Décompensations de BPCO - Société Française des Infirmier(e)s

Le Congrès
Médecins. Urgences vitales
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DécompensationsdeBPCO
AlexandreDUGUET
UnitédeRéanimationetdeSurveillanceContinue,ServicedePneumologieetRéanimation
Médicale,GroupehospitalierPitié‐Salpêtrière,45‐83bddel'hôpital,75653ParisCedex
France
[email protected]
POINTSESSENTIELS
 LespatientsBPCOsontdeplusenplusnombreux.
 Rechercher,mesureretdiminuerladyspnéeestunobjectifprioritaire.
 Larecherched’unecardiopathieoud’unsyndromed’apnéedusommeilest
systématique.
 Laplacedesbiomarqueursdanslapriseenchargediagnostique,thérapeutiqueet
pronostiquen’estpasencoreétablie.
 Lesbronchodilatateursdoiventêtresystématiquementprescritsaucoursdes
exacerbations.
 Lapurulencedesexpectorationsassociéeàl’apparitionoulamajorationd’unedyspnée
doitconduireàuneantibiothérapie.L’antibiothérapieestadaptéeàl’épisodeactuelet
auxantécédentsinfectieux,enparticulierrespiratoires.
 Lescorticostéroïdesdoiventfairel’objetd’uneévaluationbénéfices/risques.Ilsn’ontpas
montréd’efficacitésurlamortalitéouletauxd’intubation.
 Ledéveloppement,l’accèsetlaformationàlaVNI(avecexpériencesursoimême)
restentprioritaires.LeniveaudepreuvedanslesdécompensationsdeBPCOesttrès
élevé.
 Latrachéotomien’aplussaplaceendehorsdesituationsexceptionnelles.
 L’évaluationd’uneéventuellelimitationreposesurdenombreuxcritères:les
comorbidités,laqualitédevie,lenombred’exacerbationsannuellesetlenombrede
séjoursàl’hôpital,ledegrédedistensionsurlesexplorationsfonctionnelles,lamobilité
(testdemarche),lepoids,uneanémie,l’existenced’unséjourenréhabilitationrécent,le
recueildedirectivesanticipées...

Introduction
Labronchopneumopathiechroniqueobstructive(BPCO)estunepathologieinflammatoire
chroniquedesvoiesaériennesfréquente(1,2).EnFrance,elletoucheenviron3,5millions
depersonnesdont100000ontrecoursàl’oxygénothérapiedelonguedurée.Saprévalence
augmenteavecl’âgeettoucheenviron15%despatientsâgésdeplusde65ans.Dufaitdu
vieillissementdelapopulation,lamortalitéimputableàlaBPCOdevraitdoubleren2020et
ainsidevenirlatroisièmecausedemortalitéaprèslescardiopathiesischémiquesetles
maladiescardiovasculaires.Cetteprévalenceauncoûtdirectannuelestiméà3,5milliards
d’eurosdont60%sontliésauxexacerbationset40%ausuiviaulongcours.Lecoûtmoyen
d’unpatientBPCOestestiméà4000eurosparan.L’âgeélevéestunfacteurd’allongement
deladuréed’hospitalisation,dunombred’exacerbationannuelleetdoncdesdépensesde
santé.
L’insuffisancerespiratoireaiguë(IRA)compliqued’autantplusfréquemmentl’insuffisance
respiratoirechroniqueobstructive(IRCO)quecettedernièreestsévère.Safréquenceenfait
unedespathologiesfréquemmentrencontréesenréanimation,médicaleouchirurgicale.La
mortalitéenréanimation,del’ordrede15%,variebeaucoupd’uneunitéàl’autre(5%à
35%),probablementselonlescaractéristiquesdespopulationsrecrutées(3).Eneffet,la
mortalitéd’unepousséeaiguëd’IRCaugmenteaveclasévéritédeladégradation
fonctionnellepréalable,unretentissementcardiaquedroit,l’âge,lespathologiesassociées
etlenombredespousséesantérieures.Globalement,lamortalitéd’unepousséeaiguëd’IRC
estrelativementfaibleparrapportàd’autresaffectionsoùlerecoursàlaventilationest
aussifréquent.Ilestparconséquentcruciald’offrirauxpatientslesmeilleureschancesde
passeruncapdifficilepourrevenirà«l’étatdebase»ousestabiliseràunnouvelétat
fonctionnel.
Cesontengrandepartielesprogrèsdanslapriseenchargedespousséesaiguës,en
particulierlaventilationnoninvasive(VNI),quiontétédéterminantsquantàl’amélioration
delasurviedansl’IRCO(certainesdonnéessuggèrentque50%despatientssontvivants
5ansaprèsunépisoded’IRA;cechiffreseraitde20%5ansaprèsunpremierépisode
nécessitantlaventilationartificielle).Lesclinicienssontconfrontésàdespatientsdeplusen
plusâgésetl’intricationàd’autrespathologies,enparticuliercardiaques,adecefaitpris
uneimportancediagnostiqueetthérapeutiqueparticulière.
Diagnosticetévaluationdelagravité
Diagnostic
Lediagnosticpositifd’IRAdel’IRCOneposeguèredeproblèmes.S’ils’agitd’uneIRCO
connue,leséventuellesexplorationsfonctionnellesrespiratoiresetgazométriesartérielles
antérieuresservirontderéférencetoutaulongdelapriseencharge.Silepatientn’estpas

connuetsuivi,onretrouvesouventlanotiond’unesémiologieancienneévocatricede
bronchopathiechronique,deshospitalisationsantérieures,etc.L’interrogatoiremeten
évidenceuneaggravationrécentedelasymptomatologieavecunedyspnéed’effort
majorée,uneexpectorationquiaaugmentéetdontlescaractèresontchangé,l’apparition
d’œdèmesdesmembresinférieurs,etc.L’examencliniquerecherchelessignesévocateurs
d’IRCOsous‐jacente,témoinsdeladistension(thoraxglobuleux,signedeHoover,descente
inspiratoiredelatrachéeetdularynx,poulsrespiratoire)etdel’obstruction(expiration
freinéeàlèvrespincées,ronchiousibilants,etc.).Laradiographiedethoraxn’aquepeu
d’intérêtdanslediagnosticpositifdel’IRAdesIRCO,maisestunélémentclédubilan
étiologique.
Lediagnosticd’IRAsurIRCOfaitoufortementsuspecté,ilfautsimultanémentévaluerla
gravitédel’étatrespiratoire,mettreenplaceunestratégiethérapeutiqueetrechercherun
facteurdéclenchant.Iln’estpasquestiond’attendrelerésultatd’unexamenàvisée
étiologiquepourmettreenrouteunethérapeutiquesymptomatiquerenduenécessairepar
laclinique.
Évaluationdelagravité
Lessignesneurologiquestémoignentdel’hypoxémie,del’hypercapnieoudesdeux,etne
sontpascorrélésauxanomaliesgazométriquesdontlacinétiqueestplusimportantequeles
valeursabsolues.Lessignescardiovasculairestémoignentduretentissementdel’hypoxémie
(tachycardie,cyanose,vasoconstrictioncutanée)oudel’hypercapnie(sueurs,œdème
papillaire,céphalées).L’acidosehypercapniqueestsourcedevasodilatationetd’uneffet
inotropenégatif,maiscesélémentssontsouventmasquésparuneréactionadrénergique
responsabled’hypertension.L’hypotensionestpossible,signedegravité.Ilfautrechercher
systématiquementdessignescardiaquesdroits,untableaude«cœurpulmonaireaigu»
devantfaireévoqueruneemboliepulmonaire.
Lessignesdedysfonctionmusculairerespiratoireontunevaleurpronostiquemajeure,
fondantsouventladécisiond’uneassistanceventilatoire.Lapolypnéesuperficielleenestun
signeindirect,etl’évolutiondelafréquencerespiratoireestunélémentobjectifdesuivide
lagravité.L’activationdesmusclesducou(poulsinspiratoire),fréquenteàl’étatdebase
chezcespatients,estmajoréeenpoussée;sonassociationàunedépressiondescreuxsus‐
claviculairesetsus‐sternalestunélémentdegravité.Lacontractionactivedesmuscles
expiratoiresestfréquentechezlesIRCOàl’étatstable,etaucoursdel’IRAsonintensitéest
unsignedegravité.Larespirationparadoxaleabdominothoracique(déphasagedes
expansionsabdominaleetthoracique)témoigned’unedysfonctiondiaphragmatiquesévère.
Toujoursassociéeàuneactivationintensedesmusclesinspiratoiresaccessoires,elleatteste
égalementdelaproximitédelafailliteventilatoire.
Lagazométriesousoxygènen’estintéressantequepourévaluerleseffetsde
l’oxygénothérapie.Laprofondeurdel’hypoxémieaunevaleurpronostiquedufaitdela
formedelarelationPaO2‐SaO2:endeçàde40mmHg,unevariationminimedePaO2
s’accompagned’unevariationimportantedeSaO2exposantàl’hypoxietissulaireetaux

accidentsafférents,cardiaquesetneurologiques.Cependant,l’IRCOpeutentraînerdes
adaptationsmajeures,etaucunecorrélationentrecliniqueetPaO2n’estpossible.Leniveau
d’hypercapnieamoinsd’importancequelacinétiquedel’augmentationdelacapnie,
spontanémentousoustraitement.Enfin,iln’estpasévidentquelaprofondeurd’une
acidoserespiratoiresoitunréelsignedegravité.LacinétiquedesvariationsdupHsemble
plusintéressante:uneaggravationdel’acidoseaprèsmiseenroutedutraitement
conservateuroud’uneventilationnoninvasiveestpéjorative.
L’acidoserespiratoiredel’IRAdesIRCOestassociéeàuneélévationdesbicarbonates
sanguins,témoindelacompensationrénaledel’hypercapniechronique.Ensonabsence,le
diagnosticdoitêtreremisencause,ouunecaused’acidosemétaboliquedoitêtre
recherchée:insuffisancerénale,insuffisancecardiaquegauchesévère,chocinfectieux,etc.
Facteursdéclenchants
Larecherchedesfacteursdéclenchantsdoitêtreparallèleàlaphaseinitialedelastratégie
thérapeutique.L’absencedetoutfacteurdéclenchantestréputéedemauvaispronostic,
maisenfaitilesttrèsfréquentqu’unepousséed’IRAsurIRCOn’aitpas,autermeduséjour
hospitalier,d’étiquetteétiologiqueclaire.
ExacerbationdeBPCO
L’exacerbationestdéfinieparunemajorationdessymptômesrespiratoiresau‐delàdes
variationsquotidiennes(enpratique,d’unedurée≥48houjustifiantunemodification
thérapeutique).Lesexacerbationssontdesévénementsmarquantsdel’évolutiondesBPCO
parleureffetnégatifsurlaqualitédevie.Larépétitiondesexacerbationspourraitaccélérer
ledéclinnatureldelafonctionpulmonaireetontuneffetpéjoratifsurlessymptômes
nécessitantplusieurssemainespourobserverunretouràl’étatdebase.
Lasurinfectionbronchiquebactérienneestprobablementlemécanismeleplusfréquent.
L’augmentationdelaquantitédepusdansl’arbrebronchiquemajorelaréductiondesdébits
expiratoiresetaltèrelesrapportsventilation/perfusion.Streptococcuspneumoniae,
HæmophilusinfluenzæetMoraxellacatarrhalissontfréquemmentencause,mais
rencontrerd’autresgermes(bacillesàGramnégatif)estd’autantplusfréquentquele
patientasouventétéhospitaliséetsouventtraitéparantibiotiques.Enl’absencedesignes
d’infectionparenchymateusepulmonaire,ilestd’autantmoinsindispensabledefaireune
enquêtemicrobiologiquequeladistinctionformelleentrecolonisationetinfectionest
souventimpossible.Enrevanche,s’ilexistedessignesd’infectionparenchymateuse,ilest
souventutileetparfoisnécessairedefairedesprélèvementsbactériologiquesselonles
méthodeslesplusrigoureuses(prélèvementsdistauxprotégésavecculturesquantitatives).
L’appréciationdurisquedel’endoscopiebronchiqueestdifficile.
Lafrontièreentresurinfection«simple»etpneumopathieestparfoisdifficileàtracer.Ilest
clairquetouteinfectionpulmonairepeut«décompenser»uneIRCO(pneumopathies
bactériennes«usuelles»,légionellose,infectionàmycoplasmes,Chlamydiapneumoniaeet
viroses[grippe]),maisquec’estégalementlecasdetouteinfection,mêmeextrarespiratoire

(lafièvreaugmentelademandeventilatoire,lapolypnéequiluiestassociéepromeutla
distension.Unbilaninfectieux«standard»estdoncdemisedèsquedevantuntableau
septiqueunecauserespiratoiren’estpasévidente.
Insuffisance(oudysfonction)cardiaquegauche
Dufaitdelafréquencedescomorbiditéscardiaques,ilestimpératifdeseposer
systématiquementlaquestiond’uneinsuffisancecardiaquegaucheencasd’IRAsurIRCO
(lescrépitantssontraresettardifs,précédéspardessibilants,quidoiventimpérativement
faireévoquerunecomposantecardiaquegauche)etilfautexplorerlafonctioncardiaque
gaucheparéchographie.Iln’estpasrarequeleproblèmedelafonctioncardiaquegauche
neseposequ’aumomentdusevrage.
Pathologiethromboembolique
Lapathologiethromboemboliqueestdifficileàprouver,maiselledoitaumoinsêtre
évoquéedefaçonsystématique.Descirconstancesfavorisantes,unesémiologiethoracique
ouextrathoracique(membresinférieurs)évocatrice,unediminutionduniveaudelacapnie
alorsquel’étatrespiratoire(cliniqueouPaO2)s’aggrave,dessignesdroitsmajeursdoivent
inciteràpousserlesrecherches.Lediagnosticd’emboliepulmonaireestd’autantplus
fréquentqu’iln’yapasdefacteurdéclenchantclairementidentifié.L’angio‐scannerest
actuellementl’examendepremièreintention.L’échographiecardiaqueestpeuutilechez
cespatients.Parfois,onseraamené,enl’absencederisquessignificatifs,àmettreenplace
uneanticoagulationprésomptivequiserarediscutéelorsquel’étatdupatientpermettraplus
d’examenscomplémentaires.
Pneumothorax
Lepneumothoraxestunecauseclassique,maisenfaitrared’IRAsurIRCO.Ledrainageest
indispensable.Lescannerpermetdeleverl’hésitationentreunpneumothoraxetunebulle
d’emphysèmedontledrainageaboutiraitàlacréationd’unefistulebronchopleurale.Les
approcheschirurgicalessontparfoisnécessairesfaceàl’absenced’efficacitédudrainage
«médical»d’unpneumothorax.L’indicationd’uneabrasionpleuralesousvidéo‐endoscopie,
parexemple,peutparfoisêtrediscutée.Sic’estpossible,ilestraisonnabled’attendrele
retouràuneventilationenrégimedepressionnégative,quipeutparfoisconsidérablement
aideràlafermeturedesfistulesbronchopleurales.Laplacedelachirurgied’exérèsede
bullesd’emphysèmeoudelachirurgiederéductiondevolumepulmonairedansle
traitementdel’IRAdesIRCOresteàdéfinir,théoriquementdiscutablepouruntrèspetit
nombredepatientsréellementinsevrablesdelaventilation.
Facteursmédicamenteux
Làencore,lesfacteursmédicamenteuxsontclassiques,maisl’imputabilitéàuneprise
médicamenteused’uneIRAsurIRCOestsouventimpossibleàaffirmerendehors
d’intoxicationsvolontairesouaccidentellesmassives.Denombreuxpatientssouffrant