Formulaire_ -

Alors que les émotions que nous ont fait vivre les patineurs de vitesse canadiens aux Jeux de Vancouver sont
encore fraîches à notre mémoire, la Ville de Québec a le privilège d'accueillir une étape de la Coupe du monde
ISU courte piste 2010. C'est ainsi qu'environ 140 athlètes de 25 pays rivaliseront sur la patinoire du Pavillon de
la Jeunesse durant la fin de semaine du 29 au 31 octobre. Pour faire de cet événement un grand succès et
démontrer encore une fois la capacité de la Capitale nationale à accueillir les plus grands athlètes au monde,
l'aide de nombreux bénévoles nous est requise. Parlez-en aux gens autour de vous, afin qu’ils puissent eux
aussi vivre une expérience INOUBLIABLE ! Veuillez compléter ce formulaire pour vous inscrire en tant que
bénévole.
IDENTIFICATION
NOM
PRÉNOM
DATE DE NAISSANCE
SEXE
TÉLÉCOMMUNICATION
Téléphone résidence
Téléphone bureau
Téléphone cellulaire
Courriel
AUTRES RENSEIGNEMENTS
Langue(s) parlée(s)
Club de patinage de vitesse d’appartenance
(s’il y a lieu)
Indiquer une taille de chemisier
XS
S
M
L
XL
XXL
FORMULAIRE D’INSCRIPTION
Joignez-vous à notre équipe comme BÉNÉVOLE et embarquez
dans l’ACTION à toute VITESSE !
BÉNÉVOLES RECHERCHÉS
Espace réservé / Coupe du monde ISU courte piste
Québec 2010
Reçu le : _____________________
Document Excel : 
Email : 
Présentée par ALCOA

INTÉRÊT/EXPÉRIENCE
Veuillez inscrire un X dans les secteurs d’activités qui vous intéressent et dans lesquels vous avez de l’expérience.
SECTEURS
INTÉRÊT
EXPÉRIENCE
si oui à quel événement
Accueil
Appel des patineurs
Chaperon (test anti-doping)
Chronométreur / juge d’arrivée
Compte tours
Équipement (montage/démontage)
Interprète (Quelle langue ?: ______________________)
Soutien au responsable des médias
Messager
Protocole (remise de médailles)
Préposé aux cônes
Préposé à l’eau
Préposé aux chambres
Préposé aux repas et collations
Sécurité, circulation, placier
Service d’entretien et aménagement
Soutien administratif (accréditation et autres)
Soutien premiers soins
Transport (chauffeur)
Vente de billets moitié-moitié
Autres (Spécifier) ____________________________
DISPONIBILITÉS
AVANT L’ÉVÉNEMENT
MATIN
(8h00 à 12h30)
APRÈS-MIDI
(12h30 à 17h30)
SOIR
(17h30 à 21h30)
Vendredi, 22 octobre 2010
Samedi, 23 octobre 2010
Dimanche, 24 octobre 2010
Lundi, 25 octobre 2010
Mardi, 26 octobre 2010
Mercredi, 27 octobre 2010
Jeudi, 28 octobre 2010
PENDANT L’ÉVÉNEMENT
MATIN
APRÈS-MIDI
SOIR
Vendredi, 29 octobre 2010
Samedi, 30 octobre 2010
Dimanche, 31 octobre 2010

APRÈS L’ÉVÉNEMENT
MATIN
APRÈS-MIDI
SOIR
Lundi, 1er novembre 2010
- Les bénévoles seront responsables de leur propre transport à l’aller et au retour des sites lors des événements,
des séances d’orientation des bénévoles et des quarts de travail bénévoles avant l’événement.
- Les bénévoles offrant la plus grande disponibilité seront traités en priorité.
- Tous les postes bénévoles sont essentiels à la réussite de l’événement. Nous ferons tout en notre pouvoir
pour satisfaire vos préférences, mais ceci ne sera peut-être PAS toujours possible.
- Vous recevrez un accusé de réception de votre demande et de plus amples renseignements suivront.
- Vos renseignements personnels ne seront divulgués à aucun tiers sans votre consentement.
Exonération de responsabilité :
En apposant mon nom au bas de cette page, je reconnais qu’il existe des risques et des dangers inhérents associés au fait d’être
bénévole à la Coupe du monde ISU courte piste Québec 2010, par la présente, en mon nom personnel et au nom de mes
héritiers, exécuteurs et administrateurs, je renonce à tout droit et à toute action en dommages-intérêts que je pourrais avoir
contre la Coupe du monde ISU courte piste Québec 2010, les commanditaires, les bénévoles, les participants, la Ville de
Québec, ExpoCité et leurs représentants, successeurs et ayant droits, à l’égard de toute blessure que je pourrais subir lors dudit
événement. J’accorde à la Coupe du monde ISU courte piste Québec 2010 et à ses commanditaires et fabricants licenciés le
droit exclusif d’utiliser gratuitement mon nom, ma voix ou ma photo lors de toute diffusion, télédiffusion, publicité,
promotion ou tout autre exposé de cet événement. De plus, je déclare, autant que je sache, ne pas être atteint d’une condition
qui pourrait m’empêcher ou me rendre incapable de travailler comme bénévole à cet événement. J’atteste avoir plus de 14 ans.
Moi (nom) _______________________ j’accepte l’exonération de responsabilité en ce (date) _____________
Si vous avez des questions, n’hésitez surtout pas à communiquer avec Nicole Bourget au 418-614-6639 ou par
courriel à l’adresse suivante : [email protected] ou Harold Albert au 418-802-3559 ou par courriel à
l’adresse suivante : [email protected]
Retournez le formulaire au plus tard vendredi le 24 septembre 2010 par Courriel : nicole-bourget@
videotron.ca
Une rencontre d'information aura lieu en octobre, vous en serez informé par courriel.
Merci de bien vouloir être dans l’ACTION à toute VITESSE avec notre équipe!