Exemple de plan de lutte antituberculeuse départemental

La lutte contre la Tuberculose en Seine-Saint-Denis
Mise en œuvre d’une action de dépistage systématique
Production:
Conseil général de Seine-Saint-Denis
DT-ARS 93, ARSIF
Réalisation:
Dr Michè
Michèle VincentiVincenti-Delmas,
Delmas Dr Denis Méchali,
chali, Dr Dolorès Mijatovic, Muriel Poisson –Gonzalez,
Chantal Brebion, Mireille Séneclause-Mac Lean, Dr Guillaume Le Mab, DrAxelle Romby, Luca Filippi,
Dr Christophe Debeugny, Etienne Champion
Geneviè
Geneviève Antoine, Dr Christiane Bruel, Dr Nathalie Joannard, Dr Carole Cretin; Christine
Jacquemoire, Nadia Ourabia, Dr Aminata Sarr, Martine Dalet, Hubert Valade, Bernard Kirshen
Penser à rajouter les logo
Les acteurs sur le terrain :
• Conseil général: équipes 6 CDDPS et dépistage systématique : médecins, infirmières,
assistantes sociales, rédacteurs, manipulateurs radio, cadres de santé
• Les Hôpitaux: Saint-Denis, CHU SSD (Avicenne- Jean Verdier), Montreuil, Aulnay-sous-bois,
Montfermeil
• les gestionnaires et médiateurs des foyers AFTAM, ADEF, ADOMA
• Les villes : les ASV, les CMS, les écoles
• L’Éducation Nationale et l’inspection académique, équipes médicales et éducatives
• Les Associations: Médecins du Monde, Le CAM, DEME,…..
• Les malades et les personnes de leur environnement
• Le département: territoire de la région Ile de France
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La tuberculose en Seine-Saint-Denis, c’est : 460 cas / an (30/100 000 hbts)
Taux de DO pour tuberculose maladie en Seine-Saint-Denis
Tuberculose maladie. Evolution du nombre de cas par
Région d'origine (courbes lissées sur 3 ans) .
35
Inconnue
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Afr.SubSaharienne
France
Maghreb
*2009
*2008
*2007
*2006
*2005
*2004
*2003
*2002
0
*2001
Taux IdF (InVS)
*2009
*2008
*2007
*2006
*2005
*2004
*2003
*2002
*2000
*2001
Taux France (InVS)
50
*2000
Taux_SSD (cg93)
*1999
*1998
*1997
*1996
0
*1999
5
100
*1998
10
*1997
15
150
*1996
20
200
*1995
25
Nb de nouveaux cas / an
30
*1995
Taux / 100 000 / an
40
Ss Cont.Indien
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2009
716 SIT, 716 enquêtes, 570 dépistages, 7531 SCE / 42 Tub / 631 ITL
Type
environnement
% SCE
Familial
15%
Nbre cas Tub
rendement
ITL
1,3%
282
0,5%
267
0,8%
9
%
15
36%
Scolaire
28;5%
10
23,8%
hospitalier
1,5%
1
2,4%
FTM
45,8%
14
0,4%
33%
Professionnel
6,4%
0
Autres
5,4%
2
39
0,5%
4,8%
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Pour faire face : un plan départemental spécifique 2009-2012
• élaboré conjointement par le CG, DDASS, DRASS et DGS en 2009, il apporte des moyens
supplémentaires à la DGD avec financement de 4 postes dédiés
• pour les populations considérées comme les plus à risques :
»
»
les résidents de FTM,
les personnes vivant en hébergements précaires ou dégradés (squats,
campements rroms…..)
»
les primo-arrivants en milieu scolaire et leur parents,
»
les détenus, dans un 2è temps
• Objectifs :
•
- dépister précocement et systématiquement toute la population à risque ,
•
- améliorer l’accès au soins par l’ouverture des droits à prise en charge financière,
l’information des malades et de leur entourage, la médiation,
•
- veiller à l ’efficacité de la prise en charge par l ’accompagnement, le développement
des partenariats.
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En 2011
• 2 conventions de financement signées en 2009 et 2010,
• Une réunion de lancement du plan a mobilisé les partenaires,
• Un COPIL départemental comprenant le CG, l ’ARS IdF, la DT 93 de l ’ARS se
réunit régulièrement,
• Le dépistage systématique dans les camps de rroms a été suspendu en raison
des reconduites aux frontières et des risques liés à l ’interruption des traitements,
• Une étude préalable va préparer l ’action dans les classes de primo-arrivants (en
lien avec l ’Éducation Nationale, les parents d ’élèves …)
• Fin 2010, les responsables de PASS ont été invités à développer leur partenariats
externes
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Premiers résultats de l’action de dépistage systématique:
2010
Total
FTM
CASO
Camps
Actions de
dépistage
19 foyers (27
interventions)
18 séances
2
Rx réalisées:
4836
404
120
6 (/3525 Rx lues)
11
3
170/100 000
2722/100 000
5360
Tub dépistées:
20
373/100 000
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Le constat des difficultés pour les patients à l’issue du
dépistage: quelques solutions
• Nombreux perdus de vue (34% au CASO)
• Diagnostics parfois difficiles (tub séquellaires)
• Dans les foyers 15% des personnes n’ont pas d’AME
Identifie le besoin d’un travail étroit d’accompagnement pour
une prise en charge efficace
• Avec l’Hôpital: ex : « La couture au petit point » avec
Delafontaine, les PASS
• Renforcer les partenariats avec MdM et le CAM et DEME,
ADOMA, ADEF, AFTAM
• Pour être efficace dans L’accès aux soins des patients
dépistés
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Dépister – Diagnostiquer - Traiter
Tuberculose maladie ? latente ? séquelles ? Lésions d’autre nature ? :
Le « diagnostic médical » est indispensable mais parfois délicat, et
non immédiat !
En cas de tuberculose maladie, le traitement sera long, avec
contraintes de suivi et d’observance
Il doit s’adapter aux problématiques sociales de la personnes (droits,
logement, transports….)
Les objectifs et méthodes de prise en charge doivent donc s’adapter à
ces spécificités de fait
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Dépister – Diagnostiquer - Traiter
A l’hôpital : « Consultation simple ?», « Hôpital de jour ?», « Hospitalisation complète » ?
La stratégie médicale est parfois de choix non évident :
- Souvent, une première consultation analyse, fixe la stratégie, explique à la personne
concernée, vérifie l’ acceptation
- Nécessité souvent de coupler ensuite la démarche médicale et la démarche sociale
- La décision finale sera à la fois médicale et sociale :
Il faut en effet associer le soin, la gratuité pour le patient, et la réponse à la question « Qui
paie » ?!
Donc, quelle modalité de prise en charge des soins ?
Quelle situation de droits et de logement ?
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Expliquer..
• Expliquer, convaincre sont des démarches indispensables !
• Expliquer en langage accessible peut nécessiter un interprète
professionnel (et pas un membre de la famille ou « un soignant de
bonne volonté »)
• Etre vraiment compris, convaincre, sont des démarches
complémentaires, « subtiles », car il faut souvent « négocier » : Le
soignant doit entendre les contraintes des patients (par exemple
refus d’ hospitalisation complète pour une mère ne sachant qui
gardera ses enfants, etc..)
• Patient qui va être dans l’obligation de repartir (OQTF)
• Les décisions doivent ensuite être transmises et expliquées aux
correspondants…
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Organiser …
Nécessité d’un travail de réseau préalable entre intervenants, institutionnels et associatifs, médicaux
et sociaux
Nécessité d’organiser le travail partenarial:
un exemple : A Hôpital de Saint Denis, concertation approfondie entre hôpital,
(maladies infectieuses et médecine interne), PASS hospitalière, atelier santé
ville de Saint Denis, CASO/Médecins du monde, recours à la « mission
Rroms » de MDM, ou du comité d’aide médicale, ou de « Interservice
migrants » et les équipes tuberculose du CG : a permis de répondre à ces
objectifs, sans éviter certains échecs.
Aboutit à un outil de suivi partagé des patients orientés à l’hôpital
Evaluer les mises en œuvre de façon régulière est un paramètre obligatoire
Fluidifier les circuits: « Qui fait quoi » et dans quel ordre, entre l’accueil, la démarche sociale, la
démarche médicale, l’ intra et l’extra hospitalier
Pour les patients, il faut simplifier ces circuits, et parfois prévoir un accompagnement
individualisé au sein de l’hôpital, au moins lors du premier contact…
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Conclusions :
Concilier qualité de prise en charge et contraintes de réalité
Un des objectifs du « programme tuberculose 93 » est de participer à la
diffusion concertée de ces modalités de travail et de prise en charge,
avec Tous les hôpitaux du département, AP et non AP…
• Nécessité d’intervenants multiples, concertés, d’accompagnement
des patients, d’articulation sanitaire et social à des moments clefs du
parcours..
• La concertation permet d’optimiser les ressources disponibles
Mais il y a des seuils et des limites, croissantes actuellement, liées aux
restrictions budgétaires, ou aux conséquences sanitaires des
modifications législatives actuelles en matière d’immigration.
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La Tuberculose révélateur social
• Complexité des situations autour des dépistages:
situation précarité sociale ou psycho sociale des
patients et des familles, environnements multiples et
incertitude sur la qualité de l’observance
• Conflit de priorités entre action de santé publique et
politique gouvernementale de démantèlement des
camps et reconduite des populations en situation
irrégulière mais ‘malades’ qui entraînent interruption
de traitement et non suivi des malades et des SC;
difficultés du dépistage autour des cas identifiés
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Conclusion
• Des résultats mais de nombreux obstacles à identifier et à
surmonter
• Se donner du temps
• Bien rechercher tous les partenaires, acteurs, médiateurs
• Communiquer
Des situations complexes dans un département qui répond aux
problèmes de la population par la concertation institutionnelle
et une dynamique d’acteurs qui cherchent à avancer ensemble
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