osteotomie lombaire de fermeture posterieure

Note technique
OSTEOTOMIE LOMBAIRE DE
FERMETURE POSTERIEURE :
MODIFICATIONS TECHNIQUES
POSTERIOR LUMBAR CLOSING-WEDGE OSTEOTOMY :
TECHNICAL MODIFICATIONS
P. Antonietti**, Ch. Mazel*, M. Zrig*
Institut Montsouris, 42 Bd Jourdan 75014 Paris.
Clinique Jouvenet, 6 square Jouvenet, 75016 Paris.
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RACHIS - Vol. 15, n°2, Juin 2003.
Nous exposons les modifications que nous
avons apportées à la technique d’ostéotomie
vertébrale par fermeture postérieure (1, 3).
Les particularités portent principalement sur l’installa-
tion sur table orthopédique, l’impaction de l’os spon-
gieux du corps vertébral et la manœuvre de correction.
Nous utilisons la technique de fermeture postérieure
(closing wedge osteotomy ou egg-shell osteotomy),
car ses avantages sont nombreux : de réalisation rela-
tivement rapide, elle raccourcit le rachis, donc évite la
mise en tension des éléments neurologiques et vascu-
laires, et donne une correction satisfaisante par l’abord
d’un seul niveau (30° sans difficulté).
Nous avons apporté quelques modifications à cette
technique, qui nous semblent de nature à la simplifier
et à en diminuer la morbidité.
Technique
Installation
Le patient est installé sur table orthopédique (figure 1),
ainsi que nous avons coutume de le faire pour la réduc-
tion des fractures rachidiennes. Nous utilisons égale-
ment cette installation pour un grand nombre de nos
arthrodèses lombaires et lombo-sacrées. Un appui
mobile est placé à la face antérieure des cuisses. Figure 1a et b : Installation sur table orthopédique.

Cette installation présente plusieurs avantages :
-l’abdomen est parfaitement libre, ce qui concourt à
diminuer le saignement opératoire ;
-le simple positionnement sur table orthopédique par-
ticipe à la restauration de la lordose ;
-la lordose peut être modifiée au cours de l’opération
par élévation ou abaissement des membres inférieurs ;
pour le temps de laminectomie et d’ostéotomie, les
membres inférieurs sont dans l’axe du corps ; le relè-
vement des membres inférieurs entraîne la mise en lor-
dose du rachis et permet la fermeture de l’ostéotomie,
et la correction de la déformation.
Ostéotomie
Nous avons toujours réalisé cette technique au niveau
du rachis lombaire, la L3 ou L4. Le choix de ces ver-
tèbres repose sur plusieurs arguments :
-absence de moelle épinière à ces niveaux ;
-àcorrection angulaire identique, la translation posté-
rieure du thorax et de la tête est d’autant plus impor-
tante que la distance entre le centre de rotation (ostéo-
tomie) et l’extrémité craniale est importante : ceci
plaide pour une localisation basse de l’ostéotomie.
Nous commençons par la préparation des visées pédi-
culaires. Les orifices sont occlus par de la cire chirur-
gicale pour diminuer le saignement.
La laminectomie est réalisée en monobloc à la scie
oscillante selon la technique de Roy-Camille, que nous
utilisons pour toutes nos laminectomies de première
intention ; on pratique une arthrectomie totale bilatéra-
le, laissant en place les apophyses transverses, sur les-
quelles sera appuyée la greffe osseuse. les pédicules
sont réséqués. Le sac dural est libéré sur toutes ses
faces. Cette manœuvre a toujours été possible, même
lorsqu’il existait des antécédents chirurgicaux multi-
ples. L’ostéotomie est réalisée au ciseau frappé de part
et d’autre du sac dural : l’angle entre les ciseaux proxi-
mal et distal donne approximativement l’angle de la
correction. On sectionne ainsi la corticale postérieure et
les faces latérales du corps vertébral, en ayant soin de
conserver une charnière en avant. La coupe peut être
asymétrique si l’on désire corriger une déformation
frontale. Une fois cette manœuvre réalisée, l’os spon-
gieux du corps vertébral n’est pas retiré à la curette,
mais impacté en avant au moyen d’un chasse-greffon
mince. Nous nous éloignons donc un peu de la tech-
nique de la “coquille d’œuf ”, qui consiste à vider le
corps vertébral de son spongieux.
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P. Antonietti, Ch. Mazel, M. Zrig
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Ceci présente plusieurs avantages :
-rapidité, donc diminution du temps opératoire et du
saignement ;
-augmentation de la quantité d’os spongieux en avant,
ce qui améliore la probabilité de fusion ;
-éviction des risques de lésion des éléments neurolo-
giques lors du passage itératif des instruments (curet-
tes) ;
-augmentation de l’effet de correction, par augmenta-
tion de la hauteur antérieure au niveau de la charnière ;
cet effet nous dispense d’utiliser, par exemple, la tech-
nique décrite par Kawahara et Tomita (3) : une fois
l’ostéotomie de fermeture postérieure réalisée, ces
auteurs pratiquent une greffe intersomatique ou la mise
en place d’un spacer ; le centre de rotation de la cor-
rection est ainsi déplacé en arrière, ce qui ajoute une
ostéotomie d’ouverture antérieure à l’ostéotomie de
fermeture postérieure. La technique de fermeture pos-
térieure n’augmente pas la longueur du rachis, ce qui
minimise les risques de complications neurologiques
et vasculaires.
Correction
Elle est obtenue par la simple mise en extension des
membres inférieurs et la translation vers la tête du pla-
teau de la table. La correction est réalisée sous contrô-
le de la vue : le mouvement de la table suffit à obtenir
la fermeture de l’ostéotomie. Un contrôle radiogra-
phique est souhaitable. La correction atteint facile-
ment 30° (figure 2).
Il se produit parfois des mouvements rachidiens non
Figure 2 : Ostéotomie de L3 dans le traitement d’une cyphose lombaire par
scoliose lombaire arthrosique.

souhaités, en particulier dans le plan frontal, mais ils
sont faciles à corriger manuellement ou au moyen de
l’ostéosynthèse. Ces mouvements n’ont jamais été de
grande amplitude, et ou de conséquences délétères.
Dans un cas, la charnière antérieure s’est rompue, ce
qui n’a eu ni conséquence neurologique, ni consé-
quence mécanique.
Nous avons envisagé, au début de notre expérience, la
nécessité d’une ostéosynthèse permettant de réaliser la
compression et de stabiliser pendant la correction. A
présent, cette précaution ne nous paraît plus nécessaire.
Une fois l’ostéotomie réalisée, nous réalisons l’ostéo-
synthèse de façon habituelle.
Une greffe spongieuse iliaque est mise en place entre
les transverses des vertèbres sus- et sous-jacentes.
Cas particuliers : interventions en deux temps
Dans certains cas particuliers, on peut discuter de
réaliser une chirurgie en deux temps :
➞Deuxième temps à 8 jours d’intervalle : chez des
patients âgés présentant une scoliose lombaire arthro-
sique justifiant une libération extensive par laminecto-
mie, lorsque le saignement per-opératoire était important
avant même d’entreprendre l’ostéotomie proprement
dite, nous avons choisi, au cours de l’intervention, de dif-
férer l’ostéotomie : les orifices des visées pédiculaires
sont repérés par des vis de 3,5 mm de diamètre, la greffe,
prélevée au début de l’intervention, mise en “nourrice” à
la partie haute de la voie d’abord, et le premier temps de
l’intervention achevé ainsi. L’ostéotomie a été réalisée
une semaine plus tard dans d’excellentes conditions, avec
des suites simples et un excellent résultat fonctionnel.
➞Deuxième temps différé de plusieurs semaines ou
mois : dans certains cas de déformations complexes, il
semble techniquement périlleux de réaliser la correc-
tion de toutes les déformations en un seul temps. Il
peut alors être raisonnable de pratiquer un redresse-
ment arthrodèse par voie postérieure avec éventuelle
libération dans un premier temps, puis, à quelques
semaines d’intervalle, de pratiquer l’ostéotomie ; on
pratique alors sélectivement la correction de la cypho-
se résiduelle, sur un rachis solide ; cela simplifie la
réalisation de l’ostéotomie, mais contraint à une
réintervention, à changer l’ostéosynthèse, et, éventuel-
lement, à réaliser l’ostéotomie à un niveau déjà lami-
nectomisé.
Conclusions
Des modifications techniques ont été apportées à la
technique d’ostéotomie par fermeture postérieure :
installation sur table orthopédique, impaction de l’os
spongieux du corps vertébral vers l’avant, manœuvre
de fermeture par mise en extension des membres infé-
rieurs.
Ces modifications rendent plus sûre et plus rapide la
réalisation de l’ostéotomie proprement dite, et limitent
donc la morbidité associée à une intervention par
ailleurs lourde.
La revue des ostéotomies réalisées dans le départe-
ment fera l’objet d’une publication ultérieure. ■
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Ostéotomie lombaire de fermeture postérieure : modifications techniques
RACHIS - Vol. 15, n°2, Juin 2003.
Bibliographie
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Closing-opening wedge osteotomy to correct angular
kyphosis deformity byasingle posterior approach.
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Orthop, 1985,194 :142-52.