Aide en loisir Date limite pour déposer une demande : le

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Formulaire de demande d’assistance financière
PROGRAMME D’ASSISTANCE FINANCIÈRE AU LOISIR
DES PERSONNES HANDICAPÉES 2014-2015
Volet : Aide en loisir
Date limite pour déposer une demande : le 31 août 2014
Le cachet de la poste faisant foi. L’aide financière sera accordée sous réserve de l’approbation
du programme et des crédits par le Conseil du trésor.
Renseignements généraux
Nom de l’organisme :
Numéro d’entreprise du Québec (NEQ) :
Adresse complète :
Téléphone :
Télécopieur :
Nom et prénom de la présidente ou du président :
Personne responsable du projet – Coordonnées au travail
Fonction :
Nom et prénom :
Madame/Monsieur :
Téléphone :
Télécopieur :
Courriel :
Nature de l’organisme
Veuillez cocher si :
vous êtes un organisme sans but lucratif ayant une mission loisir
votre siège social est situé sur l’île de Montréal
1. Participants au projet
Nombre total de participant :
Nombre de participant par type de troubles et déficiences
(indiquer le nombre de participants par troubles ou déficiences)
Nombre
Déficience auditive
Déficience intellectuelle
Déficience visuelle
Déficience motrice
Trouble de santé mentale
Trouble de langage-parole
Trouble du spectre de l’autisme
Nombre total
Nombre de participants par groupe d’âge
(indiquer le nombre de participants par catégorie d’âge)
0-6 ans
7-12 ans
13-17 ans
18-35 ans
36-54 ans
55 ans et plus
Nombre total
Caractéristiques spécifiques de la clientèle visée :
Nombre
2. Présentation du projet
Titre du projet :
Objectifs du projet :
Description du projet :
Secteurs d’activités :
 sociales ou culturelles
 scientifiques
 physiques et sportives
 de plein air
 touristiques
Lieu principal des activités reliées au projet :
Période de réalisation du projet :
Les activités doivent avoir lieu entre le 1er octobre 2014 et le 30 mai 2015
Nombre total d’heures du projet :
Nombre total d’heures par semaine :
Nombre total d’heures d’activités par participant :
3. Budget (prévisions budgétaires pour le projet seulement)
Revenus prévus* (indiquer le montant)
Détails
PAHLPH, volet Aide en loisir :
Frais d’inscription des participants :
Participation organisme demandeur :
Partenaires :
Autres :
Autres :
Autres :
Autres :
Total :
Dépenses prévues
Détails
Salaire ou contrat d’animateurs-intervenants
Achat de matériel et équipement
Frais de location, locaux, plateaux, etc.
Frais de transport pour la clientèle desservie
Frais de déplacement de l’animateur -intervenant
Frais de repas de l’animateur
Autres :
Autres
Total :
L’aide financière demandée ne doit pas dépasser 3 000 $ et elle doit être inférieure ou égale à 75 % du
montant total du projet concerné.
4. Renseignements supplémentaires
4.1 S’agit-il d’une nouvelle activité ?
Oui
Non. Si non, expliquer pourquoi vous avez besoin de ce financement Et en quoi votre activité
est un nouveau volet d’un projet réalisé précédemment
4.2 Comment avez-vous identifié le nouveau besoin ?
4.3 Quel est ou quels sont les éléments innovateurs du projet ? En quoi ce démarque-t-il de votre
programmation régulière ?
4.4 Comment sera assurée la continuité du projet après la subvention du Programme ?
4.5 Autres informations pertinentes (s’il y a lieu)
5. Pièces à joindre obligatoirement*
* Pour que votre demande soit admissible, vous devez transmettre tous les documents
mentionnés ci-dessus. En l’absence d’un de ces documents, votre demande ne sera pas traitée.
Rapport d’évaluation, si une subvention a été reçue l’année précédente
Joint
Déjà transmis
À venir avant le 20 août 2014
Aucune demande faite l’année précédente
Copie de la déclaration annuelle 2013 « Personnes morale » délivrée par le Registraire des
entreprises du Québec
Joint
Description de l’organisme et programme des activités
Joint
6. Responsabilité de l’organisme
Nous certifions que les renseignements fournis ci-dessus sont exacts.
Les organismes qui bénéficieront d’un soutien financier dans le cadre du programme s’engagent à :
 Réaliser leur projet tel que décrit et à n’y apporter aucune modification majeure sans
l’autorisation d’AlterGo
 Mentionner le soutien du programme dans leurs articles et promotions
 Remplir le rapport d’évaluation selon les échéances prévues
 Rembourser les sommes non dépensées
Signataire
Nom et Prénom :
Fonction :
Signature :
Date (AAAA-MM-JJ) :
IMPORTANT : Les formulaires incomplets ne seront pas analysés.
Les demandes doivent être transmises par courriel seulement. Aucune demande
par télécopieur ou par courrier postal ne sera acceptée.
Pour plus d’informations, contacter Lise Roche au (514) 933-2739, poste 219.
L’organisme doit transmettre le formulaire dûment rempli et signé, accompagné des
pièces justificatives demandées, avant le 31 août 2014, à l’adresse suivante :
[email protected].
Ce programme d'envergure provinciale est une initiative du ministère de l'Éducation,
du Loisir et du Sport. Sous la responsabilité de Sport et Loisir de l'île de Montréal, à
titre de gestionnaire, sur l’Île de Montréal, AlterGo en assure la coordination.