FORMULAIRE D'INSCRIPTION 2014-2015 ERUDI (Université de Lorraine)
NOM patronymique : ..................................................................................................................
Nom marital : ..............................................................................................................................
Prénom : ....................................................................... … Sexe : F ☐ M ☐
Date de naissance : | | | |
Lieu de naissance : ………………………………………………….…….. Départ. : | | | |
Situation de famille : célibataire ☐ marié(e) ☐ pacsé(e) ☐ divorcé(e) ☐ veuf (ve) ☐
Profession : ………………………………………………………….……………………….…………...
Adresse : ……………………………………………………………………………………...................
Code postal : | | | | | | Localité : .......................... ……………………………..
Pays : .................................................................
Téléphone : ........... | | | | | | | | | | |
e-mail (écrire très lisiblement) : …..…………………………………..@ ………………………..
N° I.N.E : | | | | | | | | | | | | |
Année d'Obtention du Bac : | | | | | Série : | | | | Départ : | | | |
Dernier établissement fréquenté : ...............................................................................................
Diplôme préparé en 2014 - 2015 : MASTER 2 AGPS
avec le centre de téléenseignement de BESANCON
N 405 PRO ANGLAIS EN SITUATIONS PROFESSIONNELLES 2………………………………… O
COURS DE SEMESTRE 2
Fiche d'inscription + paiement à adresser avant le 15 novembre 2014 à votre Université
d’inscription