Devant une opacité ou une masse intra-thoracique

Appareil respiratoire – Conduite a tenir devant un nodule pulmonaire
21/10/2013
LEONART Valérie L3
F. BARLESI
6 pages
CONDUITE A TENIR DEVANT UN NODULE PULMONAIRE
Plan
A. Définition et Physiopathologie
I. Définition
II. Physiopathologie
B. Diagnostics
I. Les circonstances de découvertes
II. Diagnostic positifs
III. Diagnostic étiologique
C. Conclusion
Objectif : Devant une opacité ou une masse intra-thoracique, argumenter les principales hypothèses
diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
A. Définition et Physiopathologie
I. Définition
Un nodule pulmonaire, est un petit point blanc, une petite opacité blanche arrondie visible sur une radiographie
ou un scanner. Cette opacité est inférieure à 30mm et si elle est inférieure à 6mm, on l'appelle micro-nodule. Au
delà de 30mm, ce ne sont plus des nodules mais des masses pulmonaires.
II. Physiopathologie
Toutes les structures intra-thoraciques (bronches, vaisseaux, tissus de soutien, le cœur, la plèvre, la paroi
thoracique...) peuvent être à l'origine ou être le siège de nodule.
B. Diagnostics
I. Les circonstances de découvertes
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Fortuite (car le poumon « ne fait pas mal »)
Apparition de symptômes généraux (anorexie, amaigrissement...)
symptômes respiratoires (toux, dyspnée, ...)
symptômes extra-respiratoires
Chez un Fumeur, il va falloir penser en priorité au cancer du poumon. Donc, jusqu'à preuve du contraire, un
nodule chez un fumeur est un cancer. C'est un nodule spiculé, avec un aspect en verre +/- dépoli, il est unique,
et le plus souvent est évolutif.
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II. Diagnostic positifs
a. Radiographie standard
Technique : torse nu, inspiration profonde
En radiographie, les nodules ne sont pas faciles à observer contrairement aux masses. Cet examen n'est pas très
sensible pour la détection de nodule.
b. Tomodensitométrie thoracique injectée
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Le scanner est plus sensible que la radiographie. Il permet de mieux :
préciser la taille du nodule (on peut le mesurer sur le scanner)
préciser sa localisation
analyser les contours du nodule (arrondis ou spiculés : petites pointes qui partent du nodule)
analyser le contenu (calcification, verre dépoli : mauvais pronostic). Avec le scanner, on peut mesurer la
densité du nodule. Si celle-ci est de densité graisseuse, alors le nodule est bénin.
révéler le caractère multiple ou unique
détecter les éventuelles lésions ganglionnaires
Les contours des nodules de l'image de droite sont spiculés. A gauche, les contours sont arrondis.
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Images illustrant des nodules dont le contenu est en verre dépolie.
Caractère multiple des nodules.
III. Diagnostic étiologique
a. Tumeurs malignes :
Un nodule pulmonaire chez un fumeur est jusqu'à preuve du contraire un cancer.
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Broncho-pulmonaire primitif : nodule spiculé, en verre dépoli, évolutif, unique
Métastase pulmonaire : opacité ronde, multiple et de localisation périphérique
b. Tumeur bénigne :
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Hamartochondrome : possède souvent des calcifications, densité graisseuse
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c. Étiologies non tumorales :
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Granulomatose ou maladie de Wegener : maladie de système (ici, le nodule est plutôt excavé)
Nodules rhumatoïdes survenant en cas de polyarthrites rhumatoïdes
Abcès pulmonaire : opacité avec un niveau hydro-aérique : liquide dans le fond et de l'air au dessus
Aspergillome : colonisation d'une caverne tuberculeuse par un champignon
Tuberculome : opacité de tuberculose
kyste hydatique : dans le foie ou dans le poumon
atélectasie ronde : ce n'est pas vraiment un nodule, mais une partie du poumon qui se tord à cause d'un
épaississement de la plèvre.
Silicose : maladie professionnelle, exposition à la silice dans les mines. Elles peut donner des nodules
pulmonaires arrondis ou des masses pulmonaires.
Vasculaires : les vaisseaux anormaux peuvent donner des opacités.
Donc, en gros, on a des maladies de système (granulomatose, polyarthrite...), des infections (abcès,
aspergillome, tuberculose), des causes professionnelles (masse silicotique)...
Tumeurs malignes
Cancers broncho-pulmonaires
primitifs
Tumeurs secondaires (métastases):
broncho-pulmonaire
colon
rein
thyroïde
ORL
mélanome
testicule
sein, prostate
primitif osseux
Tumeurs bénignes
Hamartochondrome
Opacités non tumorales
Maladie de Wegener
Nodules rhumatoïdes
Kyste hydatique
Aspergillome
Abcès
Tuberculome
Atélectasie ronde
Masse silicotiques
Vasculaires
Pour orienter le diagnostic étiologique, il faut :
– une anamnèse bien conduite
– un examen clinique
– PET-scan permet d'évaluer l'activité des nodules, afin de les surveiller (évolution). Le PET-Scan
est, dans cette situation, un examen d'orientation. C'est un examen sensible, mais non spécifique,
puisqu'il détecte aussi des zones inflammatoires et sites d'infection (par détection d'une
hyperactivité métabolique). Le seul intérêt du PET-scan est la surveillance de certains nodules
suspects.
Les facteurs de risques de cancer du poumon :
– Avoir plus de 50ans
– Fumeur
– Nodules spiculés
– Attraction des structures environnantes
– Envahissement des structures environnantes par les nodules (vertèbres...)
– Évolution du nodule dans le temps
– Nodule non calcifié
– Nodule fixant le FDG au TEP (PET-scan)
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Le diagnostic du cancer n'est pas radiologique mais histologique :
– Prélèvement histologique par fibroscopie bronchique
– Ponction trans-pariétale sous scanner
– Thoracoscopie chirurgicale ou thoracotomie
– Médiastinoscopie permet de faire indirectement le diagnostic par prélèvement des ganglions
C. Conclusion
A RETENIR
• Opacités : micronodules (< 6mm) nodules (<30mm) et masses (< 30mm)
• Examens clefs : TDM thoracique et TEP-FDG
• Diagnostic étiologique : fibroscopie bronchique, ponction / TDM, chirurgies
• Étiologies multiples (tumeur maligne ++)
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