Maladie de Lyme – Maladie des griffes du chat
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Actualités en pathologie infectieuse Forum Rangueil 2005 Maladie de Lyme – Maladie des griffes du chat B. MARCHOU Service des Maladies Infectieuses et Tropicales – Hôpital Purpan La maladie de Lyme est connue depuis un siècle sous diverses appellations : Erythema Chronicum Migrans (Lipschutz 1913), Méningo-radiculite à Tique (Garin, Bujadoux 1922). En 1975, la maladie redevient d’actualité avec une épidémie d’arthrites survenant dans la ville de Lyme au Connecticut. En 1981, Willy Burgdorfer isole un spirochète (Borrelia) en disséquant des tiques. Les tiques Ixodes représentent le réservoir et vecteur de ces Borrelia, avec comme hôtes la majorité des vertébrés à sang chaud (accidentellement l’homme). La saisonnalité de cette maladie est corrélée avec la période d’activité génitale des tiques de Mai à Octobre. Après une incubation de 3 à 30 jours peut apparaître une phase aiguë (stade 1) qui se traduit par un érythème chronique migrateur (50% des cas) et parfois quelques signes généraux. Passée la phase aiguë, on rentre dans une phase chronique qui va s’étaler sur plusieurs semaines ou mois (stade 2) voire années (stade 3). Les principales manifestations de la phase chronique sont articulaires (surtout les grosses articulations comme les genoux) et neurologiques (méningoradiculite, méningite, myélite, encéphalite) ; plus rarement peuvent être observés des erythèmes chroniques multiples, une atteinte cardiaque (troubles de conduction), un lymphocytome cutané bénin. Tout au long de l’évolution, la maladie de Lyme est marquée par la discrétion des signes généraux, notamment peu ou pas de fièvre. Le diagnostic repose sur la sérologie (au mieux confirmée par Western blot). Les faux positifs sont fréquents. Ont de la valeur les sérologies positives sur un liquide biologique (liquide articulaire, liquide céphalo-rachidien). Le traitement dépend de la phase d’évolution : - stade 1 : amoxicilline 3g/j, 10 jours - stade 1 avec signe généraux et stade 2 : amoxicilline 6g/j ou ceftriaxone 2g/j, 20 jours - stade 3 : ceftriaxone 2g/j au moins 30 jours. Que faire en cas de morsure de tique ? L’essentiel consiste à retirer les tiques dans un délai inférieur à 24h pour éviter la contamination qui intervient en fin de repas sanguin de la tique (vers la 72ème heure). La chimioprophylaxie reste mal codifiée. Elle est proposée chez les femmes enceintes (amoxicilline) en raison du risque potentiel d’infection fœtale. En zone d’endémie, lorsque la morsure de tique remonte à plus de 24 à 36 heures, il peut être proposé une monoprise de doxycycline 200mg (chez l’adulte). Maladie des Griffes du chat ou Lymphoréticulose bénigne d’inoculation. Cette infection est due à Bartonella henselae. Le réservoir en est essentiellement les petits chats (qui sont porteurs sains). Les puces de ces chatons jouent probablement un rôle important dans l’inoculation de la bactérie. La contamination fait suite à une griffure de chat ou à un simple contact avec des chats (rôle des puces ?) ; des piqûres d’épines végétales peuvent également être en cause. Actualités en pathologie infectieuse Forum Rangueil 2005 Après une incubation de 2 à 3 semaines apparaît une adénopathie subaiguë, en général peu fébrile. Il convient de rechercher la papule d’inoculation souvent discrète, indolore au niveau du territoire cutané, drainé par l’adénopathie. L’évolution de cette adénopathie se fait le plus souvent vers la suppuration après une durée prolongée, souvent de plusieurs mois. Diverses manifestations extra ganglionnaires ont été décrites dans cette maladie : encéphalopathie, atteinte hépatosplénique, érythème noueux, infection sur prothèse valvulaire ; au cours du Sida, angiomatose bacillaire. Le diagnostic est confirmé sur un faisceau d’arguments : la ponction ganglionnaire peut ramener un matériel purulent stérile sur les milieux usuels. Le germe peut être identifié par PCR. Le plus souvent la sérologie Bartonella henselae permet de confirmer le diagnostic. L’antibiothérapie n’a pas d’intérêt démontré sur l’évolution de l’adénopathie. Elle pourrait permettre la prévention des complications extra ganglionnaires. La plupart des antibiotiques sont actifs in vitro sur Bartonella henselae : azithromycine, tétracycline, rifampicine, ciprofloxacine ; seuls les aminosides sont bactéricides in vivo. De façon empirique, une antibiothérapie type azithromycine est proposée pendant une dizaine de jours. Certains auteurs ont proposé l’injection d’aminoside (gentamicine) intra-ganglionnaire. Bien souvent un geste local sera nécessaire : ponctions itératives, incision, voire excision du ganglion (pouvant permettre un diagnostic anathomo-pathologique rétrospectif : granulome pyoépithélioïde). Actualités en pathologie infectieuse Forum Rangueil 2005 Actualités sur la tuberculose AURELIE GODEL Service des Maladies Infectieuses et Tropicales – Hôpital Purpan La tuberculose est une maladie toujours d’actualité. Epidémiologie : Au niveau mondial, elle reste la première cause de mortalité due à un agent infectieux unique : elle est responsable de 3 millions de décès par an, sur 8 millions de nouveaux cas. En France, 6000 cas annuels sont déclarés actuellement, survenant en général chez des individus en situation à risque de développer une tuberculose : - immunodépression : infection par le VIH, traitement immunosuppresseur (corticothérapie prolongée, anti-TNF ) - personnes originaires d’un pays de forte endémie de tuberculose (Afrique subsaharienne, Afrique du Nord, Asie). - âge avancé - vie en collectivité (foyer d’hébergement, maison de retraite, établissement pénitentiaire) - précarité (SDF, éthylisme chronique, malnutrition) - exposition professionnelle - contact avec un tuberculeux bacillifère - antécédent personnel de tuberculose. En France, l’incidence de la maladie, en diminution jusqu’en 1997, est depuis stable à 10 nouveaux cas pour 100 000 habitants/an. Cependant, malgré une apparente stabilité, la situation se dégrade: - parmi les sujets nés à l’étranger, l’incidence n’a jamais été aussi élevée (elle est 13 fois supérieure au reste de la population et augmente de 8% chaque année depuis 1997). - parmi les sujets de nationalité française, l’incidence ne diminue plus autant que les années précédentes. - les formes de tuberculose multi résistantes augmentent (1,4% des cas) : ceci impose de rechercher systématiquement des facteurs de risque de multi résistance, de s’assurer d’une prescription adaptée et de la bonne observance thérapeutique. Traitement Le traitement d’une tuberculose pulmonaire commune, sans suspicion de résistance, reste une quadrithérapie (rifampicine, isoniazide, ethambutol, pyrazinamide) pendant 2 mois puis une bithérapie (rifampicine, isoniazide) pendant 4 mois. Rappelons l’importance d’adresser lors du diagnostic un formulaire de Déclaration Obligatoire à la DDASS. Les recommandations de vaccination par le BCG ont récemment été modifiées. En France, le BCG reste obligatoire chez l’enfant à l’entrée en collectivité (mais il est recommandé dès le premier mois de vie chez les enfants vivant dans des milieux à risque de tuberculose), en l’absence de vaccination antérieure chez les jeunes fréquentant les établissements du premier et du second degré ainsi que chez les adultes exposés. La vaccination se fait par voie intradermique, la forme multipuncture ne sera bientôt plus commercialisée. La revaccination par le BCG n’est plus indiquée depuis 2004. Par conséquent, les tests tuberculiniques systématiques post-BCG ont été supprimés. Un allègement de la politique vaccinale est en discussion, il pourrait s’agir de limiter la vaccination par le BCG aux enfants les plus à risque. Actualités en pathologie infectieuse Forum Rangueil 2005 La syphilis en France dans les années 2000 M. ALVAREZ Service des Maladies Infectieuses et Tropicales – Hôpital Purpan L’épidémiologie des infections sexuellement transmissibles (IST) a beaucoup évolué ces dernières années en France avec la résurgence de pathologies jusqu’alors peu fréquentes. Ainsi, la syphilis ayant quasiment disparu dans les années 1990, sa déclaration n’était plus obligatoire depuis juillet 2000. Mais l’apparition de cas groupés de syphilis précoce dans un dispensaire anti-vénérien à Paris en novembre 2000 a conduit l’Institut de Veille Sanitaire à mener une investigation épidémiologique dans certains centres parisiens. Les résultats de cette enquête ont effectivement confirmé la recrudescence de la syphilis et un système de surveillance sentinelle a été mis en place en fin 2000. La surveillance de la syphilis en France repose actuellement sur un réseau de cliniciens volontaires. Cette surveillance clinique est complétée par celle des ventes en pharmacie de boîtes d’Extencilline* 2,4 MUI qui donne une indication sur l’évolution des syphilis prises en charge par les médecins de ville. Depuis 2000, le nombre de cas déclarés par ce système de surveillance sentinelle a augmenté d’abord à Paris puis dans d’autres villes françaises : 1 089 cas de syphilis déclarées de 2000 à 2003 dont la majorité (72%) dans des sites situés en Ile-de-France. Les cas de syphilis concernent majoritairement des hommes (96%), d’âge moyen 36,5 ans. La proportion d’homosexuels ou bisexuels est stable supérieure à 81%. La proportion globale des patients atteints de syphilis et co-infectés par le VIH est de 48,6%. Cette recrudescence survient dans un contexte de pratiques sexuelles à risque observées surtout chez les homosexuels en France depuis 2000 à travers les enquêtes comportementales. La fellation non protégée est souvent à l’origine de la contamination en France comme en GrandeBretagne et aux Etats-Unis. La syphilis est une maladie infectieuse sexuellement transmissible et contagieuse due à Treponema pallidum, dont la période d’incubation varie de 10 à 90 jours (en moyenne 3 semaines). On distingue actuellement la syphilis récente regroupant la syphilis primo-secondaire et la syphilis latente de moins d’un an et la syphilis tardive regroupant la syphilis latente de plus d’un an et la syphilis tertiaire. La syphilis primaire correspond au chancre syphilitique : érosion indurée, régulière et indolore avec adénopathie satellite. Le diagnostic repose sur la mise en évidence de tréponèmes au microscope à fond noir sur le frottis obtenu après raclage de l’ulcération. Au stade précoce de l’évolution du chancre, les tests sérologiques sont le plus souvent négatifs. Le traitement de la syphilis primaire consiste en l’injection unique de 2,4 MUI d’Extencilline*. La phase secondaire est la phase septicémique de l’infection avec classiquement une première floraison correspondant à la roséole syphilitique et une deuxième floraison correspondant aux syphilides papuleuses. Cette phase survient en moyenne trois mois après le rapport contaminant. A ce stade de l’infection des manifestations systémiques peuvent être notées : fièvre, céphalées, arthralgies, syndrome méningé, polyadénopathies, hépatomégalie s’accompagnant d’une hépatite biologique cytolytique. Le diagnostic positif repose sur lles tests tréponémiques qui sont toujours positifs à ce stade avec des titres élevés du VDRL. Le traitement de la syphilis secondaire (<1 an) est identique à celui de la syphilis primaire Actualités en pathologie infectieuse Forum Rangueil 2005 Dans la syphilis latente précoce et tardive il n’y a pas de manifestations cliniques et seuls les tests sérologiques permettent d’établir le diagnostic positif. Selon le caractère précoce ou tardif il sera réalisé une ou trois injections à une semaine d’intervalle d’Extencilline* à 2,4 MUI. La syphilis tertiaire a pratiquement disparu dans les pays industrialisé en dehors du contexte d’infection par le VIH. Les manifestations cliniques de la syphilis tertiaires sont dominées par les manifestations cutanées (gommes, ulcérations chroniques), les manifestations neurologiques (tabès, artérite, micro-anévrysme) et les manifestations cardio-vasculaires (aortite syphilique, anévrysme). Les meilleurs arguments biologiques pour porter le diagnostic de neuro-syphilis restent la notion d’une hypercellularité du LCR, d’une hyperprotéinorachie et d’un VDRL positif dans le LCR. Le traitement de ces formes cliniques repose sur la pénicilline G 3 à 4 MUI toutes les 4 heures pendant 10 à 14 jours. La place de la ceftriaxone dans cette indication reste à confirmer. Chez les patients VIH certaines manifestations cliniques inhabituelles ont été rapportées : chancres multiples, évolution plus rapide vers la neuro-syphilis, manifestations inhabituelles de neuro-syphilis avec la possibilité d’encéphalite, atteinte ophtalmique avec uvéite. C’est ainsi que certains auteurs préconisent l’analyse systématique du LCR chez les sujets infectés par le VIH et présentant une syphilis primo-secondaire. Quelque soit la forme clinique le traitement ne présente cependant pas de particularité chez ces patients. En conclusion, des dépistages plus fréquents paraissent important à réaliser notamment dans la population VIH et des politiques de prévention des IST, facteur de risque supplémentaire de dissémination de l’infection à VIH sont plus que jamais nécessaires. Actualités en pathologie infectieuse Forum Rangueil 2005 Traitement des parasitoses autochtones J-F. MAGNAVAL, Service de Parasitologie, - Rangueil Peu fréquentes, les parasitoses autochtones sont souvent mal connues et peuvent poser de multiples problèmes, diagnostiques d'abord, thérapeutiques ensuite. Le diagnostic direct (optique) est parfois impossible, et l'interprétation des immunodiagnostics peut être source de confusion. Concernant le traitement, peu de molécules sont disponibles, et parfois réservées à l'usage hospitalier. Anguillulose L'anguillulose ou strongyloïdose est une helminthiase prédominant dans les pays tropicaux humides, mais que l'on rencontre en Europe de l'Ouest dans des zones à climatologie favorable: Espagne (deltas de l'Ebre et du Guadalquivir), Italie (plaine du Pô), Portugal et France (plaine de la Garonne, Gers, Tarn). Les anguillules sont des Nématodes (vers ronds) d'environ 2 mm de long qui creusent des galeries dans la paroi duodéno-jéjunale. La contamination est transcutanée, par passage de larves infestantes lors de contact avec la boue ou le sol humide. La particularité de cette parasitose est d'être pérenne, du fait de l'existence d'un cycle d'auto-infestation. La strongyloïdose doit être évoquée en premier lors de l'exploration de toute hyperéosinophilie chronique, surtout lorsqu'elle s'accompagne de manifestations allergiques (éruptions prurigineuses) ou digestives (diarrhée intermittente) Aucune corticothérapie ne doit être instituée chez un patient éosinophilique avant que le diagnostic d'anguillulose n'ait été écarté, du fait du risque d'emballement du cycle d'auto-infestation conduisant à une forme maligne, le syndrome d'hyperinfection strongyloïdienne. Le diagnostic de l'anguillulose par coprologie classique donne de mauvais résultats. Toute suspicion doit faire prescrire un examen de selles avec technique de Baermann, environ 10 fois plus sensible. L'immunodiagnostic par ELISA est indispensable lors de copro-négativité. Le traitement de la strongyloïdose a été révolutionné par l'arrivée de l'ivermectine (Stromectol ®) qui a une efficacité d'environ 92 %. Chez l'adulte, la posologie est de 12 mg (4 comprimés = 1 boîte) en une seule prise p.o, un matin, à jeun. Le patient doit rester à jeun pendant 2 h après la prise. L'efficacité s'évalue environ 2 à 3 mois après ce traitement. L'éosinophilie doit alors s'être normalisée : la constatation d'un chiffre supérieure à la normale (≥ 500 cellules / mm3) doit faire effectuer un nouveau traitement. La cinétique de décroissance Actualités en pathologie infectieuse Forum Rangueil 2005 des titres sérologiques est beaucoup plus lente, et le test peut mettre plus d'un an à se négativer. L'albendazole (Eskazole ®, Zentel ®) est peu efficace à la posologie recommandée dans le RCP (résumé des caractéristiques du produit dans le dictionnaire Vidal). Le thiabendazole (Mintézol ®), moyennement efficace et générateur d'effets secondaires marqués, ne doit plus être utilisé. Anisakiase Les Anisakis sont des Nématodes parasites à l'état adulte du tube digestif des mammifères marins. Les œufs émis sont d'abord ingérés par des invertébrés (crevettes, calmars, seiches..), puis par les poissons pélagiques (de pleine eau), chez lesquels des larves vont se développer dans l'épaisseur de la paroi du tube digestif. Si le poisson pêché n'est pas immédiatement transformé (navires-usines) ou congelé, ou tout au moins soigneusement réfrigéré, ces larves vont gagner les muscles des poissons où elles restent vivantes jusqu'à la consommation. Selon l'espèce de poisson, les lieux et les types de pêche, 40 à 100 % des prises livrées à la consommation sont parasitées. Si le poisson est consommé cru ou peu cuit, des larves vivantes, faisant environ 8 à 15 mm de long, peuvent s'implanter dans le tube digestif. L'anisakiase gastro-duodénale se traduit par de violentes épigastralgies, associées éventuellement à une dilatation stomacale et à des manifestations allergiques aiguës (asthme, urticaire), les larves contenant de puissants allergènes. La fixation au niveau de l'iléon, silencieuse, peut évoluer vers la formation d'un granulome entraînant une occlusion. L'apparition de techniques immunodiagnostiques sensibles a permis d'identifier une troisième forme, purement allergique. Les manifestations observées (éruptions prurigineuses, hyperéosinophilie..) ne témoignent ici que d'une sensibilisation aux protéines parasitaires, que les larves soient mortes ou vivantes, fixées ou non. En Espagne, cette forme particulière d'allergie alimentaire est extrêmement répandue. Le diagnostic de l'anisakiase peut être parasitologique (identification de larves extraites au cours d'une endoscopie), anatomo-pathologique (examen d'une pièce opératoire) ou immunologique (ELISA détectant les IgE et les IgG4 spécifiques). Le traitement médicamenteux des formes avec parasitisme digestif n'est pas codifié, mais l'albendazole p.o à la posologie de 10 mg / kg /j , en deux prises au cours des repas, donne de bon résultats. Actualités en pathologie infectieuse Forum Rangueil 2005 La sensibilisation aux allergènes larvaires impose l'abstention de la consommation de poisson de mer, crustacés et céphalopodes. Le poisson d'élevage, notamment le saumon, est autorisé, comme le poisson de rivière. Distomatose à Fasciola hepatica Devenue rarissime du fait notamment de la disparition des petits élevage familiaux de bovins, la distomatose à grande douve du foie se rencontre encore dans le piémont pyrénéen, le long de la Garonne et sur le pourtour humide du Massif Central (Creuse, Haute-Vienne, Corrèze, Cantal, Nord-Aveyron). Le diagnostic est en principe aisé devant la symptomatologie clinicobiologique (altération de l'état général, fièvre, hépatalgie, hyperéosinophilie franche, hépatite biologique) qui va orienter la demande d'immunodiagnostic. Si la notion de consommation de cresson sauvage est retrouvée, il faut penser à explorer tous les autres convives. La seule molécule efficace est le triclabendazole (Egaten ®), qui s'administre par voie orale à la posologie de 10 mg / kg / j pendant 2 jours. Le médicament est réservé à l'usage hospitalier. L'efficacité s'apprécie sur l'évolution clinique et la cinétique de l'éosinophilie et de la sérologie.. Les titres par ELISA ne baissent que très lentement, et on peut observer par cette méthode des positivités isolées chez des patients ayant des antécédents parfois lointains de distomatose traitée. Il faut rappeler que la distomatose à petite douve (Dicrocoelium dendriticum) ne se rencontre pratiquement jamais chez l'Homme, alors que la découverte d'œufs de ce parasite est relativement fréquente lors d'examen de selles. Il s'agit alors d'œufs en transit, provenant de petites douves absorbées par exemple avec des abats (foie de chevreau), et qui n'ont aucune valeur pathologique. Il suffit de mettre le patient pendant 3 jours à un régime sans viande ni charcuterie, de prescrire une purgation saline (15 à 20 g de sulfate de magnésie) et de recontrôler la coprologie le lendemain. Giardiase Protozoose cosmopolite et contagieuse, la giardiase pose plus de problèmes diagnostiques que thérapeutiques. Souvent asymptomatique, elle peut entraîner chez l'adulte épigastralgies, ballonnements, flatulences et épisodes de diarrhée. La coprologie parasitaire, même avec des techniques d'enrichissement spécifique (concentration de Thébaut) manque environ 1 giardiase sur 2 ou 3. Il n'y a pas d'immunodiagnostic. Le traitement doit concerner simultanément toute la cellule familiale, quel que soit l'âge du sujet atteint. La molécule à utiliser est le métronidazole (Flagyl ®) à la posologie de 1 à 1,5 g / Actualités en pathologie infectieuse Forum Rangueil 2005 j p.o chez l'adulte;, 30 mg / kg / j chez l'enfant, pendant 7 jours. L'absorption d'alcool est à éviter. Un contrôle coprologique sera effectué 2 semaines après la fin du traitement. Il existe des souches de Giardia résistantes au métronidazole. Si la coprologie de contrôle reste positive après un traitement bien conduit, il est inutile de parcourir la gamme des nitroimidazolés (Fasigyne ®, Flagentyl ®, Tiberal ®) car cette résistance est croisée. L'efficacité de l'albendazole (voir posologie ci-dessus) est douteuse. La seule solution est alors la mépacrine, dérivé de l'acide picrique, utilisé pour la première fois par les troupes américaines comme antimalarique lors de la guerre du Pacifique (Atabrine ®). Son utilisation est soumise à ATU (autorisation temporaire d'utilisation). La posologie est de 200 mg / j pendant 5 jours : la mépacrine est certainement un des médicaments les plus actifs sur les protozoaires intestinaux … Hydatidose (kyste hydatique) La majorité des cas d'hydatidose sont importés, mais de rares contaminations autochtones sont observées en Midi-Pyrénées. La seule région française où existe une petite endémie est la région PACA, avec des foyers en Haute-Provence et en Corse. L'hydatidose est le plus souvent hépatique et asymptomatique, découverte lors d'un examen radiologique de routine. L'imagerie médicale (échographie puis tomodensitométrie) est le meilleur moyen diagnostique du kyste hydatique (KH). La sérologie, systématiquement demandée devant une image évocatrice, souffre de nombreux faux négatifs. Un KH jeune (type II selon la classification OMS) n'est décelé que dans 75 à 85 % des cas par les méthodes classiques. Le western-blot, technique la plus récente, donne encore de 8 à 10 % de faux négatifs. Classiquement, le traitement de l'hydatidose est chirurgical, encadré par l'administration d'albendazole. Les kystes inopérables car multiples, ou mal situés, ou diagnostiqués chez un patient présentant des contr'indications majeures, ont toujours posé un problème difficile à résoudre. Les différents schémas de traitement médicamenteux, comme par exemple l'albendazole en cures successives de 3 semaines à 10 mg / kg /j, ont toujours eu une efficacité modérée, de l'ordre de 40 % dans le meilleur des cas. Une avancée décisive a eu lieu dans les années 90, avec l'introduction en radiologie interventionnelle de la technique PAIR (ponction-aspiration-injection-réaspiration). Validée sur une grande échelle par les Argentins, cette méthode consiste à ponctionner le kyste sous scanner, à le vider et à stériliser son contenu avec une solution scolicide. Les résultats sont excellents. Actualités en pathologie infectieuse Forum Rangueil 2005 Leishmaniose cutanée ulcéro-croûteuse Le "Bouton d'Orient" est fréquent sur le pourtour méditerranéen et en Corse. Suite à une piqûre de phlébotome, on voit apparaître en quelques semaines une papule rougeâtre, indolore, non prurigineuse, qui va s'infiltrer et donner un nodule enchâssé dans le derme. Celui-ci va s'ulcérer, puis se recouvrir d'une croûte. Cette lésion torpide, indolore en l'absence de surinfection, va guérir en 6 à 12 mois. En France, l'agent est Leishmania infantum. Le diagnostic se fait par raclage du fond de l'ulcération et examen après coloration. L'immunodiagnostic est sans intérêt. Le traitement fait appel aux sels d'antimoine (Glucantime ®) en injections péri-lésionnelles. Oxyurose Les oxyures sont des Nématodes parasites du coecum et du côlon qui déterminent une affection cosmopolite, bénigne et tenace. L'oxyurose est particulièrement fréquente chez les jeunes enfants du fait de sa contagiosité élevée Souvent asymptomatique chez l'adolescent et l'adulte jeune, elle se traduit chez l'enfant par des troubles du comportement (irritabilité, bruxisme), du sommeil, des douleurs digestives plus ou moins intenses et un prurit anal vespéral. Le diagnostic est souvent fait par les parents, qui découvrent dans les selles des oxyures femelles, petits vers blanchâtres, mobiles, d'environ 8 mm de long sur 1 mm de large. Au laboratoire, la technique de choix est le "scotch-test', à la cellophane adhésive, plus sensible que l'examen parasitologique des selles. Le traitement doit impérativement concerner tous les membres de la cellule familiale. Le flubendazole (Fluvermal ®) p.o.est le médicament de choix, car non absorbé par le tube digestif. Il est préférable d'utiliser la forme suspension à la posologie de ½ flacon 2 jours de suite chez l'enfant de plus de 10 ans et l'adulte, cure à renouveler après un délai de 15 jours (1/4 de flacon /j chez l'enfant de moins de 10 ans). La prise journalière unique doit se faire le matin, à jeun: on crée ainsi un véritable bolus intra-intestinal d'anthelminthique, seul moyen d'être efficace sur les agglutinats de vers qui peuvent atteindre la taille d'une grosse cerise. L'interrogatoire du patient ou de ses parents doit rechercher un déséquilibre alimentaire, car une alimentation pauvre en fibres et riche en sucres lents favorise indubitablement l'oxyurose. Des récidives multiples cèdent souvent à une correction de la diététique. Actualités en pathologie infectieuse Forum Rangueil 2005 Protozooses digestives autochtones Exception faite de Giardia intestinalis (voir ci-dessus), de Dientamoeba fragilis (traitement identique à celui de la giardiase) et des agents rarement rencontrés chez l'individu immuno-compétent (Cryptosporidium sp., Isospora sp., microsporidies), les protozoaires divers (Endolimax nanus, Entamoeba coli, E. hartmani, E. polecki, Blastocystis sp) ne sont pas pathogènes et ne sont justiciables d'aucun traitement. Ils témoignent seulement d'un dysmicrobisme intestinal, et sont la conséquence et non la cause du problème digestif qui a motivé l'examen. Tæniasis à Taenia saginata Ce tænia dont l'hôte intermédiaire est le bœuf est le seul "ver solitaire" communément rencontré en Europe. La contamination se fait par la consommation de viande de bœuf crue ou mal cuite contenant les larves ou cysticerques. La phase d'invasion et de maturation du ver est en principe silencieuse, mais des manifestations à type de douleurs épigastriques violentes, d'éruptions prurigineuses ou d'oedèmes fugaces, le tout s'accompagnant d'une hyperéosinophilie sanguine franche, peuvent être observées. A la phase d'état, les anneaux mûrs peuvent forcer le sphincter anal, le patient les retrouvant alors dans son linge ou dans son lit. Vivants, ce sont des éléments jaunâtres, aplatis, faisant environ 1 à 1,5 cm de long sur 8 à 10 mm de large, parcourus par des ondes péristaltiques. Outre l'examen microscopique, le diagnostic se fait par recherche d'embryophores (œufs) dans les selles, mais il faut savoir que le tæniasis est une des helminthiases les difficiles à diagnostiquer, la parasitose restant souvent muette malgré des coprologies répétées. Il existe un immunodiagnostic, sans intérêt. Le seul médicament disponible en pharmacie de ville est la niclosamine (Tredemine ®) p.o.. Cette molécule est plus un taenifuge qu'un taenicide: elle agit en paralysant le ver dont le scolex se décroche de la paroi duodénale, et qui est ensuite éliminé par le flux intestinal. Ceci explique les cas de "résistance" à la Tredemine ® : chez les patients ayant un transit ralenti, le scolex peut se fixer un peu plus loin dans l'iléon, et bourgeonner à nouveau une chaîne d'anneaux. Le traitement doit donc respecter strictement les indications du RCP : deux prises séparées d'une heure, patient à jeun pendant ce laps de temps, comprimés soigneusement mâchés avant d'être avalés. Par contre, il faut, 1 h après la deuxième prise, donner une purgation saline (voir ci dessus). Le patient va à la selle dans un seau : si aucun fragment de ver n'est visible, cette émission doit être confiée à un laboratoire pour examen microscopique. Le praziquantel (Biltricide ®) est un taenicide remarquablement efficace à la posologie unique de 15 mg / kg p.o, malheureusement réservé à l'usage hospitalier. Actualités en pathologie infectieuse Forum Rangueil 2005 Le taenisais de la femme enceinte, fréquent, pose un problème thérapeutique, Tredemine ® et Biltricide ® étant ici contr'indiqués. La seule solution réside dans l'absorption à jeun de 100 g de graines de courge, ou à défaut de potiron, fraîches et hachées. Les graines de cucurbitacées contiennent un alcaloïde, l'arécoline, qui est un puissant taenicide. Toxocarose La toxocarose est probablement la parasitose vermineuse la plus fréquente dans les pays industrialisés. Le principal problème rencontré avec cette helminthiase n'est pas d'ordre thérapeutique mais diagnostique. L'infection de l'Homme par les larves de Toxocara canis , Ascaris du chien, ou de T. cati , parasite du chat, est le plus souvent asymptomatique, débouchant sur une guérison spontanée. Les anticorps témoignant de cet événement persistent par contre longtemps, et la durée moyenne d'une positivité par ELISA est de 2,8 ans, et de plus de 5 ans par le WB, plus sensible. La séroprévalence de la toxocarose est donc élevée, de 2 à 5 % en zone urbaine et jusqu'à 37 % en zone rurale, et ce, dans toute l'Europe Occidentale. Les techniques immunodiagnostiques ne permettant pas de différencier infection active et anticorps résiduels, et la symptomatologie clinique de la toxocarose n'étant pas spécifique, il n'est donc pas recommandé de prescrire d'emblée son sérodiagnostic devant un sujet présentant un problème diagnostique quelconque. Concernant les patients hyperéosinophiliques, et donc suspects de présenter une helminthiase, une positivité du sérodiagnostic de la toxocarose ne sera prise en considération qu'une fois écartées les autres causes d'hyperéosinophilie réactionnelle. La base du traitement est d'abord la mise en place d'une prophylaxie soigneuse des recontaminations, à partir des données recueillies par l'interrogatoire épidémiologique. Les animaux de compagnie, chiens et chats devront être déparasités 2 à 3 fois par an, même s'ils n'ont pas de contact direct avec leur propriétaire. La toxocarose est en effet une zoonose tellurique, et la contamination provient le plus souvent de l'absorption d'œufs embryonnés via des mains sales ou des crudités ayant poussé dans une terre contaminée: les jardins familiaux visités par les chats errants sont, actuellement et dans notre région, la première source de transmission de cette parasitose. Peu de molécules sont utilisables, et seulement une (Zentel ®)est disponible en pharmacie de ville. L'albendazole à la posologie de 10 à 15 mg /kg /j pendant 15 jours est bien toléré, mais a un taux d'échec d'environ 25 %. La diéthylcarbamazine ou Notézine ® (DEC) est beaucoup plus efficace (taux d'échec d'environ 7%), mais on maniement est délicat, surtout chez les sujets Actualités en pathologie infectieuse Forum Rangueil 2005 atopiques où les réactions de lyse parasitaire peuvent être difficiles à contrôler. Elle est réservée à l'usage hospitalier. L'ivermectine (Stromectol ®) n'a fait la preuve d'aucune efficacité franche dans cette indication et ne doit pas être utilisée, surtout pour traiter les atteintes oculaires. Le Fluvermal ® , non absorbé, n'a aucun intérêt.
