Compte rendu en endoscopie bronchique thesaurus

Compte rendu en endoscopie
bronchique
Thesaurus
DES pneumologie
11 décembre 2015
Valéry TROSINI-DESERT
CR- législation
OBLIGATOIRE
article 9 du décret n° 2002-637 du 29 avril 2002
« obligatoire d’établir un compte-rendu opératoire » (catégorie à laquelle
appartient à l'évidence le compte rendu d'endoscopie bronchique )
A propos du compte rendu opératoire il doit comporter:




daté
date de l’intervention,
L’identité du malade
L’identité du médecin ayant réalisé l’intervention.
recommandations HAS juin 2003
«… le dossier médical doit comporter les informations médicales produites au
cours du séjour en établissement de santé comme les comptes rendus
d’examen …»
CR – généralités
 Le CR de bronchoscopie n’a pas pour vocation de remplacer le
dossier d’endoscopie bronchique ni le dossier médical
 Mais devant le risque de contestation juridique, il est nécessaire
d’avoir un document unique remis au patient dans lequel les
informations principales médicales et non médicales figurent pour:
1.
maintenir la confiance nécessaire entre le patient et le bronchoscopiste.
2.
que le patient et son médecin référent puissent être informés et rassurés
sur cet examen invasif non dénué de risques et qui repose sur l’utilisation
d’un dispositif médical non autoclavable.
CR – recommandations (1)
SUR LE FOND:
 Pas de recommandation
 Contraste avec les pressions médicolégales qui vont
croissantes
 La jurisprudence actuelle évolue dans un sens
favorable au patient
 L’immense majorité des contentieux à pour origine un
défaut d’information ou information mal comprise
 Le CR d’examen venant compléter l’information donnée
au préalable, peut contribuer à éviter des contentieux
inutiles.
CR – recommandations (2)
SUR LA FORME:
 Document médico-technique
 Doit pouvoir être lu et compris par tout médecin y
compris les non pneumologues
 Doit être régie par le respect des règles de la
rédaction médicale scientifique
 STANDARDISATION : reconnue comme un élément
améliorant la qualité
 Passe par une uniformisation de «l’itemisation »
 Passe aussi par une réflexion sémantique (thesaurus
descriptif, terminologie standardisée)
CR : Partie "administrative générale"
obligatoire ou fortement conseillé
 La référence de la structure où se déroule l’endoscopie
(intitulé du service, nom du chef de service, adresse
postale complète, téléphone, télécopie)
 Identité du patient : nom, prénom, date de naissance, sexe
 Type d’examen (bronchoscopie, bronchoscopie avec auto
fluorescence, etc.)
 Date de la bronchoscopie
 Nom du ou des médecin (s) opérateur (s) et qualification
 Heure de la bronchoscopie
 Nom du médecin à qui adresser le compte-rendu
En ce qui concerne l’interne
Commentaire du juriste :
« Lorsque l’interne réalise la bronchoscopie son nom doit être
mentionné car il est l’opérateur du geste.
Cependant, l’interne est un médecin en formation. S’il peut réaliser
des examens c’est sous la responsabilité d'un médecin senior. Le
nom du senior responsable doit aussi figurer sur le compte-rendu.
Si l’interne signe le compte-rendu d’endoscopie bronchique c’est
aussi sous l’autorité du senior qui doit contre signer le compterendu.
En effet dans l’hypothèse d’une mise en cause, la responsabilité du
senior pourrait être recherchée pour ne pas avoir vérifié l’examen et
le compte-rendu. Le médecin senior engage sa responsabilité sur les
acte médicaux qu’il réalise ou qu’il fait réaliser sous sa responsabilité »
CR: Partie "sécurité environnement"
Obligatoire ou fortement conseillé
 Appareil (s) utilisé (s) (Marque, type, Référence) du ou
des bronchoscopes utilisées
 Statut du patient vis-à-vis du risque prions (standard, à
risque, suspect ou atteint)
 Faire figurer par une phrase « La désinfection du
bronchoscope a été réalisé selon les recommandations des
circulaires DHOS/E2/DGS/SD 5C/2003/ n° 591 du 17
décembre 2003, et DGS/DHOS CTIN de novembre 2003,
relatives au traitement des dispositifs médicaux non
autoclavables
 Information du patient sur l’examen.
Information (1)
 « - Phrase proposée pour figurer sur le compte-rendu
mais qui ne suffit pas à elle seule
 « Le patient a reçu des informations sur la
bronchoscopie. J’ai expliqué oralement au patient la
nature, le déroulement, les prélèvements et les
complications éventuelles. J’ai répondu à ses
interrogations. Je lui ai également remis un document
écrit lui permettant de mieux comprendre l’examen. » »
Information (2)
 La phrase écrite sur le compte-rendu doit correspondre
à l’entretien avec le patient (sinon le patient peut
contester). Ainsi une phrase « standard » est nécessaire
mais NON suffisante.
 Il est conseillé de remettre au patient un document
d’information (qui peut être accompagné
éventuellement de la visualisation d’une vidéo
explicative).
Information (3)
 La remise de document doit s’accompagner impérativement d’une information orale
adaptée au patient et à son niveau de compréhension.

Il convient d’éviter les termes purement techniques sans explication.
 Il est aussi possible d’utiliser des schémas et dessins pour mieux faire comprendre l’examen.
 Ces dessins et schémas doivent être laissés dans le dossier d’endoscopie et /ou dossier
médical. Ces explications orales sont nécessaires dans la mesure où la jurisprudence
considère que la remise d’un simple document écrit au patient n’est pas suffisante pour
s’assurer que l’information a été comprise
 Un accusé réception signé par le patient de cette documentation remise doit être conservé
dans le dossier médical et/ou endoscopique ainsi on s’assure par un document que ce patient
reconnaît avoir reçu un document explicatif.
 Le mieux serait que soit ajouté de la main du praticien dans le dossier médical et /ou
d’endoscopie que des explications écrites et orales ont été données au patient et
comprises »
Partie description «médicale et
anatomique» de l’examen
 Motif d’examen
 Conditions d’examen (type d’anesthésie, Oxygénothérapie…)
 Description de l’Examen :
 Voies aériennes sus glottiques, Cordes vocales, Trachée, Arbre bronchique droit
(lumière, muqueuse), Arbre bronchique gauche (lumière, muqueuse)
 Sécrétions
 Dyskinésie/ Malacie
 Prélèvements réalisés en précisant le ou les territoires concernés
 Gestes Interventionnels réalisés (thermocoagulation, cryothérapie, photothérapie..)
 Nécessité d’une injection thérapeutique pendant l’examen, préciser la
quantité (Xylocaine® adrénalinée, Adrénaline, Eau glacée, Glypressine®,
mucomyst®….)
 Tolérance de l’examen
 Complications de l’examen
 Conclusion/signature (« Le médecin senior doit impérativement signer le
compte-rendu. La simple signature de l’interne n’est pas suffisante »)
 Fortement conseillé : capture d’images si anomalies
Données administratives concernant
l’archivage
 Compte-rendu mis dans le dossier du patient en fin
d’examen ( et /ou remis en main propre)
 Compte-rendu adressé au médecin prescripteur
 Compte-rendu archivé dans l’unité d’endoscopie
pendant 20 ans (comme dossier médical)
Les mots pour décrire une
bronchoscopie:
Intérêt du thesaurus
Valéry TROSINI-DESERT
Service de Pneumologie
G.H. PITIE SALPETRIERE
besoin de standards
« La liberté du poète
est le désespoir
de la science »
Jean-Pierre Tétreault
Actualités, mai 1975
besoin de standards
 Langage médical
 Vocabulaire très riche
 Termes flous et imprécis
 Nombreuses synonymies
 Fréquente polysémie
 Difficultés d’interprétation hors contexte
 Réduire les ambiguïtés par la standardisation du vocabulaire
 Classifications, nomenclatures, thésaurus, …
 Dictionnaires de concepts
besoin de standards
 Classification
Système organisé et hiérarchisé de distribution par catégories des connaissances
d’un domaine particulier
 Nomenclature
Relevé systématique et raisonné des éléments qui constituent un ensemble (vise à
l’exhaustivité)
 Thesaurus
Vocabulaire normalisé de termes génériques et de leurs relations
 Dictionnaire
Recueil méthodique de termes et définitions rangés dans un ordre convenu
 Lexique
Répertoire alphabétique et explicatif de certains termes d’un domaine
 Glossaire
Lexique des mots propres à un domaine ou à un auteur
Objectifs
 Harmoniser les termes des comptes rendus d’endoscopie bronchique
 corpus sémantique restreint et consensuelle
 langage commun validé
 par le GELF/SPLF
 par la Commission de terminologie et de néologie en santé
 Réaliser un thésaurus illustré d’endoscopie bronchique
 pour les praticiens expérimentés comme pour les endoscopistes en formation.
 format de poche/application I PHONE
 Permettre l’interopérabilité
 outil de nomenclature pour standardiser au mieux la transmission et l’archivage de
l’information
 élaborer et transmettre des comptes rendus structurés
 Développer la recherche clinique et épidémiologique
 constituer des banques de données standardisées
 Constitution de bases de données cohérentes, indexée selon une nomenclature
internationale (SNOMED)
472 descriptions
codées en SNOMED
Nomenclature de
lobes
et de segments
S1
S2
S3
 Inverse S2 et S3
LSD
Apical
B1
Postérieure B3
Antérieure B2
Nomenclature de
bronches
première édition publiée en 1956
et contenait 5 640 termes.
La Terminologie anatomique (Terminologia
Anatomica) depuis 1955
est la terminologie officielle concernant l'anatomie
humaine.
Elle remplace la nomenclature précédente La Nomina
Anatomica est une ancienne classification anatomique
internationale concernant l'anatomie humaine.
Tokyo, Japan. 1977.
Dr. Shigeto Ikeda,
Bronchoscope Souple
Description et
nomenclature des
bronches
jusqu’au 6ème ordre
LSD
JACKSON HUBER
1943
BOYDEN
1953
TERMINOLOGIA ANATOMICA
1955 et révisées
Segments
Bronches
Bronches segmentaires
= bronches de 3e ordre
S1
Apical
B1
B1
b. segm apicale du LSD
S2
Postérieur
B3
B2
b.segm postérieure du LSD
S3
Antérieur
B2
B3
b.segm antérieure du LSD
S4
Latéral
B4
B4
b. segm latérale du LM
S5
Médial
B5
B5
b. segm médiale du LM
S6
Supérieur
B6
B6
b. segm supérieure du LID
S7
Basal médial
B7 (paracardiaque)
B7
b. segm médiobasale du LID
S8
Basal antérieur
B8
B8
b. segm antérobasale D
S9
Basal latéral
B9
B9
b. segm latérobasale D
S10
Basal postérieur
B10
B10
b. segm postérobasale D
S1+2
Apico-dorsal
B1+3
B1+2
b. segm apicopostérieure du
culmen
S3
Antérieur
B2
B3
b. segm antérieure du culmen
S4
Supérieur
B4
B4
b. segm supérieure de la lingula
S5
Inférieur
B5
B5
b. segm inférieure de la lingula
S6
Supérieur
B6
B6
b. segm supérieure du LIG
S7+8
Antéro-médial
B7+8
B7+8
b. segm commune médiobasale et
antérobasale
S9
Basal latéral
B9
B9
b. segm antérobasale G
S10
Basal postérieur
B10
B10
b.segm postérobasale G
LM
LID
LSG
LIG
IKEDA
Bronches 4e, 5e et 6e ordre
Les bronches segmentaires (bronches de 3e
ordre) se divisent en bronches soussegmentaires (bronches de 4e ordre), puis en
bronches "sous-sous-segmentaires"
(bronches de 5e ordre) et en bronches "soussous-sous-segmentaires" (bronches de 6e
ordre).
a,b,c : les bronches sous segmentaires
(4éme ordre) sont identifiées par l'ajout
d'une lettre a,b,c à la numérotation
segmentaire
i,ii : les bronches sous sous
segmentaires(5éme ordre) sont désignés
par les lettres i pour les rameaux antérieurs
ou ii pour les rameaux postérieurs
a,b : Les bronches sous sous sous
segmentaires (6éme ordre) se voient
attribuer les lettres a (antérieur),b (
Postérieur)
Trachée est formée de TRAKHEIA
(Angiectasie est formée de AGGEION)
Le mot bourgeon évoque
une saillie naturelle : pousse
de végétaux ;
« Bourgeon charnu » d’une plaie
en cours de cicatrisation
Rouge n’est pas synonyme d’érythémateux
Érythémateux est un adjectif ne signifie pas
rouge qui qualifie une maladie nommée
érythème dont l’un des signes et l’apparition
de rougeurs cutanées. Il ne convient pas pour
une muqueuse qui en outre n’est pas attente
d’érythème. La rougeur de la peau en dehors
d’un signe d’érythème se nomme erythrose
conclusion
 L échange d informations entre médecin à une
longue et honorable histoire.
 L importance d’un langage précis en médecine ne
doit pas être sous-estimée
 Notamment à l’ère de la communication du dossier
médicale et de l’interopérabilité des systèmes d’
information.