DES : Médecine physique et de réadaptation Module : Troubles sphinctériens et MPR Paris: février 2008 Coordonnateur : Gérard AMARENCO Titre : Troubles ano-rectaux en rééducation neurolgique Auteur : Patrick Raibaut © Cofemer 2008 et l’auteur TROUBLES ANO-RECTAUX EN RÉÉDUCATION NEUROLOGIQUE [email protected] Février 2008 Service de Rééducation Neurologique et d’Explorations Périnéales Hôpital Rothschild, AP-HP, U731 INSERM/UPMC Neuro-physiologie ano-rectale système capacitatif et résistif, système synergique Meissner et Auerbach OS PS SNC Continence et réflexe d’échantillonnage • Sigmoïde • Rectum SAI • Canal anal SSE • Repos : Sphincter interne +++ • Arrivée des matières dans le rectum • Distension (sensation de besoin) • Ouverture Sph Int (RRAI) • Contraction Sph Ext (RRAE) • Contraction du rectum • Contraction du rectum • Analyse du contenu (G, L, S) • Choix • Adaptation du complexe RA Défécation • Sujet assis • Valsalva • Relâchement pubo-rectal • Relaxation SSE SYNERGIE ABDO-PERINEALE • Verticalisation anorectale • Réflexe anocolique: contraction recto-anale Expulsion des matières du colon jusqu’au canal anal • Réflexe de fermeture •Contraction SSE et puborectal • Angulation anorectale Les Symptômes AR en pathologie neurologique • Prédominance syndrome Constipation-Dyschésie – constipation : fréquence > 3 jours, < 3 selles/semaine – dyschésie (scybale, manœuvre facilitatrice, extraction digitale, résidu) – parésie FML, dyssynergie AR, iatrogène • SCI Glickman Lancet. 1996 Jun 15;347(9016):1651-3. - 115 patients, 62 mois d’évolution - 95 % dyschésie - 49 % : plus de 30 min consacrées à la défécation - 15 % HRA liée à stase stercorale • SEP Munteis, Mult Scler. 2006 Apr;12(2):215-8 . – 130 patients après 10 ans : 60% dyschésie, 25% IA 1/mois – TAR : réduction interaction sociale • AVC : Bracci World J Gastroenterol. 2007 Aug 7;13(29):3967-72. - 91 patients - 40 % après 3ème mois Les Symptômes AR en pathologie neurologique • Syndrome extrapyramidal Bassotti G. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2000 Jun;68(6):76870 – 35 patients, 5 ans d’évolution – Plaintes AR et perturbations manométriques – 70 % constipation, 60 % assynchronisme abdopelvien – Parkinson = MSA • Queue de cheval : Podnar S. Eur J Neurol. 2006 Oct;13(10):1112-7. - 70 patients au 21ème mois - 76 % constipation - dyschésie, 80 % IA > 1/mois - ….4 % cs spécifique . • Neuropathie périphérique diabétique : – constipation symptôme gastro-intest. le + N – p < 0.05 : durée évolution, dysautonomie, TVS-TGS Vinik AI Diabetic Diabetes Care. 2003 May;26(5):1553-79. review Incontinence anale et fécale • Evaluation – gaz, liquide, soïling, solide – urgence, délai sécurité – fréquence, intensité, retentissement: scores de symptôme + QDV • Mécanisme – hypotonie anale, défect sphinctérien – trouble commande volontaire sphincter – altération RRAI – trouble sensitif et discrimination – dyschésie anorectale +++ (rétentive et étirement NHI) • Impact majeur qualité de vie • Examen clinique systématique – Neuro : S2S3S4, tonus anal – TR : selles +/- fécalome, CV, tumeur et sang – TV : rectocèle P-A. Lehur. Gastroenterol Clin Biol, 2000, 24 :299-314 Les Symptômes AR en pathologie neurologique • Perturbation sensitive = neurogène – trouble du besoin (altération, urgence) – altération discrimination – diminution passage selles • épreintes : douleurs abdo basse paroxystiques, violentes qui surviennent au moment d'aller à la selle (rectoscopie+++) • ténesme rectal : tension douloureuse, brûlures + envies • météorisme : ballonnement (aérophagie ou stase stercorale) Principes de la manométrie ano-rectale • examen statique – variations de pressions dans le rectum et le canal anal dans ses deux portions (haute = SAIL, basse = SAES) – sensibilité du canal anal • examen dynamique : – activité sphinctérienne volontaire (CV) – synergie abdomino-périnéale (poussées, expulsion) – cycle continence défécation • examen se plaçant dans une stratégie diagnostique anamnèse et examen clinique rectoscopie, échographie sphincter anal défécographie EMG périnéal, IRM névraxe……. Préparation • Sujet au repos • Notice d’information • Atmosphère calme et pièce isolée • Explication de l’examen • Vidange vésicale et rectale • Position DLG (éviter arrivée de matières) • Introduction prudente de la sonde • Durée 30 minutes • Pas de surveillance particulière La sonde de mesure micro-ballonnet air charged (T-Doc) • 1 sonde et 1 ballonnet de distension • 4 capteurs étagés « perfusés » à l’air • polygraphe et imprimante 1er TEMPS : Activité de repos • Enregistrement de 5 à 15 min rectum : 5 – 10 cm h2o portion haute CA (SAI) : 30 – 100 cm h2o portion basse CA (SSE) : 20 – 80 cm h2o • Effort de toux : modulation RAT • Fluctuations SSE ou SSI - Contraction SSE / sonde - Ondes lentes 5 – 25 cm h2o 6 – 20/mn - Ondes ultra-lentes 30 - 100 cm h2O < 3/mn 1er TEMPS : Activité de repos hypotonie anale • Confirmation de la clinique • Neuropathie périphérique • Traumatisme sphinctérien (post obstet., abus sexuels) • Intérêt écho endoscopique (réparation SSE) 1er TEMPS : Activité de repos hypertonie anale PR >105 cm h2o +/- ondes ultra-lentes = hypertonie anale instable 40% des constipations Fluctuations SSE ou SSI - Contraction SSE / sonde - Ondes lentes 5 – 25 cm h2o 6 – 20/mn - Ondes ultra-lentes 30 - 100 cm h2O < 3/mn 2ème TEMPS : sensibilité à la distension • Augmentation progressive du volume du ballonnet intra-rectal • Paramètres enregistrés Volume de la première sensation (B1) : < 20 ml Volume de la sensation permanente (B2) = 100 ml Volume maximum tolérable (B3) < 300 ml • Perturbations Méga-rectum (exagération VMT > 350-400 ml) Neuropathies Syndrome intestin irritable 3ème TEMPS : réflexes recto-anaux Les réflexes recto-anaux physiologiques • Augmentation croissante volume ballonnet • (10 à 50 ml, pallier de 30 sec) • Distension rectale • Relâchement modulé du SAI • Contraction SSE (ΔP, EMG) 3ème TEMPS : réflexes recto-anaux CONTROLE NERVEUX INTRINSEQUE DU RRAI • RRAI existe chez le blessé médullaire ASIA A • RRAI existe même en cas de lésion OS lombaire ou PS sacrée: Son obtention est indépendante des structures spinales et supra-spinales • RRAI n'existe pas : en cas d'absence des plexus nerveux intrinsèque en cas d'anesthésie de la muqueuse rectale Obtention grâce aux plexus nerveux intrinsèques Meissner (sous muq.) et Auerbach (muscul. ext.) • Stimulation N. pelvien : relaxation du SAI (= obtenue par distens. rectale) Le SNA permet la modulation du RRAI RRAI : Obtention grâce aux plexus nerveux intrinsèques La modulation du RRAI dépend du SNA (centre S2S3S4, N. pelvien) 㻥㼈㼘㼕㼈㼗㻐㻥㼏㼄㼑㼔 㼘㼄㼕㼗㻏 㻃㻭㻃㻤㼘㼗㼒㼑㻃㻱㼈㼕㼙㻃㻶㼜㼖㼗㻃㻔 㻜 㻜 㻓 Patient dyschésique RRAI modulé RRAI Obtention grâce aux plexus nerveux intrinsèques RRAI Modulation par le SNA (N. pelvien) Myeloméningocèle RRAI Tardif et mal modulé 4ème TEMPS : activité sphincterienne volontaire • enregistrée à la partie basse (SSE) • contraction la plus forte possible - Amplitude > 80 cm h2o - Durée : 30 sec • trouble de la commande hypotonie ou contraction faible cause d’ IA accessible biofeedback • amplitude et durée de la contraction volontaire Contraction normale Amplitude > 80 cm h2o Durée : 30 sec Syndrome de la queue de cheval Hypotonie anale Commande volontaire effondrée 5ème TEMPS : synergie abdo-pelvienne • Synergie abdo-pelvienne Simulacre de défécation Effet de la poussée volontaire Ballonnet gonflé à 50 ml ballonnet expulsé < 3 mn • Dyssynergie recto-anale Absence de relaxation SSE et puborectal à la poussée Renforcement EMG SSE à la poussée Majoration de la pression canal anal au Valsalva Expulsion ballonnet impossible 6ème TEMPS : longueur du canal anal • Dernier temps de l’examen • Retrait progressif de la sonde • Longueur du canal anal 2 – 5 cm Augmenté accouchement traumatique • 3 zones de pression Jonction RA Portion haute Portion basse Les échelles • catalogue des selles • scores de symptômes (objectif traitement) • scores de qualité de vie – pathologie fonctionnelle : retentissement – contrainte thérapeutique, effet secondaire – décision chirurgicale • évaluation psychologique • évaluation troubles urinaires associés Cys to PR5 0 m lEM G# 2 EMG uV 400 200 0 80 60 Pve s cm H 2 O 40 20 0 80 60 Pa b d cm H 2 O 40 20 0 800 600 Vin fu s ml 400 200 101 0 T o u x 40s T o u ST x T 00 :00 T P a r l e PB 0 1:20 T o u Px .Vo T 02:4 0 04 :00 A u d B1i CM t i o n d ' e a u P e r ODM c EAUu 0s5:20 s i o n s P T o u x 06:4 0 T o u x T 08 :00 T Les échelles de symptômes Jorge JNM Dis Colon Rectum 1993; 36: 77-97. • le score de Cleveland (Cleveland Clinic Score) Le score de continence fécale s’obtient en additionnant les points obtenus en réponse aux questions posées. Les notes de 0 à 20 correspondent respectivement à une continence normale et à une incontinence anale maximale. Les scores supérieurs à 10 indiquent des incontinences anales sévères. Jamais 1/mois 1/semaine >1/semaine Tous les jours Pertes de selles solides 0 1 2 3 4 Pertes de selles liquides 0 1 2 3 4 Pertes de gaz Port de graniture 0 1 2 3 4 Retentisseme nt sur la vie sociale 0 1 2 3 4 • le score de Pescatori • Les échelles de qualité de vie • Autoquestionnaire évaluant la gêne centrée sur le patient • EVA • Echelles généralistes : – King Health Questionnaire – Short form 36 • Echelle spécifique – Fecal Incontinence Quality of Life – validée en français (Rullier) Rullier E. Validation of the French version of the Fecal Incontinence Qualityof-Life (FIQL) scale.Gastroenterol Clin Biol. 2004 Jun-Jul;28(6-7 Pt 1):562-8. Les traitements laxatifs • pas de recommandation…..malgré 2 revues Cochrane • traitement de la dyschésie et…….de l’incontinence • plusieurs classes : – laxatif osmotique (appel d’eau, macrogol, 1ère intention) : selles liquides – laxatif de lest (ballast, garde l’eau et augmente le péristaltisme, ispaghul, psylium, 1ère intention) – laxatif lubrifiant (huile de Ricin, paraffine ou vaseline, 2ème ligne, tr absorption vitamine liposol.) – laxatif stimulant stimule la FML colique (déshydratation voire maladie des laxatifs : hypoK+) • Charbon activé – proposé hypocontinence gaz (CARBOLEVURE®) – non validé – améliorer la vidange semble pertinent…. Management of faecal incontinence and constipation in adults with central neurological diseases. Coggrave M et al Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr 19;(2):CD002115. Review. Wiesel PH Cochrane Database Syst Rev. 2001;(4):CD002115. Review. Les traitements rééducatifs Wiesel PH et al Gut focused behavioural treatment (biofeedback) for constipation and faecal incontinence in multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2000 Aug;69(2):240-3. • La rééducation : – biofeed back, relaxation : 38 SEP, 5 améliorés…… – rééducation périnée : atteinte neuro centrale ? Renforcement hypertonie – douleur et électrostimulation ? •Thermalisme, activité physique, mise au fauteuil, acupuncture, hypnose, massage abdominal : peu ou pas évalués – 24 SCI, RRF vs RRF + massage abdominal quelques semaines – Temps Transit mais ni dyskésie ni modification fréquence • Diététique, fibres, hydratation – consensus d’expert – non évalué en neurologie Ayaş S. The effect of abdominal massage on bowel function in patients with spinal cord injury. Am J Phys Med Rehabil. 2006 Dec;85(12):951-5. La neuromodulation sacrée • Après échec des autres traitements • absence de lésion sphinctérienne • IF associée à OAB • Nécessité d’un screening sévère pré-implantatoire • n = 100, 70% de patients améliorés à 7 ans • pas de modification manométrique Melenhorst J. Sacral neuromodulation in patients with faecal incontinence: results of the first 100 permanent implantations. Colorectal Dis. 2007 Oct;9(8):725-30. Neurostimulation tibiale postérieure • Nerf mixte, contingent de fibres L4-S3, originaires de segments impliqués dans l’innervation périnéale et anale • Action: Inhibition centrale + interneurones segmentaires + voies lemniscales • Séance 20’/j, 12 semaines, • Intensité infra-douloureuse, 10Hz, 200µs • 7/10 patients améliorés (surtout si impériosités) • Validation en cours (PHRC) Queralto M, Preliminary results of peripheral transcutaneous neuromodulation in the treatment of idiopathic faecal incontinence. Int J Colorect Dis 2006 Oct;21(7):670-2. Le sphincter artificiel • Indication : hypotonie, lésion sphincter, tr commande • après échec traitement médical • Efficacité à long terme – 25 patients, 8 ans de suivi – continence liquide 80%, gaz 65% – 12 % d'explantation pour complications (infection, dysfonction, majoration dyschésie) Michot F Artificial anal sphincter in severe fecal incontinence: outcome of prospective experience with 37 patients in one institution. Ann Surg. 2003 Jan;237(1):52-6. Graciloplastie Dynamique • graciloplastie électrostimulée • défect sphinctérien et trouble de la commande après échec du trt médical • évaluée en oncologie (amputation abdopérinéale) • électrostimulation d’un lambeau musculaire autour du canal anal – On : continence – Off : défécation • DS : 20 à 250 s • PR en manométrie • A 2 ans : 62% continents ou améliorés, amélioration SF 36 (p: 0.006) • morbidité : douleur mb donneur (70%), dyschésie avec fécalome (40%) Thornton MJ, Long-term follow-up of dynamic graciloplasty for faecal incontinence. Colorectal Dis. 2004 Nov;6(6):470-6 Wexner SD. Long-term efficacy of dynamic graciloplasty for fecal incontinence. Dis Colon Rectum. 2002 Jun;45(6):809-18. Lavement colique antégrade (Malone et Monti) Technique d’irrigation colique de Malone (1990) – IF par stase stercorale – caecostomie continente Malone : appendice Monti : patch iléal tubulisé – irrigation colique antégrade – 400 ml sérum phy, ½ h 2 / semaine – 45 enfants spina bifida – continence inter-lavements = 70% 1) Malone PS Preliminary report: the antegrade continence enema.(caecostomy continence) Lancet. 1990 Nov 17;336(8725):1217-8. 2) Tackett LD. Appendiceal versus ileal segment for antegrade continence enema. J Urol. 2002 Feb;167(2 Pt 1): Conclusion • Grande fréquence des troubles ano-rectaux en neurologie • Impact majeur sur QDV • Prédominance de la dyschésie…..surtout si Incontinence • La prise en charge médicale est souvent suffisante • Intérêt de la neuromodulation et des alternatives chirurgicales