Imagerie du cancer du sein chez la femme de moins de
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Imagerie du cancer du sein chez la femme de moins de 40 ans hors mutation B.Bullier (1), M. Boisserie-Lacroix (2), G. MacGrogan (2) (1) Institut Claudius Regaud, Toulouse (2) Institut Bergonié, Bordeaux CAFCIM 14 décembre 2013 Pourquoi ce sujet ? • 6.5% des cancers du sein < 40 ans • Pas de dépistage • Découverte souvent à un stade avancé (masse palpable) et par la patiente elle même (mauvais pronostic) • Formes histologiques plus agressives (type histologique, grading SBR, phénotype moléculaire) • Densité mammaire élevée : FR? + effet « masquant » Cancers de plus mauvais pronostic Or Peu de séries dans la littérature sur cette population (hors mutation) - Zadelis, 2003 (1) : aspects mammographiques (microcalcifications) Aspects mammo/echo (pseudo bénins) mais pas de - Foxcroft, 2004 (2) - Di-Nubila, 2006 (3) BI-RADS - An, 2012 (4) : corrélation IRM et imagerie conventionnelle } Mais pas d’exclusion des femmes porteuses mutation Aucune étude sur les corrélations radio-histologiques s ’appuyant sur la nouvelle classification moléculaire (1) (2) (3) (4) Zadelis, Autraladian Radiology, 2003 Foxcroft, The Breast, 2004 Di Nubila, The Breast, 2005 An, Breast Cancer, 2012 D’où notre travail : • Revue rétrospective dossiers clinico-pathologiques et radiologiques • 91 patientes < 40 ans sans mutations prouvées : 97 cancers • Diagnostiqués à l’Institut Bergonié entre Janvier 2007 et Juillet 2012 Quels facteurs de risque chez femme jeune ? • FR individuels - Age : faible < 40 ans, augmentation linéaire jusqu’à 69 ans (risque à 39 ans = 0.59%, 60-69 ans = 3.2% (Remontet et al. Rev. Epidemiol Sante Publique, 2003)) - Contraception orale : RR = 1.24 avant 1ère grossesse (Kahlenborn et al. Mayo Clin. Proc., 2006) - Risque majoré dans les années suivant immédiatement une grossesse (mais protecteur à long terme) - Femme jeune race noire > femme de race blanche - Densité mammaire élevée = FR ? … effet « masquant » - Puberté précoce, ménopause tardive, nulliparité = FR chez l’ensemble des femme • FR familiaux Quels cancers du sein à cet âge ? • Types histologiques - Cancer spécifique à la très jeune fille : juvénile sécrétoire, en fait décrit chez adultes des 2 sexes (phénotype triple négatif)(Vasuadev, Arch Pathol Lab Med, 2011) - Particularités histologiques à cet âge : CCIS isolés moins fréquents, surtout CCI +/- CCIS, grade III, Her2+, RE/RP –, moins de CLI… - (Mutation BRCA1 et cancers « triple négatif ») • Nouvelle classification moléculaire… Classifications du Cancer du Sein selon la Méthode d’Analyse Morphologie HES Transcriptome (cDNA array) OMS 2012 Génome (cGH array) Perou & Sörlie 2001 Curtis 2012 Immunohistochimie Génome (NGS) St Gallen 2011 TCGA 2012 G. MacGrogan Classification Intrinsèque des cancers du sein en 2001 RE + 80% RE - Basal 20% Her2 Normal breast-like ? Luminal A Luminal B G. MacGrogan Classification Intrinsèque des cancers du sein 2011 Claudin low RE + RE - 80% 20% Interferon rich Basal Mol apocrine Her2Her2 enrichi Mol apocrine Her2+ Luminal A Luminal B Her2 - Luminal B Her2 + G. MacGrogan Classification immunophénotypique des cancers du sein et traitements systémiques RE + RE - Her2 – Her2 – Ki-67 low Ki-67 high Her2 + Her2 + Her2 - Ki-67 high Luminal A HormonoT Luminal B Her2- Luminal B Her2+ HormonoT + ChimioT HormonoT + ChimioT + Trastuzumab Her2 enrichi CCI Basal Ki-67 low C.A.K… Apocrine moléc Her2 + ChimioT + Trastuzumab G. MacGrogan ChimioT + antiPARP? Pas de TT systémique •C. Infiltrant Grade I ou II •RE ≥ 10% Luminal A •RP ≥ 10% •Her2 Score 0, 1+, 2+ non amplifié •Ki-67 < 15% ER PR HER2 G. MacGrogan Mib1 •C. Infiltrant Grade II ou III •RE ≥ 10% •RP ≥ 10% ou RP < 10% Luminal B •Her2- = Her2 Score 0, 1+, 2+ non amplifié ou Her2+ = Score 2+ amplifié ou 3+ •Ki-67 15% RE PR HER2 G. MacGrogan Mib1 •RE < 10% et RP < 10% Her2 enrichi •Her2 Score 2+ amplifié ou 3+ •Quel que soit le Ki67 •(R Androgène > 10%) RE RP HER2 G. MacGrogan Ki-67 •RE < 10% •RP < 10% Basal •Her2 Score 0, 1+, 2+ non amplifié •Ki-67 ≥ 15% •CK14+ ou CK5+ ou Nestin+ RE, RP HER2 G. MacGrogan CK5/6 CK14 Temps et Pronostic des différentes classes moléculaires du cancer du sein Risque à court terme N=1124 Luminal A Luminal B Triple neg Her2 enriched Rechutes Métastatiques avant 5 ans en fonction du phénotype IHC du cancer du sein G. MacGrogan Temps et Pronostic des différentes classes moléculaires du cancer du sein N = 944 Risque à long terme Her2 enriched Triple neg Luminal B Luminal A Rechutes Métastatiques après 5 ans en fonction du phénotype IHC du cancer du sein G. MacGrogan Phénotypes : quelle proportion ? • Femmes jeunes • Tout âge confondu (hors mutation) - Luminal A : % Luminal B : 43% Her2 enrichi : 19% Triple Négatif : 11% NB : Mutation BRCA1 ↔ Triple Négatif : 60% Luminal A : 60% Luminal B : 20% Her2 enrichi : 10% Triple : 10% Quels modes de découverte ? • Pas de dépistage à cet âge (lésions infracliniques) • Dans la littérature : AUTOEXAMEN le plus souvent ou examen clinique médical masse, empâtement mammaire, ADP axillaire, écoulement mamelonnaire, sein inflammatoire, Paget du mamelon • Notre série : découverte AUTOEXAMEN = 79% INTERET EXAMEN CLINIQUE ANNUEL +++ • Délai diagnostique : + long chez femme jeune ? - erreur diagnostique initiale (adénofibrome, hématome…) - plus faible suspicion cancer de la part des radiologues ? Décembre 2013 Quelle imagerie ? (1) • Mammographie - Densité + élevée femmes jeunes / femmes âgées performances diagnostiques (Foxcroft, The Breast, 2004) - Sensibilité mammographique avec âge et inversement proportionnelle à la densité mammaire - Sen 80% femmes jeunes (84% dans notre étude) avec VPP lorsque masse découverte par patiente elle-même - Importance pour détection microCal +++ fréquentes chez femmes jeunes (>50%) 37 ans CCI, grade II, RE/RP+, Her2 + Quelle imagerie ? (2) • Echographie - + performante chez femmes jeunes symptomatiques (Lehman, AJR, 2012) - Anomalie clinique : augmentation sensibilité +++ - Sen 90% chez femmes jeunes (95% dans notre série) Complémentarité Mammo/Echo +++ (en particulier chez femmes jeunes) 33 ans, accouchement 3 mois avant, masse QSE gauche, évolutive, mal limitée CCI, RE/RP -, Her2+ 36 ans, masse palpable, non-masse échographique CCI + CCIS, grade III, RE/RP -, Her2+ Quelle imagerie ? (3) • IRM - Modalité la plus sensible (100% dans notre série) - Moins bonne spécificité : indications précises +++ Bilan pré-thérapeutique chez femmes < 40 ans (HAS) dépistage chez femmes à haut risque non mutées : indication portée par la RCP onco génétique Quels résultats ? • Dans littérature : Femmes jeunes masses +/- microCal • Fréquences des microCal chez femmes jeunes (>50%) (Zadelis, Australasian Radiology, 2003) • Dans notre série : beaucoup de microCal sans masses = CCI (31% de microCal isolées vs 3,1% de CCIS isolé) • Hauts grades forme ronde, ovale + contours circonscrits • Di Nubila, Foxcroft : plus grande proportion anomalies considérées bénignes ou indéterminées (mais pas d’exclusion des femmes porteuses mutation, pas d’utilisation lexique BI-RADS) 39 ans, masse palpable CCI, grade III Corrélations radio-histologiques (1) • Phénotypes Luminaux A et B - Masses spiculées en mammographie (p=0,005) (Taneja, Clin Radiol., 2008 ; Bullier, Eur Radiol, 2013) - Masses suspectes en échographie (p=0,004) (Bullier, Eur Radiol, 2013) - Masses suspectes en IRM Forme irrégulière, coutours spiculés, ACR5 CLI Grade II, phénotype Luminal A Forme irrégulière, contours spiculés, ACR5 CCI grade II, phénotype Luminal A Forme irrégulière, contours spiculés, wash out tardif, ACR5 CCI, grade III, phénotype Luminal B Corrélations radio-histologiques (2) • Phénotype Her2 enrichi - Masses contours indistincts en mammo (Taneja, Clin Radiol., 2008), contours circonscrits, masqués, indistincts ou microlobulés (p=0,005) (Bullier, Eur Radiol, 2013) - Statut Her2/Neu + microCal (p=0,03 dans notre série) (Shin, Br J Radiol., 2011 ; Di Nubila, Breast, 2006 ; Bullier, Eur Radiol, 2013) CCI + CCIS, grade III, phénotype Her2 enrichi Corrélations radio-histologiques (3) • Phénotype Triple Négatif (1) - En mammo, masses contours indistincts, rarement spiculés (Taneja, Clin Radiol., 2008), contours circonscrits, masqués, indistincts ou microlobulés (p=0,005 dans notre série) (Bullier, Eur Radiol, 2013) - En échographie, masses forme ronde, ovale sans contours spiculés interface abrupte (p= 0,01) (Bullier, Eur Radiol, 2013) , et davantage de renforcement postérieur Tumeurs agressives, rapidement progressives sans stroma réaction Description précise des contours en écho +++ (lexique BIRADS, contours microlobulés…) (Tamaki, J. Clin. Oncol., 2012 ; Bullier, Eur Radiol, 2013 ), Forme ovale, contours circonscrits, ACR3 mammo Forme irrégulière, contours microlobulés, ACR4 écho CCI grade III, phénotype Triple Négatif Forme irrégulière, contours indistincts, ACR 4 Carcinome métaplasique sarcomatoïde, phénotype Triple Négatif Forme ovale, contours lisses, rehaussement hétérogène, courbe en plateau, ACR4 Corrélations radio-histologiques (3) • Phénotype Triple Négatif (2) - En IRM : davantage de contours lisses ou irrégulier (p=0,07), MAIS rehaussement annulaire (p=0,01) (Bullier, Eur Radiol, 2013) nécrose ou fibrose centrale ? Ou néo-vaisseaux plus nombreux en périphérie ? - Rehaussement annulaire : VPP de malignité élevée Caractéristiques + suspectes en IRM qu’en mammo/echo +++ Forme ronde, contours irréguliers, rehaussement annulaire, ACR5 CCI, grade III, phénotype Triple Négatif 35 ans, ADP axillaire palpable 2cm CCI, Grade III, phénotype Triple Négatif, N+ Attention au diagnostic différentiel avec adénofibrome TRIPLE NEGATIF : • Interface tumeur-parenchyme abrupt dans 84% des cas • Contours microlobulés +++ • Très hypoéchogène +++ ? 28 ans, nodule palpable Adénofibrome Cancer Adénofibrome Etiqueté adénofibrome CCI, Triple Négatif •Attention !!! Très hypoechogène +++ (pas ACR 3) •Contours microlobulés •Isoéchogène •1 ou 2 macrolobulations 39 ans Adénofibromatose connue Augmentation de taille d’un nodule CCI, Triple Négatif •Echogénicité mixte •Contours hypoéchogènes, indistincts Conclusion • Pas de caractéristiques propres à la femme jeune en imagerie : cancers = suspects • Répartition différente des phénotypes moléculaires comparativement femme + âgée • Corrélation imagerie/phénotypes +++ : phénotype TN d’aspect « moins suspect » que les autres phénotypes description précise contours echo et IRM +++) Explique conclusion certaines études : femmes jeunes = cancer d’aspect pseudo-bénin (pas exclusion mutations (BRCA1 TN))
