formulaire de consentement tarifs fiv

FORMULAIRE DE CONSENTEMENT TARIFS FIV
(à nous renvoyer dûment complété et signé avant tout traitement)
Nous, soussignés (NOM, PRENOM, date de naissance)
Madame : …………………………………………………………………………………………..
Monsieur : …………………………………………………………………………………………..
1) Nous acceptons, après avoir été renseignés de manière compréhensible, de faire partie soit du
programme d’une 4ème tentative ou plus d’une insémination artificielle, soit du programme de
fécondation in vitro et transfert d’embryons (FIV) du service de gynécologie et obstétrique de
l’HFR avec ou sans injection intracytoplasmique de spermatozoïde (ICSI).
2) Nous savons que la FIV ainsi qu’une 4ème insémination artificielle (IAC) ou plus ne sont pas des
prestations à la charge des caisses maladie. Chaque cycle utilisant des embryons frais ou
décongelés est facturé selon des forfaits préétablis. Les médicaments sont également à la
charge des patients.
3) Les tarifs ci-dessous comprennent tous les traitements FIV jusqu’au transfert d’embryon ainsi
que le programme suivi lors d’une 4ème insémination artificielle ou plus. Les prises de sang, la
consultation anesthésiologique et les consultations suivant un transfert pour une validation de
grossesse ou pour l’évaluation de la suite du traitement ne font pas partie des forfaits et sont, en
principe, prises en charge par les assurances maladie.
4) Les tarifs ci-dessous ne tiennent pas compte du coût des médicaments, qui peuvent varier entre
CHF 1’000.- et CHF 3’000.-, voir exceptionnellement plus, en fonction de la dose et des
médicaments utilisés. Seuls les médicaments effectivement remis aux patients sont facturés.
5) Nous acceptons que les prestations de biologie de la reproduction PMA sont des actes médicaux
délégués par l’HFR au laboratoire CPMA SA (« CPMA »), dont le siège est à Lausanne. Les
techniques de laboratoire de biologie de la reproduction déléguées au CPMA sont effectuées sur
le site de l’HFR Fribourg – Hôpital cantonal. Nous acceptons également que le laboratoire CPMA
conserve dans son système informatique les données relatives à notre traitement.
6) Un dépôt est perçu avant le début de traitement par IAC ou FIV avec ou sans ICSI pour tous les
patients. Le solde des traitements est à payer lors de l’établissement des factures. Un éventuel
surplus est remboursé. Pour les patients domiciliés à l’étranger, l’intégralité du montant des
forfaits et autres prestations doit être déposée avant le début du traitement.
7) Tarifs en vigueur au moment de la signature pour un cycle FIV ou IAC unique :
Coûts des traitements (en francs suisses)
Traitements
4ème IAC et plus
FIV conventionnelle
FIV avec ICSI
ICSI en cycle naturel modifié
Déduction si pas de transfert d’embryon
au cours d’un cycle stimulé FIV
Déduction en cas de suivi partiel par un
médecin externe à l’HFR
Cycle de décongélation avec transfert
d’embryon
Part HFR
prestations
médicales
2’000.3’613.4’398.1’056.-
Part CPMA
prestations
laboratoire
175.2’691.2’956.1’978.-
Coût total
-400.-
-100.-
-500.-
-800.-
0.-
-800.-
949.-
938.-
1’887.-
2’175.6’304.7’354.3’034.-
1/2
Frais de laboratoire pour cycle de
décongélation sans transfert d’embryon
Congélation et conservation pour les deux
premières années
Conservation annuelle des zygotes
(années 3 à 5)
-.-
380.-
380.-
-.-
500.-
500.-
-.-
400.-
400.-
Coûts des traitements de conservation d’ovocytes (en francs suisses)
Traitements
Cycle de stimulation, prélèvement,
vitrification de 10 ovocytes ou moins et
conservation (années 1 et 2)
Cycle de stimulation, prélèvement,
vitrification de plus de 10 ovocytes et
conservation (années 1 et 2)
Dévitrification, injection intracytoplasmique
(ICSI) et transfert d’embryon(s)
Part HFR
prestations
médicales
Part CPMA
prestations
laboratoire
Coût total
3’697.-
1’516.-
5’213.-
3’197.-
2’506.- (en
modification)
5’703.-
1’139.-
1’608.-
2’747.-
Coûts des prestations complémentaires (en francs suisses)
Traitements
Culture prolongée / Blastocystes
Part laboratoire biopsie testiculaire et
conservation année 1
Déduction si pas de congélation de
spermatozoïdes lors d’une biopsie
testiculaire
Part HFR
prestations
médicales
-.-
Part CPMA
prestations
laboratoire
700.-
Coût total
700.-
-.-
820.-
820.-
-.-
-200.-
-200.-
Nous, soussignés acceptons les conditions tarifaires précitées pour le cycle FIV qui va débuter.
Signature de la patiente : .……………………………. Signature du patient : …………………………..
Signature du médecin : .………………………..…….
Fribourg, le : .…………………………….
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