Quand économique rime avec catastrophique

Cas clinique
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Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition (VIII), n° 2, mars/avril 2004
Quand économique rime avec cata s t r o p h i q u e
J.M. Kuhn*
M
adame S.H. a 66 ans début 2004. Ses antécédents
i n cluent une hy p e rtension art é rielle découve rte à
l ’ â g e de 52 ans, t r aitée par une association de
Kerlone®et de Modurétic®. À l’âge de 52 ans a été iden-
t i f ié un go i t r e nodulaire prédominant à dro i t e , qui a conduit
à une consultation spécialisée quat re ans après sa mise en
é v i d e n c e. À cette dat e,l ’ examen cervical re t r o u v ait un
goitre polynodulaire de volume modeste, prédominant à
d ro i t e. I l ne s’accompagnait d’aucun signe de compre s-
sion locale ni d’adénopathie sat e l l i t e . Il ex i s t a i t , sur la
s c i n t i g rap h i e, une zone hy p o fixante dans cette régi o n .
L’ é ch ographie confi rmait qu’il s’agissait bien d’un go i t re
b i l at é ral et mu l t i n o d u l a i r e comportant à la fois des nodules
pleins et des nodules kystiques. L’ e u t hy r oïdie cl i n i q u e
était confirmée par la normalité des dosages hormonaux
t hy ro ï d i e n s : TSH à 0,5 mU/l pour une norme compri s e
e n t r e 0,2 et 4, et T4 libre à 17 pmol/l pour une norm e
c o m p r ise entre 10 et 25. La cytoponction réalisée au nive a u
de l’un des nodules kystiques montrait qu’il s’agi s s a i t
d’une hématocèle cl o i s o n n é e . L’ a u t r e, e f fectuée au nive a u
d’un des nodules pleins, re t ro u vait de ra res cellules vési-
c u l a i res morp h o l ogiquement normales. Dans la mesure
où ce go i t re était ancien et stabl e, sans tro u bles horm o-
naux ni gêne locale ou esthétique, l’option a été pri s e
d’une simple surveillance clinique avec re c o u r s aux inve s-
t i gations complémentaires (éch ograp h i e ,d o s a ges hor-
monaux) en cas de modifi c ation locale ou d’ap p a ri t i o n
de signes de dysthyroïdie.
La patiente ne sera revue en consultation spécialisée
d ’ e n d o c r i n o l o gie et maladies métaboliques que douze
ans plus tard. Le motif de cette consultation est le constat
d’une augmentation récente du volume du nodule thy-
roïdien droit prédominant. Madame S.H. suit toujours
son traitement antihy p e rt e n s e u r, dont les modalités n’ont
pas été modifiées depuis la pre s c rip tion initiale. Elle ne se
plaint d’aucune douleur cervicale ni de stigmate cl i n i q u e
de compression par le nodule thy ro ï d i e n , mais d’épisodes
de diarrhée,et a constaté une perte de poids de 3 kg ces
t roi s dern i e rs mois. Il n’y a aucun autre symptôme sus-
c ep t i ble de s’inscri re dans le cadre d’une hyper ou d’une
hypothyroïdie. La patiente pèse 107 kg pour 1,55 m. La
p a l p a tion cervicale objective la présence d’un gros nodule
lobaire droit et d’une hypertrophie plus modeste du lobe
c o n t ro l at é ral. Il n’y a aucun signe infl a m m at o i re ou com-
p ressif local, et l’examen cervical ne re t r o u ve aucune
a d é n o p a thie sat e l l i t e . L’ é c h o graphie re t r o u ve le go i t r e
mu l t i n o d u l a i re, avec un gros nodule droit de 65 x 45 mm.
Il ap p a r aît hétérog è n e, avec zones liquidiennes et calci-
fi c a tions. Il existe un autre nodule isthmique et un nodule
ga u c he de dimensions plus modestes. Cet examen confi rm e
l’absence d’adénopathie dans les aires satellites. La sur-
veillance assurée par son médecin traitant a comporté un
examen clinique et la réalisation d’échographies à inter-
valle de deux ans sur les dix dern i è res années. La com-
p a raison du dernier résultat éch ographique avec ceux des
examens antéri e u rs révèle bien l’augmentation récente du
volume thy roïdien. La TSH plasmatique est à 0,65 m U / l ,
c o n fi r mant l’euthy ro ï d i e . La re c h e r che de la présence
d ’ a n t i c o r ps antithy ro p é r oxydase s’av è re négat ive. La
cy t o l ogie réalisée sur le volumineux nodule re t ro u ve des
cellules thyroïdiennes se regroupant en placards, parfois
de grande taille. Les éléments sont pourvus de noya u x
l é g è r ement inéga u x , assez denses, avec une ch ro m at i n e
a rrondie ou ova l a i re d’aspect un peu gre n u. Il ex i s t e
quelques phénomènes d’altération gênant l’interp r é t a -
tion. Il n’est pas identifié d’inclusion intra nu c l é a i re. La
conclusion du cytologiste est qu’il peut s’agir d’un adé-
nome re m a n i é , mais que quelques anomalies incitent à
vérifier histologiquement cette lésion.
À ce stade, le diagnostic le plus pro b abl e, par ord r e de
fréquence, est celui de l’émergence d’un carcinome thy-
roïdien diff é r encié sur go i t re ancien. La modestie de la
s y m p t o m a t o l ogie clinique locale et les données cy t o -
l o giques sont en effet en défaveur des hypothèses de car-
cinome anaplasique ou de lymphome thy roïdien. La cl é
du diagnostic sera ap p o rtée par la mesure du taux de cal-
citonine plasmat i q u e,qui atteint 6 0 4 5 ng/l en 2004, p o u r
une norme inférieure à 5. Il s’agit donc bien d’un carci-
nome médullaire de la thyroïde,très vraisemblablement
quiescent depuis des années, et auquel on peut rattacher
les événements récents : modification du volume thyroï-
dien, épisodes de diarrhée,et peut-être la perte de poids.
Le traitement repose sur la thy roïdectomie totale associée
à un curage cervical, dans l’espoir de pouvoir extirper la
totalité du contingent de cellules C tumorales. Il aura i t
en effet été préférable que la mesure du taux de calcito-
nine plasmatique puisse être réalisée au début de l’his-
t o i re thy roïdienne de cette pat i e n t e, la guérison étant, à
cette dat e, quasi cert a i n e. Longtemps considérée comme
d’un rendement modeste – compte tenu de la fréquence
du carcinome médullaire de la thy roïde dans la popula-
tion des go i t r es nodulaires d’une part , et du coût du
dépistage systématique d’autre part – la mesure du taux
* Service d’endocrinologie et des maladies métaboliques, CHU de Rouen.

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Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition (VIII), n° 2, mars/avril 2004
Cas clinique
de calcitonine plasmatique ap p a raî t de plus en plus
comme nécessaire au stade initial du bilan des go i t r e s
n o d u l a i res chez les patients euthy roïdiens. Elle dev ra i t
donc fa i re partie de la bat t e rie des tests biologiques ini-
t i a u x , au même titre que la mesure du taux de TSH plas-
m a t i q u e. Plusieurs études pro s p e c t ives ont montré l’inté-
rêt d’une telle mesure chez des patients consultant pour
go i t r e nodulaire. La détection précoce du carc i n o m e
m é d u l l a i re de la thy roïde est la meilleure méthode pour
en perm e t t r e la guérison. Il ne s’agit pas – là encore –
d’une re c o m m a n d a t i o n , mais il y a peu de doute pour que
cela le devienne dans un avenir proche.
Références
✔Rieu M, Lame MC, RichardA et al. Prevalence of sporadic medullary thy-
roid carc i n o m a : the importance of routine measurement of serum calcitonin in
the diagnostic eva l u a tion of thy roid nodules. Clin Endocrinol 1995;42:453-60.
✔Niccoli P, Wion-Barbot N, Caron P et al. Interest of routine measurement of
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French Medullary Study Group. J Clin Endocrinol Metab 1997;82:338-41.
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is useful for early detection of medullary thy roid carcinoma in patients with
nodular thyroid diseases. Thyroid 2001;11:73-80.
✔Elisei R, Bottici V, Luchetti F et al. Impact of routine measurement of serum
calcitonin on the diagnosis and outcome of medullary thy roid cancer: ex p e ri e n c e
in 10 864 patients with nodular thy roid disord e rs. J Clin Endocrinol Metab
2004;89:163-8.
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