Date limite pour déposer une demande : 25 mai 2015

PROGRAMME D’ASSISTANCE FINANCIÈRE AU LOISIR DES
PERSONNES HANDICAPÉES 2015-2016. Volet : Aide en loisir
Date limite pour déposer une demande : 25 mai 2015
Le cachet de la poste faisant foi. L’aide financière sera accordée sous réserve de l’approbation
du programme et des crédits par le Conseil du trésor.
Renseignements généraux
Nom de l’organisme :
Numéro d’entreprise du Québec (NEQ) :
Adresse complète :
Téléphone :
Télécopieur :
Nom et prénom de la présidente ou du président :
Personne responsable du projet – Coordonnées au travail
Fonction :
Nom et prénom :
Madame/Monsieur :
Téléphone :
Télécopieur :
Courriel :
Nature de l’organisme
Veuillez cocher si :
vous êtes un organisme sans but lucratif ayant une mission loisir
votre siège social est situé sur l’île de Montréal
votre organisme a déposé une demande de financement à l’automne 2014
votre organisme est membre d’AlterGo
Formulaire de demande d’assistance financière
PROGRAMME D’ASSISTANCE FINANCIÈRE AU LOISIR DES PERSONNES
HANDICAPÉES 2015-2016. Volet : Aide en loisir

1. Participants au projet
Nombre total de participant :
Nombre de participant par type de troubles et déficiences
(indiquer le nombre de participants par troubles ou déficiences)
Nombre
Déficience auditive
Déficience intellectuelle
Déficience visuelle
Déficience motrice
Trouble de santé mentale
Trouble de langage-parole
Trouble du spectre de l’autisme
Nombre total
Nombre de participants par groupe d’âge
(indiquer le nombre de participants par catégorie d’âge)
Nombre
0-6 ans
7-12 ans
13-17 ans
18-35 ans
36-54 ans
55 ans et plus
Nombre total
Caractéristiques spécifiques de la clientèle visée :

2. Présentation du projet
Titre du projet :
Objectifs du projet :
Description du projet :
Indiquez brièvement l’échéancier de réalisation du projet :
Secteurs d’activités :
 sociales ou culturelles
 scientifiques
 physiques et sportives
 de plein air
 touristiques
Lieu principal des activités reliées au projet :
Période de réalisation du projet :
Nombre total d’heures du projet :
Nombre total d’heures par semaine :
Nombre total d’heures d’activités par participant :

3. Renseignements supplémentaires
3.1 S’agit-il d’une nouvelle activité ?
Oui
Non. Si non, expliquer pourquoi vous avez besoin de ce financement Et en quoi votre
activité est un nouveau volet d’un projet réalisé précédemment.
3.2 Comment avez-vous identifié le nouveau besoin ?
3.3 Quel est ou quels sont les éléments innovateurs du projet ? En quoi ce démarque-t-
il de votre programmation régulière ?
3.4 Comment sera assurée la continuité du projet après la subvention du Programme ?
3.5 Autres informations pertinentes (s’il y a lieu)

4. Budget (prévisions budgétaires pour le projet seulement)
Revenus prévus* (indiquer le montant)
Détails
PAHLPH, volet Aide en loisir :
Frais d’inscription des participants :
Participation organisme demandeur :
Partenaires :
Autre :
Autre :
Autre :
Autre :
Total :
Dépenses prévues
Détails
Salaire ou contrat d’animateurs-intervenants
Achat de matériel et équipement
Frais de location, locaux, plateaux, etc.
Frais de transport pour la clientèle desservie
Frais de déplacement de l’animateur -
intervenant
Autre :
Autre :
Autre :
Total :
L’aide financière demandée ne doit pas dépasser 4 000 $ et elle doit être inférieure ou égale
à 75 % du montant total du projet concerné. Les projets doivent être réalisés avant le 30 avril
2016.