale guidée au doigt dans le diagnostic
du cancer de la prostate
Grégory GARCIA (1), Daniel CHEVALLIER (1), Jean AMIEL
Jean-François MICHIELS (2)
(1) Service
(1),
Jacques TOUBOL (1),
d’Urologie, (2) Service d’Anatomo-pathologie, Hôpital Pasteur, Nice, France
RESUME
But : Comparer la biopsie trans-rectale échoguidée réalisée en ambulatoire à la biopsie trans-périnéale guidée au doigt.
Matériel et Méthodes : De juin 1997 à octobre 1999, 51 patients ont été biopsiés simultanément par les deux techniques et par le même opérateur, 30 mn après une antibiothérapie par 200 mg de ciprofloxacine en intra-veineux . Les biopsies trans-périnéales sont réalisées en premier suivies des biopsies trans-rectales échoguidées.
Chaque technique permet de prélever 6 carottes, à l’apex au milieu et à la base de
chaque lobe.
Résultats : pour un taux de PSA compris entre 4 et 10 ng/ml, 6 cancers sont détectés
sur 23 patients (26%), un cancer n’a été détecté que par voie trans-rectale. Pour un
taux de PSA supérieur à 10 ng/ml, 17 cancers sont détectés sur 28 patients (60%) dont
15 par voie trans-périnéale (53%) et 11 par voie trans-rectale (39%). Six cancers
n’ont été détecté que par voie trans-périnéale et deux uniquement par voie trans-rectale. Il n’y a pas de différence statistique entre les nombres de carottes cancéreuses
ramenées par les deux techniques.
Conclusion : l’utilisation de l’échographie n’est pas indispensable pour la pratique
de biopsies systématiques, il apparaît que plus que la technique utilisée, c’est la réalisation de 12 carottes prostatiques au lieu de 6 qui améliore la détection du cancer de
la prostate.
Mots clés : Cancer de la prostate, biopsies systématiques, échographie transrectale, toucher rectal, transpérinéal.
L’échographie prostatique par voie trans-rectale a été
décrite pour la première fois au Japon par WATANABE
[19] en 1968, la technique de biopsie échoguidée ne
date que de 1981 [10]. Malgré la faible capacité de
l’échographie endorectale à identifier un cancer prostatique, la biopsie trans-rectale échoguidée réalisée en
ambulatoire est aujourd’hui très largement utilisée par
de nombreux urologues, nous nous sommes demandés
qu’elle était sa valeur comparée à la biopsie trans-périnéale guidée au doigt. Pour répondre à cette question
nous avons réalisé une étude prospective comparant les
deux techniques sur 51 patients.
par l e même opérateur. L’indication a été portée sur
le toucher rectal et le taux de PSA. Les patients
étaient âgés en moyenne de 67 ans (de 53 à 79 ans)
pour une médiane d’âge à 66 ans, les taux de PSA
étaient compris entre 4,6 et 63 ng/ml pour une
moyenne à 15,7 et une médiane à 11,6 ng/ ml. La
moyenne du poids prostatique est de 43,8 g avec une
médiane à 40 g.
Les biopsies ont été réalisées avec un "Biopty Gun®"
aiguille 14 G pour les biopsies transpérinéales et 18 G
pour les biopsies transrectales.
MATERIEL ET METHODE
Manuscrit reçu : mai 2000, accepté : novembre 2000.
Adresse pour correspondance : Dr. G. Garcia, Service d’Urologie, Hôpital
Pasteur, Pavillon A, BP 69, 06002 Nice Cedex 1.
e-mail : urologie@chu-nice
De juin 1997 à octobre 1999, 51 pat ients ont été
biopsiés simultanément par les deux techniques et
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G. Garcia et coll., Progrès en Urologie (2001), 11, 40-44
Un échographe [B&K 3535] a été utilisé avec une
sonde 7 MHz mécanique type 8551.
Tableau I. Valeur du toucher rectal en fonction du taux de
PSA dans notre étude.
Tous les patients ont reçu une antibioprophylaxie par
200 mg de ciprofloxacine en intraveineux 30 minutes
avant les biopsies en raison des biopsies trans-rectales.
Le geste s’est déroulé sous anesthésie générale sans
intubation, les patients étaient prémédiqués par 5 mg
d’Hypnovel au matin.
Sensibilité
Spécificité
VPP
VPN
4<PSA<10
66%
76%
50%
86%
PSA>10
65%
73%
79%
57%
Un lavement au Normacol est réalisé au lever. Une fois
le patient endormi, il est placé en position gynécologique, le périnée est exposé en soulevant les bourses
par un adhésif et une toilette cutanée est effectuée à la
bétadine ainsi qu’un rasage périnéal.
Six cancers n’ont été diagnostiqué que par voie transpérinéale et deux uniquement par voie trans-rectale.
Les biopsies trans-périnéales sont réalisées en premier,
3 carottes sont prélevées dans chaque lobe de la prostate, (à l’apex, au milieu et à la base), le point de pénétration de l’aiguille se fait pour chaque lobe à 1 cm de
la ligne médiane, en avant de l’anus. Le cheminement
de l’aiguille vers la face postérieure de la prostate est
réalisé par la main droite et guidé par l’index gauche
intra-rectal repérant la pointe de l’aiguille en permanence. C’est donc la zone périphérique de la prostate
qui est principalement biopsiée.
• scores inférieurs ou égaux à 3 : 5 cancers (21,7%)
Puis les biopsies trans-rectales échoguidées sont réalisées, également de façon cartographiée, mais aussi en
biopsiant d’éventuelles lésions hypoéchogènes. Douze
carottes sont donc prélevées pour chaque patient, sauf
pour quatre d’entre eux, des problèmes techniques dus
au Biopty Gun® n’ayant pas permis de réaliser certaines biopsies. Immédiatement après les biopsies, une
compression de la prostate par un doigt intra-rectal
pendant 5 minutes permet l’hémostase.
9 patients ont présenté une hématurie (17,6%) et un
seul une rectorragie, aucun cas de prostatite ou autre
syndrome infectieux n’a été relevé; quelques patients
ont présenté une hémospermie.
Le classement des cancers selon le score de Gleason
obtenu après étude anatomo-pathologique des carottes
donne les résultats suivants :
• scores compris entre 3 et 7 : 10 cancers (43,5%)
• scores supérieurs ou égaux à 7 : 8 cancers (34,8%)
En appliquant le test des séries appariées malade par
malade, on peut affirmer avec un risque de 5% qu’il
n’y a pas de différence entre les nombres de carottes
contenant du tissu cancéreux obtenues par les deux
techniques.
La valeur du toucher rectal dans notre étude en fonction du taux de PSA est exprimée dans le Tableau I.
DISCUSSION
Les biopsies prostatiques trans-rectales échoguidées
sont aujourd’hui réalisées par de très nombreux urologues, H ODGE [9] a montré que des biopsies systématiques de la prost ate prenant des carottes à la base,
au milieu et à l’apex de chaque l obe détectaient plus
de cancer que des biopsies portant seulement sur des
lésions hypoéchogènes ou suspectes. Nous sommes
d’accord avec PAULSON [15] qui, commentant l’articl e ini tial de H ODGE, écrit que si le fait de réaliser
des bi opsies systématisées n’est pas à remettre en
cause, cela ne requiert pas l’utilisation de l’échographie.
RESULTATS
Les deux techniques ont permis de prélever des
carottes de bonne qualité, en quantité plus importante
pour les biopsies trans-périnéales en raison de la taille
supérieure de l’aiguille.
Sur les 51 patients, 23 cancers ont été diagnostiqués, 20
par voie trans-périnéale guidée au doigt et 17 par voie
trans-rectale écho guidée.
Six cancers n’ont été diagnostiqués que par voie transpérinéale et trois uniquement par voie trans-rectale.
Notre étude montre qu’utiliser un guidage par échographie ne permet pas d’obtenir plus de tissus prostatique
cancéreux qu’en utilisant le toucher rectal.
En fonction des différentes valeurs de PSA on obtient :
• Pour un PSA compris entre 4 et 10 ng/ml : 6 cancers
détectés sur 23 patients (26%) dont un qui n’a été
détecté que par voie trans-rectale.
La plupart des auteurs déclarant que le guidage échographique permet de meilleurs résultats ont basés leurs
conclusions sur les performances de cette technique
chez des patients ayant eu auparavant des biopsies guidées au doigt qui s’étaient révélées négatives [2, 6, 8,
• Pour un PSA supérieur à 10 ng/ml : 17 cancers détectés sur 28 patients (60%) dont 15 par voie trans-périnéale (53%) et 11 par voie trans-rectale (39%).
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Tableau II. Résultats des performances des biopsies prostatiques écho-guidées et guidées au doigt réalisées simultanément.
Etudes
Nombre de patients
Nombre de cancers
diagnostiqués
Nombre de cancers
obtenus par le guidage
échographique
Nombre de cancers
obtenus par le guidage
au doigt
Liddell [12]
55
15
15
9
Resnick [16]
45
14
12
13
Shabsigh [17]
51
25
20
20
Weaver [20]
51
23
23
9
Figueiredo [6]*
52
19
18
17
Notre étude*
51
23
17
20
Total
305
119
105
88
* Etudes où les biopsies ont été réalisées de manière systématique.
atrophie. Ceci démontre bien la faible capacité de
l’échographie à détecter un cancer prostatique ; ces
auteurs nous rappellent que des biopsies ne sont pas
indiquées lorsque le taux de PSA et le toucher rectal
sont normaux et cela quel que soit le résultat de l’échographie, qui ne retrouve d’ailleurs que 5% de cancers
quand il existe une zone hypoéchogène isolée.
Tableau III. Valeurs représentatives sur la détection du cancer
prostatique selon Cupp et Oesterling [4].
Sensibilité
Spécificité
VPP
VPN
69-89%
84-98%
26-35%
83-99%
Echographie
endorectale 36-85%
41-79%
27-36%
78-99%
PSA>5
59-68%
40-49%
96,7%
Toucher
rectal
57-79%
En ce qui concerne la voie de pénétration de l’aiguille,
nous préférons la voie trans-périnéale en raison du
moindre risque infectieux, comme cela a été montré
par T HOMPSON [18] qui trouve une nette différence en
faveur de la voie trans-périnéale dans l’incidence de
survenu d’une bactériémie après les biopsies et cela
malgré une antibioprophylaxie bien conduite.
13]. Nous avons répertorié cinq études où les deux
techniques ont été utilisées simultanément (Tableau II)
: deux études [12, 20] donnent un avantage à la technique écho-guidée, l’importante différence trouvée par
WEAVER [21] nous paraît difficile à expliquer, d’ailleurs
ces chiffres se démarquent nettement de ceux des autres
séries.
D’autres auteurs comme WEBB [22] pensent que le
risque infectieux par voie trans-rectale est minime avec
une antibioprophylaxie, mais recommandent quand
même la voie trans-périnéale chez les personnes fragiles, porteuses de valves cardiaques ou diabétiques.
CARIOU [3] reconnaît également la supériorité de la
voie trans-périnéale en ce qui concerne le risque infectieux. En 15 ans de pratique dans le service, aucune
infection n’a été à déplorer et cela sans antibioprophylaxie lorsque la voie trans-périnéale était utilisée seule.
Dans les autres publications, il n’y a pas de différence
entre les techniques. Il est important de noter que les
biopsies ont été réalisées de façon systématisée uniquement dans l’étude de FIGUEIREDO [6] et dans la nôtre,
les résultats étant similaires.
Selon CUPP et O ESTERLING [4] la sensibilité et la spécificité du toucher rectal dans la détection du cancer prostatique sont meilleures que celles de l’échographie
endorectale (Tableau III), nos résultats sur la sensibilité et la spécificité du toucher rectal sont voisins des
leurs.
De plus, en raison de la taille supérieure de l’aiguille,
les biopsies réalisées par la voie trans-périnéale permettent d’obtenir plus de tissu, ce qui ne peut être que
favorable à une meilleure détection du cancer prostatique.
Cependant la réalisation de biopsies par voie trans-rectale est techniquement plus facile que par voie transpérinéale et peut s’effectuer en ambulatoire sous anesthésie locale.
GASMAN [7] rapporte une étude de MCL EARY et L EE sur
6437 patients dans laquelle une zone hypoéchogène à
l’échographie endorectale est dans 35% des cas un cancer, dans 6% des cas une dysplasie, dans 12% des cas
une prostatite, dans 19 % des cas une hyperplasie, dans
18% des cas du tissu normal et dans 10% des cas une
Sur les 23 cancers diagnostiqués dans notre étude, 9
l’ont été uniquement par une des deux techniques (6
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6. FIGUEIREDO A.J .C., SEE NI K., ANSON K.M. : Are transrectal
u ltrasonically gu ided biopsies requ ired for the accurate diagn osis
o f carcinoma of the pros tate? can dig itally guid ed s ystematic
b iops ies offer an acceptab le alternative?. B. J. Urol., 19 95, 76 ,
187-191.
pour la voie trans-périnéale et 3 par voie trans-rectale)
ce qui laisse supposer que la réalisation de six biopsies
peut sous-estimer le nombre de cancers.
De nombreuses études récentes ont montré qu’en augmentant le nombre de carottes prostatiques on améliorait la détection du cancer de la prostate [1, 5, 11, 14].
7. GASMAN D., ABBOU C.C. : Biopsies prostatiques : technique, intérêts et complications. Ann. Urol., 1995, 29, 299-301.
8. HODGE K.K., McNEAL J.E., STAMEY T.A. : Ultrasound guided
transrectal core biopsies of tHhe palpably abnormal prostate. J.
Urol., 1989, 142, 66-70.
LEVINE [11] a réalisé deux séries de six biopsies consécutives sur chaque patient dans la même séance et amélioré de 37% le nombre de tumeurs détectées.
9. HODGE K.K., McNEAL J.E., TERRIS M.K. : Random systematic
versus directed ultrasound guided transrectal core biopsies of the
prostate. J. Urol, 1989, 142, 71-75.
UZZO [19] démontre sur une série de 1021 patients que
le taux de détection du cancer en utilisant la technique
de biopsies en sextant était plus élevé chez les hommes
avec une prostate de volume inférieur à 50 cc et que les
patients chez qui un cancer a été diagnostiqué ont une
prostate significativement plus petite que ceux avec des
biopsies négatives.
10. HOLM H.H., GAMMELGAARD J. : Ultrasonically guided precise
needle placement in the prostate and the seminal vesicles. J. Urol.,
1981, 125, 385-387.
Cette étude suggère que le nombre de cancers est sousestimé chez les patients avec de grosses prostates si
seulement six biopsies sont réalisées.
12. LIDDEL H.T., McDOUGAL W.S. : Ultrasound versus digitally
directed prostatic needle biopsy. J. Urol, 1986, 135, 716-718.
11. LEVINE M.A., ITTMANN M., MELAMED J. : Two consecutive
sets of transrectal ultrasound guided sextant biopsies of the prostate
for the detection of prostate cancer. J. Urol., 1998, 159, 471-476.
13. LIPPMAN H.R., GHIATAS A.A., SARDOSY M.F. : Systematic
transrectal ultrasound guided prostate biopsy after negative digitally
directed prostate biopsy. J. Urol., 1992, 147, 827-829.
Pour NAUGHTON [14], le prélèvement de douze carottes
est bien toléré, sans différence significative sur la douleur ou la morbidité comparé à la procédure avec six
carottes.
14. NAUGHTON C.K., ORNSTEIN D.K., SMITH D.S. : Pain and morbidity of transrectal ultrasound guided prostate biopsy : a prospective randomized trial of 6 versus 12 cores. J. Urol., 2000, 163, 168171.
CONCLUSION
15. PAULSON DF : Editorial comment. J. Urol, 1989, 142, 75.
16. RESNICK M. : Transrectal ultrasound guided versus digitally directed prostatic biopsy : a comparative study. J. Urol., 1988, 139, 754757.
Notre étude prospective montre que les biopsies réalisées par voie trans-rectale écho guidée ne permettent
pas d’obtenir plus de tissu prostatique présentant des
lésions cancéreuses que des biopsies trans-périnéales
guidées au doigt. L’utilisation de l’échographie n’est
donc pas indispensable pour la pratique de biopsies systématiques. Quel que soit la technique utilisée, il apparaît que c’est la multiplication des carottes qui améliore la détection du cancer de la prostate.
17. SHABSIGH R., CARTER S.S.T.C., EGAWA S. : Transrectal ultrasound and / or digital guided biopsy of the prostate? J. Urol., 1989,
141, 282A (abstract 449).
18. THOMPSON P.M., WILLIAMS J.P. : The problem of infection after
prostatic biopsy : the case for the transperineal approach. B. J. Urol.,
1982, 54, 736-740.
19. UZZO R.G., WEI J.T., WALDBAUM R.S. : The influence of prostate size on cancer detection. Urology, 1995, 46, 831-836.
20. WATANABE H ., KATO H., KATO T. : Diagnostic application of the
ultrasonotomography to the prostate. J. Urol., 1968, 59, 273-277.
REFERENCES
21. WEAVER R.P., NOBLE M.J., WEIGEL J.W. : Correlation of ultrasound guided and digitally directed transrectal biopsies of palpable
prostatic abnormalities. J. Urol., 1991, 145, 516-518.
1. BORBOROGLU P.G., COMER S.W., RIFFENBURGH R.H. :
Extensive repeat transrectal ultrasound guided prostate biopsy in
patients with previous benign sextant biopsies. J. Urol., 2000, 163,
158-162.
22. WEBB J.A.W., SHANMUGANATHAN K. : Complications of ultrasound-guided transperineal prostate biopsy : a prospective study. B.
J. Urol., 1993, 72, 775-777.
2. BRAWER M.K., NAGLE R.B. : Transrectal ultrasound guided needle biopsy following negative digitally guided biopsy. J. Urol., 1989,
141, 278 A (abstract 433).
Commentaire d’Arnauld Villers, Service d’Urologie, Hôpital
Huriez, Lille.
3. CARIOU G. : Biops ie pro statiqu e. in : Encycl. Med. Ch ir
(Paris, France), Techniq ues chirurgicales. Urologie-Gynécologie,
4.11.09, 41265, 6 p.
Cette étude prospective évalue la pratique de 6 biopsies systématisées en utilisant deux voies d’abord. Seul le taux de détection est évalué. La tolérance du patient et du coût pour chaque
procédure n’est pas évaluée (acte fait sous AG pour les deux
voies). Enfin, les renseignements respectifs concernant la stadification (localisation spatiale du cancer et risque de stade pathologique pT3 pour chaque technique n’est pas évaluée).
4. CUPP M.R., OESTERLING J.E. : Detecting early prostate cancer.
AUA Update Series, 1993, 12, 260-264.
5. ESKEW L.A., BARE R.L., McCULLOUGH D.L. : Systematic 5
region prostate biopsy is superior to sextant method for diagnosing
carcinoma of the prostate. J. Urol., 1997, 157, 199-203.
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Le taux de détection dans l’étude n’est pas différent entre les
deux voies d’abord. Le taux de PSA le plus bas est de 4,6 ng/ml.
Le taux de détection pour un PSA en dessous de cette valeur
n’est donc pas évalué. En cas de nouvelle biopsie après une première série de biopsies négatives, l’échoguidage avec voie
d’abord transrectale permet de placer précisément l’aiguille dans
d’autres secteurs que ceux déjà prélevés ou dans la partie antérieure de la prostate. Qu’en est-il avec la voie d’abord périnéale?
Material and Methods: From June 1997 to October 1999, 51
patients were simultaneously biopsied by the two techniques
and by the same operator, 30 min after antibiotic prophylaxis
with 200 mg of Ciprofloxac in by intravenous injection.
Transperineal biopsies were performed first, followed by ultra sound-guided transrectal biopsies. Six cores were obtained with
each technique, from the apex, the middle and the base of each
lobe.
L’utilisation de l’anesthésie générale augmente le coût par rapport
à une voie d’abord transrectale pour laquelle l’anesthésie est
facultative et non pratiquée par la majorité des cas. Le risque
infectieux est négligeable dans les deux cas. La tolérance du
patient est acceptable en cas de voie d’abord transrectlae sans
anesthésie mais l’examen est parfois douloureux. S’il n’y a pas de
standard sur la pratique des biopsies, il existe deux options représentées par les deux voies d’abord. On peut recommander d’utiliser la voie d’abord la moins coûteuse et qui permet une évaluation
spatiale et pronostique la meilleure, à taux de détection égal.
Results: For a PSA le vel betwee n 4 and 10 ng/ml, 6 c ance rs
were detec ted in 23 patie nts (26%) and one cancer was only
detected via the transrectal route. For a PSA level greater
than 10 ng/ml, 17 c ancers were de tec te d in 28 patients
(60%) , 15 (53%) by transperineal biopsy and 11 (39%) by
transrectal biopsy. Six c ancers were only detected by trans perineal biopsy and two were only de tec te d by transrectal
biopsy. No statistic ally signific ant difference was observed
between the numbers of positive biopsie s obtained with the
two techniques.
____________________
Conclusion: The use of ultrasonography is not essential to per form systematic biopsies. Rather than the technique used, the
detection of prostate cancer is improved by performing 12 cores
instead of 6.
SUMMARY
Prospective study comparing ultrasound-guided transrectal
biopsy and finger-guided transperineal biopsy in the diagnosis of prostate cancer.
Key words : Prostate cancer, systematic biopsies, transrectal ultra sonography, digital rectal examination, transperineal.
Objective: To compare ambulatory ultrasound-guided transrec tal biopsy and finger-guided transperineal biopsy.
____________________
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