Par dlibration en date du 28 janvier 1966, la Facult a arrt que les

1
UNIVERSITE DE NANTES
FACULTE DE MEDECINE
Année 2006
N°27
THESE
pour le
DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE
Qualification en Médecine Générale
par
Florence, Bouchereau, Khamdaranikorn
née le 2 juillet 1975 à Challans
Présentée et soutenue publiquement le 15 juin 2006
LA TOXINE BOTULIQUE DANS LA SIALORRHEE
CHEZ LES PATIENTS SLA ET PARKINSONIENS.
Président du jury
: Monsieur le Professeur Pascal DERKINDEREN
Directeur de thèse : Monsieur le Docteur Guillaume NICOLAS
2
TABLE DES MATIERES
INTRODUCTION:.......................................................................................................................... 8
I- LA TOXINE BOTULIQUE......................................................................................................... 10
A- HISTORIQUE...................................................................................................................... 10
1- Introduction ...................................................................................................................... 10
2- avant le XIXème siècle .................................................................................................... 10
3- XIXème siècle .................................................................................................................. 11
4- XXème siècle ................................................................................................................... 11
B-PHYSIOLOGIE ET MECANISME D’ACTION SUR LE SYSTEME NERVEUX AUTONOME
(51) .......................................................................................................................................... 12
1- Sérotypes:........................................................................................................................ 13
2-Structure: .......................................................................................................................... 13
3-Mécanisme d‘action: ......................................................................................................... 14
C- TOXICITE: .......................................................................................................................... 15
D-INDICATIONS:..................................................................................................................... 15
E-EFFETS SECONDAIRES: ................................................................................................... 17
1-Effets indésirables (51): .................................................................................................... 17
2-Résistance immunologique à la toxine botulique:............................................................. 17
3- Interactions médicamenteuses et contre-indications: ...................................................... 18
F- PRESENTATION GALENIQUE, PREPARATION, TECHNIQUE
D’ INJECTION ET
ELIMINATION DES DECHETS: .............................................................................................. 19
1- Présentation galénique et préparation: ............................................................................ 19
2- Technique d’ injection: ..................................................................................................... 20
3- Elimination des déchets: .................................................................................................. 20
G- DONNEES LEGALES:........................................................................................................ 21
II- LES GLANDES SALIVAIRES ................................................................................................. 23
A- INTRODUCTION(30): ......................................................................................................... 23
B-ANATOMIE DES GLANDES SALIVAIRES .......................................................................... 24
1-La parotide ........................................................................................................................ 24
2- La glande sous- maxillaire. .............................................................................................. 26
C- PHYSIOLOGIE ................................................................................................................... 28
1- Sécrétion salivaire............................................................................................................ 28
1-1- Fibres parasympathiques.......................................................................................... 29
1-2- Fibres orthosympathiques......................................................................................... 29
1-3- Les arcs réflexes. ...................................................................................................... 30
1-4- Les hormones et autres facteurs influençant la sécrétion salivaire:.......................... 30
2-Composition salivaire:....................................................................................................... 31
3- Rôles de la salive............................................................................................................. 33
D-EXPLORATION DES GLANDES SALIVAIRES................................................................... 33
1-Imagerie. ........................................................................................................................... 33
2-Biopsie des glandes salivaires:......................................................................................... 34
3-Cytoponction. .................................................................................................................... 34
4-Autres explorations salivaires: .......................................................................................... 34
E-LA SIALORRHEE................................................................................................................. 35
1- Etiologies. ........................................................................................................................ 35
2- Complications. ................................................................................................................. 35
2-1- Complications physiques. ......................................................................................... 36
2-2- Complications psychosociales: ................................................................................. 36
3-Traitements proposés. ...................................................................................................... 36
3
3-1- Prise en charge par une équipe pluridisciplinaire. .................................................... 36
3-2- Options thérapeutiques. ............................................................................................ 37
F- ROLE DE LA TOXINE BOTULIQUE SUR LA SALIVATION............................................... 38
III- LA SCLEROSE LATERALE AMYOTROPHIQUE. ................................................................. 39
A- DEFINITION........................................................................................................................ 39
1- Définition et fréquence de la pathologie........................................................................... 39
2-Physiopathologie............................................................................................................... 39
3- Aspects cliniques. ............................................................................................................ 40
3-1- Formes de début. ...................................................................................................... 40
3-2- Diagnostic. ................................................................................................................ 40
3-3- Diagnostic paraclinique. ............................................................................................ 41
3-4- Pronostic. .................................................................................................................. 41
B- Aspects cliniques de la forme bulbaire de SLA:.................................................................. 41
1- Introduction. ..................................................................................................................... 41
2- Atteinte pseudo- bulbaire. ................................................................................................ 42
3- Atteinte bulbaire. .............................................................................................................. 42
4- Chronologie des atteintes nerveuses dans la forme bulbaire de SLA. ............................ 42
4-1- Atteinte du XII............................................................................................................ 43
4-2- Atteinte du VII............................................................................................................ 43
4-3- Atteinte du X.............................................................................................................. 44
4-4- Atteinte du V.............................................................................................................. 45
5- Atteinte de la musculature cervicale. ............................................................................... 45
C- TRAITEMENT DE LA SIALORRHEE DANS LA SLA. ........................................................ 46
1- Traitements locaux........................................................................................................... 46
2- Traitements généraux. ..................................................................................................... 46
3- Aspiration. ........................................................................................................................ 46
4- Hydratation....................................................................................................................... 46
5- Traitement chirurgical. ..................................................................................................... 46
6- Irradiation des glandes salivaires..................................................................................... 46
7- Toxine botulique............................................................................................................... 47
IV- LA MALADIE DE PARKINSON. ............................................................................................ 47
A- DEFINITION........................................................................................................................ 48
1- Définition et fréquence de la pathologie........................................................................... 48
2- Physiopathologie.............................................................................................................. 48
3- Aspects cliniques: ............................................................................................................ 48
3-1- Le tremblement de repos .......................................................................................... 49
3-2- La rigidité et l’akinésie............................................................................................... 49
3-3- Les troubles de la marche et de la posture ............................................................... 49
B- LA SIALORRHEE DANS LA MALADIE DE PARKINSON. ................................................. 50
1- Définition. ......................................................................................................................... 50
2- Fréquence........................................................................................................................ 50
3- Aspects cliniques de la sialorrhée dans le Parkinson ...................................................... 51
4- Physiopathologie des troubles de la salivation chez le patient parkinsonien................... 51
5- Particularités des troubles de la déglutition chez le patient parkinsonien. ....................... 52
5-1- Défaut de fermeture antérieure de la cavité buccale: ............................................... 52
5-2- Défaut d’ initiation de la déglutition: .......................................................................... 53
C- PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE. .......................................................................... 54
1- Traitement visant à améliorer les troubles de la déglutition à l'origine de la sialorrhée : . 54
2- Traitement visant à diminuer la production de salive même si cette option peut paraître
paradoxale en raison de l'aggravation des troubles de la déglutition induits par la diminution
de la sécrétion salivaire:....................................................................................................... 54
4
2-1- Petits moyens:........................................................................................................... 54
2-2- Réeducation fonctionnelle visant à améliorer les troubles posturaux qui peuvent
contribuer à l'hypersialorrhée ........................................................................................... 54
2-3- Correction d'une malposition dentaire par le chirurgien dentiste .............................. 54
2-4- Traitements médicamenteux..................................................................................... 54
2-5- Traitements chirurgicaux........................................................................................... 55
2-6- Irradiation des glandes salivaires.............................................................................. 55
2-7- Injection de toxine botulique...................................................................................... 56
V- REVUE DE LA LITTERATURE SUR L’UTILISATION DE LA TOXINE BOTULIQUE EN
NEUROLOGIE ET EN ORL. ....................................................................................................... 56
A- TABLEAU RECAPITULATIF............................................................................................... 56
B- COMMENTAIRES DU TABLEAU ....................................................................................... 58
1- Types de patients............................................................................................................. 58
2- Taille des échantillons...................................................................................................... 58
2-1- Patients SLA. ............................................................................................................ 58
2-2- Patients parkinsoniens. ............................................................................................. 59
3- Dates de parution des articles. ........................................................................................ 59
4- Sérotypes utilisés............................................................................................................. 59
5- Méthode de guidage. ....................................................................................................... 59
6- Evaluation de l’efficacité. ................................................................................................. 60
7- Durée de l’efficacité. ........................................................................................................ 60
VI- METHODES D’EVALUATION DE L’EFFICACITE DE L’INJECTION DE TOXINE
BOTULIQUE CHEZ LES PATIENTS TRAITES .......................................................................... 61
A- INTRODUCTION................................................................................................................. 61
B- METHODES OBJECTIVES D’EVALUATION. .................................................................... 62
C- METHODES SUBJECTIVES D’EVALUATION. .................................................................. 63
D- VERS UNE ECHELLE D’EVALUATION APPLICABLE POUR LES PATIENTS TRAITES A
ANGERS.................................................................................................................................. 64
VII- LES PATIENTS .................................................................................................................... 66
A 17 PATIENTS ATTEINTS DE SLA................................................................................... 66
B- 6 PATIENTS ATTEINTS DE LA MALADIE DE PARKINSON ............................................. 68
VIII- L’EXPERIENCE DU CENTRE SLA D’ANGERS DANS LE TRAITEMENT DE LA
SIALORRHEE PAR LA TOXINE BOTULIQUE ........................................................................... 69
A-INTRODUCTION.................................................................................................................. 70
B- TECHNIQUE D’INJECTION................................................................................................ 70
1- Toxine botulique: types et doses utilisés. ........................................................................ 71
2- Type d’aiguille. ................................................................................................................. 71
3- Echoguidage. ................................................................................................................... 72
C- RESULTATS....................................................................................................................... 77
D- EVALUATION DE L’EFFICACITE. ..................................................................................... 77
E- REPRESENTATION GRAPHIQUE ET ANALYSE DES RESULTATS. .............................. 78
F- AVANTAGES ET INCONVENIENTS DE L’ EXPERIENCE ANGEVINE............................. 89
1- Avantages. ....................................................................................................................... 89
2- Inconvénients................................................................................................................... 90
IX- PROPOSITION D’UN PROTOCOLE D’USAGE DE LA TOXINE BOTULIQUE UTILISABLE
EN PRATIQUE CHEZ LES PATIENTS ATTEINTS DE SLA OU DE LA MALADIE DE
PARKINSON. .............................................................................................................................. 92
A- MATERIEL UTILISE............................................................................................................ 92
C- DILUTION ET PREPARATION........................................................................................... 92
D- GLANDES INJECTEES ET NOMBRE DE SITES D’ INJECTION PAR GLANDE.............. 92
E- CONDITIONNEMENT DES PATIENTS .............................................................................. 93
5
1- Préparation du patient:..................................................................................................... 93
2- Anesthésie ....................................................................................................................... 93
3- Conditions d’asepsie........................................................................................................ 93
4- Position du patient ........................................................................................................... 94
F- METHODE DE GUIDAGE................................................................................................... 94
G- OPERATEURS. .................................................................................................................. 94
H- Evaluation de l’efficacité post- injection .............................................................................. 94
X- CONCLUSION........................................................................................................................ 95
LISTE BIBLIOGRAPHIQUE ........................................................................................................ 97
ANNEXE 1 :MODELE DE QUESTIONNAIRE D’EVALUATION ............................................... 107
ANNEXE 2 (51) ......................................................................................................................... 108
6
LISTE DES ABBREVIATIONS :
AMM
ATM
AVC
CMV
DL50
DRS
DQ
EVA
FDA
IgA
IMC
Kda
Kg
mU
SLA
TDS
: Autorisation de Mise sur le Marché
: Articulation Temporo- Mandibulaire
: Accident Vasculaire Cérébral
: Cytomégalovirus
:Dose Létale 50
: Drooling Rating Scale
: Drooling Quotient
: Echelle Visuele Analogique
: Federal Drug Association
: Immunoglobuline de type A
: Infirmité Motrice Cérébrale
: Kilodalton
: Kilogramme
: mouse Unit
: Sclérose Latérale Amyotrophique
: Teacher Drooling Scale
7
LISTE DES TABLEAUX, SCHEMAS, PHOTOS ET GRAPHIQUES.
Tableau n° 1 : Indications de la toxine botulique.
Tableau n° 2 : Données pharmaceutiques.
Tableau n° 3 : Indications de l’AMM.
Tableau n° 4 : Facteurs influençant la production salivaire.
Tableau n° 5 : Revue de la littérature.
Tableau n° 6 : Drooling rating scale 2.
Tableau n° 7 : Patients atteints de SLA.
Tableau n° 8 : Patients atteints de maladie de Parkinson.
Tableau n° 9 : Protocoles d’injection utilisés à Angers.
Tableau n° 10 et 11 : Répartition des patients dans les différents
protocoles.
Schéma n° 1 : Schéma de la loge parotidienne.
Schéma n° 2 : Région massétérine : canal de Sténon.
Schéma n° 3 : Loge sous-maxillaire.
Schéma n° 4 : Coupe horizontale des régions sublinguale et sous-maxillaire,
passant en arrière, à travers le bord inférieur de la mâchoire, près de
l’angle.
Photo n° 1 : Aiguille Anestago : vue simple.
Photo n° 2 : Aiguille Anestago : vue des 5 jets.
Photo n° 3 : Echographie de la glande avant injection.
Photo n° 4 : Echographie de la glande pendant l’injection.
Photo n° 5 : Injection échoguidée de la glande sous-maxillaire.
Photo n° 6 : Injection échoguidée de la glande parotide.
Graphique n° 1 : Répartition des patients dans les différents protocoles.
Graphique n° 2 : Répartition des patients en fonction de leur âge.
Graphique n° 3 : Résultats des protocoles chez les patients SLA.
Graphique n° 4 : Résultats du protocole 2 chez les patients SLA.
Graphique n° 5 : Résultats du protocole 3 chez les patients SLA.
Graphique n° 6 : Résultats du protocole 5 chez les patients SLA.
Graphique n° 7 : Résultats des protocoles chez les patients parkinsoniens.
Graphique n° 8 : Résultats du protocole 2 chez les patients parkinsoniens.
Graphique n° 9 : Résultats du protocole 3 chez les patients parkinsoniens.
Graphique n° 10 : Résultats du protocole 2 chez les patients SLA et
parkinsoniens.
Graphique n° 11 : Analyse des résultats du protocole 2.
8
INTRODUCTION:
La sialorrhée désigne une salivation exagérée. L’hypersialorrhée, terme
pourtant consacré, est donc un pléonasme.
Le phénomène de bavage qui affecte certains patients atteints de
pathologies neurologiques est souvent désigné par le terme
d’hypersialorrhée, alors que le trouble résulte parfois moins d’une salivation
excessive que de troubles de la déglutition.
La sialorrhée se définit comme étant la présence de salive s’écoulant au
delà des lèvres . Ce phénomène est considéré comme normal chez l’enfant
jusqu’ à l’âge de 18 mois environ. Il devient pathologique au delà de l’âge
de 4 ans.
L’objet de cette thèse est d’étudier l’usage de la toxine botulique dans deux
indications neurologiques fortement concernées par la sialorrhée que sont
la sclérose latérale amyotrophique dans sa forme bulbaire surtout , et la
maladie de parkinson.
Quelques études ont démontré l’intérêt de la toxine dans ces indications
depuis 1997, mais nous disposons au CHU d’ANGERS, centre de référence
de la SLA dans la région, d’une cohorte intéressante de patients traités par
injections intra- glandulaires de Botox® sous contrôle échographique.
Dans un premier temps, nous allons effectuer une étude concise de la
toxine botulique. Après quelques notions d’histoire, nous rappelerons les
bases physiologiques nécessaires à la compréhension de son activité
pharmacologique, puis nous aborderons ses diverses indications, ses effets
secondaires et enfin les aspects médicaux légaux de son usage.
Dans un second temps, nous ferons les rappels indispensables concernant
l’anatomie des glandes salivaires, la physiologie de la salivation et de la
salive.
Nous aborderons ensuite les pathologies concernées en ciblant leurs
aspects cliniques impliqués dans la sialorrhée: tout d’abord la sclérose
latérale amyotrophique, puis la maladie de Parkinson.
Ensuite nous passerons en revue les études effectuées dans la littérature
afin de définir les conditions d’usage usuel de la toxine botulique dans les
indications neurologiques qui nous intéressent.
9
Dans le chapitre suivant, nous discuterons des méthodes d’évaluation
possibles du symptôme de sialorrhée, qu’il soit objectif, subjectif ou basé
sur l’évaluation de la qualité de vie du patient. Le but est de définir une
échelle fiable, réutilisable permettant au mieux d’attester de l’efficacité du
traitement proposé.
Par la suite, nous présenteront les cas cliniques, c’est-à-dire les 23 patients,
qui ont pu bénéficier à une ou à plusieurs reprises de l’expérience du
service d’ORL du CHU d’ANGERS dans l’injection de la toxine botulique.
Enfin, nous présenterons l’expérience du CHU d’ANGERS dans l’ usage de la
toxine botulique: le type de toxine utilisé, les doses, la technique
d’injection et les résultats obtenus. Nous terminerons par une analyse
critique de cette expérience, et nous achèverons ce travail par la
proposition d’ un protocole utilisable en pratique pour l’ usage de la toxine
botulique dans la sialorrhée chez les patients parkinsoniens et SLA.
10
I- LA TOXINE BOTULIQUE
A- HISTORIQUE
(Article 52 et 18 bis)
1- Introduction
Le botulisme (7, 20), syndrôme clinique dû à l’empoisonnement par la
toxine botulique, était connu bien avant que la toxine ne soit étudiée.
Le terme de botulisme vient du grec botulus signifiant saucisse, et se réfère
à une affection particulière causée par la consommation de saucisses
avariées.
Le botulisme a très certainement accompagné l’humanité depuis le
commencement, et ce, depuis que l’ espèce humaine essaye de conserver
la nourriture. Certaines conditions de conservation étaient optimales pour le
développement de Clostridium botulinum : par exemple la conservation du
jambon dans la saumure en France, le harreng médiocrement séché dans
les baltiques ou le poisson fumé dans de mauvaises conditions ou encore
les saucisses séchant dans des huttes.
2- avant le XIXème siècle
Il existe quelques documents historiques sur les empoisonnements
alimentaires avant le dix neuvième siècle.
-au dixième siècle, l’empereur de Bysance décide d’interdire la
fabrication de boudins
- quelques cas d’intoxication avec Atropa belladona étaient
probablement en fait des cas de botulisme puisque l’association de
dilatation des pupilles et de paralysie musculaire mortelle ne peut pas être
attribuée à une intoxication par l’ atropine.
11
3- XIXème siècle
A la fin du dix huitième siècle, le nombre de cas d’empoisonnement
alimentaire mortel augmente considérablement dans le sud ouest de
lAllemagne en raison de la pauvreté et du déclin de la qualité de fabrication
alimentaire suite aux guerres napoléoniennes dévastatrices.
On parle alors de la maladie des saucisses empoisonnées et on dresse la
liste des symptômes: problèmes gastrointestinaux, diplopie, mydriase et
paralysie.
En 1820, Justinus Kerner publie 76 cas d’empoisonnement et donne une
description complète de ce que nous appelons aujourd’hui botulisme.
Ensuite, il intensifie ses travaux sur la recherche de la toxine responsable.
En 1821, il commence l’ expérimentation animale.
Il déduit de ses expérimentations que la toxine agit en interrompant la
transmission du signal nerveux autonome et périphérique en laissant
intacte la transmission du signal nerveux sensoriel.
Les travaux de van Ermengem en 1895, dans un village belge dont certains
habitants avaient consommé du jambon cru avant d’être malades, ont
permis la description de Clostridium botulinum et de ses exotoxines.
Il a pu autopsier les patients empoisonnés ainsi que la viande contaminée;
celle-ci a été administrée à des animaux, ce qui lui a permis d’ isoler la
bactérie.
Les symptômes de cette affection ont été ainsi authentifiés; il s’agit de
l’association de:
-dysfonctionnement du système nerveux autonome:
-sécheresse buccale
-nausées
-iléus paralytique
-hypotension orthostatique
-paralysie flasque
-l’ensemble ne s’accompagnant pas de fièvre
4- XXème siècle
12
Les années suivantes, l’isolement des différentes toxines rendit possible des
études supplémentaires, y compris celles qui visaient à utiliser la toxine
botulique comme une arme biologique.
Durant la seconde guerre mondiale, le gouvernement américain a employé
de nombreux scientifiques dans le but de développer des protections contre
l’usage d’une telle arme à Fort Detrick.
Leurs craintes n’ont jamais été confirmées, mais les travaux effectués
là-bas ont permis de purifier la substance. Ainsi, cela à permis à d’autres
scientifiques d’étudier les mécanismes d’ action de la toxine botulique.
Parallèlement, est née l’ hypothèse que la toxine pourrait être utilisée pour
affaiblir des muscles hyperactifs.
Dans les années soixante, le Docteur Allan Scott, un ophtalmologiste à la
recherche d’une solution alternative ou complémentaire au traitement
chirurgical du strabisme, s’est mis en relation avec le Docteur Edward
Schantz, un toxicologue ayant collaboré aux travaux de Fort Detrick.
Leur collaboration a engendré une série d’ études très encourageantes chez
l’animal.
Des humains volontaires ont reçu une première injection de toxine
botulique en 1977, et le premier rapport sur l’usage de la toxine botulique
chez l’homme a été publié en 1980.
En 1989, la substance a reçu l’ approbation de la FDA, pour les indications
du strabisme, du blépharoplasme et pour les dysfonctionnements de la
septième paire crânienne.
Bien que les applications cliniques aient largement dépassé cette liste, ce
n’est qu’en 2000, que les usages de la toxine botulique ont été acceptés.
En effet, les autres utilisations avaient été admises depuis longtemps par
l’Académie Américaine de Neurologie et par l’Académie Américaine
d’ Otolaryngologie ainsi qu’en 1990 par la conférence de consensus NIH.
La toxine botulique était considérée comme efficace et sûre pour le
traitement de la dysphonie spasmodique, la dystonie cervicale, certains
types de dystonies oromandibulaires, le spasme hémifacial, les syncinésies,
le syndrome de Frey et les usages cosmétiques.
B-PHYSIOLOGIE ET MECANISME D’ACTION SUR LE SYSTEME NERVEUX
AUTONOME (51)
13
1- Sérotypes:
Sept sérotypes distincts de toxine botulique sont produits par les différentes
souches de Clostridium botulinum.
Cinq souches présentent une activité pharmacologique chez l’homme, ce
sont les souches A, B, E, F et G.
Deux souches sont inactives, ce sont les souches C et D.
Actuellement, seuls deux sérotypes sont utilisés, ce sont la toxine de type A
et la toxine de type B.
La toxine botulique est un puissant agent anticholinergique dont l’action est
transitoire et donc réversible.
2-Structure:
Les deux sérotypes de toxine botulique sont toujours associés à une autre
protéine appelée hémagglutinine, non toxique et inactive. Elle a pour rôle
également de protéger la toxine de l’ environnement hostile du tube digestif
permettant son absorption systémique.
Le complexe protéique toxine-hémagglutinine présente un poids
moléculaire compris entre 700 Kda et 900 Kda selon le sérotype.
La toxine botulique proprement dite est synthétisée, quel que soit le
sérotype, sous la forme d’une chaîne polypeptidique inactive d’un poids
moléculaire compris entre 140 et 170 Kda et appelée prototoxine.
Pour être activée, cette chaîne doit être scindée en deux sous-unités
asymétriques par une protéase produite par le Clostridium.
La forme active de la toxine botulique est ainsi constituée d’une chaîne
lourde d’environ 800 acides aminés et 100 Kda, et d’une chaîne légère
d’environ 50 Kda, ces deux chaînes sont réunies par au moins un pont
disulfure.
La chaleur, en rompant les liaisons disulfure, dissocie les deux chaînes
lourde et légère, et inactive ainsi la toxine botulique, puisque l’action
pharmacologique de celle-ci requiert la présence des deux chaînes
associées.
14
3-Mécanisme d‘action:
Les toxines botuliques agissent au niveau périphérique en bloquant la
libération d’ acétylcholine au niveau de la plaque motrice à la jonction
neuromusculaire. Toutefois la toxine botulique n’agit que sur la libération
quantique d’acétylcholine par exocytose, sans affecter les autres modes de
libération tels que le transport membranaire et la libération calciquedépendante.
Trois étapes sont nécessaires:
-la fixation rapide et irréversible à un récepteur pré synaptique
-l’internalisation permettant à la toxine de franchir la membrane
cellulaire et de pénétrer dans la terminaison nerveuse
-l’action toxique proprement dite, en plusieurs étapes, empêchant la
libération d’acétylcholine par le neurone moteur dans la fente synaptique.
Les toxines botuliques inhibent donc la libération d’acétylcholine au niveau
de la plaque motrice de la jonction neuromusculaire ce qui entraîne la
relaxation et l’atrophie des fibres musculaires striées. Ainsi l’injection de
toxine botulique au niveau des muscles hyperactifs va entraîner une
faiblesse musculaire localisée, ce qui est à l’origine de son utilisation en
thérapeutique.
La libération d’acétylcholine est inhibée au niveau des terminaisons
nerveuses présynaptiques du motoneurone, cependant, il n’y a
dégénérescence ni de ses terminaisons synaptiques, ni de la jonction
neuromusculaire.
Des études biopsiques ont mis en évidence une repousse axonale qui
débute dans un délai de deux jours, et la formation de nouvelles synapses
une à deux semaines après l’injection de toxine botulique, le maximum
étant atteint en huit à dix semaines.
Ce délai explique la durée d’ action de la toxine.
La toxine botulique entraîne également un dysfonctionnement du système
nerveux autonome au niveau ganglionnaire et post-ganglionnaire qui est
15
assuré par le système parasympathique.
Cette action est mise à profit dans les pathologies périphériques dues à un
hyperfonctionnement cholinergique comme l’hyperhydrose ou encore
la sialorrhée.
C- TOXICITE:
Les doses toxiques de toxine botulique de types A sont difficiles à établir
avec précision et dépendent de la voie d’ administration.
Ces doses sont exprimées en mouse unit: mU correspondant à la dose
létale 50 pour un groupe de 18 à 20 souris.
Des aliments contaminés par la toxine botulique et ingérée
accidentellement par l’ homme ont entraîné des symptômes de botulisme,
et pour certains la mort, pour des doses comprises entre 3000 et 30000mU
de Botox®.
Des études menées chez le singe adulte laissent penser que, chez l’homme,
la DL 50 après injection IM serait comprise entre 30 et 40mU Botox®/kg,
soit pour un patient de 75kg des doses toxiques situées entre 2200 et
3000mU de Botox® par voie intramusculaire.
D-INDICATIONS:
La toxine botulique connaît de multiples applications.
Certaines figurent dans les indications de l’AMM comme le torticolis
spasmodique, le blépharoplasme, le spasme hémifacial et l’entropion.
Ses autres indications se situent à la frontière de la neurologie,
l’ophtalmologie, l’oto-rhino-laryngologie, la rééducation fonctionnelle, la
dermatologie, la gastroentérologie et l’urologie (1, 5, 37, 61).
Nous allons étudier les différentes indications dans le tableau suivant:
16
Tableau n°1 : Indications de la toxine botulique:
Dystonies:dystonies cervicales,
Blépharoplasme,
Syndrome de Meige,
Crampe des écrivains
Dystonies oromandibulaires,
Dysphonies spasmodiques,
Autres dystonies focales
Douleurs:céphalées de tension,
Migraines,
Lombalgies,
Tennis elbow,
Douleurs post-opératoires,
Fibromyalgies,
Syndromes myofaciaux
Spasme hémifacial
Tics, bruxisme, bégaiement
Tremblements: parkinsonien,
Essentiel,
tête, main, voile
Spasticité : pied spastique de l’enfant
Spasticité du membre supérieur
Troubles végétatifs:hyperhydrose focale,
Syndrome de Frey,
hyper salivation
Urologie:dyssynergies sphinctériennes,
Hyperactivité vésicale
Vaginisme
Gastroentérologie:
Achalasie,
Hyperactivité et spasme
oesophagien,
Fissures anales,
Anismus, spasticité anale
Ophtalmologie:
Strabisme,
Nystagmus,
Orbitopathies endocriniennes,
Ptôsis thérapeutique protecteur
Larmoiement
du
sphincter
17
Esthétique:rides du front,
de la glabelle, péri orbitaires,
de la région naso labiale
et rides du cou,
Otorhinolaryngologie:rhinorrhée
Sialorrhée après chirurgie de
cancer,chirurgie reconstructrice,
Fistules salivaires,
Sialocèles
E-EFFETS SECONDAIRES:
1-Effets indésirables (51):
Les effets indésirables sont soit secondaires à la diffusion de la toxine au
niveau des sites voisins de l’injection et donc spécifiques à l’indication du
traitement, soit en relation avec une réponse trop importante liée à une
susceptibilité individuelle ou à une posologie trop forte. La plupart du
temps, les effets indésirables sont proportionnels à la dose administrée.
Des effets systémiques sont parfois décrits, en particulier une sensation de
fatigue généralisée, sans signe objectif. De même, l’injection peut
démasquer un syndrome de Lambert -Eaton, qui est donc une contreindication à l’ injection de toxine botulique.
Enfin des cas de plexopathies brachiales d’origine immunologique et des
syndromes grippaux ont également été rapportés, ainsi que des anomalies
cardio-vasculaires d’origine dysautonomique.
2-Résistance immunologique à la toxine botulique:
Le principal effet secondaire à long terme consiste en l’apparition d’ une
résistance immunologique par production d’ anticorps anti-toxine botulique
après des injections répétées de toxine.
En effet, on sait depuis longtemps que les toxines botuliques ont des
propriétés antigéniques. Cette propriété est d’ailleurs utilisée pour la
production d’ antitoxines neutralisantes et a permis également de mettre en
évidence les différents sérotypes.
18
Cette sensibilisation existe chez environ 3 à 10% des patients.
Plusieurs facteurs de risque de développer cette sensibilisation ont été mis
en évidence; il s’agit de :
-l’injection de plus de 100 mU de Botox® ou de 300 mU de
Dysport® par séance.
-un intervalle de moins de trois mois entre deux injections
-la technique en booster consistant en la réinjection d’ une dose de
rappel deux à trois semaines après la première injection.
-l’utilisation d’ une toxine botulique possédant une faible activité
intrinsèque qui est définie par le nombre d’ unités de toxine contenu par
nanogramme de protéine (complexe toxine-hémagglutinine)
Il existe une différence entre les deux toxines de type A disponibles.
Botox® a une activité intrinsèque de 20.8 mU/ng alors que celle de
Dysport® est de 40 mU/ng.
Cette différence en terme d’activité intrinsèque signifie que, à chaque
injection d’une dose efficace donnée de toxine, la masse protéique
administrée sera plus élevée lors de l’utilisation d’une toxine à faible activité
intrinsèque. Or le pouvoir antigénique de la toxine est vraisemblablement
en relation avec la concentration protéique totale injectée.
3- Interactions médicamenteuses et contre-indications:
Les associations médicamenteuses suivantes sont déconseillées:
- Curares: en raison de réponses inhabituelles dans l’effet des curares
chez les patients ayant reçu des injections de toxine botulique, ce
qui nécessite un monitorage de la curarisation.
- Aminosides: les aminosides utilisés à forte dose peuvent diminuer la
libération d’acétylcholine au niveau des plaques motrices et ainsi
potentialiser l’effet de la toxine botulique.
Les intéraction suivantes ont été décrites:
- Les aminoquinoleïnes (chloroquine) diminuent l’effet de la toxine
botulique en empêchant sa fixation et son internalisation au niveau
19
de la synapse du motoneurone.
- La ciclosporine peut potentialiser l’effet de la toxine botulique en
raison de son pouvoir bloqueur sur certains canaux calciques
musculaires ou présynaptiques.
Les deux seules contre-indications officielles à l’ utilisation de la toxine
botulique de type A sont la myasthénie et l’ allaitement. Toutefois, il faut
être vigilant chez les patients souffrant d’autres troubles de la transmission
neuromusculaire tels que le syndrome de Lambert- Eaton et la SLA.
Son utilisation pendant la grossesse est déconseillée en l’absence de
données suffisamment pertinentes pour évaluer un éventuel effet
tératogène.
L’existence d’antécédents d’ atteinte neurogène de la face (paralysie faciale,
polyradiculonévrite...) nécessite lors de la première injection
d’utiliser des doses égales au quart de la dose classique recommandée dans
l’ indication.
F- PRESENTATION GALENIQUE, PREPARATION, TECHNIQUE
ET ELIMINATION DES DECHETS:
D’ INJECTION
1- Présentation galénique et préparation:
Trois spécialités de toxine botulique ont l’ AMM en France.
Il s’agit de deux toxines botuliques de type A: Dysport® et Botox®, et
d’ une toxine de type B: Neurobloc®.
Neurobloc® existe sous forme d’ une solution prête à l’emploi.
Dysport® et Botox® se présentent sous forme d’un lyophilisat et doivent
être reconstituées à l’ aide d’une solution injectable de chlorure de sodium
à 0.9%.
Une fois reconstituée, les deux solutions doivent être conservées au
réfrigérateur entre +2 et +8° et utilisées dans un délai de 4 heures après la
reconstitution à température ambiante.
20
Tableau n° 2: Données pharmaceutiques:
spécialité
sérotypes
Forme
galénique
nb d’unités
par flacon
Coût
du
flacon
Mode de
conservation
BOTOX®
A
LYOPHILISAT
100 mU
205.80
euros
Congélateur
-5°
DYSPORT®
A
LYOPHILISAT
500 mU
266.76
euros
NEUROBLOC®
B
SOLUTION
2500 mU /0.5
ml
5000 Mu /1ml
?
Réfrigérateu
r
+2 à +8°
Réfrigérateu
r
+2 à +8°
2- Technique d’ injection:
L’injection de la toxine botulique nécessite le matériel suivant:
- 1 ampoule de 20 ml de solution injectable de chlorure de sodium à
0.9%
-
1 seringue de 2ml pour la reconstitution
1 aiguille de 1.2 x 40 pour la reconstitution
1 seringue à tuberculine de 1ml pour l’injection
1 aiguille pour l’injection dont le calibre dépend du site à traiter.
solution de chlorexidine aqueuse pour l’antisepsie cutanée
1 boîte de recueil du matériel d’injection.
3- Elimination des déchets:
Les aiguilles, seringues et flacons doivent être placées dans une boite de
recueil pouvant être fermée et contenant, au fond, une solution
d’hypochlorite de sodium.
Ce container sera hermétiquement clos ensuite puis incinéré.
Lors de la manipulation du produit, en cas d’incident, il faut:
-en cas de projection, essuyer celles- ci avec du papier absorbant
imprégné d’ hypochlorite de sodium
- en cas de projection cutanée, laver avec une solution d’ hypochlorite
de sodium diluée (Dakin®), puis rincer abondamment à l’eau
21
-en cas de projection oculaire, rincer abondamment à l’eau ou avec
une solution ophtalmologique de rinçage oculaire.
G- DONNEES LEGALES:
Les spécialités à base de toxine botulique sont soumises à un régime de
prescription restreinte.
Cet encadrement concerne:
- les prescripteurs et utilisateurs de la toxine botulique
- les indications thérapeutiques validées et spécifiées dans
l’ autorisation de mise sur le marché
- le statut de médicament en réserve hospitalière, agrée aux
collectivités et non rétrocédable.
Tableau n° 3 : Indications de l’AMM:
SPECIALITE
INDICATIONS DE L’AMM
BOTOX®
ADULTES ET ENFANTS DE PLUS DE 12 ANS
Troubles de l’oculomotricité
Blépharospasme
Hémispasme facial
Torticolis spasmodique
ENFANTS DE 2 ANS ET PLUS
Traitement de la déformation dynamique du pied en
équin chez les enfants présentant une spasticité due
à une infirmité motrice cérébrale
22
DYSPORT®
ADULTES
Blépharospasme
Hémispasme facial
Torticolis spasmodique
Spasticité du membre supérieur post AVC
ENFANTS A PARTIR DE 2 ANS
Traitement de la déformation dynamique du pied en
équin chez les enfants présentant une spasticité due
à une infirmité motrice cérébrale
NEUROBLOC®
Dystonie cervicale
Mais, la toxine botulique est très souvent utilisée pour de multiples autres
indications, comme beaucoup de médicaments.
Cela est rendu possible, sous réserve que le prescripteur soit habilité à
prescrire le médicament en question, par l’article 162-4 du code de la
sécurité sociale. La conséquence en est le non remboursement de ladite
spécialité pour le patient.
Par ailleurs, toute prescription, conforme ou non au texte de l’ AMM engage
la responsabilité de son prescripteur.
En cas d’incident ou d’accident en relation avec l’ administration de toxine
botulique, les sanctions disciplinaires ou pénales seront jugées au regard du
bien fondé de cette utilisation dans l’indication concernée; celui-ci sera
évalué d’après l’importance et la pertinence des travaux scientifiques
publiés dans ce domaine.
La prescription des spécialités de toxine botulique est réservée:
-à tous les médecins spécialistes exerçant leur activité au sein de
services spécialisés lorsque qu’il s’agit d’ établissements privés
-à tout prescripteur exerçant dans un service spécialisé, sous la
responsabilité du chef de service ou de département, dans les
établissements publics de santé
-à la condition dans les deux cas que les médecins possèdent une
bonne expérience de l’utilisation de la toxine.
Les spécialités à base de toxine botulique ne peuvent faire l’objet d’ une
rétrocession, c’est- à- dire être achetées par des patients non hospitalisés,
auprès d’ une pharmacie à usage intérieur.
Dans les établissements publics, la prise en charge du médicament est
23
incluse dans la dotation globale de l’ établissement, y compris lors des
consultations externes.
Par contre, dans les établissements privés, l’achat du médicament sera à la
charge du patient sans possibilité de remboursement par la caisse
d’assurance maladie.
Par ailleurs, il est important que le prescripteur fournisse au patient traité
par la toxine botulique une information claire, et qu’il fasse signer un
document attestant du consentement libre et éclairé du patient, même si ce
document n’est pas suffisant pour l’examen de la responsabilité du praticien
en cas de problème.
II- LES GLANDES SALIVAIRES
A- INTRODUCTION(30):
Chez l’adulte, la sécrétion salivaire quotidienne est en temps normal
d’environ 1.5 litres par jour. Cette sécrétion est assurée pour environ 95%
par les glandes salivaires principales que sont les parotides et les glandes
sous maxillaires, et pour environ 5% par les glandes sublinguales et par les
glandes salivaires accessoires qui sont dispersées dans la muqueuse oro-
24
pharyngée.
Il s’agit des glandes palatines situées sur la voûte du palais, des glandes
labiales qui occupent la face postérieure des lèvres, des glandes jugales
annexées à la muqueuse des joues, et des glandes linguales.
Parmi les glandes linguales, on distingue celles qui sont annexées aux
papilles caliciformes et foliées, les glandes de Weber qui sont situées sur les
bords et la partie postérieure de la langue et les glandes de Blandin et de
Nühn placées à la face inférieure de la langue près de la pointe.
B-ANATOMIE DES GLANDES SALIVAIRES
Dans ce chapitre, nous allons nous intéresser plus particulièrement à
l’anatomie de la glande parotide et de la glande sous maxillaire, car ce sont
ces deux paires de glandes salivaires principales qui sont concernées par les
injections de toxine botulique dans les pathologies étudiées.
1-La parotide
La parotide (52) est la glande salivaire la plus volumineuse. Elle pèse
environ 25 grammes.
Elle est située en arrière de la branche montante du maxillaire inférieur, audessous du conduit auditif externe, en avant des apophyses mastoïde et
styloïde et des muscles qui s’y attachent.
Elle remplit une excavation appelée loge parotidienne.
Tous les éléments osseux, ligamentaires, musculaires et aponévrotiques qui
sont en rapport avec la surface de la glande forment la loge parotidienne.
25
Schéma n°1: Schéma de la loge parotidienne.
Elle est parcourue de bas en haut par la carotide externe qui donne ses
branches terminales dans la partie supérieure de la glande.
Elle est parcourue de haut en bas par la veine jugulaire externe qui naît
dans la parotide .
Elle est traversée par le nerf facial.
Elle est également en connexion avec les nombreux ganglions parotidiens.
Le canal excréteur de la parotide est le canal de Sténon qui naît dans
l’épaisseur de la glande soit par deux troncs, soit par un seul tronc
collecteur. Il émerge du bord antérieur de la glande et se rend à la cavité
buccale après avoir traversé les régions masséterine et génienne.
Arrivé au bord antérieur du masséter , il s’incline en dedans et contourne la
face antérieure de la boule de Bichat. Il traverse ensuite le buccinateur,
glisse d’arrière en avant sous la muqueuse, sur une étendue de quelques
millimètres, et s’ouvre dans la bouche par un orifice taillé obliquement, en
regard du collet de la première ou de la deuxième molaire supérieure.
26
Schéma n° 2: Région masséterine: canal de Sténon.
La parotide reçoit son innervation sécrétoire du nerf auriculo-temporal,
celui-ci transporte l’influx venant du noyau salivaire inférieur situé dans le
bulbe.
2- La glande sous- maxillaire.
La glande sous-maxillaire (52) ou sous mandibulaire, est située dans la
partie latérale de la région sus-hyoïdienne et occupe la dépression
anguleuse comprise entre la face interne du maxillaire inférieur d’une part,
les muscles sus-hyoïdiens, la face latérale de la base de la langue et celle
du pharynx d’autre part.
Elle pèse environ 7 grammes.
La glande sous maxillaire est contenue dans une excavation ostéo-musculoaponévrotique, appelée loge sous maxillaire.
27
Schéma n° 3 :Loge sous- maxillaire.
Le canal excréteur de la glande sous- maxillaire est appelé canal de
Wharton.
Il mesure 4 à 5 cm de long sur 2 à 3 mm de diamètre.
Il provient de la réunion de plusieurs canaux collecteurs.
Il émerge de la face profonde de la glande et se porte aussitôt en avant et
en dedans.
Ce conduit accompagne d’abord le prolongement antérieur de la glande;
ensuite, il chemine en dedans du mylo-hyoïdien et de la glande sublinguale
jusqu’à l’ extrémité inférieure du frein de la langue. Le canal change alors
de direction; il s’adosse à celui du côté opposé, se porte directement en
avant sur une longueur de 2 à 3 mm, et s’ouvre dans la cavité buccale par
l’ ostium umbilicale.
Le nerf lingual le contourne de dehors en dedans et d’arrière en avant.
28
Schéma n° 4 : Coupe horizontale des régions sublinguale et sous maxillaire,
passant en arrière à travers le bord inférieur de la mâchoire, près de
l’angle.
C- PHYSIOLOGIE
1- Sécrétion salivaire.
Le contrôle de la sécrétion salivaire est assuré par le système nerveux
autonome (60).
Ainsi l’innervation des glandes salivaires est mixte: cholinergique pour le
système nerveux parasympathique et noradrénergique pour le système
nerveux orthosympathique.
Les fibres parasympathiques seraient responsables d’une sécrétion
abondante et fluide alors que les fibres orthosympathiques seraient
29
responsables d’une sécrétion salivaire peu abondante et visqueuse car riche
en mucine.
1-1- Fibres parasympathiques
Les fibres sécrétrices parasympathiques sont issues des noyaux bulbaires
situés dans le plancher du IVème ventricule.
Les fibres destinées aux glandes salivaires palatines partent du noyau
lacrymo nasal de Yagita et transitent par le nerf facial, le nerf grand pétreux
superficiel, le nerf vidien et le ganglion sphéno palatin.
Les fibres destinées aux glandes sous-maxillaires, sublinguales et
accessoires partent du noyau salivaire supérieur et transitent par le nerf
intermédiaire de Wrisberg d’une part, la corde du tympan, le nerf lingual,
les ganglions sous maxillaire et sublingual et d’autre part le nerf petit
pétreux superficiel et le ganglion otique.
Les fibres destinées aux parotides et aux glandes muqueuses partent du
noyau salivaire inférieur et transitent par le nerf glosso-pharyngien, le nerf
de Jacobson, le nerf petit pétreux profond, le ganglion otique du trijumeau,
puis le nerf auriculo- temporal pour la parotide et le nerf temporo buccal
pour les glandes muqueuses des joues et des vestibules.
1-2- Fibres orthosympathiques.
Les fibres orthosympathiques sont issues des ganglions cervicaux inférieur
et supérieur, passent par les nerfs carotidiens et péricarotidiens, le ganglion
de Gasser, les branches du nerf trijumeau et traversent les ganglions
sphéno-palatin, otique, sous maxillaire et sublingual sans s’y arrêter.
La terminaison intra glandulaire des fibres orthosympathiques prête encore
à discussion. Elles constituent des plexus inter lobulaires au sein desquels
existent des cellules ganglionnaires qui innervent les canalicules striés, les
vaisseaux, les cellules acineuses et les cellules myoépithéliales.
30
1-3- Les arcs réflexes.
Cette innervation parasympathique et orthosympatique est stimulée par des
fibres d’origine périphérique et d’origine corticale.
Ces arcs réflexes permettent d’expliquer la pathogénie des sialorrhées.
Il existe un arc réflexe antérieur qui apporte des excitations périphériques:
-des 2/3 antérieurs de la langue au noyau salivaire supérieur, en
transitant par le nerf lingual, la corde du tympan, le nerf facial, le nerf
intermédiaire de Wrisberg, le nerf gustatif de Nageotte.
-de l’ ensemble du territoire sensitif du trijumeau au noyau salivaire
supérieur.
Il existe un arc réflexe postérieur qui transmet les stimulations du 1/3
postérieur de la langue au noyau salivaire inférieur en passant par le nerf
glosso-pharyngien et le noyau gustatif de Nageotte.
Le nerf pneumogastrique dont les fibres centripètes, vectrices de la
sensibilité viscérale, atteignent le faisceau solitaire proche des noyaux
salivaires, participe aussi à la production des stimuli qui déclenchent la
sécrétion salivaire.
Enfin, il existe une voie cortico-bulbaire qui véhicule les stimuli psychiques
et les réflexes conditionnés jusqu’ aux noyaux salivaires.
1-4- Les hormones et autres facteurs influençant la sécrétion
salivaire:
La sécrétion salivaire est aussi contrôlée par les hormones.
-L’hormone post-hypophysaire antidiurétique, qui règle les transfert
d’eau à travers les épithéliums, réduit le flux salivaire.
-Les minéralo-corticoïdes(aldostérone) favorisent l’excrétion salivaire
du potassium et la rétention du sodium.
D’autres substances interviennent aussi dans la sécrétion salivaire comme
31
la Kallicreïne salivaire dont les dérivés ont une action vasomotrice sur les
glandes salivaires elles-mêmes.
La sécrétion salivaire
environnementaux:
est
également
influencée
par
les
facteurs
Tableau n° 4: Facteurs influençant la sécretion salivaire.
Glande salivaire
REPOS
STIMULATION
ACIDE
MASTICATION
SOUS MAXILLAIRE
70%
60%
30%
PAROTIDE
20%
30%
60%
2-Composition salivaire:
La salive retrouvée dans la bouche est un mélange des salives
parotidiennes, sous maxillaires, sublinguales et accessoires: il s’agit de la
salive mixte(60).
Le volume excrétée chaque jour est variable d’un sujet à l’autre et est de
500 à 1500 cm3 selon les auteurs.
L’excrétion salivaire au repos est de 100 ml, alors que la salive de
stimulation serait environ 10 fois plus abondante.
2/3 de la salive est alors sécrétée par les glandes parotides et 1/3 est
sécrétée par les glandes sous maxillaires.
La salive parotidienne est aqueuse car la parotide est une glande séreuse,
alors que la salive sous- maxillaire est très filante car les glandes sont séromuqueuses.
La salive issue des glandes sub- linguales et accessoires est très visqueuse
car ce sont des glandes muqueuses (à l’exception des glandes de von
Ebner qui sont séreuses).
La sialométrie est possible mais est difficile à interpréter en raison du
changement du débit des diverses substances en fonction du débit salivaire
et donc des conditions de prélèvement.
On retrouve dans la salive certains composants du sang :
32
-sels minéraux
-électrolytes
-glucose
-acides aminés
-urée
-phospholipides
-globulines: les antigènes des groupes sanguins sont présents dans la
salive ce qui peut avoir un intérêt médico- légal.
Les immunoglobulines salivaires remplissent un rôle de défense important.
Il s’agit d’IgA dans les conditions normales.
-vitamines et hormones circulantes
-toxiques et médicaments
-les éléments cellulaires sont rares à l’état normal. Elles peuvent
devenir abondantes dans certains états pathologiques: oreillons, cancers.
-micro organismes: la salive est stérile avant d’être excrétée dans la
bouche. On peut y retrouver l’antigène de l’hépatite B, et divers virus
( oreillons, CMV ).
Mais les glandes salivaires y ajoutent des constituants particuliers:
-mucine:la mucine est sécrétée par les cellules muqueuses des
glandes sous mandibulaires, sublinguales et accessoires.
C’est un lubrifiant des muqueuses, qui joue un rôle également dans la
formation du bol alimentaire.
Par sa viscosité, la mucine a aussi un rôle de défense.
Elle contribue par ailleurs à la formation de la plaque dentaire et du tartre.
-le lysozyme est synthétisé par les cellules de la lignée granuleuse et
monocytaire ainsi que par les cellules des canaux salivaires. Il prévient le
développement des germes pathogènes en hydrolysant les glycoprotéines
des membranes bactériennes.
-l’amylase salivaire est sécrétée par les cellules séreuses.
Elle constitue 30% des protéines de la salive parotidienne. Elle contribue à
la transformation de l’ amidon en maltose.
-autres enzymes et anti enzymes
-sulfocyanates: Ils ont un rôle antibactérien sur les lactobacilles et
Echerichia coli.
33
3- Rôles de la salive.
Le rôle de la salive est multiple: défense de la bouche, digestion et
déglutition, émonction(60)
La salive assure la défense de la cavité buccale de par son action
d’humidification des muqueuses; de plus, la salive entraîne les germes sur
son passage. Cette action mécanique est complétée par l’action du
lysozyme, des bactériolysines et des immunoglobulines A et G dans les
conditions pathologiques sur les micro-organismes, et de son pouvoir
tampon (bicarbonates) qui protège les dents des attaque acides.
La salive joue également un rôle dans la gustation, notamment celle
sécrétée par les glandes accessoires palatines (troubles du goût chez les
patients porteurs de prothèse adjointe à plaque palatine).
La salive a aussi un rôle important dans la déglutition, puisqu’elle contribue
à la formation et au transport du bol alimentaire.
De plus, elle en commence la digestion par l’action de l’amylase dans
l’hydrolyse des glucides.
L’émonction par la salive concerne les produits endogènes comme l’ urée,
l’acide urique, le glucose, les corps cétoniques ou des substances exogènes
toxiques ou médicamenteuses.
Enfin, la salive joue un rôle dans l’élocution grâce à son action lubrifiante
sur la langue.
Ainsi, en l’absence de salive, la langue colle aux muqueuses environnantes
et aux dents.
D-EXPLORATION DES GLANDES SALIVAIRES
Les glandes salivaires peuvent être explorées de différentes manières:
1-Imagerie.
Différents examens d’imagerie permettent de visualiser les glandes
34
salivaires:
-La radiographie sans préparation pour rechercher principalement des
lithiases radio- opaques.
-La sialographie nécessite un cathétérisme du canal excréteur de la glande
salivaire explorée.
Ensuite est injecté un produit de contraste, soit du Lipiodol soit un produit
de contraste hydrosoluble, avant que ne soient réalisés les clichés
radiographiques.
-L’échographie des glandes salivaires est une méthode simple, rapide, peu
coûteuse et dune totale innocuité pour le patient.
Cependant, elle apporte moins de renseignements que la sialographie.
-La tomodensitométrie
-La résonance magnétique
-La scintigraphie des glandes salivaires
2-Biopsie des glandes salivaires:
Toutes les glandes salivaires principales peuvent être biopsiées.
Parmi les glandes accessoires, ce sont les glandes labiales inférieures qui
sont biopsiées pour porter certains diagnostics de maladies de système:
sarcoïdose, syndrome de Gougerot-Sjögren….
3-Cytoponction.
4-Autres explorations salivaires:
-Mesure de la quantité de salive par expression manuelle de chaque glande
principale et examen de l’ostium:absence de salive, salive mouillant le
papier pH-mètre, jets de salive.
-Test du morceau de sucre: un morceau de sucre n° 4 placé dans le creux
35
sublingual d’ un sujet assis qui ne déglutit pas fond en 3 minutes.
-Qualité: -aspect: séreux, mucoïde, purulent
-pH à distance des repas, de l’ effort et du discours:
Dos de la langue: le pH varie de 6.5 à 7
Sténon: le pH varie de 5.5 à 6
Wharton: le pH est de 6
-Cytobactériologie, antibiogramme
-Biochimie:
pouvoir
amylasémique,
mucine,
immunoglobulines,
médicaments…
-Amylasémie: la normale est comprise entre 50 et 150 UI.
E-LA SIALORRHEE.
1- Etiologies.
La sialorrhée affecte surtout les patients atteints de pathologies
neurologiques dégénératives telles que la maladie de Parkinson et la
sclérose latérale amyotrophique.
On peut également citer l’accident vasculaire cérébral et le traumatisme
crânien.
Chez l’enfant, les causes les plus fréquentes sont l’infirmité motrice
cérébrale ainsi que le retard mental.
La sialorrhée se rencontre dans de nombreuses autres causes répertoriées
ci dessous :
-hypersécrétion: caries dentaires, infection de la cavité buccale, rage,
poussée dentaire
-effets secondaires de médicaments: tranquillisants, anticonvulsivants
-reflux gastro- oesophagien
-exposition à des vapeurs toxiques: mercure
-anatomie: macroglossie, mal- occlusion dentaire, incompétence
orale, problème orthodontique, effets secondaires de chirurgie cervicofaciale.
2- Complications.
La sialorrhée entraîne de nombreuses complications de nature à la fois
36
physiques et psychologiques.
2-1- Complications physiques.
-Macération péri- orale
-Surinfections
-Deshydratation
-Aggravation des risques de fausses- route
2-2- Complications psychosociales:
-Isolement de par la détérioration de l’image corporelle
-Difficultés éducatives (prêt de livres, de clavier d’ordinateur…)
-Rejet de l’entourage.
Il s’agit donc d’un symptôme invalidant qu’il est nécessaire de prendre en
charge pour améliorer la qualité de vie des patients.
3-Traitements proposés.
3-1- Prise en charge par une équipe pluridisciplinaire.
Différents traitements (29) sont proposés aux patients pour traiter ce
symptôme.
Le traitement de la sialorrhée se fait dans le meilleur des cas par une
équipe pluridisciplinaire incluant le médecin généraliste, qui est le mieux
placé pour évaluer l’impact du symptôme sur la qualité de vie et les
possibilités potentielles de sa prise en charge.
Les orthophonistes et les ergothérapeutes travaillent avec les patients pour
améliorer leur déglutition et pour adapter leur posture notamment le
maintien de la tête dans le fauteuil.
Le dentiste et l’orthodontiste évaluent et traitent les problèmes
buccodentaires et une éventuelle mal occlusion.
37
L’ORL identifie et corrige les obstructions des voies aérodigestives
supérieures qui peuvent contribuer au phénomène de bavage telles que la
macroglossie et l’hypertrophie amygdalienne.
Le neurologue, le médecin généraliste et l’ORL peuvent prendre en charge
le patient atteint d’ une pathologie neurologique.
Après expertise approfondie, les options thérapeutiques peuvent être
choisies entre l’ équipe médicale, le patient et sa famille.
3-2- Options thérapeutiques.
Les traitements possibles pour traiter la sialorrhée sont:
- dans un premier temps, pour les symptômes modérés, il est possible
d’essayer des méthodes simples telles que:
-biofeedback: le patient s’entraîne à associer un comportement
avec un signal, par exemple déglutir ou s’essuyer le visage lors d’un signal
sonore.
-renforcement positif et négatif: le soignant demande au patient
de ne pas baver ou de s’essuyer le visage lorsqu’il oublie de déglutir
-acupuncture.
- Pour les symptômes marqués, plusieurs options sont possibles:
-traitements anticholinergique et scopolamine
Ces traitements sont efficaces mais sont contre indiqués chez les patients
atteints de glaucome, d’uropathie obstrutive, de troubles de la motilité
intestinale et de myasthénie.
Ils provoquent de nombreux effets secondaires tels que la rétention urinaire
et des troubles visuels.
- irradiation des glandes salivaires.
Ce traitement est une bonne indication chez les sujets âgés qui ne peuvent
tolérer les traitements oraux et qui sont de mauvais candidats à la
chirurgie.
Les rayons ionisants entraînent une xérostomie qui peut perdurer de
plusieurs mois à quelques années. Le traitement peut être réitéré autant de
38
fois que nécessaire. La malignité induite par cette thérapie ne survient en
général que dix à quinze ans après le traitement, elle intéresse donc peu les
patients à qui elle est proposée.
-chirurgie:
L’exérèse des glandes salivaires principales, la ligature ou le détournement
des canaux salivaires sont des traitements définitifs de la sialorrhée.
Il est possible également de dénerver les glandes salivaires :neurectomie
transtympanique, mais ce procédé, quoique rapide et réalisable sans
anesthésie générale, est réversible au bout de quelques mois lors de la
régénération des fibres nerveuses.
-L’injection de toxine botulique dans les glandes salivaires est une
alternative possible aux autres traitements de la sialorrhée.
En effet, l’injection par voie sous cutanée de la toxine, se fait la plupart du
temps sous anesthésie locale (patch d’Emla®), en ambulatoire.
Utilisée depuis 1997, dans cette indication, son efficacité et son innocuité
ont fait leurs preuves dans de nombreuses études.
Cependant, son efficacité est dose- dépendante et réversible au bout de
quelques semaines. Il est néanmoins possible de réitérer les injections .
F- ROLE DE LA TOXINE BOTULIQUE SUR LA SALIVATION
La toxine botulique est un puissant agent anticholinergique dont l’action
transitoire et donc fonctionnellement réversible, se révèle utile sur le plan
thérapeutique pour traiter la sialorrhée(51).
Comme nous l’avons vu, c’ est le système nerveux autonome qui règle
l’activité de l’appareil glandulaire.
D’autre part, nous avons vu que la fonction salivaire était assurée par trois
glandes principales dont l’innervation est mixte.
Le système nerveux végétatif utilise divers neuromédiateurs en particulier
la noradrénaline qui régule le système orthosympathique et l’acétylcholine
qui est le médiateur du système parasympathique.
39
La toxine botulique va avoir une action sur les cibles du système
parasympathique.
Il y a une indication à réaliser des injections de toxine botulique chez les
patients se plaignant de sialorrhée et de bavage en cas de gène
fonctionnelle importante, de risque élevé de complications, et en cas
d’échec des traitements antérieurs.
III- LA SCLEROSE LATERALE AMYOTROPHIQUE.
A- DEFINITION.
1- Définition et fréquence de la pathologie.
La sclérose latérale amyotrophique est une maladie neurodégénérative,
touchant en général l’adulte entre 50 et 60 ans (6, 11, 41, 42).
Sa prévalence est de 5 pour 100 000 habitants et son incidence annuelle
est de 1 pour 100 000 habitants.
2-Physiopathologie.
La SLA se caractérise par la disparition progressive des cellules motrices, les
motoneurones, de la corne antérieure de la moëlle et du bulbe rachidien
commandant la motricité volontaire, à laquelle s’associe une
dégénérescence des voies pyramidales.
L'atteinte du neurone moteur cortical entraîne une dégénérescence du
faisceau pyramidal.
40
3- Aspects cliniques.
3-1- Formes de début.
Il existe différentes formes cliniques différentes de début de la maladie:
-une forme spinale ou périphérique avec atteinte d’un membre ou
d’ un segment de membre
-une forme bulbaire avec atteinte de la fonction phonatoire et /ou de
la déglutition.
-des formes de début très variables d'un patient à l'autre associant
des symptômes bulbaires, pseudobulbaires, périphériques en proportion
plus ou moins grande selon les patients.
3-2- Diagnostic.
Le diagnostic clinique repose sur la recherche de signes positifs d’atteinte
des motoneurones périphériques spinaux ou bulbaires :
-fasciculations
-crampes
-parésie ou paralysie avec amyotrophie
-diminution ou abolition des réflexes ostéotendineux
et la recherche de signes positifs d’atteinte des motoneurones corticaux:
-hypertonie, spasticité
-exagération des réflexes ostéotendineux
-signe de babinski
La recherche de signes négatifs permet de conforter le diagnostic de SLA:
-absence de déficit sensitif ou sensoriel
-pas d’atteinte cérébelleuse
-pas de déficit intellectuel du moins au début de l’évolution
-pas de trouble sphinctérien
-pas de paralysie oculomotrice
Un critère important pour le diagnostic de la maladie est la rapidité de
l’évolution et l’absence d’épisodes de rémission.
41
3-3- Diagnostic paraclinique.
Peu d’ examens complémentaires sont utiles au diagnostic de SLA. Ils
permettent surtout de faire le diagnostic positif et différentiel:
-L’électromyogramme
confirme
l’atteinte
du
motoneurone
périphérique dans les zones cliniquement atteintes par la maladie, permet
de rechercher une atteinte infraclinique de la maladie, permet d’éliminer
une atteinte des fibres sensitives et élimine une autre affection.
-L’imagerie apporte peu d’argument pour le diagnostic positif mais
élimine d’autres diagnostics: syringomyélie, myélopathie cervicoarthrosique,
sclérose en plaques, lésions tumorales, simple côte cervicale.
-La biologie n’apporte pas d’ éléments pour le diagnostic positif mais
permet également d’éliminer d’autres diagnostics:
pathologies endocriniennes (diabète, hyperthyroïdie, hyperparathyroïdie)
dysglobulinémies malignes, maladies inflammatoires systémiques,
intoxications mercurielles ou saturniennes.
3-4- Pronostic.
Le pronostic de la SLA est mauvais avec une survie moyenne à peine
supérieure à 3 ans.
Dans 10% des cas, l’évolution est plus lente et la survie peut dépasser 10
ans.
B- ASPECTS CLINIQUES DE LA FORME BULBAIRE DE SLA:
1- Introduction.
Les formes bulbaire et pseudo- bulbaire de la SLA donnent des troubles de
la voix, de la parole et de la déglutition;
ces troubles peuvent être initiaux ou compliquer une atteinte de la motricité
42
des membres.
A plus ou moins long terme, ils vont entraîner une perte de la
communication orale et une dysphagie sévère.
Ces troubles peuvent être aggravés par l’atteinte des muscles respiratoires
et l’atteinte des muscles cervicaux.
2- Atteinte pseudo- bulbaire.
L’atteinte pseudo- bulbaire correspond à la dégénérescence des corps
cellulaires du neurone moteur de la voie pyramidale reliant le cortex frontal
aux noyaux bulbaires. Les voies géniculées sont constituées des
motoneurones cortico-bulbaires.
Elle s’exprime cliniquement par une exagération des réflexes médio-faciaux,
une paralysie spastique et s’accompagne parfois d’un rire et pleurer
spasmodique, d’ une labilité de l’humeur et de troubles cognitifs.
3- Atteinte bulbaire.
L’atteinte bulbaire entraîne un tableau de paralysie labio- glosso- pharyngolaryngée progressive, aboutissant à une absence de communication orale et
à des troubles de déglutition majeurs.
Elle accroît la mortalité de la maladie.
L’atteinte bulbaire apparaît le plus souvent après l’atteinte spinale, mais elle
est initiale chez environ 30% des patients.
Les deux atteintes coexistent dans des proportions variables chez les
patients.
4- Chronologie des atteintes nerveuses dans la forme bulbaire de SLA.
L’atteinte des différents nerfs ne se fait pas systématiquement dans le
même ordre chez tous les patients.
Elle est toujours bilatérale, parfois asymétrique, ce qui peut permettre une
compensation controlatérale du déficit.
43
4-1- Atteinte du XII.
L’atteinte de la douzième paire crânienne est très précoce dans l’évolution
de la maladie.
Le nerf grand hypoglosse innerve les muscles intrinsèques et extrinsèques
de la langue, le génio- hyoïdien situé au niveau du plancher buccal et les
muscles sous hyoïdiens.
Les muscles de la langue lui permettent de faire des mouvements dans tous
les plans de l’espace.
Dans la déglutition, les mouvements latéraux sont nécessaires à la
mastication, tandis que les mouvements antéro- postérieurs sont
nécessaires à la propulsion des aliments d’ avant en arrière dans la cavité
buccale.
Dans la parole, ces différents mouvements permettent de réaliser les
différents sons nécessaires à la vocalisation.
La douzième paire crânienne innerve une partie des muscles élévateurs du
larynx et participe donc au temps pharyngé de la déglutition.
L’élévation du larynx sous la base de la langue protège les voies
respiratoires et permet l’ouverture passive du sphincter supérieur de
l’œsophage.
Le premier signes d’atteinte du XII sont les fasciculations linguales. Elles
apparaissent sur les bords latéraux de la langue après un effort.
Par la suite s'installe une amyotrophie des bords latéraux de la langue.
4-2- Atteinte du VII.
L’ atteinte de la septième paire crânienne est également très précoce dans
l’ évolution de la maladie.
Le nerf facial innerve les muscles de la face, le peaucier du cou et deux
muscles élévateurs du larynx: le ventre postérieur du digastrique et le stylo-
44
hyoïdien.
Son atteinte épargne le haut du visage.
Du point de vue de la déglutition, la paralysie de l’orbiculaire des lèvres
entraîne un bavage, particulièrement pour les liquides.
Les muscles de la joue sont antagonistes des mouvements latéraux de la
langue, et leur paralysie provoque une stase des aliments dans le sillon
gingivo-jugal.
Le patient se plaint de morsures de la paroi interne des joues.
4-3- Atteinte du X.
L’atteinte de la dixième paire crânienne est en général plus tardive que les
précédentes.
Le nerf vague innerve la majorité des muscles du voile, les muscles
constricteurs du pharynx et les muscles intrinsèques du larynx.
Cette atteinte est bilatérale et symétrique.
Sur le plan de la déglutition, la paralysie du voile du palais contribue, avec
la paralysie du palato- glosse, au défaut de contention des liquides pendant
la phase préparatoire buccale et expose aux fausses routes avant la
déglutition.
Le reflux pharyngo-nasal est parfois décrit par les patients, il tend à
disparaître avec la diminution des mouvements de recul de la base de la
langue et du péristaltisme pharyngé.
Cette diminution du péristaltisme entraîne un allongement du temps
pharyngé avec une stase alimentaire dans les sinus piriformes qui peut
déborder dans la trachée.
Le patient décrit une dysphagie aux solides, une impression d’avoir à racler
sa gorge après chaque bouchée d’ aliments, et même sa salive le gêne.
Le défaut de fermeture du plan cordal induit des fausses routes directes,
pendant le temps pharyngé, surtout aux liquides.
45
4-4- Atteinte du V.
L’atteinte de la cinquième paire crânienne est la plus tardive de toutes les
atteintes.
Le nerf trijumeau innerve les muscles masticateurs: masseter, temporal,
ptérygoïdiens interne et externe, et deux muscles sus hyoïdiens qui sont
des élévateurs du larynx: le ventre antérieur du digastrique et le mylo
hyoïdien.
Cette atteinte différée par rapport aux autres nerfs permet des
compensations: par exemple la diduction peut compenser les mouvements
latéraux de la langue dans la mastication.
La paralysie des muscles masticateurs, avec une chute de la mandibule,
aggrave le bavage existant dû à l’atteinte du facial, et le déficit masticatoire
dû à l’atteinte de la motricité linguale.
La paralysie des muscles sus-hyoïdiens contribue à la limitation de
l’élévation laryngée et à l’ouverture passive du sphincter supérieur de
l’œsophage.
5- Atteinte de la musculature cervicale.
L’ atteinte de la musculature cervicale peut venir se surajouter à l’atteinte
bulbaire et aggraver ainsi les troubles qu’ elle engendre.
La paralysie des muscles extenseurs de la nuque provoque une chute de la
tête en avant. On sait que cette antéversion protège les voies respiratoires
durant la déglutition; elle est largement utilisée comme adaptation
posturale durant le temps pharyngé pour éviter les fausses routes directes,
mais elle n’est pas confortable pour le patient de façon continue.
L’antéflexion de la tête aggrave le bavage et augmente les difficultés de
transport des aliments vers l’arrière de la cavité buccale et elle diminue le
diamètre de la filière respiratoire au niveau laryngé.
Dans la SLA, l’hypersialorrhée est donc due à la perte de la déglutition de la
salive selon les mécanismes expliqués plus haut.
Cette hypersialorrhée témoigne de l’atteinte bulbaire .
46
C- TRAITEMENT DE LA SIALORRHEE DANS LA SLA.
Différents traitement de la sialorrhée induite par la forme bulbaire de la SLA
sont possibles:
1- Traitements locaux.
- atropine collyre 1% ou 0.5% utilisé sous la langue à raison d’une goutte
jusqu’à 6 fois par jour
- patch de Scopolamine à raison d’un patch derrière l’oreille tous les 3 jours
2- Traitements généraux.
-
amitriptyline ou Laroxyl®
trihexyphénidyle ou Artane®
oxybutynine ou Driptane®
béta- bloquants qui permettent de rendre la salive plus épaisse
3- Aspiration.
- location d’un appareil d’aspiration buccal (c'est un modèle pédiatrique qui
est utilisé chez ces patients.)
4- Hydratation.
-une bonne hydratation permet de fluidifier la salive.
5- Traitement chirurgical.
6- Irradiation des glandes salivaires.
47
7- Toxine botulique.
- Le traitement par injection locale de toxine botulique dans les glandes
salivaires est une méthode datant de 1997 et utilisée par BUSHARA (10)
pour traiter la sialorrhée des patients atteints de SLA.
C’est à cette technique que nous allons nous intéresser plus
particulièrement dans ce travail.
IV- LA MALADIE DE PARKINSON.
48
A- DEFINITION.
1- Définition et fréquence de la pathologie.
La maladie de Parkinson est une des affections dégénératives les plus
fréquentes après la maladie d’Alzheimer.
Sa prévalence augmente avec l’âge et est estimée à 1.9% chez les plus de
65 ans.
La prévalence de la maladie est très faible avant 40 ans et augmente
progressivement jusqu’ à 80 ans et il existe une légère prédominance
masculine avec un sexe ratio de 1.2.
80% des patients débutent la maladie entre 40 et 75 ans.
2- Physiopathologie.
La maladie de Parkinson est due à la perte progressive des neurones du
système dopaminergiques de la pars compacta du locus niger à l’origine de
la voie nigro- striatale.
Les lésions de la pars compacta sont responsables d’ une augmentation de
l’activité des neurones glutamatergiques du noyau sous- thalamique à
l’origine d’ une hyperactivité pallidale interne, entraînant une inhibition du
thalamus moteur et la perte de l’activation normale des aires motrices
corticales, ce qui explique la symptomatolgie parkinsonienne.
L’étiologie de la maladie de Parkinson est encore inconnue mais plusieurs
facteurs sont suspectés:
-facteurs environnementaux
-facteurs génétiques: on retrouve des antécédents familiaux chez
15% des patients
-la maladie est sporadique dans la majorité des cas et probablement
de cause multifactorielle.
3- Aspects cliniques:
La
maladie
de
Parkinson
est
caractérisée
par
une
triade
49
symptomatologique:
3-1- Le tremblement de repos
Le tremblement de repos constitue le signe initial dans la plupart des cas.
Il est asymétrique, il est présent au repos, augmente avec le stress ou lors
des épreuves nécessitant une concentration et disparaît lors du mouvement
volontaire.
3-2- La rigidité et l’akinésie
- La rigidité est de type plastique et cède à la mobilisation passive par à
coups (phénomène de la roue dentée).
Elle prédomine sur les muscles fléchisseurs, se majore avec la fatigue et
cède pendant le sommeil.
Cette rigidité explique les déformations posturales et les douleurs et
contribue à l’ attitude en flexion des segments de membre, du cou et du
tronc, des épaules et des genoux.
- Les signes d’akinésie, de bradykinésie, ou d’hypokinésie concernent les
mouvements automatiques et volontaires.
Ils se caractérisent par un faciès inexpressif et figé, une rareté du
clignement palpébral, un ralentissement dans l’exécution de mouvements
alternatifs rapides, une perte du ballant du bras lors de la marche et une
micrographie.
Aux membres inférieurs, les signes d’akinésie se traduisent par une gène
aux mouvements alternatifs et une démarche lente.
3-3- Les troubles de la marche et de la posture
Les troubles de la marche sont modérés au début de la maladie, puis
progressivement la marche se fait à petits pas.
L’instabilité posturale est un signe plus tardif qui peut être spontané ou
favorisé par un obstacle.
Il existe d’ autres symptômes qui peuvent apparaître à des degrés variables
50
au décours de la maladie:
- amaigrissement qui est aspécifique mais qui peut témoigner d’une
majoration de la symptomatologie extrapyramidale
- troubles sensitifs
- troubles du sommeil et de la vigilance
- signes axiaux
- dysarthrie
- troubles de la déglutition
- troubles cognitifs
- troubles psychiques :dépression, anxiété
- signes neurovégétatifs:
- hyper séborrhée
- troubles digestifs à types de constipation et de ralentissement
de la motricité gastrique et oesophagienne
- hypotension artérielle orthostatique
- troubles vésico-sphinctériens à type d’impériosités
mictionnelles
- troubles vaso- moteurs des extrémités, œdème des membres,
aspect cyanosé de la peau
- sialorrhée
B- LA SIALORRHEE DANS LA MALADIE DE PARKINSON.
1- Définition.
Comme nous l’avons vu plus haut, la sialorrhée est définie comme étant un
excès de salive dans la cavité buccale; son corollaire habituel est le bavage.
Elle ne résulte pas forcément d’un excès de production salivaire mais peut
également résulter de troubles de la déglutition. C’est d’ailleurs ce dernier
mécanisme qui est évoqué pour expliquer l’hypersialorrhée du parkinsonien.
2- Fréquence.
La sialorrhée parkinsonienne est très fréquente et toucherait environ 78%
des patients.
Les troubles de la salivation semblent directement liés à la sévérité et à la
51
durée d’évolution de la maladie.
3- Aspects cliniques de la sialorrhée dans le Parkinson
Le signe fonctionnel le plus précoce de la sialorrhée est habituellement le
bavage nocturne.
Par la suite, le bavage se produit dans la journée et peut devenir sévère au
point de nécessiter en permanence l’usage d’ un mouchoir.
Cependant de façon plus occasionnelle, certains patients ne se plaignent
pas de bavage, mais au contraire de bouche sèche. Cette xérostomie
semble être indépendante de la prise de médicaments antiparkinsoniens.
La sialorrhée peut être favorisée par une mauvaise occlusion dentaire ainsi
que par des troubles posturaux tels que: antécolis, cyphose dorsale,
camptocormie.
Elle a un impact négatif sur la qualité de vie: en effet, quand elle est
associée à la dysphagie, elle peut contribuer aux fausses- routes et aux
pneumopathies d’inhalation.
De plus, elle peut induire déshydratation, halithose, gerçures de lèvres et
surtout stigmatisation sociale invalidante à la fois pour le patient et pour sa
famille.
4- Physiopathologie des troubles de la salivation chez le patient
parkinsonien.
L’excès de production de salive est rare et est en général d’origine
iatrogène: par exemple un excès de levodopa.
Les parkinsoniens non traités ou dont l’état est stable aurait une production
salivaire normale ou bien même une diminution de leur production salivaire.
La physiopathologie de cette diminution de production salivaire n’est pas
entièrement connue, mais il est probable qu’ elle implique des troubles du
système nerveux autonome: dysautonomie parkinsonienne.
Ainsi le bavage est certainement la conséquence d’une accumulation de
52
salive dans la cavité buccale associée à une mauvaise continence labiale.
Cette dernière est due à une perturbation de la phase buccale de la
déglutition.
Lorsque les troubles de la déglutition sont pratiquement inexistants, le
malade se plaindrait d'une sécheresse buccale et lorsque les troubles de la
déglutition existent, le malade se plaindrait de bavage.
Il existe en effet des anomalies de tous les stades de la déglutition chez le
parkinsonien: akinésie oro pharyngée, mais le ralentissement du bol
alimentaire lié à la diminution des mouvements de la langue est le premier
à survenir.
Une véritable dysphagie ne s'observe que chez les patients ayant une
atteinte motrice majeure.
En tant que lubrifiant, la salive joue un rôle important dans la déglutition:
de ce fait, la diminution de la production de salive pourrait accentuer la
dysphagie.
5- Particularités des troubles de la déglutition chez le patient parkinsonien.
Les troubles de la déglutition dans la maladie de Parkinson intègrent un
dysfonctionnement intéressant l’ensemble du tube digestif, et l’ensemble
des différentes phases du transport du bol alimentaire de la cavité buccale
à l’estomac.
L’un des symptômes témoignant de ces troubles, et qui nous intéressent ici
est le bavage.
Comme nous l’avons mentionné plus haut, le bavage n’est pas dû à une
surproduction de salive, mais à une perte de la fréquence et de l’efficacité
de la déglutition.
Les mécanismes de la dysphagie oropharyngée sont en rapport avant tout
avec les troubles de l’ initiation motrice et avec l’hypokinésie.
On rencontre des défauts lors des différentes phases de la déglutition:
5-1- Défaut de fermeture antérieure de la cavité buccale:
Il correspond à un trouble du tonus de la sangle labiojugale assurant
l’étanchéité de la cavité buccale en avant, au moment de la préparation
53
puis du transport du bol alimentaire vers le pharynx.
Le corollaire est un écoulement alimentaire plus important pour les liquides
hors de la cavité buccale.
Le défaut de contrôle du bolus alimentaire est dû au fait que les structures
de la cavité buccale ne peuvent pas assurer la cohésion du bol alimentaire
pendant la phase de préparation et la phase de transport oral.
A ce moment- là, des particules alimentaires peuvent rester dans la bouche,
alors que le reste du bolus est transporté dans le pharynx.
Ces particules peuvent donc s’échapper de la bouche vers l’avant. Elle sont
responsables d’un bavage après la déglutition ou peuvent s’échapper de la
cavité buccale vers l’ arrière favorisant ainsi des pénétrations pharyngées.
5-2- Défaut d’ initiation de la déglutition:
-Le défaut d’initiation du temps oral consiste en un retard de démarrage de
la séquence motrice de propulsion antéro- postérieure du bol alimentaire
après l’ introduction dans la bouche, et ce, de façon inconsciente pour le
patient.
Le bol alimentaire reste donc en avant de la cavité buccale d’où
l’accumulation de salive.
Il s’agit d’ une rétention buccale ou apraxie de la déglutition.
-Le défaut d’initiation du temps pharyngé est fréquent et précoce dans la
maladie de Parkinson.
Le bol alimentaire transporté par la langue est arrêté par l’absence
d’élévation du voile du palais, associé à l’absence de déformation de
l’arrière de la langue permettant le passage du bolus dans le pharynx.
Le bol alimentaire stagne dans la partie postérieure de la bouche ou bien
peut être ramené dans sa partie antérieure
.
Ce blocage associé à des déplacements répétés antéro- postérieurs du bol
alimentaire est caractéristique de la maladie de Parkinson.
Ce blocage va provoquer la présence de résidus alimentaires au niveau de
zones privilégiées en fonction de leur consistance; les aliments pâteux vont
s’accumuler sur le dos de la langue ou bien sur le palais, alors que les
aliments liquides vont stagner au niveau du plancher buccal.
Ce sont ces différentes phases de la déglutition qui sont impliquées dans le
54
mécanisme du bavage.
Les autres temps (temps de transport pharyngé, temps de fermeture
laryngée) sont également perturbés mais expliquent quant à eux les
phénomènes de fausses- routes et leurs complications, la gastroparésie, les
troubles du transit et la perte de poids qui découlent de ces difficultés
alimentaires.
C- PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE.
Du fait des mécanismes physiopathologiques impliqués dans
l'hypersialorrhée du patient atteint de la maladie de parkinson, deux voies
thérapeutiques sont possibles:
1- Traitement visant à améliorer les troubles de la déglutition à l'origine de
la sialorrhée :
- adaptation du traitement antiparkinsonien.
2- Traitement visant à diminuer la production de salive même si cette
option peut paraître paradoxale en raison de l'aggravation des troubles de la déglutition
induits par la diminution de la sécrétion salivaire:
2-1- Petits moyens:
- mouchoir appliqué fréquemment sur la bouche,
- tampon absorbant appliqué entre gencive et joue
2-2- Réeducation fonctionnelle visant à améliorer les troubles
posturaux qui peuvent contribuer à l'hypersialorrhée
2-3- Correction d'une malposition dentaire par le chirurgien dentiste
2-4- Traitements médicamenteux
- anticholinergiques per os: benapryzine et trihexyphenidyle: artane®
55
- antidépresseurs tricycliques pour leurs propriétés anticholinergiques mais
ils sont contre- indiqués chez les patients parkinsoniens agés de plus de 70
ans ou s' il existe des troubles cognitifs
-instillation buccale d'un collyre à l'atropine en sublingual
-administration transdermique d'un anticholinergique: scopolamine ou le
glycopyrrolate non disponible en france.
-la pirenzepine a aussi été proposée dans certaines sialorrhées iatrogènes
mais reste à évaluer dans la maladie de Parkinson.
-de façon plus anecdotique, une étude contrôlée en double aveugle versus
placebo a montré que la clonidine (catapressan®) était efficace dans
l'hypersialorrhée parkinsonienne à la dose de 0.15 mg par jour avec un
recul de 3 mois.
2-5- Traitements chirurgicaux
Un traitement chirurgical radical peut être proposé dans certains cas, ces
traitements s'adressent en général à des sujets jeunes et leur morbidité
n'étant pas nulle, il convient de les réserver aux cas extrêmes.
- exérèse des glandes salivaires
- ligature des canaux salivaires excréteurs
- dérivation des canaux excréteurs
- neurotomies
2-6- Irradiation des glandes salivaires
Ce traitement peut être proposé en cas d'échec des autres traitements et a
fortiori quand la chirurgie est contre- indiquée.
Il s'agit d’un traitement conservateur, plus efficace quand le champ
d' irradiation concerne à la fois les parotides et les sous- maxillaires.
Il est parfois nécessaire de réitérer l' irradiation quelques mois après les
premières séances.
Les effets indésirables sont peu fréquents et principalement dominés par la
56
xérostomie.
2-7- Injection de toxine botulique.
L'injection de faibles doses de toxine botulique dans les glandes salivaires
parotidiennes ou dans les glandes sous maxillaires chez le patient
parkinsonien peut être proposée avec un rapport bénéfice- risque qui
semble meilleur que celui des traitements médicamenteux ou chirurgicaux.
V- REVUE DE LA LITTERATURE SUR L’UTILISATION DE LA TOXINE
BOTULIQUE EN NEUROLOGIE ET EN ORL.
A- TABLEAU RECAPITULATIF
ARTICLES
TYPE
DE
PATIENTS
TOXINE
GUIDAGE
EVALUATION
EFFICACITE
Bhatia et al.
1999
Art.4
4 variés
A
Dysport®
anatomique
Nb mouchoirs
6 semaines à 4
mois
Bothwell et al.
2002
Art.8
9 enfants
Anatomique
Coton salivaire
DQ
DRS
8 à 16
semaines
Bushara
1997
Art.10
SLA
A
Botox® ou
Dysport®
anatomique
?
?
Carod Artal
2003
Art.13
Variés dont
1 Parkinson
A
Botox®
Echographique
DRS
Questionnaire
Effets II
3 mois
Dogu et al.
2004
Art.15
15 Parkinson
A
?
Echographque
Versus
Anatomique
Coton salivaire
EVA de 0 à100
Effets II
4.4+-1.2mois
Ellies et al.
2004
Art.16
33 variés
A
?
Echographique
Ellies et al.
2003
Art.17
13 variés
A
Botox®
Echographique
Ellies et al.
2002
Art.18
4 variés
A
Botox®
Echographique
A
Sialométrie
Chimie
salivaire
Clinique
Echo salivaire
Coton salivaire
Chimie
salivaire
Clinique
Echo salivaire
Coton salivaire
Chimie
salivaire
3 à 7 mois
12 semaines
Max 28 sem.
8 semaines
57
Ellies et al.
2002
Art.19
5 enfants
A
Botox®
Echographique
Friedman et al.
2001
Art.21
11 parkinson
A
Botox®
Anatomique
Giess et al.
2000
Art.23
5 SLA
A
Botox®
?
Nb mouchoirs
Questionnaire
Scintigraphie
3 mois
Glickman et al.
2001
Art. 24
1pathologie
neurodégénérative
A
Dysport®
Anatomique
Nb mouchoirs
>4 semaines
Guntinas et al.
2002
Art.25
3 patients avec
fistule
pharyngo--cutanée
Echographique
?
7 à 9 semaines
Guntinas et al.
2001
Art.26
1 post -op
A
Dysport®
Echographique
?
4 mois
ARTICLES
TYPE
DE
PATIENTS
TOXINE
GUIDAGE
EVALUATION
EFFICACITE
Hassin-Baer
2005
Art.27
9 enfants
Echographique
Objectif
subjectif
?
Jongerius et al
2004
Art.31
45 IMC
A
Versus
Scopolamine
Echographique
EVA
DQ
TDS
6 mois
Jost
1999
Art.35
5?
A
Botox®
Anatomique
Kahl et al.
2004
Art.36
1
sous
neuroleptique
A
?
?
12 semaines
Lipp et al.
2003
Art.38
12 SLA
12 parkinson
8 variés
A
Anatomique
Coton salivaire
Compteur
Questionnaire
1 à 6 mois
Mancini et al.
2003
Art.39
20 parkinson
A
Dysport®
Echographique
DRS
Questionnaire
Effets
secondaires.
0 à 40 jours
Marks et al.
2001
Art.40
28 parkinson
?
?
DRS 2
Salive
collectée
6 semaines à 5
mois
Ondo et al.
2004
Art.45
16 parkinson
B
Anatomique
DRS
Questionnaire
Scintigraphie
12 à 20
semaines
Pal et al.
2000
Art.48
9 parkinson
A
Botox®
Anatomique
Coton salivaire
Questionnaire
?
Porta et al.
2001
Art.49
10 variés
A
Botox®
Echographique
EVA
4 à 7 mois
Racette et al.
2003
Art.50
9 parkinson
B
Anatomique
Coton salivaire
EVA de 0 à100
13 semaines
A
Dysport®
A
Coton salivaire
Chimie
salivaire
Coton salivaire
Subjectif
3 mois
?
4 à 5 mois
58
EVA
sévérité/fréquence.
Coton salivaire
Coton salivaire
DQ
Questionnaire
Savarese
2004
Art.53
23 IMC
A
Anatomique
EMG
Suskind et al.
2002
Art.54
17 IMC
A
Botox®
Echographique
Tan et al.
2001
Art.55
1 SLA
A
Dysport®
Anatomique
Nb mouchoirs
Luxation de
l’ATM
?
Turk-Gonzales
2005
Art.59
1 AVC
B
Echographique
Coton salivaire
Aspiration
?
Wan et al.
2005
Art.62
58 variés dont
6 sialorrhée
B
?
?
9.8 +- 4.4
semaines
Winterholler
2001
Art.63
2 SLA
A
Botox®
Injection dans
le canal
excréteur
Nb mouchoirs
Questionnaire
Scintigraphie
4 à 8 semaines
2mois
2 semaines à 6
mois
B- COMMENTAIRES DU TABLEAU
1- Types de patients.
Au total, 31 articles sont recensés dans ce tableau.
Seulement 5 d’entre eux concernent des patients atteints de SLA, tandis
que 9 articles traitent de patients atteints de parkinson.
Les autres concernent des enfants atteints d’infirmité motrice cérébrale,
des patients atteints de pathologies neurodégénératives variées et des
patients atteints de complications chirurgicales;
Un article(36) concerne un patient ayant une sialorrhée consécutive à un
traitement neuroleptique et l’ article 62 traite de diverses utilisations de la
toxine botulique où seuls 6 patients sont atteints de sialorrhée.
2- Taille des échantillons.
2-1- Patients SLA.
Parmi les articles traitant des patients atteints de SLA, on observe que les
échantillons de patients traités sont petits:
59
Lipp (38) en 2003 traite 12 patients atteints de SLA parmi 32 patients, alors
que Buschara(10) en 1997 ne traite qu’un patient, de même que Tan(55)
en 2001.
Giess(23) en 2000 fait une étude regroupant 5 patients SLA
et
Winterholler(63) réunit 2 patients atteints de cette pathologie.
2-2- Patients parkinsoniens.
Les études concernant les parkinsoniens sont plus nombreuses:
Carod Artal(13) en 2003 traite un seul patient parkinsonien parmi d’autres
pathologies, Dogu(15)en 2004 réunit 15 patients parkinsoniens, tandis que
Friedman(21) en 2001 en réunit 11.
Lipp(38) en 2003 regroupe quant à lui 12 patients atteints de Parkinson,
Mancini (39) en 2003 et Marks (40) en 2001 ont les plus gros échantillons
de malades avec respectivement 20 et 28 patients parkinsoniens.
Ondo(45) en 2004 a réuni 16 patients, alors que Pal(48) en 2000 et
Racette(50) en 2003 en ont 9.
3- Dates de parution des articles.
Par ailleurs, il est important de noter que l’usage de la toxine botulique
dans la sialorrhée est relativement récent.
L’artice le plus ancien date de 1997 et traitait un patient atteint de SLA.
4- Sérotypes utilisés.
26 études ont été réalisées avec une toxine botulique de sérotype A, contre
4 études avec un sérotype B; pour une des études (40), le sérotype est
inconnu. Parmi les études réalisées avec le type A, 11 ont utilisées Botox®,
7 ont utilisées Dysport®, et pour les 9 autres, la spécialité n’est pas
précisée.
5- Méthode de guidage.
60
La méthode de guidage utilisée est une méthode par repérage manuel dans
12 cas sur 31(4, 8, 10, 21, 24, 35, 38, 45, 48, 50, 53, 55).
Le repérage est fait par échographie dans 13 cas(13, 16, 17, 18, 19, 25, 26,
27, 31, 39, 49, 54, 59)
Une des études est comparative(15): repérage anatomique versus repérage
échographique.
A noter qu’une étude a été réalisée en injectant directement la toxine
botulique par cathétérisme dans la canal excréteur de chaque glande
salivaire traitée (63).
Dans les autres cas, la méthode de guidage n’est pas précisée(23, 36, 40,
62).
6- Evaluation de l’efficacité.
L’évaluation de l’efficacité utilise diverses techniques selon les études.
On compte le nombre de mouchoirs utilisés par les patients dans 5
études(4, 23, 24, 55, 63).
On pèse des cotons salivaires calibrés et placés dans divers endroits de la
cavité buccale dans 12 études(8, 15, 17, 18, 19, 21, 38, 48, 50, 53, 54, 59).
Une EVA est utilisée dans 5 études( 15, 31, 49, 50, 53).
Le Drooling Quotient n’est employé que dans 3 études(8, 31, 54).
Le Drooling Rating Scale est utilisé dans 5 études(8, 13, 39, 40, 45).
On emploie divers questionnaires dans 8 études(13, 23, 38, 39, 45, 48, 54,
63).
Une chimie salivaire est effectuée dans 4 études(16, 17, 18, 19).
On effectue une scintigraphie dans 3 études (23, 45, 63).
Des méthodes plus originales sont effectuées aussi: compteur mécanique
de gestes d’essuyage en relation avec la sialorrhée(38), collecteurs de
salive(40), Teacher Drooling Scale(31) et aspiration(59).
7- Durée de l’efficacité.
La durée de l’efficacité de la toxine botulique est très variable selon les
études mais également chez les différents patients au sein d’une même
étude.
Elle oscille de 2 semaines à 7 mois.
61
VI- METHODES D’EVALUATION DE L’EFFICACITE DE L’INJECTION DE
TOXINE BOTULIQUE CHEZ LES PATIENTS TRAITES
A- INTRODUCTION
Depuis le début de l’utilisation de la toxine botulique dans le traitement de
la sialorrhée en 1997, diverses méthodes sont utilisées pour évaluer son
efficacité.
On peut répertorier ces méthodes en méthodes objectives basées sur la
sialométrie, et en méthodes subjectives basées sur l’évaluation de la qualité
de vie du patient.
Cependant, la sialorrhée reste difficile à quantifier en raison des multiples
facteurs qui interviennent dans la régulation du flux salivaire et que nous
avons vus plus haut.
62
(32)L’évaluation du symptôme bavage est difficile aussi car la sécrétion
salivaire varie d’un moment à l’autre chez un même sujet. De plus, le seuil
de sécrétion salivaire pour lequel une personne se mettra à baver est
variable d’un sujet à l’ autre.
Par ailleurs, les patients traités ici sont des patients atteints de pathologies
neurologiques souvent à des stades très avancés ce qui rend difficile
l’ interrogatoire du patient lui même, c’est pour cette raison que
l’interrogatoire des proches ou des soignants du patient prend toute son
importance.
B- METHODES OBJECTIVES D’EVALUATION.
Les méthodes objectives servant à évaluer l’efficacité du traitement par
injection de toxine botulique dans les glandes salivaires sont basées sur la
sialométrie c’est- à- dire sur la quantification numérique du flux salivaire
comparatif avant et après le traitement.
La difficulté de ces méthodes repose sur leur reproductibilité compte tenu
des grandes variations de la sécrétion salivaire au cours du nycthémère et
en fonction des repas.
Le recueil de la salive n’est pas chose aisée.
Les auteurs ont proposé diverses techniques plus ou moins invasives et plus
ou moins faciles à mettre en œuvre:
- cathétérisme des glandes salivaires
- aspiration salivaire
- pose de cotons salivaires calibrés en divers lieux de la cavité buccale, puis
après quelques minutes, pesage des cotons afin de déterminer la quantité
de salive excrétée (48)
- comptage du nombre de mouchoirs en papier d’une marque déterminée
utilisés par le patients pour essuyer l’excès de salive au cours de la journée
(4, 23,63)
- quantification de la quantité de salive excrétée recueillie dans un récipient
63
fixé au menton du patient pendant un laps de temps prédéfini
- utilisation d’ un système de compteur mécanique de gestes quotidiens en
rapport avec un geste d’ essuyage consécutif au phénomène de bavage
- scintigraphie des glandes salivaires permettant de visualiser la plus ou
moins grande activité des glandes salivaires traitées avant et après
injection(23, 63)
C- METHODES SUBJECTIVES D’EVALUATION.
Les méthodes subjectives sont basées sur l’interrogatoire du patient, de ses
proches et des soignants qui s’en occupent au quotidien.
Elles visent à évaluer principalement l’amélioration éventuelle de la qualité
de vie après le traitement et recherchent l’apparition de ses effets
secondaires.
Selon les auteurs différentes méthodes sont utilisées:
- questionnaires variés selon les études(23, 35, 48)
- importance des effets secondaires ressentis
- Echelle visuelle analogique ou E.V.A(49)
- « teacher drooling scale ou TDS »
-1:pas de bavage
-2:bavage peu fréquent, petite quantité
-3:bavage occasionnel, intermittent toute la journée
-4:bavage fréquent, mais non profus
-5:bavage constant, toujours humide
- questionnaire de qualité de vie:
-pas d’amélioration noté 0
-légère amélioration notée de 1 à 33%
-amélioration modérée notée de 34 à 66%
64
-amélioration importante notée de 67 à 100%.
- « drooling quotient ou DQ »
- « drooling rating scale ou DRS » basée sur la sévérité et la fréquence du
phénomène de bavage, et qui permet de fixer un score de 2 à 9 pour
chaque patient.
-sévérité notée sur 5 points:
- 1: le patient est sec
- 2: le bavage est peu important, seules les lèvres sont
mouillées
- 3: le bavage est modéré: les lèvres et le menton sont
mouillés
- 4: le bavage est sévère et les vêtements sont mouillés.
- 5: le bavage est profus, et même les objets tenus par le
patients sont mouillés.
-fréquence notée sur 4 points
- 1: jamais
- 2: occasionnellement
- 3: fréquemment
- 4: constamment
-Tableau n° 6: « drooling rating scale n°2 »(40)
Type d’
activité
Sécheresse
buccale
Pas d’excès
de salive
Score 0
Score 0
Excès de
salive dans la
bouche sans
bavage
Score 1
Bavage
modéré à
moyen
Score 2
Bavage
continu
Vêtements
humides
Score 3
ASSIS
DEBOUT
ALLONGE
PARLE
BOIRE
OU
MANGER
D- VERS UNE ECHELLE D’EVALUATION APPLICABLE POUR LES PATIENTS
TRAITES A ANGERS
Depuis bientôt trente ans, la toxine botulique est utilisée à des fins
65
thérapeutiques chez l’ homme.
Des études ont été menées dans des spécialités médico-chirurgicales très
variées et toutes s’accordent à dire qu’elle est efficace.
Son utilisation dans le traitement de la sialorrhée est plus récente, mais
depuis près de dix ans, bien que certains détails de son administration
soient encore balbutiants, les diverses études concluent à son efficacité et à
une relative innocuité.
D’autre part, dans la plupart des études, l’évaluation de l’efficacité des
injections de toxine botulique pour le patient utilise deux voire plusieurs
méthodes d’ évaluation.
Cela permet de quantifier objectivement l’ efficacité et de confronter les
résultats à ceux obtenus sur la qualité de vie des patients.
En effet, l’intérêt premier des injections de toxine botulique chez ces
patients atteints de pathologies neurologiques lourdes est d’abord de
réduire l’impact physique et psychologique d’ un symptôme invalidant de
leur pathologie.
Ainsi, quelque soit le résultat de l’évaluation objective en terme
d’efficacité, ce qui prime n’est il pas l’évaluation de l’ efficacité sur la qualité
de vie du patient?
En ce sens, l’utilisation d’un score de « bavage » ou du « drooling rating
scale » des anglo-saxons semble le plus approprié et le plus reproductible
pour évaluer la qualité de vie des patients.
Ce score est celui qui semble le plus simple et le plus fréquemment utilisé
dans les diverses études relatives à l’emploi de la toxine botulique dans la
sialorrhée.
Ainsi, compte tenu de l'efficacité indéniable de la toxine botulique sur la
réduction de la quantité de salive, il ne nous semble plus nécessaire
d'utiliser des méthodes objectives de mesure de la réduction de la sécrétion
salivaire lors de l'évaluation des patients mais plutôt une échelle fiable et
simple d'évaluation de la qualité de vie.
66
VII- LES PATIENTS
A
17 PATIENTS ATTEINTS DE SLA.
Tableau n° 7:
Date de
naissanc
e/
Sexe
1
1921/H
Forme de
début/dat
e
diagnosti
c
dysarthrie
+
troubles
déglutition/
juin 2002
Date de
l'injection:
Protocole/
Efficacité
19/06/2002
:5/3
Critère de
gravité
Suivi du
patient
?
67
16/01/2003
:5/0
07/07/2003
:2/2
26/01/2004
:2/2
1953/H
membres
inférieurs/
juin 2000
3
1953/H
dysarthrie/
début
2002
16/01/2003
:5/0
4
1942/H
Dysarthrie
6/05/03
13/10/03
:2/2
2
5
1947/F
6
1935/F
7
1928/F
8
1935/F
9
1932/H
10
1941/F
11
1951/F
Date de
naissanc
e/
Sexe
12
1954/F
trouble
déglutition
+dysarthri
e/
début
2002
dysarthrie/
août 2001
Dysarthrie
février
2002
dysarthrie
+
troubles
déglutition/
août 2002
déficit
main
droite/
juillet 2001
juin 2002
bulbaire+
pseudobul
baire/
fevrier
2004
Forme de
début/Dat
e
diagnosti
c
déficit
membre
supérieur
gauche/
janvier
atteinte
bulbaire
mai 2002
atteinte de
la
déglutition
en janvier
2003
atteinte de
la
déglutition
en
août
2003
17/11/2003
:2/2
26/04/2004
:2/3
Décès
25/09/2004
Décès
14/07/2003
Décès
27/02/04
Décès
26/05/2004
Décès
06/01/2004
08/12/2003
:2/1
19/04/2004
:4/4
18/10/2004
:2/0
Décès
15/02/05
21/06/2004
:2/3
Décès
08/08/2004
29/06/04
:2/1
Décès
5/04/05
30/08/2004
:3/1
Décès
29/11/2004
30/08/2004
:2/0
atteinte
cognitive
Décès
11/12/2005
Date de
l'injection:
Protocole/
Efficacité
Critère de
gravité
Suivi du
patient
18/10/2004
:2/1
atteinte
bulbaire
4/02
Décès
déc. 2004
68
2002
13
1948/F
juillet 2002
29/11/2004
:2/3
14
1932/F
dysarthrie/
début
2004
07/02/2005
:3/0
15
1936/F
Dysarthrie/
mai 2004
14/03/2005
:3/0
16
1928/H
?
02/05/2005
:3/0
1940/F
déficit
main
droite/
mai 2004
17
27/06/2005
:3/1
démence
frontotemporale
associée
trouble
déglutition
en
nov
2004
trouble
déglutition
en
août
2004
Décès
24/12/2004
?
Décès
20/07/2005
?
dysarthrie
et trouble
déglutition
en
août
2004
Décès
06/08/2005
B- 6 PATIENTS ATTEINTS DE LA MALADIE DE PARKINSON
Tableau n° 8:
Date de
naissance
/ Sexe
Diagnostic
de la
pathologie
Date de l’
injection
1
1925/H
1995
04/07/2002
2
1938/F
2002
07/07/2003
26/01/2004
3
1930/H
1985
21/07/2003
26/04/2004
4
1925/H
?
13/09/2004
17/01/2005
5
1924/H
1993
30/05/2005
3/0
6
1930/H
1978
04/07/2005
3/1
Patients
Protocole/
Efficacite
5/0
2/2
2/2
2/2
2/2
2/0
3/2
Légende des tableaux:
H: homme
F: femme
Protocoles:cf le détail des différents protocoles au chapitre suivant
Efficacité:
69
- 0: nulle
- 1: partielle
- 2: bonne
- 3: inconnue
- 4: brève
VIII- L’EXPERIENCE DU CENTRE SLA D’ANGERS DANS LE TRAITEMENT DE
LA SIALORRHEE PAR LA TOXINE BOTULIQUE
70
A-INTRODUCTION
L’utilisation potentielle de la toxine botulique pour traiter la sialorrhée a été
envisagée pour la première fois en 1997 par Bushara qui proposa
l’injection des glandes parotides de patients porteurs d’ une SLA (42).
Depuis il n’ y a que quelques études relatives à l’ utilisation de la toxine
botulique dans la sialorrhée, mais dont les conclusions sont imprécises
quant aux glandes à traiter en priorité, et à la technique à utiliser, qu’il
s’agisse du nombre de sites à injecter par glande, de la dose totale à
injecter, ou de l’appui logistique nécessaire (échoguidage, type
d’anesthésie).
Seule la qualité des résultats mise en balance avec l’absence ou la
discrétion des effets secondaires semble faire l’unanimité.
De la même façon, l’évaluation des résultats reste un problème, car elle est
fondée soit sur la quantification objective de la réduction de la salivation,
soit sur la réduction de la fréquence des bavages, soit sur l’amélioration
subjective pour le patient.
Les injections de toxine botulique pour le traitement de la sialorrhée des
patients neurologiques sont effectuées dans le service d’ ORL du CHU
d’Angers par le Docteur Laccourreye.
Sa pratique concernant les injections de toxine s’étend de mai 2002 à ce
jour. Il a pu traiter 47 patients âgés de 3 à 84 ans sur 69 séances de mai
2002 à février 2006 dans des pathologies telles que:
-Sclérose Latérale Amyotrophique
-Maladie de Parkinson
-Patient atteint d’Infirmité Motrice Cérébrale: IMC
-Post chirurgie partielle
-Steinert
-Accident Vasculaire Cérébral
-Traumatisme Crânien
-Syndrome de Rett
-Atrésie oesophagienne et sténose pharyngée
-Maladie de Steele- Richardson
B- TECHNIQUE D’INJECTION.
71
1- Toxine botulique: types et doses utilisés.
D’ après les diverses études effectuées, les doses de Botox® utilisées sont
de 20 unités par glande parotide en moyenne, de 5 unités pour Bothwell
(8) jusqu’à 40 unités pour Suskind et Tilton(54) par glande.
Pour les glandes sous maxillaires, les doses utilisées varient de 10 à 30
unités de Botox®.
Dans le service, c’est une toxine botulique de sérotype A: Botox® qui est
utilisée.
Lors de la première période, la dilution utilisait 100 U de Botox® et 1 ml de
sérum physiologique à 0.9% et servait à injecter 20 unités par parotide et
10 unités par glande sous- maxillaire.
Dans une seconde période, les dilutions variaient selon cinq protocoles
distincts (cf § 4).
2- Type d’aiguille.
Les aiguilles utilisées dans la plupart des études sont en général de faible
calibre: 27 à 30 Gauche.
Par contre, le nombre de sites à injecter par glande n’est pas standardisé,
soit non mentionné, soit variable de 2 à 3 points pour la parotide, de 1 à 2
points par glande sous- maxillaire.
A Angers, de mai 2002 à janvier 2003, 7 patients ont été injectés à l’aide
d’une aiguille classique, alors que dans une deuxième période, les injections
ont été réalisées à l’aide d’ une aiguille de type Anestago® qui a la
particularité d’être pourvue de multiples orifices permettant la diffusion du
produit sur son trajet.
72
Photo n° 1: Aiguille Anestago®:vue simple.
Photo n° 2: Aiguille Anestago®:vue des 5 jets.
3- Echoguidage.
Le repérage de la glande salivaire se fait soit par la simple palpation des
repères anatomiques (Pal 2000(48), Glickman 2001(24)) soit par
l’échographie (Ellies 2002(18,19), Giess 2000(24), Jongerius 2001(30),
Porta 2001(49)).
L’échographie est utilisée afin de localiser la glande à injecter et afin de
guider l'aiguille au sein de cette dernière. Ceci permet au praticien de
s’assurer de la bonne position de l' aiguille au moment de l' injection(30).
Cela évite d’éventuelles lésions des structures nobles environnantes et
minimise les risques de diffusion de la toxine hors de la glande.
Lorsque la glande est repérée manuellement, la toxine peut parfois diffuser
au niveau des muscles masticateurs et être responsable d'une luxation de
l’articulation temporo- mandibulaire(55).
Sous guidage échographique, le canal de sténon peut être visualisé.
Un autre intérêt de l’échographie est d’ évaluer la taille de la glande à
injecter qui peut varier d’ un sujet à l’autre. Cela permet par exemple
73
d’adapter la posologie de toxine botulique à injecter. Cet élément est
important à prendre en considération en particulier chez les enfants.
Photo n° 3: Echographie de la glande avant injection.
Photo n° 4: Echographie de la glande pendant l’injection.
74
PHOTO N° 5: Injection écho guidée de la glande sous- maxillaire.
75
PHOTO N° 6: Injection écho guidée de la glande parotide droite.
A Angers, les injections de toxine botulique, quelle que soit la glande
injectée, ont été réalisées sous échoguidage.
4- Choix des glandes injectées et nombre de sites d’injection.
En accord avec Jongerius, il semble légitime de choisir en premier lieu
d’injecter les glandes sous- maxillaires qui produisent 60 à 70% de la salive
alors que la sécrétion parotidienne ne représente que 20 à 25% de la
sécrétion totale, et que de surcroît, leur production ne survient qu’au
moment des repas.
Après avoir traité la glande parotide uniquement, Giess et al. corrigent une
efficacité relative par une injection complémentaire des glandes sousmaxillaires.
Cependant, certains auteurs ne traitent que la glande parotide.
A Angers, lors de la première période de réalisation des injections de
76
Botox®, la dose utilisée était fixe pour tous les patients.
Cependant la constatation d’une inefficacité ou d’une efficacité partielle des
injections a conduit le praticien à réaliser différents protocoles
d’injection en fonction des patients:
-
-protocole 1:
Dilution de 100 mU de Botox® dans 2 ml de sérum physiologique
Injection unique dans chaque glande parotide et sous- maxillaire
30 mU dans chaque parotide
20 mU dans chaque sous- maxillaire
-
-protocole 2:
Dilution de 100 mU de Botox® dans 2 ml de sérum physiologique
Injection en deux sites dans les parotides
Injection unique dans chaque sous- maxillaire
2 fois 15 mU dans chaque parotide
20 mU dans chaque sous- maxillaire
-
-protocole 3:
Dilution de 100 mU de Botox® dans 2 ml de sérum physiologique
Injection unique dans les parotides
Injection en deux sites dans les sous- maxillaires
30 mU dans chaque parotide
2 fois 10 mU dans chaque sous- maxillaire
-
-protocole 4:
Dilution de 50mU de Botox® dans 2 ml de sérum physiologique
Injection en deux sites dans la parotide
Injection unique dans les sous- maxillaires
2 fois 7.5 mU dans chaque parotide
10 mU dans chaque glande sous- maxillaire
-
-protocole 5:
Dilution de 100mU de Botox® dans 1 ml de sérum physiologique
Injection en deux sites dans la parotide
Injection unique dans les sous- maxillaires.
2 fois 20 mU dans chaque parotide
10 mU dans chaque sous- maxillaire.
77
On peut résumer les protocoles utilisés dans le tableau suivant:
Tableau n° 9: Protocoles d’injection utilisés à Angers.
DILUTION
Nb unités de
botox®/
volume de
NaCl 0,9%
PAROTIDE
SOUS
MAXILLAIRE
PROTOCOLE
1
PROTOCOLE
2
PROTOCOLE
3
PROTOCOLE
4
PROTOCOLE
5
100m U/2 ml
100m U/2 ml
100m U/2 ml
50m U/2 ml
100m U/1 ml
1 site
d’ injection
1 x 30 mU
2 sites
d’ injection
2 x 15 mU
1 site
d’ injection
1 x 30 mU
2 sites
d’ injection
2 x 7.5 mU
2 sites
d’ injection
2 X 20 mU
1 site
d’ injection
1 x 20 mU
1 site
d’ injection
1 x 20 mU
2 sites
d’ injection
2 x 10 mU
1 site
d’ injection
1 X 10 mU
1 site
d’ injection
1 x 10 mU
C- RESULTATS.
A Angers, les résultats ont été jugés en fonction du barème suivant:
-0: inefficace: efficacité nulle.
-1:efficacité partielle
-2: très efficace: bonne efficacité.
-3: inconnue (patient décédé ou perdu de vue).
-4:efficacité très brève.
D- EVALUATION DE L’EFFICACITE.
L’évaluation de l’efficacité a été établie par un interrogatoire du patient ou
de ses proches par téléphone 1 à 2 mois après l’injection de Botox®.
Les questions posées portaient sur la variation du nombre de mouchoirs
utilisés pour l’essuyage du patient, sur la nécessité de se changer de
vêtements, sur le degré de confort obtenu par rapport à l’inconfort vécu
avant l’ injection de toxine, sur l’utilité de l’ injection pour le patient et sur
le désir éventuel de bénéficier d’une nouvelle injection (notamment en cas
d’ efficacité après l’injection qui s’atténue naturellement au bout de
quelques semaines).
Il est utile de préciser ici que seuls les cas où le résultat de l’injection était
parfait était répertoriés en “ bonne efficacité”; dès qu’il apparaissait une
78
réponse négative lors de l’évaluation, le résultat indiqué était “efficacité
partielle”.
E- REPRESENTATION GRAPHIQUE ET ANALYSE DES RESULTATS.
Les graphiques suivants montrent les résultats obtenus à Angers avec les 5
protocoles décrits ci- dessus.
Le graphique n° 1 montre la répartition des 2 catégories de patients en
fonction des protocoles utilisés.
Répartition des patients
dans les différents protocoles.
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Protocole 1
Protocole 2
Protocole 3
Protocole 4
Protocole 5
protocoles
Parkinson
SLA
Analyse:
A Angers, 23 patients atteints de pathologies neurodégénératives que sont
le Parkinson et la SLA ont été traités par toxine botulique.
Parmi ces patients, 6 soit 26% sont atteints de Parkinson tandis que 17 soit
74% sont atteints de SLA.
Il est important de préciser qu’au décours des injections de toxine
botulique, 3 patients atteint de Parkinson ont été injectés à 2 reprises, 3
patients atteints de SLA ont également subi 2 séances d’injection tandis
qu’un patient SLA en a reçu 3.
79
Cela correspond donc à un total de 30 séances d’ injection de Botox®
divisées en 9 séances pour des patients parkinsoniens soit 30% de patients
parkinsoniens et 21 séances pour des patients atteints de SLA soit 70%.
Le protocole n° 1 n’ a pas été utilisé chez le type de patients qui nous
intéresse ici.
En fait, il a été appliqué aux autres types de patients traités à Angers:
patients atteints d’Infirmité Motrice Cérébrale, de Steinert, d’Accident
Vasculaire Cérébral, de traumatisme crânien, du Syndrome de Rett,
d’atrésie oesophagienne ou de sténose pharyngée et enfin en post chirurgie
partielle.
Le protocole n° 2 a été le plus employé ici car il concerne 17 patients sur
les 30 traités soit 57% des cas.
Parmi ces patients, il y avait 29% de parkinsoniens et 71% de patients SLA.
Le troisième protocole concerne 8 patients au total soit 29% des cas, avec
3 patients atteints de Parkinson et 5 patients atteints de SLA.
La répartition pour ces patients était donc de 37.5% de Parkinsoniens et
62.5% pour les SLA.
Le protocole n° 4, quant à lui, a intéressé un seul patient atteint de SLA soit
3% du total des patients.
Le protocole n° 5 a regroupé 4 patients soit 14% de tous les patients avec
3 patients SLA et 1 patient Parkinsonien, soit une répartition de 75% et de
25%.
On peut résumer la répartition des patients dans les différents protocoles
dans les deux tableaux qui suivent:
Tableaux n° 10 et 11: Répartition des patients dans les différents
protocoles:
Protocole 1
Protocole 2
Protocole 3
Protocole 4
Protocole 5
Total
Parkinson
0
5
3
0
1
8
SLA
0
12
5
1
3
21
Total
0
17
8
1
4
30
80
Protocole 1
Protocole 2
Protocole 3
Protocole 4
Protocole 5
Total
Parkinson
0
11%
11%
0
3%
25%
SLA
0
43%
18%
3%
11%
75%
Total
0
54%
29%
3%
14%
100%
-Le graphique n° 2 montre la répartition des patients SLA et Parkinsoniens
en fonction de leur âge.
Répartition des patients
en fonction de leur âge
nombre de patients
6
5
4
3
2
1
0
45-50
50-55
55-60
60-65
65-70
70-75
75-80
80-85
âge
SLA
Parkinson
Analyse:
Les patients intéressés par les injections réalisées dans le service d’ORL à
Angers ont un âge (au moment de leur injection ) compris entre 45 et 85
ans avec une moyenne de 65.8 ans.
Les patients SLA ont un âge compris entre 45 et 85 ans. La moyenne d’ âge
est de 62.64 ans.
Les patients parkinsoniens ont un âge compris entre 60 et 85 ans avec un
âge moyen de 75.28 ans.
81
Le graphique n ° 3 montre les résultats des différents protocoles réalisés
chez les patients atteints de SLA.
Résultats des protocoles
chez les patients SLA
12
10
8
6
4
2
0
Protocole 1
Protocole 2
Protocole 3
Protocole 4
Protocole 5
Efficacité
Bonne
Nulle
Partielle
Inconnue
Brève
Analyse:
Pour chaque protocole, l’efficacité est représentée en fonction du nombre
de patients traités.
Comme nous l’avons expliqué plus haut, le protocole n° 1 n’intéresse aucun
des patients atteints de SLA.
Le protocole n° 2 qui utilise une dilution de 100 mU de Botox® dans 2ml
de sérum physiologique et qui consiste en deux injections dans chaque
glande parotide et d’une injection unique dans chaque sous- maxillaire,
concerne 12 patients soit 43% de la totalité des patients traités et 57% de
la totalité des patients SLA traités.
L’efficacité a été jugée nulle pour 2 patients sur les 12 traités soit pour 17%
des patients traités ainsi.
L’efficacité a été jugée partielle pour 3 patients sur les 12 traités soit 25%
des patients.
82
L’efficacité a été jugée bonne pour 4 patients soit 33% des 12 patients.
25% de ces 12 patients ont été perdus de vue.
Graphique n° 4:
RESULTATS DU PROTOCOLE 2
CHEZ LES PATIENTS SLA
Bonne efficacité
33.3%
Efficacité
nulle
16.7%
Efficacité inconnue
25%
Efficacité partielle
25%
Le protocole n° 3 qui utilise une dilution de 100 mU de Botox® dans
de sérum physiologique et qui consiste en une injection unique
chaque parotide et en une double injection dans chaque glande
maxillaire a intéressé 5 patients soit 17% de la totalité des patients et
de la totalité des patients SLA.
2 ml
dans
sous
23%
L’efficacité a été jugée nulle chez 3 patients sur 5 soit pour 60% d’entre
eux.
L’efficacité a été jugée partielle chez les 2 autres soit 40% des patients SLA
traités selon le troisième protocole.
83
Graphique n° 5:
RESULTATS DU PROTOCOLE 3
CHEZ LES PATIENTS SLA
Efficacité nulle
60%
Efficacité partielle
40%
Le protocole n° 4 qui utilise une dilution de 50 mU de Botox® dans 2ml de
sérum physiologique et qui consiste en une double injection de chaque
parotide et en une injection unique de chaque glande sous- maxillaire, n’a
concerné qu’un patient SLA soit 5% de la totalité des patients SLA et 3%
de la totalité des patients.
Pour ce patient, l’efficacité a été jugée brève.
Le protocole n° 5 qui utilise une dilution de 100mU de Botox® dans 1 ml
de sérum physiologique (2 fois moins dilué que dans le protocole n°2) et
qui consiste en une double injection de chaque parotide et d’une injection
unique dans chaque sous- maxillaire, a concerné 3 patients SLA.
Cela représente donc un pourcentage de 10% de la totalité des patients et
14% des patients SLA traités.
L’efficacité a été jugée nulle chez 2 d’entre eux soit chez 67% de ces
patients et brève chez le dernier soit chez 33% de la totalité des patients
SLA et 3% de l’ ensemble des patients.
84
Graphique n°6:
RESULTATS DU PROTOCOLE 5
CHEZ LES PATIENTS SLA
Efficacité brève
33.3%
Efficacité nulle
66.7%
85
Le graphique n° 7 montre les résultats obtenus chez les patients atteints de
la maladie de Parkinson.
Résultats des protocoles
chez les patients parkinsoniens
Nombre de patients
5
4
3
2
1
0
Protocole 1
Protocole 2
Protocole 3
Protocole 4
Protocole 5
Efficacité
bonne
nulle
partielle
inconnue
brève
Analyse:
Le protocole n° 1 n’intéresse aucun des patients parkinsoniens traités par
toxine botulique.
Le protocole n° 2 concerne 5 patients soit 56% des patients parkinsoniens
traités et 17% de l’ensemble des patients.
L’efficacité a été jugée nulle chez 20% de ces patients et bonne chez les
autres soit pour 80% des patients.
Le protocole n° 3 concerne également 3 patients.
L’efficacité a été jugée nulle pour 1/3 de ces patients, partielle pour un
autre tiers et bonne pour les autres.
Le protocole n° 4 n’ interesse aucun des patients parkinsoniens.
Le cinquième protocole a concerné un seul patient qui a été perdu de vue.
86
Les résultats concernant les patients parkinsoniens peuvent donc se
résumer par les graphiques suivants:
Graphique n° 8:
RESULTATS DU PROTOCOLE 2
CHEZ LES PATIENTS PARKINSONIENS
Efficacité nulle
20%
Efficacité bonne
20%
Graphique n° 9 :
87
RESULTATS DU PROTOCOLE 3
CHEZ LES PATIENTS PARKINSONIENS
Efficacité nulle
33.3%
Bonne efficacité
33.3%
Efficacité partielle 33.3%
Conclusion de l’analyse des résultats obtenus à Angers:
On observe que c'est le deuxième protocole qui a été utilisé pour le plus
grand nombre de patients, qu'ils soient atteints de SLA ou de la maladie de
Parkinson.
Ce sont donc ces résultats auxquels nous allons plus particulièrement nous
intéresser ici.
Graphique n° 10:
88
Résultats du protocole 2
chez les SLA et Parkinsoniens
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Efficacité bonne
Efficacité partielle
Efficacité brève
Parkinson
Efficacité nulle
Perdus de vue
SLA
Ce protocole a concerné 17 séances d'injection par toxine botulique chez 12
patients atteints de SLA et chez 5 patients atteints de Parkinson.
Cela correspond à 57% de l'ensemble des patients, dont 71% de SLA et
29% de Parkinson.
Chez ces patients, l'efficacité a été jugée bonne pour 8 d'entre eux soit
48% de la totalité des patients traités par ce protocole, avec une répartition
égale entre les SLA et les Parkinsoniens.
L'efficacité a été jugée partielle pour 3 patients SLA soit chez 18% des
patients.
L'efficacité a été nulle pour 3 patients soit 18% de ces patients dont 1/3 de
Parkinsoniens et 2/3 de SLA.
3 patients sont décédés avant que l'efficacité de l'injection n'ait pu être
évaluée.
Graphique n° 11:
89
Analyse des résultats
du protocole 2
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Bonne efficacité
Efficacité partielle
SLA
Efficacité nulle
Parkinson
En définitive, on a pu analyser 14 réponses sur les 17 injections réalisées.
11 réponses se sont avérées positives, c'est- à- dire bonnes ou partielles et
3 étaient négatives: sensation d'échec de l'injection pour le patient.
Cela correspond donc à 79% de réponses positives et 21% de réponses
négatives.
Au total, les résultats des injections de toxine botulique avec ce protocole
apparaissent satisfaisants et très prometteurs.
F- AVANTAGES ET INCONVENIENTS DE L’ EXPERIENCE ANGEVINE
1- Avantages.
Au vu des résultats obtenus à Angers, il s’avère que l’utilisation de la toxine
botulique, dans l’indication précise du traitement du phénomène de bavage
chez les patients atteints de la maladie de Parkinson ou de SLA, s’avère
bénéfique pour les patients.
En effet, aucun phénomène délétère ne s’ est manifesté et l’efficacité a été
jugée positive pour près des 3/4 des patients traités.
En outre, certains patients satisfaits d’une première séance d’ injection ont
90
désiré bénéficier d’une seconde voire même d’une troisième séance
d’injection de Botox®.
Par ailleurs, la technique d’injection est reproductible et fiable.
Le praticien effectue toutes les injections avec un même type d’aiguille
(Anestago®) et sous guidage échographique qui, d’après la littérature
étudiée, est le meilleur moyen pour réaliser des injections de façon fiable
sans risquer de léser les structures nobles alentours.
D’autre part, les protocoles d’ injection sont clairement définis tant en ce
qui concerne la dose à injecter que le nombre de sites d’injection pour
chaque glande.
Enfin, le nombre de patients traités à Angers est relativement important en
comparaison avec certaines études concernant le traitement du bavage par
la toxine botulique dans les indications qui nous intéressent ici.
En effet, ces injections concernent un total de 47 patients sur 69 séances.
Comme nous l’avons vu plus haut, 21 séances ont été consacrées aux
patients atteints de SLA et 9 aux patients atteints de Parkinson.
2- Inconvénients.
L’expérience angevine montre cependant certaines carences.
En ce qui concerne les protocoles utilisés, ceux-ci sont trop nombreux eu
égard au nombre de patients traités, car de fait, les échantillons de patients
répartis dans chaque protocole sont petits.
Par ailleurs, la diversité des protocoles utilisés rend plus difficile la lecture
des résultats obtenus.
Cependant, ces variations de doses et de sites d’injection correspondaient à
une recherche de dose optimale pour les patients traités.
L’évaluation de l’ efficacité du traitement est également discutable dans
cette étude.
En premier lieu, cette évaluation s’est basée uniquement sur des critères
subjectifs d’interrogatoire: nombre de mouchoirs ou bien nombre de
serviettes utilisé avant et après traitement, présence ou non d’effets
secondaires, désir ou non d’ une nouvelle injection, le tout aboutissant à un
91
score de 1 à 5 peu précis et surtout peu reproductible.
En effet, l’évaluation de l’ efficacité réalisée avant et après chaque injection
a été approximative quant au délai entre l’évaluation et le traitement, et
approximative également quant à la nature des questions posées ou au
patient lui même ou à son entourage.
D’autre part, l’évaluation post injection a été réalisée par téléphone et non
pas au cabinet dans des conditions reproductibles.
La non utilisation de critères objectifs d’évaluation s’est basée sur le
postulat de l’efficacité mesurable reconnue de la toxine botulique quant à la
réduction de la quantité de salive après injection qui a été vérifié dans de
nombreuses études.
Le praticien, dans cette expérience, s’est davantage intéressé à
l’amélioration du symptôme de bavage pour le patient.
92
IX- PROPOSITION D’UN PROTOCOLE D’USAGE DE LA TOXINE BOTULIQUE
UTILISABLE EN PRATIQUE CHEZ LES PATIENTS ATTEINTS DE SLA OU DE
LA MALADIE DE PARKINSON.
A- MATERIEL UTILISE
- seringue de 2 ml.
- aiguille de type Anestago® qui a la particularité d’être
pourvue de multiples orifices permettant la diffusion du produit sur son
trajet.
- 2 ml de sérum physiologique à 0.9%.
B- TYPE DE TOXINE UTILISE
- toxine botulique de sérotype A: Botox®
C- DILUTION ET PREPARATION
- 100 mU de Botox® dans 2 ml de NaCl à 0.9%
- la préparation de la toxine est extemporanée
D- GLANDES INJECTEES ET NOMBRE DE SITES D’ INJECTION PAR
GLANDE
Un total de 6 injections de toxine botulique est réalisé dans les 2 glandes
parotides et les 2 glandes sous- maxillaires du patient:
- Parotide: 2 sites d’injection par glande avec 15 unités de
toxine par site d’ injection soit 30 unités par glande parotide soit 60
unités au total
- Sous- maxillaire: 1 site d’ injection avec 20 unités de toxine
soit 40 unités au total pour les deux glandes sous- maxillaires.
93
E- CONDITIONNEMENT DES PATIENTS
1- Préparation du patient:
Pose de l’indication et évaluation initiale de la sévérité de la sialorrhée:
Dans la majorité des cas, chez les patients SLA, l’indication de l’injection de
Botox® est posée au décours d’une consultation avec examen de la
déglutition. L’utilisation de la toxine est intéressante dès qu’il existe une
atteinte de la phase orale de la déglutition; dans le cas d’une atteinte de la
phase pharyngée, il y a déjà le plus souvent des fausses-routes à la salive
et la toxine n’est malheureusement plus d’ un très grand recours.
Les autres patients bénéficient d’une consultation avant l’injection de
Botox® afin de leur expliquer les modalités de l’injection.
Actuellement, lors de cette consultation initiale, l’explication des modalités
de l’injection et de l’utilisation hors A.M.M. de la toxine se fait oralement.
Le mieux serait de faire signer au patient ou à son représentant légal un
document d’information et de consentement libre et éclairé avant de
procéder à l’injection de Botox® (modèle en annexe 2).
2- Anesthésie
Les injections de toxine se font sans anesthésie préalable pour ce qui
concerne les patients SLA et parkinsoniens.
Chez les enfants (IMC par exemple), les injections se font sous anesthésie
générale pour les plus jeunes ou après application d’ un patch d’Emla®
pour les plus âgés.
3- Conditions d’asepsie
Les conditions d’asepsie sont strictes:
- pour le praticien: lavage chirurgical des mains puis emploi
d’une solution hydroalcoolique, mais pas de port de gants
stériles
- pour l’appareil d’ échographie: gel d’échographie stérile
et emploi d’une solution hydroalcoolique de décontamination
94
pour la sonde d’échographie
- pour le patient: désinfection cutanée à deux reprises avec de
la chlorexidine
- changement d’aiguille lors du changement de côté d’injection
4- Position du patient
Le patient est allongé, buste relevé sur la table d’ examen, la tête en
hyperextension pour dégager les glandes sous- maxillaires.
F- METHODE DE GUIDAGE.
-On utilise systématiquement le guidage échographique pour
réaliser les injections.
G- OPERATEURS.
C’est toujours le même radiologue,expérimenté en la matière, qui réalise
l’échographie. Il se positionne toujours à la droite du patient, ce qui permet
également au praticien qui réalise l’injection de visionner l’ écran.
Le praticien qui réalise l’injection, positionne son aiguille parallèlement à la
sonde d’échographie.
Lorsque l’injection est terminée, il procède à un massage de la glande afin
de permettre à la toxine de mieux diffuser au sein de la glande, et ce
jusqu’ à ce qu’il n’ y ait plus de saignement actif.
La peau du patient est laissée à l’air libre après les injections.
H- EVALUATION DE L’EFFICACITÉ POST- INJECTION
L’évaluation de l’injection ne doit se faire au minimum que 7 à 15 jours
après l’ injection. En effet, il s’agit du délai nécessaire à la toxine pour
inhiber la sécrétion salivaire.
Il peut arriver que les patients ressentent une amélioration transitoire dès le
lendemain de l’injection mais qui serait dûe à un probable oedème des
glandes salivaires injectées.
95
En pratique, actuellement, l’évaluation se fait le plus souvent par appel du
patient 1 à 2 mois après l’injection. Le patient lui fait part de son sentiment
de réussite d’échec ou de l’injection et sur l’amélioration ou non de sa
qualité de vie.
X- CONCLUSION
La toxine botulique était hier un poison, elle est aujourd’hui un antidote
pour soulager bien des maux.
Ses vertus sont multiples dans de nombreuses spécialités médicales ou
chirurgicales.
La toxine botulique est employée depuis 30 ans chez l’homme à des fins
thérapeutiques.
En neurologie, dans les pathologies neurodégénératives notamment, on
l’utilise depuis bientôt 10 ans pour traiter le phénomène de bavage; les
patients atteints de SLA ou de la maladie de Parkinson sont très concernés
par ce symptôme qui affecte leur qualité de vie et aussi leur image.
Le bavage dans ces cas précis, est lié à des troubles de la déglutition et non
pas à une véritable hypersialorrhée; cependant, en induisant une
diminution de la quantité de salive produite par certaines glandes salivaires
principales comme les parotides et les sous- maxillaires, on peut réduire le
phénomène de bavage chez ces patients.
De nombreux traitements ont été proposés pour traiter le bavage, mais les
traitements médicamenteux présentents des effets indésirables non
négligeables, la chirurgie est irréversible et lourde pour des patients
souvent agés et déjà fragilisés par leur pathologie. La toxine botulique se
présente donc comme une alternative intéressante à ces traitements.
L’injection de toxine botulique est simple à réaliser en ambulatoire sans
anesthésie préalable.
Les effets secondaires, lorsque l’injection est réalisée sous contrôle
échographique et par un praticien expérimenté, sont exeptionnels.
L’efficacité est proportionnelle à la dose injectée et il semble plus
intéressant d’injecter à la fois les parotides et les sous- maxillaires de façon
bilatérale pour obtenir de meilleurs résultats.
L’effet de la toxine botulique est réversible dans cette indication au bout de
quelques mois, et il peut donc être nécessaire de réitérer les injections pour
96
soulager durablement les patients.
A Angers, l'expérience conjointe des services de neurologie et d'O.R.L. dans
la pratique d' injection de Botox® chez les patients atteints de SLA et de
Parkinson comme alternative pour traiter le phénomène de bavage
s'avère très prometteuse.
Un protocole d'injection, simple à appliquer en ambulatoire, a pu être établi
afin de permettre à d'autres patients de bénéficier de ce traitement dans
l'espoir d' améliorer leur qualité de vie.
Ces patients souffrent de pathologies neurologiques lourdes,
handicapantes, et pour la SLA, ne leur laissant pratiquement pas d'espoir
de guérison; il faut donc tout mettre en oeuvre pour alléger leurs
souffrances et leur inconfort.
Cependant, quelques questions restent encore en suspens, notamment en
ce qui concerne les doses de Botox® et les dilutions optimales à utiliser
pour traiter chaque catégorie de patient, nous ne connaissons pas non plus
le mécanisme exact du sentiment d'hypersialorrhée ressenti par certains
patients, et il reste aussi à expliquer pourquoi l'injection est un succès pour
certains et un échec pour d' autres même si l'injection se fait dans des
conditions strictement identiques.
97
LISTE BIBLIOGRAPHIQUE
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Update on botulinum toxin use in facial plastic and head and neck surgery.
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ANNEXE 1 :MODELE DE QUESTIONNAIRE D’EVALUATION
- Le « drooling rating scale ou DRS » ou échelle de bavage, basé sur la
sévérité et la fréquence du phénomène de bavage, permet de fixer un
score de 2 à 9 pour chaque patient.
-La sévérité est notée sur 5 points:
- 1: le patient est sec.
- 2: le bavage est peu important, seules les lèvres sont
mouillées.
- 3: le bavage est modéré: les lèvres et le menton sont
mouillés.
- 4: le bavage est sévère et les vêtements sont mouillés.
- 5: le bavage est profus, et même les objets tenus par le
patients sont mouillés.
-La fréquence est notée sur 4 points:
- 1: jamais.
- 2: occasionnellement.
- 3: fréquemment.
- 4: constamment.
108
ANNEXE 2 (51)
Modèle d' information destiné aux patients
INFORMATION DESTINEE AUX PATIENTS SUR L'UTILISATION DE LA TOXINE
BOTULIQUE DANS LES INDICATIONS "HORS AMM":
La toxine botulique est une toxine sécrétée par une bactérie, le Clostridium Botulinum. Injectée
à dose infime dans un muscle, elle provoque un relâchement de celui- ci pendant une durée
transitoire(quelques semaines en général).
C'est cette propriété de relaxation musculaire qui est utilisée en thérapeutique dans des
indications variées.
Certaines indications sont officiellement reconnues et font l'objet d' une autorisation de mise sur
le marché ou AMM: l'hémispasme facial(contracture de la moitié du visage), le
blépharospasme(contraction du muscle des paupières qui provoque une fermeture de celles-ci),
les dystonies cervicales(torticolis spasmodiques), la spasticité (raideur musculaire de causes
variées).
Toutefois la toxine botulique est également utilisée par des équipes spécialisées dans d'autres
indications, hors AMM, mais validées par des études scientifiques. C'est le cas de votre
pathologie.
TECHNIQUE D'INJECTION
Après dilution de la toxine dans du sérum physiologique, l'injection se fait par voie souscutanée ou intra-musculaire. Les doses et sites d' injection varient selon la pathologie à traiter.
L'effet bénéfique n'est jamais immédiat et survient en général dans un délai de 7 à 15 jours
après l' injection.
Cet effet dure en général quelques semaines (2 à 6 mois) selon les patients et les pathologies
traitées. Cela explique la nécessité de répéter les injections à intervallles réguliers, en général
tous les 4 à 6 mois.
A côté de ces effets bénéfiques, des effets secondaires indésirables peuvent cependant
survenir, bien qu'ils soient rares:
- certains effets secondaires peuvent survenir quel que soit le site d'injection:
- une infection(introduction accidentelle de microbes) au site d'injection est très
rare en raison des précautions d'hygiène qui entourent l'injection.
- des hématomes ou ecchymoses sous-cutanées sont possibles et disparaissent d'
eux- mêmes en une à deux semaines.
- une fatigue générale pendant quelques jours (une à deux semaines au
maximum) peut survenir, d'autant plus que la dose injectée a été forte.
109
- d'autres effets secondaires sont spécifiques à certains sites d'injection ou sont liés à
une diffusion de la toxine dans les tissus alentours.
Dans votre cas il peut s' agir de:
- sécheresse buccale
- salive plus épaisse
- faiblesse des muscles masticateurs (muscles qui permettent d'ouvrir ou de
fermer la bouche pour manger)
- difficultés à déglutir
Tous ces effets secondaires sont passagers (ils durent de queques jours à une à deux semaines
en général, parfois plus longtemps).
Leur survenue ne contre-indique pas la poursuite des injections, mais les injections ultérieures
se feront avec une dose légèrement plus faible.
Ce traitement est utilisé depuis près de trente ans dans le monde, et il n'a pas été décrit
d'effets à long terme lors de la répétition des injections. Cependant, 3 à 1O% des patients
développent des anticorps antitoxines et ceci d'autant plus fréquemment que les injections sont
rapprochées et que les doses utilisées sont élevées. C'est pourquoi il est recommandé d'espacer
les injections d' un intervalle d'au moin deux mois. La signification de ces anticorps antitoxines
n'est pas complètement élucidée, mais leur présence explique un certain nombre de résistances
secondaires à la toxine (c'est- à- dire des patients répondeurs initialement à la toxine et qui
deviennent insensibles à son effet).
En cas de grossesse: En l'absence de données sur l'innocuité de la toxine en cas de grossesse
et d'allaitement, ces circonstances constituent des contre- indications au traitement.
Consentement éclairé:
Je soussigné(e) Monsieur, Madame..............................................
certifie avoir reçu au sujet de la toxine botulique toute information souhaitée, simple, intelligible
et loyale concernant le mode d'action, la procédure d'injection, les effets bénéfiques et
secondaires et l'évolution de la maladie dans les suites de l’injection.
Je déclare également donner mon consentement à son utilisation dans la pathologie dont je
souffre bien que cette indication ne fasse pas partie de celles de l'AMM de la spécialité de toxine
botulique qui me sera injectée.
Fait à
Le
Signature précédée de la mention "lu et approuvé"
110
BOUCHEREAU, KHAMDARANIKORN
FLORENCE
La toxine botulique dans la sialorrhée chez les patients SLA et parkinsoniens.
RESUME
La toxine botulique est utilisée depuis 30 ans dans des spécialités telles que
l'
ophtalmologie, l'ORL et la neurologie. Ses propriétés sur la sécrétion salivaire ont permis de
proposer son utilisation dans les phénomènes de bavage et les sensations d'hypersialorrhée qui
affectent les patients atteints de pathologies neurodégénératives. Diverses études ont montré
que l' injection de toxine botulique dans les glandes salivaires principales, sous contrôle
échographique, apportait de bons résultats sur la qualité de vie des patients, sans effet
indésirable notable. A Angers, son utilisation sur un échantillon de 23 patients atteints de SLA et
de maladie de Parkinson, a donné des résultats prometteurs permettant de proposer un
protocole de traitement applicable en ambulatoire.
MOTS-CLES
TOXINE BOTULIQUE,
SIALORRHEE, HYPERSIALORRHEE, BAVAGE
SLA, SCLEROSE LATERALE AMYOTROPHIQUE
PARKINSON, PATHOLOGIES NEURODEGENERATIVES
GLANDES SALIVAIRES