Par dlibration en date du 28 janvier 1966, la Facult a arrt que les

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UNIVERSITE DE NANTES
FACULTE DE MEDECINE
Année 2006 N°27
THESE
pour le
DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE
Qualification en Médecine Générale
par
Florence, Bouchereau, Khamdaranikorn
née le 2 juillet 1975 à Challans
Présentée et soutenue publiquement le 15 juin 2006
LA TOXINE BOTULIQUE DANS LA SIALORRHEE
CHEZ LES PATIENTS SLA ET PARKINSONIENS.
Président du jury : Monsieur le Professeur Pascal DERKINDEREN
Directeur de thèse : Monsieur le Docteur Guillaume NICOLAS

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TABLE DES MATIERES
INTRODUCTION:..........................................................................................................................8
I- LA TOXINE BOTULIQUE.........................................................................................................10
A- HISTORIQUE......................................................................................................................10
1- Introduction......................................................................................................................10
2- avant le XIXème siècle ....................................................................................................10
3- XIXème siècle..................................................................................................................11
4- XXème siècle...................................................................................................................11
B-PHYSIOLOGIE ET MECANISME D’ACTION SUR LE SYSTEME NERVEUX AUTONOME
(51) ..........................................................................................................................................12
1- Sérotypes:........................................................................................................................13
2-Structure: ..........................................................................................................................13
3-Mécanisme d‘action:.........................................................................................................14
C- TOXICITE: ..........................................................................................................................15
D-INDICATIONS:.....................................................................................................................15
E-EFFETS SECONDAIRES:...................................................................................................17
1-Effets indésirables (51):....................................................................................................17
2-Résistance immunologique à la toxine botulique:.............................................................17
3- Interactions médicamenteuses et contre-indications:......................................................18
F- PRESENTATION GALENIQUE, PREPARATION, TECHNIQUE D’ INJECTION ET
ELIMINATION DES DECHETS: ..............................................................................................19
1- Présentation galénique et préparation:............................................................................19
2- Technique d’ injection:.....................................................................................................20
3- Elimination des déchets:..................................................................................................20
G- DONNEES LEGALES:........................................................................................................21
II- LES GLANDES SALIVAIRES .................................................................................................23
A- INTRODUCTION(30):.........................................................................................................23
B-ANATOMIE DES GLANDES SALIVAIRES..........................................................................24
1-La parotide........................................................................................................................24
2- La glande sous- maxillaire...............................................................................................26
C- PHYSIOLOGIE ...................................................................................................................28
1- Sécrétion salivaire............................................................................................................28
1-1- Fibres parasympathiques..........................................................................................29
1-2- Fibres orthosympathiques.........................................................................................29
1-3- Les arcs réflexes.......................................................................................................30
1-4- Les hormones et autres facteurs influençant la sécrétion salivaire:..........................30
2-Composition salivaire:.......................................................................................................31
3- Rôles de la salive.............................................................................................................33
D-EXPLORATION DES GLANDES SALIVAIRES...................................................................33
1-Imagerie............................................................................................................................33
2-Biopsie des glandes salivaires:.........................................................................................34
3-Cytoponction.....................................................................................................................34
4-Autres explorations salivaires:..........................................................................................34
E-LA SIALORRHEE.................................................................................................................35
1- Etiologies. ........................................................................................................................35
2- Complications. .................................................................................................................35
2-1- Complications physiques. .........................................................................................36
2-2- Complications psychosociales:.................................................................................36
3-Traitements proposés.......................................................................................................36

3
3-1- Prise en charge par une équipe pluridisciplinaire. ....................................................36
3-2- Options thérapeutiques.............................................................................................37
F- ROLE DE LA TOXINE BOTULIQUE SUR LA SALIVATION...............................................38
III- LA SCLEROSE LATERALE AMYOTROPHIQUE..................................................................39
A- DEFINITION........................................................................................................................39
1- Définition et fréquence de la pathologie...........................................................................39
2-Physiopathologie...............................................................................................................39
3- Aspects cliniques.............................................................................................................40
3-1- Formes de début.......................................................................................................40
3-2- Diagnostic. ................................................................................................................ 40
3-3- Diagnostic paraclinique.............................................................................................41
3-4- Pronostic...................................................................................................................41
B- Aspects cliniques de la forme bulbaire de SLA:..................................................................41
1- Introduction......................................................................................................................41
2- Atteinte pseudo- bulbaire.................................................................................................42
3- Atteinte bulbaire...............................................................................................................42
4- Chronologie des atteintes nerveuses dans la forme bulbaire de SLA.............................42
4-1- Atteinte du XII............................................................................................................43
4-2- Atteinte du VII............................................................................................................43
4-3- Atteinte du X..............................................................................................................44
4-4- Atteinte du V..............................................................................................................45
5- Atteinte de la musculature cervicale................................................................................45
C- TRAITEMENT DE LA SIALORRHEE DANS LA SLA. ........................................................46
1- Traitements locaux...........................................................................................................46
2- Traitements généraux......................................................................................................46
3- Aspiration.........................................................................................................................46
4- Hydratation.......................................................................................................................46
5- Traitement chirurgical. ..................................................................................................... 46
6- Irradiation des glandes salivaires..................................................................................... 46
7- Toxine botulique...............................................................................................................47
IV- LA MALADIE DE PARKINSON. ............................................................................................47
A- DEFINITION........................................................................................................................48
1- Définition et fréquence de la pathologie...........................................................................48
2- Physiopathologie..............................................................................................................48
3- Aspects cliniques:............................................................................................................48
3-1- Le tremblement de repos..........................................................................................49
3-2- La rigidité et l’akinésie...............................................................................................49
3-3- Les troubles de la marche et de la posture...............................................................49
B- LA SIALORRHEE DANS LA MALADIE DE PARKINSON. .................................................50
1- Définition..........................................................................................................................50
2- Fréquence........................................................................................................................50
3- Aspects cliniques de la sialorrhée dans le Parkinson......................................................51
4- Physiopathologie des troubles de la salivation chez le patient parkinsonien...................51
5- Particularités des troubles de la déglutition chez le patient parkinsonien........................52
5-1- Défaut de fermeture antérieure de la cavité buccale: ...............................................52
5-2- Défaut d’ initiation de la déglutition: ..........................................................................53
C- PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE...........................................................................54
1- Traitement visant à améliorer les troubles de la déglutition à l'origine de la sialorrhée :.54
2- Traitement visant à diminuer la production de salive même si cette option peut paraître
paradoxale en raison de l'aggravation des troubles de la déglutition induits par la diminution
de la sécrétion salivaire:.......................................................................................................54

4
2-1- Petits moyens:...........................................................................................................54
2-2- Réeducation fonctionnelle visant à améliorer les troubles posturaux qui peuvent
contribuer à l'hypersialorrhée ...........................................................................................54
2-3- Correction d'une malposition dentaire par le chirurgien dentiste ..............................54
2-4- Traitements médicamenteux.....................................................................................54
2-5- Traitements chirurgicaux...........................................................................................55
2-6- Irradiation des glandes salivaires..............................................................................55
2-7- Injection de toxine botulique......................................................................................56
V- REVUE DE LA LITTERATURE SUR L’UTILISATION DE LA TOXINE BOTULIQUE EN
NEUROLOGIE ET EN ORL. .......................................................................................................56
A- TABLEAU RECAPITULATIF...............................................................................................56
B- COMMENTAIRES DU TABLEAU .......................................................................................58
1- Types de patients.............................................................................................................58
2- Taille des échantillons......................................................................................................58
2-1- Patients SLA. ............................................................................................................58
2-2- Patients parkinsoniens..............................................................................................59
3- Dates de parution des articles. ........................................................................................59
4- Sérotypes utilisés.............................................................................................................59
5- Méthode de guidage........................................................................................................59
6- Evaluation de l’efficacité. .................................................................................................60
7- Durée de l’efficacité. ........................................................................................................60
VI- METHODES D’EVALUATION DE L’EFFICACITE DE L’INJECTION DE TOXINE
BOTULIQUE CHEZ LES PATIENTS TRAITES ..........................................................................61
A- INTRODUCTION.................................................................................................................61
B- METHODES OBJECTIVES D’EVALUATION. ....................................................................62
C- METHODES SUBJECTIVES D’EVALUATION...................................................................63
D- VERS UNE ECHELLE D’EVALUATION APPLICABLE POUR LES PATIENTS TRAITES A
ANGERS..................................................................................................................................64
VII- LES PATIENTS ....................................................................................................................66
A 17 PATIENTS ATTEINTS DE SLA...................................................................................66
B- 6 PATIENTS ATTEINTS DE LA MALADIE DE PARKINSON.............................................68
VIII- L’EXPERIENCE DU CENTRE SLA D’ANGERS DANS LE TRAITEMENT DE LA
SIALORRHEE PAR LA TOXINE BOTULIQUE ...........................................................................69
A-INTRODUCTION..................................................................................................................70
B- TECHNIQUE D’INJECTION................................................................................................70
1- Toxine botulique: types et doses utilisés. ........................................................................71
2- Type d’aiguille..................................................................................................................71
3- Echoguidage....................................................................................................................72
C- RESULTATS.......................................................................................................................77
D- EVALUATION DE L’EFFICACITE. .....................................................................................77
E- REPRESENTATION GRAPHIQUE ET ANALYSE DES RESULTATS...............................78
F- AVANTAGES ET INCONVENIENTS DE L’ EXPERIENCE ANGEVINE.............................89
1- Avantages........................................................................................................................89
2- Inconvénients...................................................................................................................90
IX- PROPOSITION D’UN PROTOCOLE D’USAGE DE LA TOXINE BOTULIQUE UTILISABLE
EN PRATIQUE CHEZ LES PATIENTS ATTEINTS DE SLA OU DE LA MALADIE DE
PARKINSON...............................................................................................................................92
A- MATERIEL UTILISE............................................................................................................92
C- DILUTION ET PREPARATION...........................................................................................92
D- GLANDES INJECTEES ET NOMBRE DE SITES D’ INJECTION PAR GLANDE..............92
E- CONDITIONNEMENT DES PATIENTS..............................................................................93

5
1- Préparation du patient:.....................................................................................................93
2- Anesthésie.......................................................................................................................93
3- Conditions d’asepsie........................................................................................................93
4- Position du patient ...........................................................................................................94
F- METHODE DE GUIDAGE...................................................................................................94
G- OPERATEURS...................................................................................................................94
H- Evaluation de l’efficacité post- injection..............................................................................94
X- CONCLUSION........................................................................................................................95
LISTE BIBLIOGRAPHIQUE........................................................................................................97
ANNEXE 1 :MODELE DE QUESTIONNAIRE D’EVALUATION ...............................................107
ANNEXE 2 (51).........................................................................................................................108