Compte rendu en endoscopie bronchique thesaurus

Compte rendu en endoscopie
bronchique
Thesaurus
DES pneumologie
11 décembre 2015
Valéry TROSINI-DESERT

OBLIGATOIRE
article 9 du décret n° 2002-637 du 29 avril 2002
« obligatoire d’établir un compte-rendu opératoire » (catégorie à laquelle
appartient à l'évidence le compte rendu d'endoscopie bronchique )
A propos du compte rendu opératoire il doit comporter:
daté
date de l’intervention,
L’identité du malade
L’identité du médecin ayant réalisé l’intervention.
recommandations HAS juin 2003
«… le dossier médical doit comporter les informations médicales produites au
cours du séjour en établissement de santé comme les comptes rendus
d’examen …»
CR- législation

CR – généralités
Le CR de bronchoscopie n’a pas pour vocation de remplacer le
dossier d’endoscopie bronchique ni le dossier médical
Mais devant le risque de contestation juridique, il est nécessaire
d’avoir un document unique remis au patient dans lequel les
informations principales médicales et non médicales figurent pour:
1. maintenir la confiance nécessaire entre le patient et le bronchoscopiste.
2. que le patient et son médecin référent puissent être informés et rassurés
sur cet examen invasif non dénué de risques et qui repose sur l’utilisation
d’un dispositif médical non autoclavable.

SUR LE FOND:
Pas de recommandation
Contraste avec les pressions médicolégales qui vont
croissantes
La jurisprudence actuelle évolue dans un sens
favorable au patient
L’immense majorité des contentieux à pour origine un
défaut d’information ou information mal comprise
Le CR d’examen venant compléter l’information donnée
au préalable, peut contribuer à éviter des contentieux
inutiles.
CR – recommandations (1)

SUR LA FORME:
Document médico-technique
Doit pouvoir être lu et compris par tout médecin y
compris les non pneumologues
Doit être régie par le respect des règles de la
rédaction médicale scientifique
STANDARDISATION : reconnue comme un élément
améliorant la qualité
Passe par une uniformisation de «l’itemisation »
Passe aussi par une réflexion sémantique (thesaurus
descriptif, terminologie standardisée)
CR – recommandations (2)