Monsieur x - Gentlemen petanque

Champion de France 2000
Triplette Provençal
Tête à Tête
Déclarée en préfecture le 10 novembre 1994 (J.O. du 10 décembre 1994) Agréée par le Ministère de la Jeunesse et des Sports
Siège : 7, rue de l' Eglise - 69890 - LA TOUR DE SALVAGNY
N° SIRET : 500 253 380 00017 – E. Mail : gentleme[email protected]r
Correspondant : Président - Jean-Pierre CHAPELAND - 25, rue François Mermet - 69160 TASSIN LA DEMI-LUNE
 Domicile : 04 78 34 50 05 - Portable : 06 63 85 50 05
www.gentlemenpetanque.fr
IDENTIFICATION
NOM………………………………………………..PRENOMS…………………………………………..
ADRESSE…………………………………………………………………………………………………...
NE LE………………………A…………………………………NATIONALITE………………………..
PROFESSION………………………………………………………………………………………………
TELEPHONE : Domicile………………………Bureau………………………Portable…………………..
E. Mail : ………………………………………………………………………………….
LICENCIE AU CLUB DE……………………………………..N° de licence……………………………
TAILLE DE VETEMENT : S M L XL XXL XXXL XXXXL
Messieurs,
J'ai l'honneur par la présente de solliciter de votre part mon admission en qualité de membre, au sein de votre club
"GENTLEMEN PETANQUE CLUB LA TOUR DE SALVAGNY" dont le but est : La pratique et la promotion du sport
pétanque en respectant l'éthique sportive et morale. Je m'engage à respecter, les statuts, le règlement intérieur, d'avoir un
comportement et une tenue exemplaire et en règle générale de ne pas nuire à l’image de marque de votre association.
J’autorise le club à publier ma photo dans la presse ou sur Internet à des fins non commerciales.
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La Tour de Salvagny, le : ………………………………….Signature du demandeur :
Je suis parrainé par : Signature des parrains :
M. .................................………………………….. …………………………………………………
M. .................................………………………….. …………………………………………………
M. .................................………………………….. …………………………………………………
M. .................................………………………….. …………………………………………………
M. .................................………………………….. …………………………………………………
PIECES A FOURNIR
Le certificat médical signé par le médecin - Une photo récente.
L'exemplaire rose de la demande de mutation signé par le club quitté si mutation interne au département.
Signé par le club quitté et le Comité quitté si mutation externe au département.
 Règlement de la cotisation qui s'élève à : Seniors : 100 € - Jeunes : 10 € (chèque à l'ordre du GPC).
AVIS DU CONSEIL D'ADMINISTRATION : OUI NON
DEMANDE D'ADHESION ET DE LICENCE
AU GENTLEMEN PETANQUE CLUB
LA TOUR DE SALVAGNY