Plastie dorsale originale du gland dans l`hypospadias

UROLOGIE P ÉDIATRIQUE
Progrès en Urologie (2003), 13, 660-664
Plastie dorsale originale du gland dans l’hypospadias distal “Restitutio”
Paul SAUVAGE, François BECMEUR, Isabelle ZANGO, Raphaël MOOG, Isabelle KAUFFMANN
Service de Chirurgie Infantile, CHU Hautepierre, Strasbourg, France
RESUME
Introduction : Le suivi à long terme des patients opérés pour hypospadias montre souvent le recul progressif du
néo-méat, même initialement en place. Nous proposons, pour remédier à cet inconvénient, une nouvelle plastie
dorsale originale du gland.
Méthode et Patients : Nous avons imaginé prolonger la gouttière balanique en incisant longitudinalement, sur un
quart distal la face dorsale du gland. La re-suture transversale va délimiter les berges du néo-méat, créer ou
approfondir la gouttière balanique et ainsi favoriser la constitution d’une épaisse paroi antérieure qui recouvre
en profondeur un court lambeau triangulaire de type Mathieu. Le tablier préputial est systématiquement reconstitué. Le drainage vésical de 7 jours est obtenu par une sonde tutrice urèthrale fixée au gland.
Le traitement est actuellement possible en ambulatoire.
De 1992 à juin 2002, 374 enfants, d’un âge moyen de 25 mois (extrêmes 10 à 129 mois) ont bénéficié de cette tech nique dont 307 reconstitutions du prépuce. La position préopératoire du méat était balanique postérieure: 31
(8,3%) ; péno-balanique: 191 (52%), pénienne antérieure: 152 (40,7%).
Résultats : Tous les patients ont été revus avec un recul moyen de 19 mois (extrême de 1 à 123 mois). La position
du méat est apicale normale : 309 (82,6%) ; balanique : moyenne : 41 (11%) ; postérieure : 14 (3,7%), péno-balanique : 1; dorsale : 6 (1,6%), non précisée : 3 (phimosis serré). Les complications: 25 fistules (6,7%), 4 sténoses
(1,1%).
Discussion: L’urèthroplastie balanique habituelle, par suture simple des berges, aboutit à un méat souvent large
en position balanique moyenne. Placé en sous balanique le retrait peut devenir pénien antérieur.
La plastie dorsale du gland, en allongeant et en approfondissant la gouttière balanique, tout en respectant la
plaque urèthrale permet de constituer autour du néo-urèthre, une paroi solide réduisant les risques de recul et
d’élargissement du méat qui reste en fente et permet d’obtenir un jet bien individualisé. La reconstitution systématique du prépuce a sans doute sa part dans la qualité de la cicatrisation.
Conclusion : Normalisant le pénis et le jet urinaire dans plus de 80% des cas, cette plastie dorsale du gland, sans
inconvénients, mérite d’entrer dans la panoplie de l’hypospadiologue.
Mots clés : Hypospadias, technique, uréthroplastie, plastie du gland.
Amener le méat en position normale apicale au tiers distal du gland
et surtout éviter qu’il ne recule et ne s’élargisse inexorablement est
un souhait pas toujours exaucé à long terme.
La tendance actuelle, de traiter de plus en plus souvent les patients
atteints de formes distales d’hypospadias, impose une réelle amélioration de la position du méat, de sa forme et non pas un retour à l’état initial voir à une aggravation et surtout doit garantir une miction
normale.
Pour y parvenir nous avons tenté par un seul geste plastique original
sur la partie dorsale du gland, d’allonger l’urèthre balanique et de
le déprimer, de façon à obtenir une vraie gouttière permettant un
affrontement large de la face ventrale du gland tout en laissant place
à un néo-urèthre de taille normale. L’épaisse paroi antérieure reconstituée au devant du néo-urèthre a ainsi peu de risques de se relâcher
et devrait éviter l’élargissement puis la rétraction du méat.
METHODE ET PATIENTS
Méthode
Les règles générales
L’expérience de plus de 1500 urèthroplasties réalisées en 30 ans
nous a très vite conduit à une chirurgie minimale invasive avec
comme règle principale “Primum non nocere”.
En préopératoire
Aucune préparation hormonale n’est prescrite.
Age d’intervention
Manuscrit reçu : mars 2003, accepté : juin 2003
Adresse pour correspondance : Pr. P. Sauvage, Service de Chirurgie Infantile, CHU Hautepierre, Université Louis Pasteur, avenue Molière, 67098 Strasbourg Cedex.
e-mail : [email protected]
Cette plastie balanique associée à une reconstitution systématique du
prépuce ou sa préservation en cas d’hypospadias sous un prépuce complet (Megameatus) devrait favoriser une cicatrisation sans tension.
Ref : SAUVAGE P., BECMEUR F., ZANGO I., MOOG R., KAUFFMANN I., Prog. Urol.,
2003, 13, 660-664
660
P. Sauvage et coll., Progrès en Urologie (2003), 13, 660-664
L’âge d’intervention fixé habituellement à 1 an, date de début de la
marche, peut parfois être repoussé en attendant un meilleur développement du pénis.
Principe : "Primum non nocere"
L’intervention est menée sous anesthésie générale associée à une
anesthésie caudale et une parfaite prise en charge de la douleur.
L’opération est toujours réalisée SANS garrot, aucune hémostase
n’est nécessaire, respect absolu des tissus : sections franches, pas
d’attritions tissulaires par pinces traumatisantes. Aucun pansement
n’est laissé en postopératoire.
A 1 an toutes les sutures sont effectuées avec un fil résorbable 7/0.
La plastie dorsale du gland : allonger, creuser, constituer un mur au
devant du néo-urèthre
L’urèthre ne pouvant être allongé que sur l’apex du gland et sa face
dorsale, nous mettons en place à la jonction quart antérieur, quart
moyen de la face dorsale 2 points tracteurs séparés de 5 mm (Figures A, B et schémas 1). Sous l’effet de la traction se constituent
deux cônes sous tendant un voile balanique dorsal et se creuse ou
apparaît une gouttière ventrale en prolongation de la gouttière balanique lorsqu’elle était absente ou à peine marquée. (Figure C et
schémas : 2).
L’incision perpendiculaire de ce voile aux ciseaux fins constituera
après suture la partie dorsale du néo-méat. La partie antérieure sera
obtenue en réséquant toujours aux ciseaux fins les “oreilles”, tissus
excédentaires et/ou asymétriques, délimitant le reste du néo-méat
(Figure D et schémas : 2). La suture du pourtour du néo-méat se fait
par des points simples (Figures D, E et schémas : 2, 3). L’effet de la
plastie est évident lorsqu’on constate qu’une sonde CH 8 qui dépassait pour un tiers de son diamètre de la gouttière urèthrale se trouve
à présent tout à fait enfouie.
L’urèthroplastie
Une sonde urèthrale CH 8, en place, l’on va procéder à l’urèthroplastie en utilisant un court lambeau triangulaire à la manière du
Mathieu, les berges du lambeau sont incisées aux ciseaux, la face
inférieure n’est pas libérée, l’on veille à obtenir une partie distale
plutôt arrondie et non taillée en pointe (Figure F et schémas : 3, 4).
L’incision de part et d’autre du gland, délimitant le néo-urèthre en
avant, doit être profonde de 4-5 mm, elle est obtenue au mieux au
bistouri après avoir bien exposé le gland serré entre pouce et index.
(Figure F, schémas 3, 4)
La suture du plan profond en Y inversé se fait par points simples
noués dans la lumière (Figure G et schémas 4, 5)
En cas d’hypospadias sous un prépuce complet (Megameatus) un
lambeau triangulaire est rarement obtenu du fait de la finesse et de
la friabilité des tissus en amont de l’orifice hypospade, dans ces cas
la suture du plan profond se fait directement selon la technique de
Duplay.
La reconstitution du gland se fait, toujours avec le même fil, par
des points de Donati L’urèthre reconstitué, la sonde CH8 est remplacée par une de diamètre inférieur, ici de CH6, de façon à éviter
toute tension sur les tissus. Enfoncée dans la vessie, elle est fixée
par un double haubanage à 15 cm au gland. L’entrée du fil doit être
éloignée de 3-4 mm du néo-méat et ressortir latéralement à la base
du gland. La boucle ainsi créée doit être de la largeur de l’articulation de ciseaux à fils pour éviter tout cisaillage du gland. (Figure
H, et schéma 5).
La reconstitution du prépuce
Pour la suture du prépuce il faut déterminer à l’aide de 2 fils tracteurs le diamètre du futur orifice susceptible de laisser passage au
gland tout en veillant à obtenir une structure effilée distalement.
L’incision des berges se fait aux ciseaux. La suture est toujours
effectuée aux points séparés, simples noués dans la lumière pour la
muqueuse et selon Donati pour la peau (Figures I, J, et schémas 5).
Cette suture est fastidieuse, mais indispensable si l’on veut éviter
les lâchages complets ou proximaux !
La préservation du prépuce en cas de mégameatus
Un orifice préputial parfois un peu limite peut nécessiter dès le
début de l’intervention une plastie préputiale dorsale évitant la
survenue d’un paraphimosis ou un gros œdème en fin d’intervention.
Le drainage
Le drainage est systématique pour une durée de 7 jours. Le haubanage à boucle large permet la section facile du fil sans décalottage
préservant ainsi la cicatrice préputiale encore très fragile. L’ablation
de la sonde est obligatoirement effectuée par un des membres de
l’équipe.
La durée de l’intervention
En générale la durée d’ l’intervention est de 1 heure 15; elle n’est
que de 45 minutes lorsque le prépuce est intact.
Hospitalisation
Dans les premiers cas, l’hospitalisation a été de 7 jours, elle est
actuellement de 48 heures, mais de plus en plus la chirurgie est
effectuée en chirurgie de jour. Il faut cependant dans tous les cas
prendre le temps de re-préciser aux parents les soins postopératoires : douchettes bi-quotidiennes à l’eau, pas de savon, éviter la
constipation, faire beaucoup boire (Pas toujours facile à obtenir
d’un enfant de 1 an !). Avec ces mesures aucune antibio-prophylaxie n’est prescrite.
Patients
De 1992 à juin 2002, 374 enfants ont bénéficié de cette technique
avec 307 reconstitutions du prépuce. La position préopératoire du
méat était balanique postérieure : 31 (8,3%), péno-balanique : 191
(52%), pénienne antérieure : 52 (40,7%).
L’âge moyen des enfants est de 25 mois (extrêmes de 10 à 129
mois).
RESULTATS
Tous les patients ont été revus avec un recul moyen de 19 mois
(extrêmes : 1 à 123 mois).
La position du méat est apicale, normale, chez 309 enfants (82,6%).
La normalisation n’est pas obtenue chez 65 enfants : méats en position balanique moyenne chez 41 (11%), balanique postérieure chez
14 (3,7%), péno-balanique chez 1 enfant et dorsale chez 6 d’entre
eux (1,6%). L’exacte situation et l’aspect du méat n’a pu être précisée chez 3 enfants en raison de la constitution d’un phimosis serré
actuellement non gênant (l,6%).
Les complications sont représentées par : 25 fistules (6,7%), 4 sténoses (1,1%).
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Schémas
Le principe de la plastie dorsale du gland en vues inférieures, antérieures et latérales
Schémas 1 : La mise en place des points tracteurs.
Schémas 2 : Les effets de cette traction : allongement, création et/ou creusement d’une gouttière urèthrale.
Schémas 3 : Les incisions et résultat des résections des excédents tissulaires.
Schémas 4 : L’urèthroplastie avec un lambeau triangulaire selon Mathieu
Schémas 5 : Les sutures : points simples pour le plan profond de l’urèthroplastie et pour le plan muqueux de la suture préputiale, Donati pour
la suture du gland et pour le plan cutané du prépuce permettent d’obtenir déjà un pénis d’aspect extérieur normalisée.
Figures
Fig. A, B, C: Le point blanc marque la position idéale du méat au bout du gland hypospade et le trait noir horizontal l’apport de la plastie dor sale du gland.
Fig. D: Après incision médiane et mise en place d’un premier point dorsal, il convient de régulariser et de symétriser les deux berges.
Fig. E : Aspect du néoméat après suture des berges.
Fig. F : Dessins du lambeau et des incisions.
Fig. G : Fin de suture du plan profond.
Fig. H : Fin de la suture du gland. Fixation de la sonde par un point transfixiant et par un double haubanage lâche éloigné du néoméat.
Fig. I : Reconstitution du prépuce. Tracés des incisions sur les bords externes du tablier préputial.
Fig. J : Le pénis après reconstitution du prépuce.
Fig. K : Résultats à 6 semaines : aspect du méat et qualité de la miction.
Fig. L : Résultat à 5 ans, vues latérales, antérieures et inférieures du gland.
Fig. M : Résultat à 10 ans, autre enfant.
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DISCUSSION
Normaliser un gland hypospade, avec un méat en situation apicale
inférieure, permettant un jet bien régulier dans l’axe du pénis nécessite : une volonté, la connaissance des résultats à long terme de
patients ayant bénéficié de principes thérapeutiques souvent très
différents et des moyens techniques adaptés.
La volonté de la normalisation
Elle n’est nullement évidente si l’on se réfère aux schémas de certaines publications récentes et la préservation du prépuce est encore rarement prise en compte alors que le prépuce représente une
quantité de tissu toujours bienvenue en cas de complication.
Le suivi à long terme de techniques reconnues
L’aspect du méat dépend beaucoup de la technique d’urèthroplastie.
La technique de Leveuf en deux temps, enlisement scrotal puis désenlisement, aboutit toujours en un méat en “T” inversé, que l’urèthre balanique soit reconstitué en sous ou en transbalanique.
Le technique de Mathieu en un temps aboutit souvent à un méat en
forme d’”ancre aldine”. les risques de rétraction sont connus et souvent rapides.
Les lambeaux préputiaux pédiculés type Duckett, Asopa, supportent
mal un méat transbalanique, sous peine d’urèthrocèle, sous balanique le méat recule inexorablement.
Le MAGPI essaye d’allonger l’urèthre distal en l’étirant, la rétraction est inévitable et ce constat est actuellement universel.
L’urèthroplastie balanique habituelle par suture simple après avivement des berges aboutit à un méat souvent large en position balanique moyenne. Placé en sous balanique le retrait peut devenir
pénien antérieur. Les anciennes tranchées trans balaniques (Barcat)
ont inexorablement aboutit à des sténoses longues imposant la mis
à plat de l’urèthre distal.
La normalisation du gland “Restitutio”
Notre technique de plastie dorsale du gland laisse intacte la plaque
urèthrale et vise à allonger et à creuser la gouttière balanique par un
geste plastique simple. Ce geste n’“épispadise” pas le néoméat et ne
“rabote” pas la partie terminale du gland. Le méat est en fente et ne
rétracte pas n’ayant jamais subi ni étirement ni dévascularisation.
Le geste de plastie ventrale du gland est ancien et quasi obligatoire
dans le traitement des épispades et des exstrophies vésicales où l’on
est souvent confronté, lors de l’urèthroplastie, à des culs de sacs
balaniques distaux qu’il faut obligatoirement sectionner pour amener le néo-méat à la face ventrale.
Les complications et leur correction
Avant toute décision opératoire, les parents doivent actuellement
aussi être informés des possibles complications, du moment et des
conditions de leur correction.
Les sténoses sont exceptionnelles
En débutant notre expérience nous avons craint, comme certains
confrères lors de nos premières communications, voir se constituer
de sévères sténoses méatiques. Il n’en fut rien, mais nous avons eu
à déplorer chez 6 enfants un méat en position dorsale en raison d’un
geste plastique trop important, traduisant la parfaite stabilité de la
plastie mais malheureusement aussi un jet rétrograde.
Le diagnostic de sténose est fait déjà par l’interrogatoire et apparaît
évident pour les patients, les parents et les médecins en raison de
l’aggravation rapide de sévères troubles mictionnels et/ou des
infections urinaires récidivantes.
L’examen clinique retrouve un méat ponctiforme, l’observation
lors de la miction d’une urèthrocèle balanique et/ou pénienne, la
palpation d’une tension per mictionnelle de l’urèthre pénien, d’un
jet très fin et très puissant ou d’un écoulement pénible d’urines
gouttes à gouttes suffisent au diagnostic et à l’indication thérapeutique. Le très jeune âge des patients empêche toute exploration urodynamique et pour nous le bouginage est proscrit.
Les rares sténoses sont méatiques et se corrigent simplement par une
méatotomie d’amont à une date adaptée à chaque cas particulier.
Les méats en position dorsale
La aussi une simple méatotomie d’amont s’impose si l’enfant est
incapable de gérer la gêne mictionnelle.
Les fistules
Une fistule pénobalanique impose toujours, après resuture du plan
profond, une circoncision avec détroussage de la peau pénienne de
façon à pouvoir recouvrir la zone fistuleuse par une peau intacte de
pleine épaisseur.
Une fistule balanique postérieure est toujours la conséquence d’un
lâchage partiel de la reconstitution balanique, elle nécessite une section du pont balanique d’aval, toute tentative de resuture est vouée
à l’échec en raison de la finesse des éléments environnants. Une
nouvelle urèthroplastie à distance de cette section est possible dans
de bonnes conditions.
Les lâchages isolés du prépuce
Il s’agit la plupart du temps d’un hiatus isolé ou cribriforme au
niveau proximal de la suture siège de la tension maximale. En l’absence de gêne mictionnelle aucun traitement ne s’impose tant que le
prépuce est décallotable.
En cas de fuite urinaire mictionnelle la resuture est possible, mais
les causes vasculaires ayant présidé au lâchage étant les mêmes, la
récidive est quasi certaine et mieux vaut proposer de suite la circoncision.
L’échec de la reconstitution du prépuce, avec dans notre expérience un lâchage uniquement proximal, ne modifie en rien la structure
du tablier préputial. Après section du pont préputial distal, le prépuce peut être réutilisé “de novo” ou réséqué.
Si 41 patients (11%) avec un méat en position balanique moyenne,
ne sont pas à nos yeux normalisés, ils ne constituent jamais pour les
parents un échec et ni pour les plus grands enfants un handicap mictionnel. Si le prépuce peut jouer là un rôle de cache misère, nous
sommes de plus en plus persuadés que sa préservation facilite la
bonne cicatrisation du gland.
En dehors des sténoses, attendre de 6 mois à 1 an avant toute reprise, est une sage précaution qu’il s’agisse de corriger une complication ou de procéder à la circoncision chez les patients de confession
juive ou musulmane.
CONCLUSION
La plastie dorsale du gland, en allongeant et en approfondissant la
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gouttière balanique, tout en préservant la plaque urèthrale permet de
constituer autour du néo-urèthre, une paroi solide réduisant les
risques de recul et d’élargissement du méat. La forme du méat en
fente garantit la qualité du jet.
La reconstitution systématique du prépuce a sans doute sa part dans
la qualité de la cicatrisation.
Normalisant la verge et la miction dans plus de 80% des cas, cette
plastie originale, satisfaits toujours les parents et les enfants sur le
plan esthétique et fonctionnel.
Sans inconvénients et non iatrogène elle mérite d’entrer dans la
panoplie de l’hypospadiologue.
Commentaire de Pierre Mouriquand, Service d’Utrologie pédiatrique, Hôpital Debrousse, Lyon
L’incision dorsale décrite “épispadialise” discrètement le méat et lui
donne un aspect d’orifice circulaire plutôt que celui d’une fente.
Les auteurs privilégient la reconstruction du prépuce. Ce procédé (très
pratique pour cacher les imperfections d’une reconstruction) n’est pas
sans complication, en particulier en ce qui concerne la mobilisation
ultérieure du prépuce. Cependant les auteurs ont sans doute raison en
disant que la conservation du prépuce peut jouer un rôle favorable sur
la cicatrisation de l’uréthroplastie sous-jacente.
Je pense que certaines techniques exposent plus au risque de rétraction
méatique que d’autres et j’aurais apprécié que les auteurs soient plus
discriminants à ce sujet. Ainsi l’intervention mal nommée MAGPI (il
ne s’agit pas d’un “meatal advancement” mais d’un aplatissement du
gland qui donne l’illusion que le méat a été avancé) est très pourvoyeuse de “régression” secondaire du méat (parce que le gland reprend sa forme conique avec la croissance). L’intervention de Mathieu
qui utilise un lambeau cutané périméatique dont la vascularisation est
beaucoup théorique que réelle est également sujette à ce type de complication avec en particulier un méat volontiers en demi-lune. Cette
rétraction méatique secondaire est, dans mon expérience, moins rencontrée dans les techniques qui allongent véritablement l’urèthre
comme celle de Thiersch-Duplay et ses variantes.
SUMMARY
An original dorsal glanuloplasty for repair of the meatus of the distal hypospadias.
The long-term follow-up of patients operated for hypospadias often
reveals progressive recession of the neo-meatus, even when it is initial ly correctly situated.
Material and Method: To overcome this disadvantage, we decided to
prolong the glanular groove by longitudinally incising the distal quarter
of the dorsal surface of the glans. Transverse suture then defines the
margins of the neo-meatus, creates or deepens the glanular groove and
promotes the formation of a thick anterior wall which deeply covers a
short triangular Mathieu flap. The foreskin is systematically reconstruc ted. Bladder drainage is ensured by an urethral stent attached to the
glans for 7 days. Treatment can now be performed as an outpatient pro cedure. From 1992 to June 2002, 374 children, with a mean age of 25
months (range: 10 to 129 months) were treated by this technique, with
foreskin reconstruction in 307 cases. The preoperative position of the
meatus was posterior glanular in 31 cases (83%), peno-glanular in 191
cases (52%) and anterior penile in 152 cases (40.7%).
Results: All patients were reviewed with a mean follow-up of 19 months
(range: 1 to 123 months). The position of the meatus was normal apical
in 309 cases (82.6%): glanular: middle: 41 cases (11%); posterior: 14
cases (17%), peno-glanular: 1 case, dorsal: 6 cases (1.6%), not speci fied: 3 cases (tight phimosis). Complications: 25 fistulas (6.7%), 4 ste noses (1.1%).
Discussion: The usual glanular urethroplasty, by simple suture of the
margins, often results in a large meatus situated in the middle of the
glans. When the meatus is placed below the glans, recession can lead to
an anterior penile meatus. Dorsal glanuloplasty, by elongating and dee pening the glanular groove, while preserving the urethral plate, allows
the construction of a solid wall around the neourethra, reducing the risks
of recession and enlargement of the meatus which retains a split-like
appearance and ensures a good stream. Systematic foreskin reconstruc tion probably also plays a role in the quality of healing.
Conclusion: This dorsal glanuloplasty, which corrects the penis and
urinary stream in more than 80% of cases without any major disad vantages, is a useful technique in hypospadias repair.
Key words: Hypospadias, technique, urethroplasty, glanuloplasty,
penis repair.
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