Anti-inflammatoires - Formation en Soins Infirmiers

21/07/2014
Anti-inflammatoires:
Corticoïdes
Magalie BAUDRANT-BOGA
Pharmacien Hospitalier Contractuel
Pôles Digidune et Pharmacie, CHU Grenoble
Equipe ThEMAS, TIMC/IMAG, UMR CNRS 5525
Institut de Formation en Soins Infirmiers – 1ère Année
Année universitaire 2014 - 2015
Anti-inflammatoires
• AI stéroïdiens
= corticoïdes
• Anti-inflammatoires
NON stéroïdiens
= AINS
 Structure chimique : noyau stéroïde
1
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1/ Physiologie
• = Hormone
• Synthèse
– Corticosurrénales :
• Glucocorticoïdes naturels
(cortisol, cortisone)
• Minéralocorticoïdes
(aldostérone)
– Pic de sécrétion le matin
• Corticoïdes synthétiques
1/ Physiologie
Hypothalamus
-
CRH
Rétrocontrôle
Hypophyse
+
ACTH
Surrénales
+
Glucorticoïdes et Minéralocorticoïdes
2
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2/ Propriétés
• Effet anti-inflammatoire ++
– inhibition des phases de l’inflammation
• Effet anti-allergique
• Effet immunosuppresseur (forte dose)
3/ Mécanisme d’action
Phospholipides membranaires
Phospholipase
A2
Acide arachidonique
Cyclooxygénases
(Cox 1; Cox 2)
prostaglandines
prostacyclines
Corticoïdes
-
AINS
thromboxanes
3
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4/ Indications
• Réactions inflammatoires sévères :
– Polyarthrite rhumatoïde (PR), maladie de Horton
– Rhumatisme Articulaire Aigu (RAA)...
• Réactions allergiques
– Sévères :Œdème de Quincke, choc anaphylactique…
– Urticaires, Rhinite allergique
• Affections pulmonaires (poussées d’Insuffisance respiratoire sur
BPCO), Asthme, ORL (sinusites)...
• Ophtalmologie (uvéites)
• Prémédication (patients ayant ATCD allergiques) en association
avec Atarax® :
– Solupred®: 50mg par VO 13h, 7h, 1h avant examen
4/ Indications
• Traitement substitutif de l’insuffisance surrénalienne :
Hydrocortisone
• Greffe : Immunosuppression (prévention du rejet)
• Hémato-cancérologie :
– Leucémies
– Antiémétisant au cours des chimiothérapies
• Dermatologie: eczéma, psoriasis …
• Autres: maladies auto-immunes, MICI (maladie de Crohn,
rectocolite hémorragique), hépatite auto-immune active, Sclérose en
plaque, lupus érythémateux disséminé, purpura thrombopénique
idiopathique (PTI) ...
4
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5/ Pharmacocinétique
• Absorption
– Formes d’action systémique
• Forme orale :
prednisone (Cortancyl®), prednisolone (Solupred®),
methylprednisolone (Medrol®), bétaméthasone (Celestene®),
dexamethasone (Dectancyl®), budésonide (entocort®)
Biodisponibilité : 80%
• Forme injectable IV, IM :
betaméthasone (betnesol®, Celestene®), dexamethasone
(soludecadron®), hydrocortisone hémisuccinate
(hydrocortisone®), méthylprednisolone (Solumédrol®),
5/ Pharmacocinétique
• Absorption
– Forme d’action locale
• Intra-articulaire : infiltration (Altim®, Diprostène®…)
• Bronchique : Aérosols (Pulmicort®…)
• Nasale : Déturgylone®
• Rectale : Betnesol®
• Ophtalmique : Maxidrol®
• Percutanée = dermocorticoïdes (dermoval®, betneval®,
diprosone®, locapred®): crème, pommade, lotion
--> Attention risque de passage systémique
(dans la circulation générale)
• Passage possible même par voie inhalée
(ostéoporose induite sur le long cours)
5
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5/ Pharmacocinétique
• Durée d’action variable
– Action brève (8-12 h) : cortisone, hydrocortisone
– Action moyenne (12-36h) : Cortancyl®, Solupred®,
Solumédrol®
– Action prolongée (+ 36h) : Celestène®,
Dexaméthasone®
6/ Activités comparatives
DCI
Doses
equiv mg
AI
Cortisone
Cortisol
Cortancyl, Solupred
Solu (Medrol)
Dexaméthasone
Celestène
25
20
5
4
0,75
0,75
0,8
13,5
5
30
30
+
Minéralo
corticoide
1
1 +
0,8
0,5
0,1
0,1
-
6
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7/ Effets indésirables
• EI généraux dépendants de la posologie et de la durée d’utilisation
• EI croissants: forme inhalée faible dose < forme inhalée forte dose <
formes orales < formes injectables
• Les effets indésirables des GC sont liés à leur utilisation
prolongée (> 3 sem) même si poso faible
• Si utilisation de Courte durée = 10 à 15 jours
– peu d’EI (même à poso élevée)
– pas de sevrage
– pas de surveillance particulière
– régime normosodé
7/ Effets indésirables métaboliques
1- Glucides : hyperglycémie… diabète cortico-induit
Surveillance IDE: Surveillances de la glycémie, glycosurie, adaptation des
traitements antidiabétiques si besoin
(par ex, déséquilibre des glycémies chez patient diabétique qd fortes doses
de corticoïdes avec besoin d’un traitement par Insuline)
Conseil au patient: Alimentation équilibrée chez patients diabétiques /
Régime hypoglucidique sinon
2- Lipides : hyperlipidémie
– hypercholestérolémie
– Modification de la répartition corporelle des graisses : obésité faciotronculaire = Cushing (visage lunaire, « bosse de bison »)
Surveillance IDE:
- Surveillance clinique: poids
- Surveillance biologique: bilan lipidique régulier (Cholestérol, TG)
Conseil au patient: Régime hypolipidique (pauvre en graisses)
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7/ Effets indésirables métaboliques
3- Protides : hypercatabolisme azoté
– faiblesse musculaire
– troubles de la croissance chez l’enfant
4- Déséquilibre Phosphocalcique
 déminéralisation osseuse, ostéoporose
Surveillance IDE
 Nécessité d’un régime hyperprotidique
 Planifier un bilan osseux régulier en cas de traitement long
(sur prescription médicale; adulte et enfant)
Conseils au patient
- Alimentation riche en protéines et en calcium (laitages)
- Si corticothérapie au long cours, un traitement protecteur sera
instauré, à base de calcium, vitamine D
(Cacit D3®, Ostram D3®, Uvedose® …) et si besoin biphosphonates
(Actonel®, Fosamax®, Fosavance®…)
7/ Effets indésirables métaboliques
5- Troubles hydroélectrolytiques:
– Rétention hydrosodée (eau et Na)  œdèmes, HTA, insuffisance
cardiaque congestive
– Hypokaliémie
Surveillance IDE
 poids du patient avant le début du traitement et quotidiennement
(recherche des œdèmes)
 Surveillance de la pression artérielle
 Surveillance des signes cliniques d’hypokaliémie (crampes musculaires,
myasthénie, troubles du rythme cardiaque) + kaliémie régulière
 apport en potassium : sels de potassium (DiffuK®, Kaleorid LP®)
Conseils au patient:
- Si prise de poids et présence d’œdèmes, prévenir le médecin
- Consommer des aliments riches en potassium: épinards, chocolat,
banane
- Régime peu salé + prise en compte de apport en sel des traitements (cps
effervescents)
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7/ Autres effets indésirables
6-  défenses immunitaires
 favorise la survenue d’infections bactériennes (dont tuberculose),
virales, parasitaires et mycosiques (candidose locale par ex pour les
corticoïdes inhalés)
Surveillance IDE:
- Surveillance de la température,
- Surveillance de la muqueuse buccale (dépister une candidose)
- Respect d’une asepsie rigoureuse
- Vérifier que vaccinations du patient sont à jour
Conseils aux patients:
- Hygiène rigoureuse pour éviter risque de transmission de « germes »
- Informer son médecin de sont traitement avant toute vaccination;
avoir ses vaccinations à jour
- Surveiller tous signes d’infection: fièvre, toux, brûlures mictionnelles,
plaies cutanées, douleurs dentaires …
- si blessure: désinfecter la plaie et prévenir le médecin si fièvre
7/ Autres effets indésirables
7- Troubles Neuropsychiques
– Stimulant, surexcitation avec euphorie, troubles du sommeil,
confusions, troubles de l’humeur (manies, dépression)
Conseil au patient: Prise le matin ou au maximum à 12h
8- Troubles cutanés: fragilité de la peau (amincissement), retard de
cicatrisation (atrophie cutanée), vergetures, hypertrichose, eczéma
de contact, acnés (dermocorticoïdes)
Surveillance IDE et patient: état cutané
9- Troubles oculaires: Cataracte, Glaucome à angle ouvert
(hypertension intraoculaire)
Conseil au patient:
Prévoir un examen ophtalmique environ tous les 6 mois
9
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7/ Autres effets indésirables
10- Équilibre hormonal
– atrophie cortico-surrénalienne (« mise au repos »)
 Insuffisance surrénalienne
Ne jamais interrompre le traitement brutalement sans avis médical
Diminution progressive de la posologie
– Irrégularités menstruelles
11- Risque d’ulcérations gastroduodénales et d’hémorragie digestive
haute est faible sous corticoïdes
 Surveillance d’apparition de gastralgies, de brûlures gastriques, de signes
d’hémorragie digestive, de méléna (selles noires)
 Surveillance de la Numération Formule Sanguine (anémie)
Conseils au patient
- Prise pendant un repas (de préférence le matin)
- Si prise de topiques gastro-intestinaux, les prendre à distance des corticoïdes
(2h): éviter  absorption digestive
8/ Arrêt de la corticothérapie
• Si cure courte : Arrêt brutal possible
• Si traitement prolongé (> 3sem) :
– Risque d’insuffisance surrénale aiguë
 Diminution progressive de la posologie
– 10% tous les 8-15j jusqu’à 5-10mg/j
– A partir de 10 mg : 1mg/mois
NE JAMAIS ARRÊTER BRUTALEMENT
UNE CORTICOTHERAPIE AU LONG COURS. ++
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Test au SYNACTHENE®
• Réalisable en ambulatoire
• Prélèvement veineux à jeun à 8 heures pour dosage de
la cortisolémie (après 24 h d’arrêt des corticoïdes)
• Injection IV ou IM de Synacthène® 250 µg
(tétracosactide, polypeptide de synthèse possédant les propriétés stimulantes
de l’ACTH)
(conservation frigo)
• Prélèvement veineux 1 heure après pour dosage de la
cortisolémie
8/ Arrêt de la corticothérapie :
Test au synacthène®
Hypothalamus
Synacthène
ACTH
CRH
Hypophyse
+
ACTH
Surrénales
+
Pas de Cortisol
Cortisol suffisant
ISR
Pas d’ISR
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Interprétation du test au Synacthène®
• Pic de cortisolémie à T 60 > 580 nmol/l (ou 210 µg/l ) :
 intégrité de l’axe corticotrope (pas d’insuffisance
surrénalienne)
• Pic de cortisolémie à T60 < 580 nmol/l :
– Risque d’insuffisance surrénalienne en cas de stress
– relais par Hydrocortisone
30-60mg/j à répartir en 2 ou 3 prises (matin, midi, 16h)
 traitement substitutif pendant 3 mois
– refaire le test 3 mois plus tard
Mémo
Traitement de courte durée
Traitement de longue durée
Même à posologie élevée
Même à posologie faible
Peu d’effets indésirables
Effets indésirables
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Mémo
Traitement GC
systémique
Effets indésirables
Traitement GC locaux
Se méfier des Effets
indésirables
9/ Contre-indications
•
•
•
•
•
Etat Infectieux non contrôlé
Herpès, zona oculaire, hépatite en évolution
Ulcère gastroduodénal évolutif
État psychotique non contrôlé
Vaccin vivant
• Grossesse : A éviter
sauf si indication médicale (posologie la plus faible efficace possible)
- fœtus :
• Aucun risque malformatif lors du 1er trimestre
• risque d’insuffisance surrénalienne néonatale
• Léger retard de croissance intra-utérine (petit poids de
naissance)
- mère
• risque de diabète, HTA, prise de poids excessive
• Allaitement déconseillé
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10/ Interactions médicamenteuses
• Corticoïdes
Médicaments
– Antidiabétiques: effet diminué
– Salicylés, AINS / AVK ( ou  INR) / héparine: risque hémorragique
– Digoxine: effets toxiques favorisés par hypokaliémie
– Fluoroquinolones: risque de tendinites majoré
– AHTA, médicaments I cardiaque: effet diminué
• Médicaments
Corticoïdes
– inducteurs enzymatiques (carbamazépine, rifampicine, millepertuis, tabac):
diminution de efficacité
– Inhibiteurs enzymatiques (fluconazole, amiodarone, inhibiteurs de protéase
(ARV), cimétidine, jus de pamplemousse): surdosage
• Autres
– Médicaments et produits Hypokaliémiants (furosémide,
hydrochlorothiazide, certains laxatifs, gentamicine, réglisse)
– Médicaments qui induisent des torsades de pointes (anti- arythmiques,
neuroleptiques…)
– Topiques gastro-intestinaux
Soins IDE et conseils au patient
• Administration
– repas
– matin (8h), avant 14h +++
• Surveillance
– recherche des effets indésirables
Pour les patients:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Respect des horaires de prise
Pas d’automédication
Pas d’interruption brutale de traitement
Etre à jour de ses vaccinations
Surveillance des infections
Hygiène alimentaire
Vigilance / dermocorticoïdes
Grossesse (corticoïdes à éviter, possible si nécessaire)
Allaitement déconseillé sous corticoïdes
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11/ Les Dermocorticoïdes
- Dermocorticoïdes classe 1 (activité très forte):
Clobétasol propionate = Dermoval® (0,05%): crème, gel capillaire
Bétaméthasone dipropionate avec propylène-glycol = Diprolène 0,05%:
pommade, crème
- Dermocorticoïdes classe 2 (activité forte):
Béthaméthasone valérate = Betneval® (0,1%): crème, pommade, lotion
Béthaméthasone dipropionate = Diprosone® (0,05%):crème, pommade,
lotion
-
Dermocorticoïdes classe 3 (activité modérée):
ex: Desonide = Locapred® (0,10%) crème
-
Dermocorticoïdes classe 4 (activité faible):
ex: hydrocortisone acétate = Hydracort® (0,5%) crème
Puissance  Activité  Toxicité
11/ Les Dermocorticoïdes
• Indications
– Dermatite atopique, Eczéma de contact
– Psoriasis, lichens
– Piqûres d’insectes
1 ou 2 applications quotidiennes
• Choix du corticoïde
– état de la peau
– étendue des lésions
– siège de l’affection
– âge du patient
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11/ Les Dermocorticoïdes
• Absorption cutanée faible mais …
 pénétration fonction de :
-
principe actif (concentration, liposolubilité, niveau d’activité)
forme galénique (pommade > crème > lotion), nature de excipient
(propylène glycol  pénétration)
état de peau: meilleure diffusion si épiderme hydraté /  diffusion si
épaisseur de couche cornée 
mode d’application: surface d’application, durée de contact, si
occlusion (film plastique ou hydrocolloïde: pénétration X10)
• Absorption > sujet âgé, prématurés, enfants
• Formes galéniques
– Crème (le + svt utilisée) si lésions aigues et suintantes
– Pommade si lésions sèches ou squameuses
– Lotion sur zones pileuses et plis
11/ Les Dermocorticoïdes
• Effets indésirables
– Locaux
• Atrophie cutanée, troubles pigmentaires, vergetures,
eczéma de contact, aggravation acné, retard à
cicatrisation
• Effets réversibles
– Généraux : si peau lésée et/ou traitement prolongé
 Syndrome cushingoide, ralentissement de
croissance osseuse chez enfant, freination de axe
hypothalamo-hypophysaire
• réversibles à arrêt / nécessité d’un arrêt progressif
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11/ Les Dermocorticoïdes
• Précautions d’emploi
– Traiter préalablement toute infection
– Si une intolérance locale apparaît, arrêt du traitement
et recherche de cause
– Eviter les corticoïdes d'activité forte chez le
nourrisson
• Risque EI systémiques ++ chez nourrissons et jeunes
enfants car rapport surface / poids élevé
• Vigilance / occlusions spontanées dans les plis ou
sous les couches
– Arrêt progressif et contrôle de l’axe hypothalamohypophysaire
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