Etude prospective comparant la biopsie trans-rectale

ARTICLE ORIGINAL Progrès en Urologie (2001), 11, 40-44
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Etude prospective comparant la biopsie trans-rectale échoguidée
et la biopsie trans-périnéale guidée au doigt dans le diagnostic
du cancer de la prostate
Grégory GARCIA(1), Daniel CHEVALLIER (1), Jean AMIEL (1), Jacques TOUBOL (1),
Jean-François MICHIELS (2)
(1) Service d’Urologie, (2) Service d’Anatomo-pathologie, Hôpital Pasteur, Nice, France
L’échographie prostatique par voie trans-rectale a été
décrite pour la première fois au Japon par WATANABE
[19] en 1968, la technique de biopsie échoguidée ne
date que de 1981 [10]. Malgré la faible capacité de
l’échographie endorectale à identifier un cancer prosta-
tique, la biopsie trans-rectale échoguidée réalisée en
ambulatoire est aujourd’hui très largement utilisée par
de nombreux urologues, nous nous sommes demandés
qu’elle était sa valeur comparée à la biopsie trans-péri-
néale guidée au doigt. Pour répondre à cette question
nous avons réalisé une étude prospective comparant les
deux techniques sur 51 patients.
MATERIEL ET METHODE
De juin 1997 à octobre 1999, 51 patients ont été
biopsiés simultanément par les deux techniques et
par le même opérateur. L’indication a été portée sur
le toucher rectal et le taux de PSA. Les patients
étaient âgés en moyenne de 67 ans (de 53 à 79 ans)
pour une médiane d’âge à 66 ans, les taux de PSA
étaient compris entre 4,6 et 63 ng/ml pour une
moyenne à 15,7 et une médiane à 11,6 ng/ml. La
moyenne du poids prostatique est de 43,8 g avec une
médiane à 40 g.
Les biopsies ont été réalisées avec un "Biopty Gun®"
aiguille 14 G pour les biopsies transpérinéales et 18 G
pour les biopsies transrectales.
Manuscrit reçu : mai 2000, accepté : novembre 2000.
Adresse pour correspondance : Dr. G. Garcia, Service d’Urologie, Hôpital
Pasteur, Pavillon A, BP 69, 06002 Nice Cedex 1.
e-mail : urologie@chu-nice
RESUME
But : Comparer la biopsie trans-rectale échoguidée réalisée en ambulatoire à la biop-
sie trans-périnéale guidée au doigt.
Matériel et Méthodes : De juin 1997 à octobr e 1999, 51 patients ont été biopsiés simul-
tanément par les deux techniques et par le même opérateur, 30 mn après une anti-
biothérapie par 200 mg de ciprofloxacine en intra-veineux . Les biopsies trans-péri-
néales sont réalisées en premier suivies des biopsies trans-rectales échoguidées.
Chaque technique permet de prélever 6 carottes, à l’apex au milieu et à la base de
chaque lobe.
Résultats : pour un taux de PSA compris entre 4 et 10 ng/ml, 6 cancers sont détectés
sur 23 patients (26%), un cancer n’a été détecté que par voie trans-rectale. Pour un
taux de PSA supérieur à 10 ng/ml, 17 cancers sont détectés sur 28 patients (60%) dont
15 par voie trans-périnéale (53%) et 11 par voie trans-rectale (39%). Six cancers
n’ont été détecté que par voie trans-périnéale et deux uniquement par voie trans-rec-
tale. Il n’y a pas de différence statistique entre les nombres de carottes cancéreuses
ramenées par les deux techniques.
Conclusion : l’utilisation de l’échographie n’est pas indispensable pour la pratique
de biopsies systématiques, il apparaît que plus que la technique utilisée, c’est la réa-
lisation de 12 carottes prostatiques au lieu de 6 qui améliore la détection du cancer de
la prostate.
Mots clés : Cancer de la prostate, biopsies systématiques, échographie transrectale, toucher rectal, transpérinéal.

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Un échographe [B&K 3535] a été utilisé avec une
sonde 7 MHz mécanique type 8551.
Tous les patients ont reçu une antibioprophylaxie par
200 mg de ciprofloxacine en intraveineux 30 minutes
avant les biopsies en raison des biopsies trans-rectales.
Le geste s’est déroulé sous anesthésie générale sans
intubation, les patients étaient prémédiqués par 5 mg
d’Hypnovel au matin.
Un lavement au Normacol est réalisé au lever. Une fois
le patient endormi, il est placé en position gynécolo-
gique, le périnée est exposé en soulevant les bourses
par un adhésif et une toilette cutanée est effectuée à la
bétadine ainsi qu’un rasage périnéal.
Les biopsies trans-périnéales sont réalisées en premier,
3 carottes sont prélevées dans chaque lobe de la pros-
tate, (à l’apex, au milieu et à la base), le point de péné-
tration de l’aiguille se fait pour chaque lobe à 1 cm de
la ligne médiane, en avant de l’anus. Le cheminement
de l’aiguille vers la face postérieure de la prostate est
réalisé par la main droite et guidé par l’index gauche
intra-rectal repérant la pointe de l’aiguille en perma-
nence. C’est donc la zone périphérique de la prostate
qui est principalement biopsiée.
Puis les biopsies trans-rectales échoguidées sont réali-
sées, également de façon cartographiée, mais aussi en
biopsiant d’éventuelles lésions hypoéchogènes. Douze
carottes sont donc prélevées pour chaque patient, sauf
pour quatre d’entre eux, des problèmes techniques dus
au Biopty Gun® n’ayant pas permis de réaliser cer-
taines biopsies. Immédiatement après les biopsies, une
compression de la prostate par un doigt intra-rectal
pendant 5 minutes permet l’hémostase.
RESULTATS
Les deux techniques ont permis de prélever des
carottes de bonne qualité, en quantité plus importante
pour les biopsies trans-périnéales en raison de la taille
supérieure de l’aiguille.
Sur les 51 patients, 23 cancers ont été diagnostiqués, 20
par voie trans-périnéale guidée au doigt et 17 par voie
trans-rectale écho guidée.
Six cancers n’ont été diagnostiqués que par voie trans-
périnéale et trois uniquement par voie trans-rectale.
En fonction des différentes valeurs de PSA on obtient :
• Pour un PSA compris entre 4 et 10 ng/ml : 6 cancers
détectés sur 23 patients (26%) dont un qui n’a été
détecté que par voie trans-rectale.
• Pour un PSA supérieur à 10 ng/ml : 17 cancers détec-
tés sur 28 patients (60%) dont 15 par voie trans-péri-
néale (53%) et 11 par voie trans-rectale (39%).
Six cancers n’ont été diagnostiqué que par voie trans-
périnéale et deux uniquement par voie trans-rectale.
Le classement des cancers selon le score de Gleason
obtenu après étude anatomo-pathologique des carottes
donne les résultats suivants :
• scores inférieurs ou égaux à 3 : 5 cancers (21,7%)
• scores compris entre 3 et 7 : 10 cancers (43,5%)
• scores supérieurs ou égaux à 7 : 8 cancers (34,8%)
En appliquant le test des séries appariées malade par
malade, on peut affirmer avec un risque de 5% qu’il
n’y a pas de différence entre les nombres de carottes
contenant du tissu cancéreux obtenues par les deux
techniques.
9 patients ont présenté une hématurie (17,6%) et un
seul une rectorragie, aucun cas de prostatite ou autre
syndrome infectieux n’a été relevé; quelques patients
ont présenté une hémospermie.
La valeur du toucher rectal dans notre étude en fonc-
tion du taux de PSA est exprimée dans le Tableau I.
DISCUSSION
Les biopsies prostatiques trans-rectales échoguidées
sont aujourd’hui réalisées par de très nombreux uro-
logues, H O D G E [9] a montré que des biopsies systé-
matiques de la prostate prenant des carottes à la base,
au milieu et à l’apex de chaque lobe détectaient plus
de cancer que des biopsies portant seulement sur des
lésions hypoéchogènes ou suspectes. Nous sommes
d’accord avec P A U L S O N [15] qui, commentant l’ar-
ticle initial de H O D G E , écrit que si le fait de réaliser
des biopsies systématisées n’est pas à remettre en
cause, cela ne requiert pas l’utilisation de l’échogra-
p h i e .
Notre étude montre qu’utiliser un guidage par échogra-
phie ne permet pas d’obtenir plus de tissus prostatique
cancéreux qu’en utilisant le toucher rectal.
La plupart des auteurs déclarant que le guidage écho-
graphique permet de meilleurs résultats ont basés leurs
conclusions sur les performances de cette technique
chez des patients ayant eu auparavant des biopsies gui-
dées au doigt qui s’étaient révélées négatives [2, 6, 8,
G.Garcia et coll., Progrès en Urologie (2001), 11, 40-44
Tableau I. Valeur du toucher rectal en fonction du taux de
PSA dans notre étude.
4<PSA<10
PSA>10
66% 76% 50% 86%
65% 73% 79% 57%
Sensibilité Spécificité VPP VPN

13]. Nous avons répertorié cinq études où les deux
techniques ont été utilisées simultanément (Tableau II)
: deux études [12, 20] donnent un avantage à la tech-
nique écho-guidée, l’importante différence trouvée par
WEAVER [21] nous paraît difficile à expliquer, d’ailleurs
ces chiffres se démarquent nettement de ceux des autres
séries.
Dans les autres publications, il n’y a pas de différence
entre les techniques. Il est important de noter que les
biopsies ont été réalisées de façon systématisée unique-
ment dans l’étude de FIGUEIREDO [6] et dans la nôtre,
les résultats étant similaires.
Selon CUPP et OESTERLING [4] la sensibilité et la spéci-
ficité du toucher rectal dans la détection du cancer pros-
tatique sont meilleures que celles de l’échographie
endorectale (Tableau III), nos résultats sur la sensibili-
té et la spécificité du toucher rectal sont voisins des
leurs.
GASMAN [7] rapporte une étude de MCLEARYet LEE sur
6437 patients dans laquelle une zone hypoéchogène à
l’échographie endorectale est dans 35% des cas un can-
cer, dans 6% des cas une dysplasie, dans 12% des cas
une prostatite, dans 19 % des cas une hyperplasie, dans
18% des cas du tissu normal et dans 10% des cas une
atrophie. Ceci démontre bien la faible capacité de
l’échographie à détecter un cancer prostatique ; ces
auteurs nous rappellent que des biopsies ne sont pas
indiquées lorsque le taux de PSA et le toucher rectal
sont normaux et cela quel que soit le résultat de l’écho-
graphie, qui ne retrouve d’ailleurs que 5% de cancers
quand il existe une zone hypoéchogène isolée.
En ce qui concerne la voie de pénétration de l’aiguille,
nous préférons la voie trans-périnéale en raison du
moindre risque infectieux, comme cela a été montré
par THOMPSON [18] qui trouve une nette différence en
faveur de la voie trans-périnéale dans l’incidence de
survenu d’une bactériémie après les biopsies et cela
malgré une antibioprophylaxie bien conduite.
D’autres auteurs comme WEBB [22] pensent que le
risque infectieux par voie trans-rectale est minime avec
une antibioprophylaxie, mais recommandent quand
même la voie trans-périnéale chez les personnes fra-
giles, porteuses de valves cardiaques ou diabétiques.
CARIOU [3] reconnaît également la supériorité de la
voie trans-périnéale en ce qui concerne le risque infec-
tieux. En 15 ans de pratique dans le service, aucune
infection n’a été à déplorer et cela sans antibioprophy-
laxie lorsque la voie trans-périnéale était utilisée seule.
De plus, en raison de la taille supérieure de l’aiguille,
les biopsies réalisées par la voie trans-périnéale per-
mettent d’obtenir plus de tissu, ce qui ne peut être que
favorable à une meilleure détection du cancer prosta-
tique.
Cependant la réalisation de biopsies par voie trans-rec-
tale est techniquement plus facile que par voie trans-
périnéale et peut s’effectuer en ambulatoire sous anes-
thésie locale.
Sur les 23 cancers diagnostiqués dans notre étude, 9
l’ont été uniquement par une des deux techniques (6
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Tableau II. Résultats des performances des biopsies prostatiques écho-guidées et guidées au doigt réalisées simultanément.
* Etudes où les biopsies ont été réalisées de manière systématique.
G.Garcia et coll., Progrès en Urologie (2001), 11, 40-44
Tableau III. Valeurs représentatives sur la détection du cancer
prostatique selon Cupp et Oesterling [4].
Etudes Nombre de patients Nombre de cancers Nombre de cancers Nombre de cancers
diagnostiqués obtenus par le guidage obtenus par le guidage
échographique au doigt
55 15 15 9
45 14 12 13
51 25 20 20
51 23 23 9
52 19 18 17
51 23 17 20
305 119 105 88
Liddell [12]
Resnick [16]
Shabsigh [17]
Weaver [20]
Figueiredo [6]*
Notre étude*
Total
Toucher
rectal
Echographie
endorectale
PSA>5
69-89% 84-98% 26-35% 8 3 - 9 9 %
36-85% 41-79% 27-36% 78-99%
57-79% 59-68% 40-49% 96,7%
Sensibilité Spécificité VPP VPN

pour la voie trans-périnéale et 3 par voie trans-rectale)
ce qui laisse supposer que la réalisation de six biopsies
peut sous-estimer le nombre de cancers.
De nombreuses études récentes ont montré qu’en aug-
mentant le nombre de carottes prostatiques on amélio-
rait la détection du cancer de la prostate [1, 5, 11, 14].
LEVINE [11] a réalisé deux séries de six biopsies consé-
cutives sur chaque patient dans la même séance et amé-
lioré de 37% le nombre de tumeurs détectées.
UZZO [19] démontre sur une série de 1021 patients que
le taux de détection du cancer en utilisant la technique
de biopsies en sextant était plus élevé chez les hommes
avec une prostate de volume inférieur à 50 cc et que les
patients chez qui un cancer a été diagnostiqué ont une
prostate significativement plus petite que ceux avec des
biopsies négatives.
Cette étude suggère que le nombre de cancers est sous-
estimé chez les patients avec de grosses prostates si
seulement six biopsies sont réalisées.
Pour NAUGHTON [14], le prélèvement de douze carottes
est bien toléré, sans différence significative sur la dou-
leur ou la morbidité comparé à la procédure avec six
carottes.
CONCLUSION
Notre étude prospective montre que les biopsies réali-
sées par voie trans-rectale écho guidée ne permettent
pas d’obtenir plus de tissu prostatique présentant des
lésions cancéreuses que des biopsies trans-périnéales
guidées au doigt. L’utilisation de l’échographie n’est
donc pas indispensable pour la pratique de biopsies sys-
tématiques. Quel que soit la technique utilisée, il appa-
raît que c’est la multiplication des carottes qui amélio-
re la détection du cancer de la prostate.
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Commentaire d’Arnauld Villers, Service d’Urologie, Hôpital
Huriez, Lille.
Cette étude prospective évalue la pratique de 6 biopsies systé-
matisées en utilisant deux voies d’abord. Seul le taux de détec-
tion est évalué. La tolérance du patient et du coût pour chaque
procédure n’est pas évaluée (acte fait sous AG pour les deux
voies). Enfin, les renseignements respectifs concernant la stadi-
fication (localisation spatiale du cancer et risque de stade patho-
logique pT3 pour chaque technique n’est pas évaluée).
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G.Garcia et coll., Progrès en Urologie (2001), 11, 40-44

Le taux de détection dans l’étude n’est pas différent entre les
deux voies d’abord. Le taux de PSA le plus bas est de 4,6 ng/ml.
Le taux de détection pour un PSA en dessous de cette valeur
n’est donc pas évalué. En cas de nouvelle biopsie après une pre-
mière série de biopsies négatives, l’échoguidage avec voie
d’abord transrectale permet de placer précisément l’aiguille dans
d’autres secteurs que ceux déjà prélevés ou dans la partie anté-
rieure de la prostate. Qu’en est-il avec la voie d’abord périnéale?
L’utilisation de l’anesthésie générale augmente le coût par rapport
à une voie d’abord transrectale pour laquelle l’anesthésie est
facultative et non pratiquée par la majorité des cas. Le risque
infectieux est négligeable dans les deux cas.La tolérance du
patient est acceptable en cas de voie d’abord transrectlae sans
anesthésie mais l’examen est parfois douloureux. S’il n’y a pas de
standard sur la pratique des biopsies, il existe deux options repré-
sentées par les deux voies d’abord. On peut recommander d’utili-
ser la voie d’abord la moins coûteuse et qui permet une évaluation
spatiale et pronostique la meilleure, à taux de détec tion égal.
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SUMMARY
Prospective study comparing ultrasound-guided transrectal
biopsy and finger-guided transperineal biopsy in the diagno-
sis of prostate cancer.
Objective: To compare ambulatory ultrasound-guided transrec -
tal biopsy and finger-guided transperineal biopsy.
Material and Methods: From June 1997 to October 1999, 51
patients were simultaneously biopsied by the two techniques
and by the same operator, 30 min after antibiotic prophylaxis
with 200 mg of Ciprofloxacin by intravenous injection.
Transperineal biopsies were performed first, followed by ultra -
sound-guided transrectal biopsies. Six cores were obtained with
each technique, from the apex, the middle and the base of each
lobe.
R e s u l t s: For a PSA level between 4 and 10 ng/ml, 6 cancers
w e re detected in 23 patients (26%) and one cancer was only
detected via the transrectal route. For a PSA level gre a t e r
than 10 ng/ml, 17 cancers were detected in 28 patients
(60%), 15 (53%) by transperineal biopsy and 11 (39%) by
t r a n s rectal biopsy. Six cancers were only detected by trans -
perineal biopsy and two were only detected by transre c t a l
b i o p s y. No statistically significant difference was observ e d
between the numbers of positive biopsies obtained with the
two techniques.
Conclusion: The use of ultrasonography is not essential to per -
form systematic biopsies. Rather than the technique used, the
detection of prostate cancer is improved by performing 12 cores
instead of 6.
Key words : P rostate cancer, systematic biopsies, transrectal ultra -
s o n o g r a p h y, digital rectal examination, transperineal.
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