Section III

SECTION III
Sciences de la Santé Publique
et de l'Environnement
1. Surveillance sanitaire et vigilances : définition, objectifs et organisation
2. Prévention et promotion de la santé
3. Politique vaccinale : élaboration, recommandations et évaluation
4. Conduites addictives : prévention et prise en charge
5. Méthodologie épidémiologique :
- Epidémiologie descriptive : objectifs, enquêtes, indicateurs
- Epidémiologie étiologique : objectifs, enquêtes, indicateurs
- Epidémiologie évaluative et dépistage
6. Médicaments et dispositifs médicaux : définitions, statuts et aspects socio-économiques à
l’hôpital
7. Etablissements de santé, structures de tutelle, pharmacies à usage intérieur
8. Droits des patients
9. Risque iatrogène. Risque nosocomial.
10. Risques sanitaires liés aux caractéristiques physico-chimiques et microbiologiques des eaux
11. Toxicologie de l'éthanol, du méthanol, de l'éthylène-glycol et des éthers de glycols
12. Toxicologie des hydrocarbures aromatiques (benzène, toluène, hydrocarbures aromatiques
polycycliques), des solvants chlorés aliphatiques et des dioxines
13. Toxicologie des produits phytosanitaires : organophosphorés, carbamates
14. Poisons hémolytiques. Poisons de l'hémoglobine : oxyde de carbone, plomb,
methémoglobinisants
15. Toxicologie des radioéléments
16. Toxicomanies : opiacés, LSD, cocaïne, amphétaminiques, cannabis
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consentement de l'auteur ou de ses ayant droit ou ayant cause est illicite.
Section III, item 1
Surveillance sanitaire et vigilances : définition, objectifs et
organisation
Vigilances sanitaires en France : 8 vigilances
•
Pharmacovigilance :
- Concerne : médicaments à usage humain et les matières premières à usage pharmaceutique
- Missions :
§ Surveillance des médicaments
§ Evaluation, prévention et gestion du risque d’EI résultant de leur utilisation
•
Pharmacodépendance :
- Concerne : les substances psychoactives (stupéfiants, psychotropes)
•
Hémovigilance :
- Concerne : la sécurité de la chaine transfusionnelle
Du donneur au suivi post-transfusionnel du receveur de PSL
- Missions :
§ Surveillance, évaluation et prévention des incidents et des EI survenant chez les donneurs
ou les receveurs de PSL
•
Matériovigilance :
- Concerne : les DM après mise sur le marché
- Objectifs :
§ Eviter reproduction d’incidents
§ Eviter production de risques d’incidents graves mettant en cause des DM
- Moyen :
§ Mise en place de mesures préventives et/ou correctives appropriées
•
Réactovigilance :
- Concerne : les DM de diagnostic in vitro (DMDIV)
- Missions :
§ Surveillance des incidents et risques d’incidents résultant de l’utilisation des DMDIV
•
Biovigilance :
- Concerne :
§ Produits issus du corps humains : organes, tissus, cellules et lait maternel
§ Produits thérapeutiques annexes (PTA) : solution de conservation d’organe, milieux
d’organoculture de cornées, etc.)
- Missions :
§ Surveillance et prévention des risques liés à l’utilisation de ces produits
§ Surveillance de la non-conformité des PTA
•
Autres vigilances :
- Cosmétovigilance et vigilance des produits de tatouages
Effets indésirables :
Réaction nocive et non recherchée survenant chez l’homme, susceptible d’être liée à l’utilisation
d’un produit de santé dans les conditions normales d’emploi ou lors d’un mésusage
Organisation pour les vigilances sanitaires :
•
Pharmacovigilance :
- Echelon régional : 31 CRPV en France
§ Recueillir les déclarations des EI faites par les professionnels de santé
§ Renseigner les professionnels de santé sur leur territoire d’intervention
- Echelon national :
§ Département de pharmacovigilance situé à l’ANSM
§ Commission nationale de pharmacovigilance
- Echelon européen :
§ Base européenne des EI de médicaments : Eudravigilance
§ Comité scientifique pour l’évaluation des risques : Pharmacovigilance Risk Assement
Committe (PRAC)
•
Addictovigilance :
- Echelon régional : 11 centres d’évaluation et d’information sur la pharmacodépendance
(CEIP) et 7 centres correspondants
§ Recueillir
§ Evaluer les cas de pharmacodépendance transmis
- Echelon national :
§ Départements stupéfiants et psychotropes de l’ANSM
§ Commission nationale des stupéfiants et des psychotropes (CNSP)
§ Autres : DGS, direction des sports, mission interministérielle de lute contre la drogue et la
toxicomanie, ANSES, ministère de l’intérieur
•
Hémovigilance :
- Echelon local :
§ Correspondants d’Hémovigilance au sein des établissements transfuseurs
- Echelon régional :
§ Coordonnateurs régionaux d’hémovigilance référents
- Echelon national :
§ EFS
§ Centre de transfusion sanguine des Armées (CTSA)
§ InVS : épidémiologie des donneurs de sang
§ Commission nationale d’hémovigilance et de l’unité d’hémovigilance de l’ANSM
•
Matériovigilance :
- Echelon local :
§ Correspondants de Matériovigilance nommés dans les établissements de santé
- Echelon national :
§ Département de l’évaluation des DM de l’ANSM
§ Commission nationale de sécurité sanitaire des DM
•
Réactovigilance :
- Echelon local :
§ Correspondants de Matériovigilance nommés dans les établissements de santé
- Echelon national :
§ Unité de Réactovigilance au sein du département de l’évaluation des DM de l’ANSM
§ Commission des DM de diagnostic in vitro
•
Biovigilance :
- Echelon local :
§ Correspondants de biovigilance au sein des établissements de santé concernés par
cette vigilance.
- Echelons locaux indirects :
§ Agence de biomédecine (ABM) par l’intermédiaire de 7 services interrégionaux
§ EFS
- Echelon national :
§ Cellule de biovigilance : département de l’évaluation des produits biologiques de l’ANSM
§ Commission nationale de biovigilance
•
Cosmétovigilance :
- Echelon nationale :
§ Unité des produits cosmétiques de l’ANSM
§ Commission nationale de cosmétovigilance
Coordination des vigilances :
•
•
•
Coordination nationale des vigilances :
- Composition :
§ Tous les responsables des vigilances de l’ANSM
§ Partenaires extérieurs : IvSV, ABM, DGS, HAS, ANSES
- Réunion régulière du comité.
- Objectifs :
§ Echanger sur les cas issus des vigilances
§ Discuter sur la réglementation, le développement, les expérimentations en cours au sein
des agences sanitaires
Coordinations des vigilances recommandées par la HAS au sein des établissements de santé.
Coordinations régionales : mis en place par les ARS
Déclarants :
•
•
•
Rôle des professionnels de santé :
- Signaler les incidents ou EI aux réseaux de vigilance (analyse puis transmission à l’ANSM)
- « Le médecin, le chirurgien-dentiste, la sage-femme ou le pharmacien déclare immédiatement
tout effet indésirable suspecté d’être dû à un médicament ou à un produit dont il a
connaissance, au Centre Régional de Pharmacovigilance »
« Les autres professionnels de santé, peuvent déclarer tout effet indésirable suspecté d’être dû à un
médicament ou à un produit dont ils ont connaissance, également au Centre Régional de
Pharmacovigilance »
- Non signalement :
§ Sanction pénale et financière
§ Poursuites possibles devant le tribunal correctionnel et la chambre disciplinaire de
l’ordre
Rôle des patients et des associations de patients :
- Déclaration des EI
Comment déclarer ?
- Fiches de déclaration des EI spécifiques à chaque vigilance
- 4 éléments communs à toutes les vigilances :
§ Déclarant
§ Patient
§ Effet indésirable (EI)
§ Produit suspecté
- Fiches non obligatoires pour la déclaration, peut se faire sur papier libre
Cas particulier des erreurs médicamenteuses (EM) :
•
•
•
•
•
Champ de la pharmacovigilance
Si une EM est à l’origine d’un EI : doit être enregistré comme EM et non comme EI
Echelon local : recueil et analyse locale au sein de l’établissement de santé
(concerne tous les professionnels de santé)
Echelon régional :
− Si EM liée aux pratiques (réflexion locale tjrs indispensable)
− Via l’ARS
Echelon national :
− Si EM liée strictement au conditionnement du médicament
− Via le guichet erreurs médicamenteuses de l’ANSM
Evolution récente de la législation en France :
Les établissements de santé doivent :
• Participer à la mise en œuvre des dispositifs de vigilance destinés à garantir la sécurité sanitaire
• Mettre en place un système de management de la qualité :
− Les objectifs sont :
§ Assurer la qualité
§ Et la sécurité de la PEC médicamenteuse
− Doit comprendre :
§ Déclaration des évènements indésirables
§ Déclaration des EM et des dysfonctionnements
§ Analyse des évènements
§ Mise en place d’actions d’amélioration
Section III, item 2
Prévention et promotion de la santé
Prévention de la santé
•
Définition de la prévention :
Ø « La politique de prévention a pour but d'améliorer l'état de santé de la population en évitant
l'apparition, le développement ou l'aggravation des maladies ou accidents et en favorisant les
comportements individuels et collectifs pouvant contribuer à réduire le risque de maladie et
d'accident »
Ø Ensemble de mesures qui visent à réduire le nombre et la gravité des maladies ou des accidents
•
Classification de la prévention (OMS)
Ø Primaire :
§ Sur une population saine
§ But : réduire l’incidence de la maladie
§ Exemple : vaccination, constructions de stations d’épuration (eau potable), interdiction de
vente de cigarettes aux mineurs (loi HPST), construction d’équipements sportifs (obésité),
action anti-tabac dans une école
Ø Secondaire :
§ Sur une population malade asymptomatique
§ But : réduire la prévalence, détecter et traiter précocement
§ Exemple : dépistage actif (VIH, cancers…), création de structures de dépistage, action
anti-tabac auprès des fumeurs
Ø Tertiaire :
§ Sur une population malade symptomatique
§ But : réduire la progression et les complications
§ Exemples : réadaptation pour les personnes avec des séquelles d’accident, aménagement
des lieux publics pour les personnes handicapées, réinsertion professionnelle des
personnes handicapées, création de structures de réadaptation, éducation thérapeutique du
patient atteint de maladie chronique
Ø Quaternel ou palliative :
§ But : accompagnement de la personne en fin de vie
§ Exemples : gérer la souffrance
Promotion de la santé
•
Définition de la promotion de la santé :
Ø Entendu pour la première fois à la conférence de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) à
Ottawa le 21 novembre 1986
Ø « Processus qui confère aux personnes et aux communautés la capacité d’améliorer leur santé et
d’accroître leur contrôle sur les déterminants de la santé »
Ø Conditions préalables à la santé : la paix, un logement, de la nourriture, un revenu...
•
Moyens en promotion de la santé : Stratégies d’intervention de la chartre d’Ottawa
Ø Elaboration de politiques publiques saines
§ Développer des solutions d’accès aux soins pour les personnes pauvres et développer en
parallèle des mesures sociales et économiques de lutte contre la pauvreté
§ S’occuper de la santé des chômeurs et développer en parallèle des mesures créant de
l’emploi
§ Peut se faire à tous les niveaux : national et local
Ø Renforcement de l’action communautaire :
§ Participation effective et concrète de l’ensemble de la communauté pour la fixation des
priorités
§ Place grandissante du secteur associatif dans les décisions publiques
Ø Création de milieux favorables « supportifs »
§
Ø
Ø
La promotion de la santé engendre des conditions de vie et de travail sûres, stimulantes,
plaisantes et agréables
Réorientation des services de santé
§ Développement de maisons médicales, de l’éducation thérapeutique du patient
Acquisition des aptitudes individuelles :
§ La promotion de la santé donne aux gens la capacité de promouvoir leur santé et leur
qualité de vie grâce :
- à l’information
- à l’éducation pour la santé
§ Apprendre dans tous les lieux de vie (école, famille, travail…) à faire face à tous les stades
de la vie et à sa préparer à affronter les traumatismes et les maladies chroniques.
Section III, item 3
Politique vaccinale : élaboration, recommandations et
évaluation
Vaccination de l’enfant et de l’adulte :
•
Vaccination obligatoires :
Ø Vaccination antidiphtérique, antitétanique et antipoliomyélite
§ Primovaccination : 3 injections espacées à 2, 4 et 11 mois
§ Rappel obligatoire à 6ans et vers 11-13ans
§ Rappels recommandés à 25ans, 45ans, 65ans, 75ans, 85ans…
•
Vaccinations recommandées :
Ø Vaccination antituberculeuse (BCG) :
§ Non obligatoire depuis 2007, mais recommandation forte pour les enfants à risque
élevé de tuberculose, c'est-à-dire :
- En île-de-France (région la plus touchée par la tuberculose), Guyane, Mayotte
- Enfants nés dans les pays concernés pas des épidémies de tuberculose (Afrique
subsaharienne, Asie…)
- Enfants en contact avec des adultes venant de ces pays
- Enfants dont les parents ou autres membres de la famille ont été touchés par la
tuberculose
- Enfants vivant dans des conditions de précarité importante
§ Vaccination par le BCG des nourrissons < 3mois sans test tuberculinique préalable
§ Vaccination des enfants à risque non vaccinés jusqu’à l’âge de 15ans
§ Test tuberculinique avant vaccination si âge > 3mois : vaccination seulement si test IDR § CI temporaires : Dermatoses étendues en évolution
§ CI définitives : Déficits immunitaires congénitaux ou acquis (ex : VIH)
Ø Vaccination contre la coqueluche :
§ Recommandée en même temps que le DTPolio : DTCaPolio
§ Primovaccination : 3 injections espacées (2, 4 et 11 mois)
§ Rappel à 6ans et vers 11-13ans
§ Dernier rappel à 25ans
Ø Vaccination contre la rougeole, les oreillons et la rubéole (ROR)
§ Recommandée chez tous les enfants
§ Première dose de ROR à 12 mois, seconde dose à 16-18mois (ce n’est pas un rappel mais
elle constitue un rattrapage pour les enfants non séroconvertis pour un ou plusieurs
antigènes lors de la première vaccination)
§ Recommandée chez les adolescentes et les jeunes femmes non vaccinées
- Sérologie préalable et post-vaccinale non utiles
- Nécessaire de s’assurer de l’absence de grossesse et d’éviter une grossesse
dans les 2 mois qui suivent le vaccin (risque tératogène théorique)
§ Chez les femmes enceintes, si sérologie négative ou inconnue :
- Vaccination immédiatement après l’accouchement
Ø Vaccination contre les infections invasives à Haemophilus influenzae de type b
§ Primovaccination : 3 injections espacées (2, 4 et 11 mois)
§ Recommandée pour tous les enfants en combinaison avec les vaccins diphtérique,
tétanique, poliomyélitique et coquelucheux acellulaire (avec éventuellement hépatite B)
Ø Vaccination contre l’hépatite B
§ Recommandée pour les enfants et les adolescents jusqu’à l’âge de 15ans
§ Recommandée également chez tous les individus ayant un risque de contamination
§ Chez le nouveau nés : 3 injections espacées (2, 4 et 11 mois)
§ Chez adolescent ou adulte à risque : 3 doses selon le schéma 0, 1,6 mois
§ Obligatoire chez les personnes exerçant une activité professionnelle les exposant à
des risques de contamination
Ø Vaccination contre les infections invasives à méningocoque (IIM) de sérogroupe non B
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
•
§ Recommandée chez tous les nourrissons
§ Une dose de vaccin méningococcique C conjuguée à 12 mois
§ Rattrapage possible jusqu’à 24 ans par une seule dose de vaccin
Vaccination contre les infections invasives à pneumocoques (IIP)
§ Recommandée pour tous les enfants : 3 injections espacées (2, 4 et 11 mois)
§ Vaccination recommandée avec le vaccin polyosidique 23-valent chez les adultes et les
enfants de 5ans et plus présentant une pathologie les exposant à un risque élevé d’IIP
Vaccination contre l’hépatite A
§ Recommandée pour les :
- Jeunes accueillis dans les établissements et services pour l’enfance et la jeunesse
handicapée
- Patients atteints de mucoviscidose et/ou de pathologie hépatobiliaire chronique
susceptibles d’évoluer vers une hépatopathie chronique
- Enfants, à partir de 1 an, nés de famille dont l’un des membres (au moins) est
originaire d’un pays de haute endémicité et qui sont susceptibles d’y séjourner.
- Homosexuels masculins
§ 2 doses selon le schéma 0, 6 mois si exposition à risque particulier à partir de 1an
Vaccination contre les infections à papillomavirus humains (HPV) :
§ Recommandée chez toutes les jeunes filles : 2 doses (0-6mois), vaccin quadrivalent (1113ans) ou vaccin bivalent (11-14ans)
§ Mesure de rattrapage jusqu’à 19ans révolus possible pour les jeunes filles qui n’auraient
pas eu de rapport sexuel ou, au plus tard, dans l’année suivant le début de leur vie
sexuelle : 3 doses selon le schéma 0, 1, 6 mois ou 0, 2, 6mois selon le vaccin
Vaccination contre le virus de la grippe saisonnière
§ Recommandée pour les :
- Personnes âgées de 65ans et plus
- Professionnels de santé et tout professionnel en contact régulier et prolongé
avec des sujets à risque de grippe sévère ainsi que chez les guides de voyage
- Personnes atteintes de certaines pathologies à risque
- Aux femmes enceintes (quel que soit le trimestre de la grossesse)
- Personnes obèses
- Personnes séjournant dans un établissement de soins de suite ainsi que dans
un établissement médicosocial d’hébergement quel que soit leur âge
§ 1 dose annuelle si personne à risque à partir de l’âge de 6mois
Autres vaccinations circonstancielles (liste non exhaustive)
§ Vaccination contre la typhoïde
- Recommandée pour les personnels de laboratoire
- Une injection et revaccination tous les 3ans
- Conseillée à partir de l’âge de 2ans, aux voyageurs en zone d’endémie
§ Vaccination contre la leptospirose : recommandée aux égoutiers, employés de voiries,
gardes-pêche, travailleurs agricoles (rizière +++), personnels de traitements des eaux
usées
§ Vaccination contre la rage :
- Recommandée pour : les personnes régulièrement exposées au virus de la rage
des chauves souris, le personnel des services vétérinaires, le personnel des
laboratoires manipulant du matériel contaminé ou susceptible de l’être, les
équarrisseurs, personnels des fourrières, naturalistes, taxidermistes, garde-chasse,
gardes forestiers, personnels des abattoirs
Calendrier des vaccinations et recommandations vaccinales 2016 (site du gouvernement)
Contre-indications à la vaccination
•
Contre-indications temporaires :
Ø Fièvre de toutes les maladies infectieuses aiguës :
§ Délai de 3 mois après guérison complète pour grippe, rougeole, fièvre typhoïde, hépatite
§ Délai de 6 mois pour la tuberculose
Ø Prématurité et débilité dans la période néonatale contre-indiquent la vaccination par le BCG
Ø Néphropathie aiguë : vaccination envisageable après 3ans de guérison complète des vaccins sans
danger comme le vaccin antitétanique ou des vaccins sans tropisme rénal comme
l’antipoliomyélitique buccal
Ø Diabète sucré traité et équilibré peut recevoir les vaccins indispensables
Ø Grossesse : CI de la vaccination à germes vivants (notamment le vaccin anti-ROR)
Ø Vaccinations récentes : on ne doit pas pratiquer de nouvelle vaccination moins de 5 jours après
une vaccination par vaccins tués
Ø Délais variables après vaccin vivant :
§ Après BCG : pas de vaccination avant un mois
§ Après vaccin antipoliomyélitique buccal : délai de un mois
§ Après vaccination antiamarile : 10 jours
§ Après vaccination antimorbilleuse : 15 jours
•
Contre-indications définitives :
Ø Sujets incapables de fabriquer des anticorps : cachectiques, cancéreux, hémopathie maligne,
leucémiques, splénectomisés, déficits immunitaires congénitaux ou acquis touchant l’immunité
cellulaire
Ø Affections viscérales chroniques :
§ Néphropathies chroniques, lithiase compliquée, pyélonéphrites chroniques
§ Affections cardiaques décompensées ou évolutives
§ Affections neurologiques : encéphalopathies, convulsion, neuropathies diverses
§ Affections hépatiques avérées, en poussée aiguë, l’éthylisme avéré
Préparation et règles d’utilisation des vaccins
•
Vaccins antipoliomyélitiques
Ø Vaccin poliomyélitique inactivé :
§ Vaccin trivalent : contient les 3 trois types antigéniques de virus poliomyélitiques réunis
§ Vaccin injectable par voie SC ou IM
§ Utilisation possible chez ID et femmes enceintes
Ø Vaccin poliomyélitique oral ou VPO :
§ Vaccin vivant atténué
§ Contient les 3 types de virus
§ CI chez ID et femmes enceintes
§ Utilisé dans les pays en voie de développement
•
Vaccins contre l’hépatite B :
Ø Vaccin recombinant : 3 dispos Engerix B® et HB VAX Pro® (contiennent Hbs) et GenHevac B
® (contient Hbs et pré-S2)
Ø Les déterminants antigéniques des vaccins sont issus de l’enveloppe du virus
Ø Vaccination par voie IM
Ø Pas de CI à la grossesse ni à l’allaitement
•
Vaccination antitétanique :
Ø Anatoxines purifiées
Ø Voie IM ou SC
•
Vaccination contres les papillomavirus humains
Ø Ils contiennent tous HPV16 et HPV18 (responsable de 70% des cas de cancer du col)
Ø Gardasil® : efficace en plus sur HPV6 et HPV11
Ø Cervavix®: efficace en plus sur divers HPV à l’origine de lésions pré-cancéreuses
Ø Vaccin recombinant
•
Vaccination contre les rotavirus :
Ø Rotarix® :
§ Vaccin monovalent destiné à être bu
§ Contient souche G8 du rotavirus humain (responsable de 70% des formes aiguës de la
maladie en Europe)
Ø Rotateq® :
§ Vaccin pentavalent
§ Efficace contre 5 souches (G1, 2, 3, 4 et 9)
•
Vaccination contre la grippe :
Ø Associe une souche de type A (H3N2), une souche de type A (H1N1) et une souche de type B
Ø Souches choisies chaque année par des experts de l’OMS
Ø Vaccin contenant des virions fragmentés ou des antigènes de surface
Ø Voie IM deltoïdienne ou SC profonde
Ø Vaccination recommandée en octobre
Section III, item 4
Conduites addictives : prévention et prise en charge
Tabagisme :
•
En France :
Ø 15 millions de fumeurs entre 12 et 75 ans
Ø Le tabagisme actif cause 60 000 DC/an et le passif 5000 DC/an
Ø Représente 15% de la mortalité globale en France
•
Composition cigarette :
Ø Nicotine :
§ 8 à 25mg de nicotine/cigarette
Ø Goudrons :
§ Produits par la combustion de la cigarette
§ Composition varie selon le type de tabac, la température de combustion, le rendement de
la transformation des produits de combustion en composés susceptibles d’induire une
cancérisation
Ø Autres composés :
§ Composés toxiques dans la fumée (non dosés par le fabriquant) : oxyde de carbone,
aldéhyde formique, etc
§ Composés cancérigènes : naphtylamine, pyrène, benzopyrène, chlorure de vinyle,
uréthane, dibenzacridine, nitrosamines.
§ Transformation de l’uranium contenu dans les engrais, pour la production du tabac, lors
de la combustion d’une cigarette : cadmium, mercure, arsenic, plomb, polonium 210
Ø Additifs chimiques : 4 autorisés en France
§ Agents de saveur :
- Ammoniaque : sert à exalter les arômes du tabac
- Menthol : aromatisant et anesthésiant léger (minimise les sensations liées à
l’irritation buccale et pharyngée induite par le tabac)
§ Agents de texture :
- Ammoniaque : sert également à favorise la diffusion de la nicotine inhalée dans
l’organisme et rend plus rapidement le fumeur dépendant
§ Agents conservateurs
§ Colorants
Ø Filtre :
§ En acétate ou composites
§ Destiné à retenir les goudrons : efficacité relative
§ Laisse passer d’autres substances gazéifiées tout aussi toxiques
•
Conséquences physiologiques du tabagisme :
Ø Cancer et tabac :
§ 70 substances cancérigènes dans le tabac
§ Responsable de 30% des cancers :
- Cancers du larynx
- 90% des cancers du poumon
- Cancers des voies aéro-digestives supérieurs
§ Facteur favorisant de certains cancers : Pancréas, Vessie, Col de l’utérus, Estomac
Ø Tabac et cœur :
§ Nicotine induit : ↑ rythme cardiaque, ↑ TA, constriction des vaisseaux sanguins,
indirectement le dépôt des plaques d’athérome
§ Tabac est associé à une ↑ du risque d’accident cardiaque ou vasculaire
§ Association tabac et contraceptif oral : x 4 à 10 le risque de développer une maladie du
cœur ou des vaisseaux
Ø Tabac et fonction ventilatoire :
§ Cigarette induit : resserrement des bronches, ↑ sécrétion du mucus, engorgement des
voies respiratoires, toux d’irritation
§
§
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
•
Tabagisme : une dépendance majeure
Ø Mécanisme complexe : dépendance pharmacologique induite par la nicotine + facteurs génétiques,
psychologiques et environnementaux
Ø Grades de dépendance :
§ Consommation faibles (< 5 cigarettes/J) :
- Dépendance purement comportementale
- Dépend de la pression sociale et conviviale
§ Consommation entre 5 et 20/J :
- Dépendance comportementale et psychique
- Liée aux effets psychoactifs de la nicotine (plaisir, détente, stimulation
intellectuelle, tranquillisant, antidépressive, anorexigène)
§ Consommation > 20/J :
- Dépendance psychologique et physique
Ø
•
15 à 25% des fumeurs risquent de développer une BPCO
CO contenu dans la fumée : se fixe à la place de l’O2 = limite apport en oxygène aux
muscles et au cerveau : risque accru d’angor, infarctus, céphalées, vertiges, diminution
de la résistance à l’exercice physique
Tabac et fonction digestive :
§ Développement d’ulcères gastroduodénaux, Pancréatite aiguë (indépendamment de la
consommation d’alcool
Tabac et métabolisme :
§ x 2, 7 le risque de développer un diabète par rapport à un non fumeur
Tabac et masse pondérale :
§ Poids légèrement inférieur par rapport à celui d’un nom fumeur de même taille :
- ↑ Masse maigre par rapport à celle des tissus gras
- Nicotine limite l’appétit et ↑ le métabolisme
Autres manifestations toxiques liées au tabagisme : ostéoporose, maladies des yeux, maladie de
la peau, tble de l’érection….
Tabagisme et maternité :
§ Perturbe le fonctionnement hormonal et action antiestrogène : avance de 2 à 3 ans la
ménopause
§ Retarde le délai de fécondation d’un facteur 3 à 4 par rapport à une non-fumeuse
§ FDR de grossesse extra-utérine
§ ↑ du risque d’avortement : x 3
§ Anomalies du rythme cardiaque fœtal : déficit en O2
§ Anomalie du développement du squelette et des organes importants du fœtus
(cerveau, reins, rate)
§ Anomalies morphologiques du fœtus (faciale ou cardiaque) : ++ si tabac pdt 1T
§ Naissance avant terme avec poids inférieur
§ Mort subite du nourrisson
§ Sensibilisation de l’enfant à une dépendance à la cigarette à l’âge adulte
§ Nicotine passe dans le lait maternel
Dépendance physique survient après plusieurs années d’évolution
Se traduit lors d’un arrêt brutal de la consommation par :
§ Syndrome de manque psychique : sensation de tension nerveuse, angoisse, nervosité,
insomnie, irritabilité, voire dépression
§ Syndrome de manque physique : tremblements, sudation excessive, tbles digestifs,
§ Pulsation irrésistible de reprendre une cigarette (craving)
Marqueurs du tabagisme :
Ø Questionnaire du psychologue Fagerström
Ø CO :
§ Fixation sur l’Hg des GR à Hémoglobine oxycarbonée (HbCo)
§ Permet d’apprécier une intoxication tabagique récente : HbCO seulement présent 1 à
1,5h dans le sang
Ø Cotinine :
§ Principale métabolite de la nicotine
§ Détectable après 3 à 4jours de servage chez un fumeur
§
•
Bon moyen pour apprécier le tabagisme passif
Prise en charge du tabagisme :
Ø Ttt de substitution nicotinique (TSN) :
§ Recommandé dès que l’arrêt entraine un syndrome de sevrage
§ Apport quotidien de nicotine
§ Diverses présentations de substituts :
- Gommes, comprimés sublingaux, pastilles et tablettes
- Patch (distribution de la nicotine dans le cerveau moins rapide que la cigarette =
pas de dépendance au patch) de 24h (7,14 et 21mg) ou de 16h (5, 10,15mg)
- Dispositifs pour inhalation buccale : compensation gestuelle et orale forte
§ A partir de 15 ou 18ans selon la présentation
Ø
Autres Ttt :
§ Psychothérapies
§ Psychotropes : anxiolytiques / antidépresseurs (prescription ne doit pas être systématique)
§ Bupropion (Zyban®) :
- Psychostimulant : structure proche des amphétamines, empêche recapture de la
dopamine et de la noradrénaline
- Risque de survenue de convulsion et d’usage abusif (surveillance de l’ANSM)
§ Varénicline (Champix®) :
- Médicament non nicotinique mais action nicotine-like
- Agoniste partiel des R.nicotiniques
- Ttt démarré avant la date de sevrage programmée : 1mg deux fois/jour pdt 12
semaines, si succès dans le sevrage poursuite pdt 12 semaine
- Pas de dépendance
- Bonne tolérance
Alcoolodépendance :
•
En France :
Ø 8 millions de Français consomment quotidiennement de l’alcool
Ø 1% des français consomment + de 7 verrres/J :
§ Seuil de risque chez la femme : 2 verres
§ Seuil de risque chez l’homme : 3 verres
Ø 3,5 à 5% de la population sont psychiquement dépendants dont la moitié est également
physiquement dépendante (signes physiques de sevrage si arrêt brutal)
Ø 1000 naissances chaque année affectées par une forme sévère de syndrome d’alcoolisation fœtale
Ø 23 000 DC/an :
§ 10 000 par cancer
§ 8000 par pathologies digestives
§ 3000 à la suite de tbles psychiatriques
§ 1000 DC par accident de la circulation
•
Trajectoire du sujet alcoolodépendant :
Ø Le stade d’alcoolodépendance s’observe au terme de 15 à 20ans d’alcoolisation chronique
Ø Caractéristiques du stade d’alcoolodépendance :
§ Signes physiques et psychique lors du manque en alcool
§ Désir obsessionnel de consommer de l’alcool : phénomène de craving
§ Troubles intellectuels et psychiques sévères entrainant une marginalisation familiale,
sociale et professionnelle
•
Diagnostic de l’alcoolodépendance :
Ø Entretien avec le patient : permet de distinguer entre usage abusif d’alcool et véritables
alcoolodépendance
Ø Examen clinique : habitus alcoolique, HTA, tachycardie, asthénie, anorexie, hépatomégalie, tbles
digestifs (œsophagite, nausées et vomissement matinaux =pituites), Dl abdominales (pancréatite),
crampes nocturnes (mollets++), vertiges, incoordination motrice (chutes récurrentes), dépression
résistante aux antidépresseurs, tbles cognitifs ….
Ø
Marqueurs biologiques : γ-GT, transaminases, triglycérides : ne permet pas de distinguer entre
usage abusif d’alcool et véritables alcoolodépendance
•
Signes cliniques du sevrage :
Ø Lorsque les effets de l’alcool s’estompent dans l’organisme (surtout au réveil) :
§ Troubles psychiques : anxiété, agitation, irritabilité, hyperactivité, tbles du sommeil,
désorientation temporo-spatiale (sujet âgé)
§ Troubles neurovégétatifs : sueurs, tremblements, crampes, tachycardie, HTA,
hypotension orthostatique (sujet âgé)
§ Troubles digestifs : nausées, vomissements
à Symptômes immédiatement calmés par la prise d’alcool
Ø Le manque ou le sevrage peut entrainer des signes sévères : (chez 5% des alcoolodépendants)
§ Survient ≈ 12h après dernière prise d’alcool
§ Signes s’amplifient pendant 2 jours puis régressent en 4 à 5 jours :
- Délirium tremens : le pronostic vital peut être engagé
- Délire alcoolique subaigu : moins sévère que le délirium, mais peut durer des
semaines
- Epilepsie de sevrage : dans les 24H suivant l’arrêt de la consommation, peut
annoncer un délirium
•
Conséquences physiologiques de l’alcoolodépendance :
Ø Appareil digestif :
§ Cirrhose (≈15% des alcoolodépendants)
§ Stéatose (30 à 75% des alcoolodépendants)
à À l’origine de : ostéoporose, ostéomalacie, déficit en facteurs de coag, porphyrie hépatique
§ A l’origine de 85% des pancréatites chronique et de 50% des formes aiguës
Ø Système cardiovasculaire :
§ HTA
§ Tbles du rythme cardiaque
§ AVC
à Expliquent pour partie la surmortalité masculine entre 40 et 60 ans des pays occidentalisés
Ø Troubles neurologiques :
§ Syndromes cérébraux organiques : encéphalopathie de Gayet-Wernicke par déficit en
Vit B1, compliquée en syndrome de Korsakoff, démence alcoolique, hypovascularisation
frontale
§ Carence en Vit B1 + toxicité direct de l’alcool : neuropathies périphériques
(≈ 10% des alcooliques)
§ Crises convulsives
§ Illusions sensorielles
Ø Troubles métaboliques :
§ Impliquent tous les métabolismes
§ Action directe de l’alcool sur le foie (acidose lactique, hypoglycémie) les muscles ou les
glandes endocrines
§ Action indirecte de l’alcool : maladies somatiques (hépatite, pancréatite …)
Ø Cancers :
§ Cancer aéro-digestifs supérieurs (+++ si tabac associé),
§ Hépatique,
§ Colorectaux
§ Sein
à Relation causale directe entre alcool et cancer dans un cas sur trois
Ø Troubles psychiques et psychiatriques :
§ Troubles du caractère et de l’affectivité
§ Troubles anxieux
§ Troubles de l’humeur (dépression avec risque sucidaire)
§ Troubles du sommeil
§ Rare troubles psychotiques
§ Comportement de polyintoxication (alcool + médoc psychoactifs, cannabis…)
Ø Grossesse :
§ Exposition prénatale :
- Etiologie principale de retard mental dans les pays occidentaux
-
A l’origine d’embryopathies diverses
•
Prise en charge de l’alcoolodépendance : le protocole du sevrage s’inscrit dans la durée
Ø Sevrage ambulatoire : maintient des activités sociales et professionnelles normales
§ Compatible avec syndrome de sevrage modérée et participation active des proches
§ CI si : patient isolé, pathologies somatiques graves, ATCD de délirium tremens,
polytoxicomanie, patient peu motivé
Ø Servage en institution : ≈ 10 jours
•
Modalité du sevrage en ambulatoire ou à domicile :
Ø Servage physique rapide : 1 semaine
§ Seulement 40% des patients présentent des signes de sevrage physique
Ø Benzodiazépine anxiolytique par voie orale :
§ Diazépam 10mg 1cp/6h pdt 1 à 3 jours puis réduction progressive des doses sur 4 à 7 jours
Ø Hydratation suffisante : 3L/j
Ø Apports ioniques et vitaminiques (thiamine) si besoin :
§ Vit B1 et B6 préviennent la survenue d’une encéphalopathie de Gayet-Wernicke
Ø Vit B1 indispensable si perfusion de sérum glucosé : en IM 1g/j
Ø Si crises convulsives ou délirium tremens : administration neuroleptique sédatif comme le
tiapride (forte dose : jusqu’à 1,8g/j) ou benzodiazépines à des doses plus fortes
Ø Aide psychologique : thérapie de soutien ou thérapie de groupe puis se prolonge par un travail
psychologique sur plusieurs mois ou années
Ø Aide au maintient de l’abstinence, une fois le sevrage réalisé : disulfirame, acamprosate ou
naltrexone
•
Médicaments d’aide au sevrage alcoolique :
Ø Disulfirame :
§ Inhibiteur ALDH à accumulation d’aldéhyde à effet antabuse : nausées,
vomissements, vertiges, tachycardie, sueurs abondantes, rougeur faciale
§ Induit une aversion à l’alcool
§ Son emploi fait l’objet de critique
§ 1cp de 500mg/J au petit déjeuner, à jeun d’alcool
Ø Acamprosate :
§ Stimule la neuromédiation inhibitrice GABAergique et antagonise l'action des acides
aminés excitateurs, en particulier celle du glutamate.
§ Diminue le besoin de boire : craving
§ Administration pdt au moins 1an en association à un accompagnement psychologique
§ 3 x 2 cpr de 0,333mg/J
Ø Naltrexone :
§ Antagoniste des R. aux opioïdes
§ Pour patient présentant une dépendance psychique à l’alcool en association à un soutient
psychologique
§ Limite l’impériosité du besoin d’ingérer de l’alcool
§ Réduit le plaisir ressentit en consommant de l’alcool : prévention secondaire des
rechutes
§ 1 cpr de 50mg/j
Postcure :
Ø L’élément fondamental de cette étape du ttt est la parole :
§ Psychothérapie systémique ou familiale, thérapie de groupe…
Ø Phase de réalcoolisation possible, fait partie de la dynamique du ttt :
§ Ne pas culpabiliser, ne pas l’occulter, inviter le patient à en parler
•
Addiction aux opiacés :
•
TSO (traitement de substitution aux opiacés) : un appui pour une stratégie globale
Ø Pivot du traitement = médicament substituant et prise en charge psychosociale
Ø Objectifs premiers de la substitution : suppression ou réduction de la consommation d’opiacés
illicites et des risques associés (contamination par le VHC, le VHB, le VIH)
Ø
Ø
Permet aussi : dépistage et ttt de comorbidités et complications somatiques et psychique de la
dépendance
Héroïnomanie : quelques chiffres pour la France :
§ 150 000 à 180 000 usagers réguliers d’héroïne, 500 000 personnes ayant pris au moins
une fois cette drogue (12-75ans)
§ 0,9% des 17-18ans ont expérimenté au moins une fois l’héroïne (2008-2011)
§ Plus de 60% des héroïnomanes ont plus de 25ans et plus de 80% sont des hommes
72% d’entre eux n’exercent aucune activité professionnelle
§ Décès par intoxication aiguë à l’héroïne : ≈ 40 en 2009
•
Usage de la buprénorphine :
Ø Mécanisme d’action :
§ Agoniste et antagoniste partielle sur les récepteurs aux opiacés de type µ et κ
- Potentiel antalgique
- Meilleur tolérance cardiorespiratoire que celle des agonistes opiacés purs
§ 25 à 40 fois plus puissante que la morphine
§ Induit qu’une faible dépendance
§ Action antagoniste des récepteurs NMDA analogue à celle de la morphine, et donc
moins puissante que celle de la méthadone
Ø Posologie dans le cadre du TSO
§ La buprénorphine haut dosage ou BHD (subutex® et génériques) :
- Administration par voie sublinguale
- Posologie initiale : 0,8 à 4mg/J en une prise unique
(au moins 24h après la dernière prise d’opiacés)
- Dose d’entretien selon l’AMM entre 8 et 16 mg
- Signes de sous-dosage (discrets) : manque de dynamise, état anxio-dépressif,
irritabilité, troubles du sommeil, signes de manque
§ Association BHD/naloxone (Suboxone®) :
- Utilisation comme la buprénorphine
- Naloxone = antagoniste opiacé :
v Prévient usage détourné de la BHD
v Non absorbée par VO mais en cas d’injection, elle provoque un
syndrome de sevrage aigu (douleurs abdominales, douleurs musculaires,
diarrhées, anxiété, sueurs) dissuasif
Ø Tolérance du ttt :
§ Moins toxique que la méthadone (si bien utilisé) :
- Moindre risque de dépression respiratoire
- Moindre sensation d’euphorie
§ Mais utilisation quand même avec précaution chez l’insuffisant respiratoire,
l’insuffisant hépatique ou rénal ainsi que chez la femme enceinte ou allaitant
§ EI : constipation, céphalées, tbles du sommeil, nausées et vomissements, sueurs profuses
Ø Mésusage du BHD
§ En France 110 000 patients sous BHD (50 000 sous méthadone)
§ Détournements et véritables trafic depuis quelques années
§ Injection IV des comprimés broyés (n’induit pas de « flash » contrairement à l’injection
d’héroïne) :
- Risque de contamination microbienne
- L’injection accentue le risque de dépression respiratoire (++ si associé à
l’alcool ou aux benzodiazépines)
- Les excipients injectés sont à l’origine de complications locales sévères (abcès
nécrotiques, phlegmons, thromboses veineuses)
§ Certains usagers « snifferaient » les comprimés écrasés :
- Risque de pneumopathies et d’une diminution des défenses immunitaires
§ Plan de gestion du risque de détournement en 2007 par l’Afssaps
§ Depuis 2008 : Le patient doit indiquer au médecin prescripteur quel sera le
pharmacien en charge de la délivrance, lequel sera mentionné sur l’ordonnance
§ Buprénorphine a le statut de stupéfiant depuis mars 2012
•
Usage de la méthadone :
Ø
Ø
Ø
Ø
•
Mécanisme d’action :
§ Agoniste morphinique pur, agit principalement sur les opiorécepteurs de types µ
- Pharmacologiquement voisine de l’héroïne
§ Action inhibitrice de la recapture de la sérotonine (activité antidépressive) et
antagoniste des récepteurs NMDA (activité anxiolytique 16 x plus puissante que la
morphine)
§ Présente sous deux formes galéniques :
- Sirop : aromatisé pour masquer son amertume, sucré pour prévenir l’extraction
du principe actif et l’injection IV directe, contient de l’alcool et un traceur le Dxylose permettant de contrôler la consommation du médicament (analyse
d’urine)
- Gélules : bioéquivalente à la forme buvable, réservées aux patients traités depuis
au moins un an par sirop (seule présentation indiquée lors de l’instauration du
Ttt) et stabilisés au plan médical et de leur addiction
Posologie dans le cadre d’un TSO :
§ Posologie initiale : 10 à 40 mg (dans un délai de 24h après la dernière prise d’opiacés)
§ Dose d’entretien : entre 60 et 100mg/J
§ Modalités de prescription et de dispensation encadrées :
- Sirop : prescription initiale par un addictologue ou un médecin hospitalier mais
renouvellement possible par un médecin de ville
- Gélule : prescription initiale semestrielle par un addictologue en relais de la
forme sirop chez des patients équilibrés
Tolérance du ttt :
§ EI : constipation et sécheresse buccale (70% des cas), sensations prurigineuses
(libération d’histamine), dysménorrhée (50% des cas) et des troubles de la libido,
hypersudation excessive, sédation, difficulté de concentration, hypotension orthostatique,
dysurie, rares vomissements. Ces effets disparaissent avec le prolongement du ttt
§ Risque d’allongement dose-dépendant de l’espace QT : ECG recommandé pour tous
les patients présentant des FDR d’allongement QT
Mésusage de méthadone :
§ Moins d’effets euphorisants que l’héroïne mais plus que la BHD
§ Son abus expose à une intoxication aiguë plus grave que celle de l’héroïne (survient
pour une dose orale de 50mg chez un sujet non accoutumé
§ Si posologie > 120mg/J risque d’allongement du QT, de torsade de pointe et donc de
décès chez les patients présentant des FDR
§ Détournement rare mais possible
Pratique du TSO :
Ø Un TSO s’articule en 4 étapes :
§ Phase d’évaluation du patient :
- Diagnostic de dépendance aux opiacés
- Trajectoire du patient (entourage affectif et familial, liens sociaux et niveau
d’éducation, couverture sociale, cure, échecs successifs, ATCD d’incarcération et
overdoses, risque suicidaire)
- Bilan clinique, psychiatrique, biologique et sérologique
- Evaluation de sa motivation à suivre le ttt
§ Phase d’induction du TSO :
- Après information complète du patient
- Equilibrer progressivement la posologie quotidienne (pour ne pas avoir
d’effet de manque et ne plus manifester d’appétence pour l’héroïne)
§ Période de stabilisation :
- Souvent plusieurs années
- Permet une réadaptation psychosociale et un suivi médical
§ Phase de sevrage : progressive, étalée sur plusieurs semaines ou mois
Ø Choix du TSO :
§ Peu d’études argumentant une stratégie de choix entre méthadone et BHD : résultats
thérapeutiques comparables quant à la qualité de vie des patients traités
§ Amélioration sous méthadone patente dès le 1er mois du ttt selon certaines observations
§ Choix du TSO au cas par cas
Ø Instauration de la maintenance :
§
Ø
Ø
Objectifs :
- Dans un 1er temps : disparition des signes psychiques du manque en héroïne
(bâillements incoercibles, rhinorrhée, mydriase, larmoiement, agitation, douleurs
abdominales, etc.)
- Dans un 2nd temps : réduire les symptômes psychiques liés au deuil de la
drogue afin permettre d’envisager l’arrêt total de la consommation
d’opiacés illicites
- Administration du MSO en une prise unique quotidienne : permet de
modifier le comportement habituel du toxicomane qui s’inscrit dans l’alternance
de phase de manque et de « défonce »
§ Instauration d’un ttt par méthadone :
- Prescription par un médecin exerçant dans un Centre de soins spécialisé en
toxicomanie (CSST) ou dans un établissement de santé
- Instauration 10 à 24h après la dernière prise d’opiacés
- Posologie initiale : 10 à 40 mg (dans un délai de 24h après la dernière prise
d’opiacés)
- Dose d’entretien : entre 60 et 100mg/J selon l’AMM
- Consultation quotidienne du patient pdt les 3 premiers jours du ttt
§ Instauration d’un ttt par buprénorphine
- Posologie initiale : 0,8 à 4mg/J en une prise unique (au moins 24h après la
dernière prise d’opiacés)
- Dose d’entretien selon l’AMM entre 8 et 16 mg
§ EI durant la phase d’instauration du TSO :
- Trouble du sommeil
- Trouble de l’humeur (dépression ou troubles anxieux) : prescription d’autres
psychotropes souvent nécessaire (antidépresseurs, normothymiques,
anxiolytiques, voir antipsychotiques légers, hypnotiques)
Suivi du ttt de maintenance
§ Méthadone :
- Analyse urinaire
v Permet de contrôler l’usage de drogues illicites et de vérifier
l’observance du ttt (grâce à la xylose associée comme traceur)
v Analyse 1 à 2 x / semaine pdt les 3 premiers mois puis 2 x / mois
v La recherche porte sur : méthadone, opiacés naturels et/ou de synthèse,
alcool, cocaïne, amphétamines, cannabis, LSD
- Quand le patient est équilibré et autonome : un médecin de ville pourra prendre le
relai pour suivre le traitement
- La première délivrance en officine :
v Présentation de 2 ordonnances sécurisées : la primo-prescription du
centre spécialisé et celle du médecin relais
- Suivi du taux plasmatique de la méthadone (méthadonémie) car variabilité
interindividuelle de la méthadone et influence de nombreux médicaments sur sa
cinétique :
v Une valeur résiduelle doit être comprise entre 200ng/ml et 400ng/ml
est nécessaire pour stabiliser les patients
v Estimée au bout d’un mois de ttt, 5 jours après la dernière adaptation
posologique, avant la nouvelle prise, soit 24h après l’ancienne
- Après au moins un an d’usage régularisé de méthadone sous forme de sirop :
passage possible à la forme gélule chez les patients stabilisés par leur TSO
v Prescription initiale des gélules dans un centre spécialisé,
renouvellement dans un tel centre tous les semestres
§ Buprénorphine : pas de modalités spécifiques
Arrêt du ttt de maintenance : le TSO doit être poursuivi aussi longtemps que nécessaire et si
besoin à vie
§ Méthadone :
- Doses diminuées de 5 à 10mg/semaine (sirop), voire de 1 à 5mg/semaine
(gélules), jusqu’à 40mg, puis de 1mg à 5mg/semaine jusqu’à 20mg
- Signes clinique de manque quand la posologie devient < 20mg/J : ils régressent
au bout de 2 à 3 semaines
§ Buprénorphine :
Arrêté sur plusieurs mois, par palier de 0,4mg à 2mg
Accompagnement indispensable du patient pour prévenir toute reprise de
drogue
Ø Efficacité du TSO
§ Seulement 10 à 15% des patients sous méthadone prolongée deviennent totalement
abstinents d’opiacés au terme de deux années de Ttt.
§ 50% des héroïnomanes bénéficient d’une meilleure situation sociale
§ 75% d’entre eux estiment être sortis de la trajectoire toxicomaniaque.
Situations cliniques spécifiques :
Ø Patients psychiatrique :
§ Conduites de dépendance souvent liées à une pathologie psychiatrique
§ Il n’y a pas de résistance au TSO, il faut juste augmenter les doses de MSO
§ La durée sous maintient par TSO sera plus longue chez ces patients
§ Ils ont plus fréquemment tendance à faire un usage inadapté des MSO
Ø Polytoxicomanie :
§ Le TSO ne réduit pas l’utilisation des drogues non opiacées
§ Un TSO a forte posologie permet de réduire les besoins de consommer de l’alcool
Ø Grossesse :
§ Un sevrage brutal en héroïne se solde souvent par un avortement spontané ou un
accouchement prématuré
§ Le TSO réduit d’un facteur 3 les accouchements prématurés
§ TSO indiqué au premier ou au deuxième trimestre et de manière progressive
§ L’héroïne et la TSO imprègnent de façon passive le fœtus : il est donc sensible au manque
qui est susceptible d’induire un syndrome de sevrage (signes différents de l’adulte)
§ Signes de sevrage chez le nouveau né dans les 2 premiers jours si la mère consomme de
l’héroïne, installation plus lente avec la méthadone (entre le 3ième et le 10ième jour de vie)
Ø Allaitement :
§ Passage des opiacés en quantité très faible dans le lait maternel
§ Il n’est pas CI chez une mère sous méthadone
§ Allaitement ne doit pas être pratiqué lors des pics de méthadonémie (4h après l’ingestion)
-
•
Addiction au cannabis :
•
•
Une prise en charge globale :
Ø Psychothérapie : aucune forme spécifique de psychothérapie ne serait plus efficace que les autres
§ Thérapie cognitivo-comportementale : elle a fait la preuve de son efficacité dans le ttt
de la dépendance aux cannabis
§ Thérapie familiale : peu utilisée en France (+++ aux EU)
Ø Traitements médicamenteux :
§ Phase de sevrage :
- Pas de médicaments ayant une indication validée dans le sevrage du cannabis
- Exemples de médicaments utilisés : Bupropion (300mg/j) ; Mirtazapine
(antidépresseur) ; Divalproate de sodium (1500mg/j) ; Buspirone (anxiolytique) ;
Benzodiazépines anxiolytiques
- Aucun médicament ne s’avère pleinement efficace
- Antidépresseurs et thymorégulateurs restent en revanche utiles pour traiter les
comorbidités thymiques fréquemment associés
§ Maintien de l’abstinence :
- Peu d’études
- Résultats préliminaires sur une association entre un agoniste alpha2-adrénergique
central (loféxidine) et le THC de synthèse : permettrait de maintenir à terme une
abstinence…
§ Cas particulier des usagers de cannabis schizophrènes :
- Prise en charge globale
- Le sevrage améliore la symptomatologie psychotique et la prescription de
médicaments antipsychotiques (aripiprazole, olanzapine, rispéridone) contribue à
réduire le besoin compulsif de consommer du cannabis dans cette population.
Consultation « cannabis » :
Ø France : pays en Europe qui signale la plus forte proportion de consommateurs de cannabis en ttt
Ø
Ø
Consultation spécifique pour le cannabis ouverte dans les centres de soins, d’accompagnement et
prévention en addictologie (CSPA)
Il existe un numéro d’accueil téléphonique dédié au cannabis : 0 811 91 20 20
Section III, item 5
Méthodologie épidémiologique :
Epidémiologie descriptive :
•
Indicateurs de santé :
- Espérance de vie : nombre moyen d’années de vie qu’une personne peut espérer vivre
!"#%&'&('é#
- Taux (fréquence d’un évènement) =
x 234
*++&',-+./.01",-/(
§
-
•
Mortalité : nombre de décès survenus dans la population étudiée durant la période
considérée
§ Morbidité : nombre total de malade dans une population
§ Incidence :
- Nombre de nouveau cas d’une maladie, apparus dans la population durant la
période considérée
- Renseigne sur les conditions de survenue de cette maladie
§ Prévalence : nombre global de cas d’une maladie à un instant (ou période) donné(e)
Méthodes de standardisation : éliminer l’effet des différences entre populations à comparer
pour une variation considérée (âge)
§ Directe :
- Comparaison de 2 populations de grandes tailles en définissant une
population de référence
- Calcul du taux que l’on s’attendrait à trouver si les populations étudiées avaient
toutes la même composition selon la variable à ajuster
- On parle alors de taux standardisés (sur l’âge par ex.)
§ Indirecte :
- Comparaison du nombre de cas observés dans une petite population au
nombre de cas attendus si on lui applique les taux existants dans chaque
classe d’une grande population (population de référence)
- Taux obtenus = rapports standardisés de mortalité (SMR) ou d’incidence
(SIR)
Sources de données sur la santé d’une population
- Sources de données permanentes :
§ Insee : a en charge les données démographiques françaises : géo-administratifs
(naissances, décès…) et sociodémographique (sexe, catégorie socioprofessionnelle…)
§ En France :
- Mortalité : nombre de décès collecté par l’Inserm (institut nationale de la santé
et de la recherche médicale)
- Cause de décès : collecté par l’Insee (institut national de la statistique et des
études économiques)
§ Dans le monde :
- OMS : collecte les décès et établit une classification statistique internationale
des maladies et des problèmes de santé connexes (CIM)
§ La Collecte de la morbidité est difficile : réalisation d’enquête spécifique dans la
population
- Enquêtes spécifiques dans la population
§ Enquêtes transversales ou dite de prévalence :
- Observation ponctuelle de la population
- Renseigne sur la prévalence de la maladie
§ Enquêtes par sondage :
- Observation d’un échantillon représentatif de la population
- Représentativité obtenue par tirage au sort
- Enquête par sondage :
§ Estimation :
- Permet de connaitre la valeur d’un paramètre dans la population à partir de
l’échantillon
-
§
•
Calcul de la probabilité que la valeur appartienne à un intervalle de confiance
Plus l’intervalle est étroit, meilleur est la précision de l’estimation et plus le
risque d’erreur augmente
- Sondage mal adapté à des phénomènes rare (précision de l’estimation moins
bonne)
Comparaisons et tests statistiques :
- But : déceler s’il existe des différences entre groupes de sujets dans une
population pour une certaine variable
- Risque d’erreur du test : α (=risque de 1ère espèce)
- Probabilité =degrés de signification : p
- Puissance du Test : 1-β (β= risque de 2nd espèce) : capacité à détecter une
différence existant entre deux groupes
Nature des variables prises en compte
- Variables qualitatives : absence ou présence d’un paramètre, couleurs …
- Variables quantitatives : grandeurs mesurées au moyen d’échelles divisées en unités
Epidémiologie étiologique (explicative ou analytique)
•
Risques et facteurs de risques - Association statistique et causalité
- Risque : probabilité de survenue d’un évènement à un moment donné ou pendant un intervalle de
temps
- Toute variable liée statistiquement à l’évènement étudié est un FDR, sans être forcément une cause
de la maladie
- Un facteur est une cause de maladie si une modification de sa fréquence entraine une modification
de la fréquence de la maladie
- Problématique en analytique : savoir si devant une association statistique, la relation
observée est causale ou non ?
§ Association fallacieuse : due à un biais
§ Association inverse : inversion du sens de la relation
§ Association indirecte : une variable joue le rôle de l’intermédiaire
§ Association due à un facteur de confusion dit facteur concomitant
- Garanties pour soutenir la thèse d’une relation de causalité :
§ Séquence dans le temps : l’exposition précède la maladie
§ Constance et reproductibilité statistique
§ Existence d’une relation dose-effet
§ Effet d’une intervention supprimant le FDR
§ La cohérence aves les connaissances actuelles
•
Méthodes d’enquêtes à visée explicative :
- Consiste à vérifier l’hypothèse de relation causale entre exposition à un FDR et survenue d’un
problème de santé :
§ La meilleure méthode est de comparer l’incidence du problème de santé dans des
groupes de sujets diversement exposés au facteur
§ La Modification de l’incidence est évaluée par le risque relatif
-('-5&('&5"(#1&6.&&7./#é
§ Risque relatif =
-('-5&('&5"(#1&6.&(/(&7./#é
-
Enquête exposées-non exposés (étude de cohorte prospective) :
§ 2 groupes comparées : un groupe exposé au FDR et un groupe non exposé
§ Observation et enregistrement des cas d’apparition de la maladie dans les 2 groupes
pendant une période de temps fixés
§ Puis comparaison de la proportion de malade dans chaque groupe
§ Le facteur d’exposition est ici contrôlé alors que la maladie est un facteur aléatoire
§ A la fin de l’étude :
- Calcul des risques relatif (RR)
- Estimation de l’incidence de la maladie dans la population (si échantillon
représentatif)
§ Avantage :
- Calcul direct des RR
§ Inconvénients :
-
- Enquête prospective donc délais long et coût important
- Besoin d’un grand nombre de sujets
- Non adapté aux maladies rares
Enquête cas-témoins :
§ Moins adapté à l’analyse d’une relation causale
§ 2 groupes : 1 groupe de sujets atteints de la maladie (les cas) et 1 groupe ou plusieurs de
sujets indemnes de la maladie (les témoins)
§ Recherche dans le passé de chaque sujet de l’enquête l’exposition aux FDR et facteurs
de confusion éventuels
§ Ici la maladie est le facteur contrôlé et l’exposition le facteur aléatoire
§ Estimation de l’incidence des exposés et des non exposés = impossible
§ Calcul de risque relatif estimé (RRE=Odds-ratio)
- Estime la probabilité d’avoir la maladie après exposition au FDR en
comparant la fréquence d’exposition chez les malades et les non malades
- Les sujets exposés ont une probabilité d’avoir la maladie qui est RRE fois celle
des non exposés
§ Avantages :
- Peut concerner des maladies rares
- Courte durée (étude rétrospective)
- Coût faible (petit échantillon)
§ Inconvénients :
- Calcul de l’incidence de la maladie impossible
- Nombreux biais (biais de mémorisation++)
Les biais en épidémiologie
•
•
•
Définition :
Erreur systématique
Tend à produire une estimation fausse, supérieure ou inférieure à la vraie valeur
Autres types d’erreurs : calculs, interprétations statistiques
Il faut distinguer les erreurs systématiques des erreurs aléatoires
Biais de sélection :
Biais de recrutement
Autosélection : une population de volontaires ne peut pas représenter la population générale à elle
seule
Biais d’échantillonnage : échantillon non représentatif de la population de laquelle il est issu
Biais de mesure :
Biais de subjectivité : l’enquêteur oriente inconsciemment les réponses au sujet qu’il
interroge. Biais minimisé par un travail en aveugle (questionnaire standardisé)
Biais de mémorisation de l’enquête : un cas se souviendra parfois plus facilement d'une
exposition ancienne, parce qu'il se sent plus concerné qu'un témoin qui fera moins d'efforts.
Biais de classement (de jugement) : erreur de classement des sujets sur la maladie ou sur
l’exposition
Biais d’analyse : dû à la manipulation à posteriori des tests statistiques ou des données
Section III, item 6
Médicaments et dispositifs médicaux : définitions, statuts
et aspects socio-économiques à l'hôpital
Définition et typologie des produits de santé à l’hôpital
Le médicament
•
•
Définition générale : Code de la santé publique, article L.5111-1
Ø « On entend par médicament toute substance ou composition présentée comme possédant des
propriétés curatives ou préventives à l'égard des maladies humaines ou animales, ainsi que
toute substance ou composition pouvant être utilisée chez l'homme ou chez l'animal ou
pouvant leur être administrée, en vue d'établir un diagnostic médical ou de restaurer,
corriger ou modifier leurs fonctions physiologiques en exerçant une action pharmacologique,
immunologique ou métabolique »
Ø « Lorsque, eu égard à l'ensemble de ses caractéristiques, un produit est susceptible de répondre à la
fois à la définition du médicament prévue au premier alinéa et à celle d'autres catégories de
produits régies par le droit communautaire ou national, il est, en cas de doute, considéré comme un
médicament »
Classification des médicaments
Ø En fonction de leur mode de préparation :
§ Préparations magistrales et préparations hospitalières :
- Faites par les PUI des établissements
- Préparation magistrale : préparée selon une prescription médicale et destinée à
un malade déterminé
- Préparation hospitalière : dispensée selon une prescription médicale à un ou
plusieurs patients
- Réalisées qu’en l’absence d’une spécialité disposant d’une AMM
- Réalisées selon les bonnes pratiques de préparation et à la conformité de leurs
matières premières à la pharmacopée
- Pour les préparations hospitalières : autorisation au préalable de la PUI à
préparer ces médicaments par l’ARS et déclaration annuelle au près de
l’ANSM
§ Préparations de thérapie génique :
- Servent au transfert de matériel génétique
- Préparées à l’avance et dispensées sur prescription médicale à un ou
plusieurs patients
- Autorisation de l’ANSM pour une indication thérapeutique donnée
§ Spécialité pharmaceutique :
- Echelle industrielle
- Respect des bonnes pratiques de fabrication (BPF)
- Médicament préparé à l’avance, présenté sous un conditionnement particulier
et caractérisé par une dénomination spéciale.
§ Spécialité générique :
- Se définit par rapport à une spécialité de référence
- Même composition qualitative et quantitative en substances actives, même
forme pharmaceutique que la spécialité de référence
- Divergences possibles sur le plan de la composition en excipients
- Bioéquivalence avec la spécialité de référence doit être démontrée (études de
biodisponibilité)
§ Médicaments orphelins :
- Destinés à traiter des maladies graves et rare (prévalence < 5/10 000 en UE)
en l’absence d’alternative thérapeutique et/ou pour lesquels les industriels ne
sont pas enclins à assurer le développement en raison d’un défaut de rentabilité
Ø
En fonction de leur composition
§ Médicament immunologique :
- Allergène ou un vaccin, une toxine ou un sérum
§ Médicament radio-pharmaceutique :
- Médicament qui contient un ou plusieurs isotopes radioactifs (radionucléides)
incorporés à des fins médicales
- On distingue les générateurs, les trousses et les précurseurs
§ Médicament homéopathique :
- Obtenu à partir de souches homéopathiques
- Procédé de fabrication homéopathique décrit par la pharmacopée européenne,
française.
§ Médicament biologique :
§ Médicament dont la substance active est d’origine biologique
Ø En fonction des règles de prescription et de dispensation
§ Médicaments réservés à l’usage hospitalier :
- Prescription réservée à un praticien exerçant dans un établissement de santé
privé ou public
- Dispensation réservée à une PUI
- Administration réalisée au cours d’une hospitalisation (éventuellement HAD)
§ Médicaments à prescription hospitalière :
- Seuls peuvent prescrire ces médicaments des professionnels habilités exerçant
dans un établissement de santé.
§ Médicaments à prescription initiale hospitalière :
- Médicaments utilisés pour des maladies dont le diagnostic est fait à l’hôpital.
- Prescription initiale par des professionnels habilités exerçant dans un
établissement de santé.
- Renouvellement par tout prescripteur hospitalier ou non
§ Médicaments à prescription réservée à certains médecins spécialistes :
- Possibilité que seule la première prescription soit réservée à un spécialiste
§ Médicaments nécessitant une surveillance particulière pendant le traitement :
- Médicaments pour lesquels on craint la survenue d’effets indésirables graves
- Prescription subordonnées à la réalisation d’examens périodiques
§ Médicaments de rétrocession :
- Ils figurent sur une liste arrêtée par le ministre chargé de la santé
- Autorisation de la PUI à rétrocéder (vendre au public) faite par l’ARS
- Médicaments destinés à des patients non hospitalisés
- Raison d’être sur la liste des médicaments rétrocédables : contraintes
particulières de distribution, de dispensation ou d’administration, à la
sécurité de l’approvisionnement, au suivi de leur prescription ou de leur
délivrance
- Médicaments également inscrits : ATU nominative, préparations hospitalières,
préparation magistrales réalisées dans l’établissement, médicaments importés
Dispositif médical
•
Définition de DM : article L.5211-1 du CSP
Ø « On entend par dispositif médical tout instrument, appareil, équipement, matière, produit, à
l'exception des produits d'origine humaine, ou autre article utilisé seul ou en association, y
compris les accessoires et logiciels nécessaires au bon fonctionnement de celui-ci, destiné par
le fabricant à être utilisé chez l'homme à des fins médicales et dont l'action principale voulue
n'est pas obtenue par des moyens pharmacologiques ou immunologiques ni par métabolisme,
mais dont la fonction peut être assistée par de tels moyens. Constitue également un dispositif
médical le logiciel destiné par le fabricant à être utilisé spécifiquement à des fins
diagnostiques ou thérapeutique »
Ø Différentes catégories de DM :
§ DM actif : Dépendent pour leur bon fonctionnement d'une source d'énergie électrique ou
de toute source d'énergie autre que celle qui est générée directement par le corps humain
ou la pesanteur
§ DM implantable actif : « Les dispositifs médicaux qui sont conçus pour être implantés en
totalité ou en partie dans le corps humain ou placés dans un orifice naturel, et qui
§
§
dépendent pour leur bon fonctionnement d'une source d'énergie électrique ou de toute
source d'énergie autre que celle qui est générée directement par le corps humain ou la
pesanteur, sont dénommés dispositifs médicaux implantables actifs »
DM destiné au diagnostic in vitro (DMDIV) : « produit ou instrument destiné par son
fabricant à être utilisé in vitro dans l’examen d’échantillons provenant du corps humain,
dans le but de fournir une information, notamment, sur l’état physiologique ou
pathologique d’une personne ou sur une anomalie congénitale
Les produits dénommés "réactifs" appartiennent notamment à cette catégorie » (définition
ANSM)
Accessoire de DM : article destiné spécifiquement par son fabriquant à être utilisé avec
un DM pour permettre l’utilisation dudit dispositif
Conditions préalables à la mise sur le marché de ces produits
•
Condition d’ordre sanitaire :
Ø Médicaments :
§ Autorisation de mise sur le marché (AMM)
- Article L.5421-2 du CSP :
« Le fait de commercialiser, de réaliser l'activité de courtage ou de distribuer à
titre gratuit ou onéreux, en gros ou au détail, une spécialité pharmaceutique, tout
autre médicament fabriqué industriellement ou selon une méthode dans laquelle
intervient un processus industriel, ainsi que tout générateur, trousse ou précurseur
tels que définis respectivement aux 8°, 9° et 10° de l'article L. 5121-1, sans une
autorisation de mise sur le marché, une autorisation temporaire d'utilisation, une
autorisation mentionnée à l'article L. 5121-9-1 ou sans une autorisation
d'importation, ou dont l'autorisation est refusée, suspendue, retirée ou devenue
caduque, est puni de cinq ans d'emprisonnement et de 375 000 euros d'amende »
- Octroi de l’AMM par : ANSM en France ou commission européenne au
niveau communautaire
- Autorisation donnée pour une période de 5 ans, renouvelable
- Autorisation modifiable et susceptible de suspension ou de retrait
- Dossier de demande d’AMM composé des études réalisées :
v Expérimentation préclinique (selon Bonnes pratiques de laboratoire)
v Essais analytiques (chimiques, pharmaceutiques et biologiques)
v Essais toxicologique et pharmacologiques
v Essais cliniques (selon Bonnes pratiques cliniques BPC)
- Evaluation du dossier sur 3 critères :
v Qualité pharmaceutique (capacité industriel)
v Effet thérapeutique suffisamment démontré
v Rapport bénéfice/risque jugé favorable
NB : Des études d’efficacité ou de sécurité peuvent être demandées
après la commercialisation
- Procédure avec dossier standard complet composé de :
v Module 1 : informations administratives relatives aux exigences locales
v Module 2 : Résumés et rapports d’experts des autres modules du dossier
de demande d’AMM
v Module 3 : Qualité. Documentation chimique, pharmaceutique,
biologique destinée à établir la qualité du médicament
v Module 4 : Sécurité. Données non cliniques relatives à la sécurité de la
substance active et au produit fini.
v Module 5 : Efficacité. Documentation clinique
- Procédures d’instruction soit nationales soit communautaires (soit centralisée soit
décentralisée)
- Octroi de l’AMM fait l’objet d’une publication au Journal officiel de l’Union
européenne : commercialisation alors possible dans les 27 états membres
Ø Médicament sous ATU : autorisation temporaire d’utilisation
§ Médicaments destinés à traiter des maladies graves ou rares, pour lesquelles il n’existe pas
de traitement Ad hoc et dans l’hypothèse où il s’avère impossible de retarder le traitement
pour le patient.
§ Délivré par l’ANSM pour une durée max de 1 an
§
Ø
Ø
•
2 sortes d’ATU :
- ATU nominative : délivrée par l’ANSM, à la demande d’un prescripteur
pour un patient déterminé
- ATU de cohorte : octroyée à la demande de l’exploitant dans le cadre d’une
demande d’AMM déposée ou qui va l’être
Médicament expérimental :
§ Article L5121-1-1 du CSP : « On entend par médicament expérimental tout principe actif
sous une forme pharmaceutique ou placebo expérimenté ou utilisé comme référence dans
une recherche biomédicale, y compris les médicaments bénéficiant déjà d'une autorisation
de mise sur le marché (AMM), mais utilisés ou présentés ou conditionnés différemment de
la spécialité autorisée ou utilisés pour une indication non autorisée ou en vue d'obtenir de
plus amples informations sur la forme de la spécialité autorisée »
§ Essai réalisé qu’après l’obtention de l’avis favorable du comité de protection des
personnes CPP et de l’autorisation de l’ANSM
DM :
§ Marquage CE soit par le fabricant (auto-certification) soit par l’organisme notifié
choisi par le fabricant. le laboratoire a l’obligation de déclarer cette activité à l’ANSM
§ Pour les DM implantables et les DM de classe III : essais cliniques obligatoires
§ Quelle que soit la classe du DM : évaluation post mise sur le marché requise
Modalités de prise en charge dans les établissements publics de santé
Ø Médicaments :
§ Spécialités pharmaceutiques dotées d’AMM
- Evaluation centralisée : l’agrément aux collectivités
- Seules peuvent être utilisées à l’hôpital les spécialités pharmaceutiques
inscrites sur la liste des spécialités pharmaceutiques agréées à l’usage des
collectivités et divers services publics
- Liste établie par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale
- L’inscription sur la liste du produit autorise son achat par l’établissement de
santé et garantit sa prise en charge par l’assurance maladie
- Les ATU peuvent être achetés et pris en charge sans qu’ils soient sur la liste
- Inscription décidée sur l’avis de la Commission de transparence de la HAS.
(critères et procédures d’inscription définis dans le code de la sécurité sociale)
- Inscription en fonction d’un indicateur de l’intérêt thérapeutique, le service
médical rendu (SMR), résultant de 5 paramètres :
v L’efficacité et les EI
v Sa place dans la stratégie thérapeutique
(positionnement par rapport aux alternatives)
v La gravité de l’affection
v Le caractère préventif, curatif ou symptomatique du traitement
v L’intérêt pour la santé publique
- 4 grades pour le SMR : majeur/important, modéré, faible, insuffisant
- Amélioration du service médical rendu ou ASMR
(importance du progrès apporté par le produit)
v 5 échelles : I = progrès thérapeutique majeur ; IV = amélioration
mineure en termes d’efficacité thérapeutique ou d’utilité au plan
clinique ; V= aucune amélioration avec avis favorable à l’inscription
§ Evaluation et référencement local :
- Livret thérapeutique au sein de chaque hôpital : liste des médicaments
habituellement disponibles dans les pharmacies hospitalières et recommandés
dans l’établissement
§ Achat par l’hôpital
- Médicaments inclus dans les groupes homogènes de séjour (GHS) :
v Prix des médicaments libres et fixés par conséquent par le libre jeu de
la concurrence
v Procédures de fixation établies par les règles du code des marchés
publics, fondées sur 3 principes : liberté d’accès à la commande
publique, égalité de traitement des candidats, transparence des
procédures
Médicaments et DM innovants et coûteux, hors GHS, inscrits sur la liste « en
sus » :
v Liste fixée par arrêté ministériel
v Prestation en sus des prestations d’hospitalisation correspondant
aux GHS
v Tarifs de responsabilité (prix plafonds) fixés moyennant une procédure
de dépôt de prix par le laboratoire au comité économique des
produits de santé (CEPS) et publié au journal officiel = base du
remboursement de l’assurance maladie
v Contrat de bon usage du médicament : si non respect le
remboursement peut être abaissé jusqu’à 70% (ne peut être facturée
au patient, c’est à la charge de l’établissement)
v Contrât de bon usage : signé pour 3 à 5ans entre le directeur de l’ARS,
le médecin-conseil régional du régime général de l’assurance maladie et
le représentant légal de l’établissement après avis de la Commission
médicale d’établissement.
- Médicaments rétrocédés
v Si PUI autorisé par l’ARS
v Vendus au détail à des malades non hospitalisés
v Paiement de la dépense par l’assuré ou par ses organises
d’assurance maladie. Le montant concerne donc l’enveloppe
« Médecine de vile » de l’ONDAM
Médicament en ATU :
§ Prix libres (fixé par le laboratoire)
§ Financés par l’enveloppe Missions d’intérêt général (MIGAC)
§ Dépenses régulés à posteriori par le CEPS une fois l’AMM obtenue et le prix fixé : le
laboratoire peut être obligé de payer le perçu « en trop »si le prix fixé de l’ATU était
supérieur à celui après AMM
Médicaments expérimentaux :
§ Pris en charge de la totalité des dépenses afférentes à l’expérimentation par le
promoteur de l’étude.
DM :
§ Seuls l’achat, l’approvisionnement et la gestion des DM stériles (DMS) sont confiés
aux PUI
§ Si les DM sont financés dans le GHS, ils ne peuvent être achetés par les établissements,
que s’ils sont inscrits sur un arrêté ministériel après avis de la commission nationale
d’évaluation des DM et des technologies de santé (CNEDiMTS)
§ Certains DM innovants et couteux : inscrits sur la liste en sus (même régulation que les
médicaments)
§ Ne sont pas concernés par la rétrocession
-
Ø
Ø
Ø
Section III, item 7
Etablissements de santé, structures de tutelle, pharmacies à usage
intérieur
Etablissements de santé
•
Missions des établissements de santé (Code de la santé publique)
Ø Missions communes à tous les établissements :
- Assurer le dgc, la surveillance et le ttt des malades, blessés et femmes enceintes
- Délivrer des soins avec hébergement, sous forme ambulatoire ou à domicile
- Participer à la coordination des soins - Participer à la mise en œuvre de la politique de santé publique et des dispositifs de
vigilance - Mener une réflexion sur l’éthique liée à l’accueil et à la prise en charge médicale
- Elaborer et mettre en œuvre une politique d’amélioration continue de la qualité et de la
sécurité des soins ainsi qu’une gestion des risques visant à prévenir et traiter les effets
indésirables
- Lutter contre les effets indésirables, les infections associées aux soins et l’iatrogénie
- Définir une politique du médicament et des dispositifs médicaux stériles
Ø Missions de service public :
- Permanence des soins
- Prise en charge des soins palliatifs
- Enseignement universitaire et postuniversitaire ; Recherche
- Développement professionnel continu des praticiens hospitaliers et non hospitaliers
- Formation initiale et développement professionnel continu des sages-femmes et du
personnel paramédical
- Action d’éducation et de prévention pour la santé
- Aide médicale urgente
- Lutte contre l’exclusion
- Actions de santé publique - Prise en charge des personnes hospitalisées sans leur consentement
- Soins dispensés aux détenus en milieu pénitentiaire - Soins dispensés aux personnes retenues dans les centres socio-médico-judiciaires de sureté
•
Obligations :
o Egalité de tous les malades dans les soins comme l’hébergement
o Continuité dans le fonctionnement du service public (24/24, 7/7)
o Prise en charge à des tarifs et honoraires fixés par l’administration
NB : ces missions de service public peuvent être assurées par tous les établissements de santé mais aussi les
centres, maisons et pôles de santé ainsi que le service de santé des armées et des groupements de coopération
sanitaire
•
Différents types d’établissement :
Ø Etablissements publics de santé :
§ Centres hospitaliers régionaux (CHR)
§ Centres hospitaliers universitaires (CHU)
Ø Etablissements privés :
§ Etablissements à but lucratif : sociétés individuelles à caractère commercial
§ Etablissements à but non lucratif : associations, fondations, congrégations
NB : les établissements de santé privés peuvent prendre part aux missions de service public après décision du
directeur de l’Agence Régional de Santé
PUBLIC
PRIVE
1/3 des établissements
2/3 des établissements
2/3 des lits d’hospitalisation
1/3 des lits d’hospitalisation
•
Organisation administrative des établissements publics :
Comprend un conseil de surveillance, un directeur, un directoire et des organes consultatifs
Ø Conseil de surveillance : se prononce sur la stratégie et exerce le contrôle permanent de la gestion
de l’établissement (projet d’établissement, convention avec les universités, compte financier et
affectation des résultats…)
Ø Directeur ( = président du directoire) : assure l’exécution des délibérations du conseil de
surveillance, représente l’établissement au niveau public et juridique, assure la gestion et la
coordination générale de l’établissement et est responsable du personnel
Ø Directoire (assiste le directeur) : approuve le projet médical, prépare le projet d’établissement,
conseille le directeur
Ø Organes consultatifs :
§ Commission médicale d’établissement (CME) : représente la communauté médicale ;
contribue à l’élaboration de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la
sécurité des soins, se prononce sur les conditions d’accueil et de prise en charge des
patients au sein de l’hôpital
§ Comité technique d’établissement (CTE) : représente le personnel non médical relevant
de la fonction publique hospitalière
NB : l’organisation interne des établissements de santé comprend des pôles d’activité clinique ou médicotechnique dirigés par des « chefs de pôle » nommés par le directeur
•
Organisation financière des établissements publics
o Loi de financement de la sécurité sociale détermine l’Objectif National des Dépenses d’Assurance
Maladie (ONDAM) chaque année
o Depuis 2004, Tarification à l’Activité (T2A)
o 3 grandes catégories de financement :
§ Financements directement liés à l’activité : GHS (+++), paiements en sus des GHS,
consultations externes, HAD…
§ Financements mixtes : forfaits annuels (urgences, coordination de prélèvements
d’organes, activités de greffes…)
§ Dotations MIGAC : pour les missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation
Exemple des produits de santé :
Majorité des médicaments à GHS
Médicaments et DM implantables innovants et coûteux à sus GHS
Médicaments en ATU à dotations MIGAC
Structures de tutelle
•
•
•
Ministère de la santé :
§ Direction Générale de la Santé (DGS) :
Propose les objectifs et priorités de la politique de prévention et de protection de la santé
§ Direction Générale de l’Offre de Soins (DGOS) :
Détermine l’organisation de l’offre de soins, définit la réglementation relative à l’organisation et au
fonctionnement des établissements de santé publics, met en œuvre et assure le suivi des règles de
tarification
Agences régionales de santé (ARS) :
Sous la tutelle des ministres chargés de la Santé et de l’assurance maladie
Rassemblent différents acteurs locaux dans leur conseil de surveillance
Haute Autorité de Santé (HAS) :
Autorité publique indépendante à caractère scientifique
§ Procède à l’évaluation périodique du service attendu des produits, actes, prestations
§
§
§
§
Elabore les guides de bon usage des soins ou les recommandations de bonne pratique
Etablit et met en œuvre les procédures d’évaluation des pratiques professionnelles et
d’accréditation
Etablit et met en œuvre les procédures de certifications des établissements de santé
Participe au développement de l’évaluation de la qualité de la prise en charge sanitaire de la
population
NB : certification des établissements réalisée par la HAS et concerne les établissement publics
et privés
Pharmacies à usage intérieur (PUI)
« L’activité des pharmacies à usage intérieur est limitée à l’usage particulier des malades dans les établissements
de santé ou médico-sociaux où elles ont été constituées ou qui appartiennent à un syndicat interhospitalier »
•
Dérogations à l’usage intérieur :
Ø Rétrocession : Vente au détail de certains médicaments à des malades non hospitalisés Médicaments doivent figurés sur une liste arrêtée par le ministre chargé de la Santé NB : seuls certains établissements disposant d’une pharmacie à usage intérieur sont autorisés par
l’ARS à mettre en place une activité de rétrocession
Ø Approvisionnement d’autres établissements : Distribution de produits, substances ou médicaments à d’autres PUI dans le cadre de recherches
biomédicales ou de difficultés d’approvisionnement (après autorisation du directeur de l’ARS)
•
Missions des PUI :
Ø Assurer la gestion, l’approvisionnement, la préparation, le contrôle, la détention et la dispensation
des médicaments, dispositifs médicaux stériles et médicaments expérimentaux
Ø Mener ou participer à toute action d’information et de promotion sur ces produits
Ø Concourir à la pharmacovigilance et à la matériovigilance, à toute action de sécurisation du
circuit de ces produits
Ø Mener ou participer à toute action susceptible de concourir à la qualité et à la sécurité des
traitements et des soins dans les domaines relevant de la compétence pharmaceutique
•
Réalisation de préparation Les PUI peuvent préparer des préparations hospitalières après autorisation de l’ARS
Ces préparations font l’objet d’une déclaration auprès de l’ANSM
•
Stérilisation et sous-traitance : Les PUI peuvent assurer la stérilisation des DM pour leur propre compte ou pour d’autres établissements
après autorisation de l’ARS
NB : la création, le transfert ou la suppression d’une pharmacie à usage intérieur est soumise à une autorisation
délivrée par le directeur de l’ARS après avis du conseil de l’ordre des pharmaciens. Cette autorisation spécifie le
lieu d’implantation et la réalisation de certaines activités (préparations hospitalières, stérilisation…)
Section III, item 8
Droits des patients
Notion de droits des patients :
•
Droits des patients et éthique médicale :
Ø Aussi ancien que l’exercice de la médecine
Ø Droit déontologiques traditionnels depuis Hippocrate
Ø Codes de déontologie des professions médicales : médecins, chirurgien-dentiste, sages-femmes et
code de déontologie des pharmaciens
•
Droits des patients et philosophie des droits de l’homme :
Ø Renvoie aux droits de l’Homme
Ø Déclaration universelle des droits de l’homme de 1948 :
§ « La dignité inhérente à tous les membres de la famille »
§ « Tous les êtres humains naissent libres et égaux en dignité et en droits »
•
Droits des patients et droit international : nombreux textes
Ø Déclaration sur la promotion des droits des patients en Europe (fait par le bureau régional de
l’OMS en 1994) : encourage les états membres à introduire des dispositions législatives
Ø Convention du Conseil de l’Europe pour la protection des droits de l’homme et de la dignité
de l’être humain à l’égard des applications de la biologie et de la médecine : signée à Oviedo
en 1997 et ratifiée par la France en 2011 : premier instrument juridique international
Ø Chartre des droits fondamentaux de l’UE (en 2000) : droit à la protection de la santé (dans
chapitre sur la solidarité)
Ø Chartre européenne des droits des patients (initiative d’un regroupement d’association : Active
Citizenship Network) : proclamée officiellement en 2008
•
Droits des patients et droit positif français :
Ø Constitution française (préambule de 1946) :
§ « Droits inaliénables et sacrés » à « tout être humain, sans distinction de la race, de
religion ni de croyance »
§ Ces droits sont déclinés pour l’homme malade dans le système de santé en tant que droits
du patient
Ø Principes juridiques fondamentaux :
§ Diverses sources écrites : Constitution, Code civil, Code pénal, Code de la santé publique
(CSP), Codes de déontologie des professionnels de santé, Textes réglementaires infra
réglementaires (ex : chartre du patient hospitalisé), Jurisprudence
§ Affirmés et enrichis par la loi du 4 mars 2002 (loi Kouchner) :
- « Relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé »
- Modifiée et complétée par la loi du 22 Avril (loi Leonetti) : relative aux droits
des malades et à la fin de vie
- Insérées dans la partie législative du CSP
§ Principes fondamentaux = socle de tout l’édifice : dotés d’une valeur constitutionnelle
- Principe de sauvegarde de la dignité de la personne contre toute forme
d’asservissement et de dégradation
- Le droit à la vie
- Le droit à la protection de la santé
- La liberté individuelle
Droit de la personne
•
Droits relatifs à la santé :
Ø Droit à la protection de la santé :
§ Différent du droit à la santé.
§ Droit d’accès à des actions de prévention et aux soins
§
Ø
Droit créance = droit associé à des débiteurs :
- Obligation de moyen des professionnels
- Responsabilité de la puissance publique à assurer toute l’accessibilité
géographique et financière des actions de prévention et de soins de qualité
§ Comprend :
- Prévention : éducation à la santé, dépistage des maladies et vaccinations
- Continuité de la prise en charge du patient : coordination des différents
professionnels de santé
- Meilleure sécurité sanitaire possible : risque zéro n’existe pas
Droit au traitement :
§ Article L.1110-5 du CSP : « Toute personne a, compte tenu de son état de santé et de
l’urgence des interventions que celui-ci requiert, le droit de recevoir les soins les plus
appropriés et de bénéficier des thérapeutiques dont l’efficacité est reconnue et qui
garantissent la meilleure sécurité sanitaire au regard des connaissances médicales
avérées. Les actes de prévention, d’investigations ou de soins ne doivent pas, en l’état des
connaissances médicales, lui faire courir de risques disproportionnés par rapport au
bénéfice escompté »
§ Traitement de la douleur : droit du patient « de recevoir des soins visant à soulager sa
douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et
traitée » (Article L.1110-5 du CSP)
§ Traitements à donner en fin de vie : « Ces actes (médicaux) ne doivent pas être
poursuivis par une obstination déraisonnable. Lorsqu’ils apparaissent inutiles,
disproportionnés ou n’ayant d’autre effet que le seul maintient artificiel de la vie, ils
peuvent être suspendus ou ne pas être entrepris. Dans ce cas le médecin sauvegarde
la dignité du mourant et assure la qualité de sa vie en dispensant » des soins palliatifs
(Article L.1110-5 du CSP)
§ Période de fin de vie : deux droits
- Droit à l’accompagnement : besoins physiologiques, psychologiques et
spirituels de la personne
- Soins palliatifs : « soins actifs et continus pratiqués par une équipe
interdisciplinaire en institution ou à domicile. Ils visent à soulager la douleur, à
apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade
et à soutenir son entourage » (Article L.1110-9 et Article L.1110-10 du CSP)
•
Droit au respect inconditionnel, sans discrimination, de la dignité de la personne, et de son intimité :
Ø Droit au respect de la dignité de la personne :
§ Article L.1110-2 du CSP : « La personne malade a droit au respect de sa dignité »
Ø Principe de non-discrimination dans l’accès à la prévention ou aux soins :
§
Article L.1110-3 du CSP : « Aucune personne ne peut faire l’objet de discrimination
dans l’accès à la prévention ou aux soins »
Ø Droit au respect de la vie privée et du secret médical :
§ Article L.1110-4 du CSP : « Chacun a droit au respect de sa vie privée »
§ Caractère confidentiel de toutes les informations relatives à sa santé physique et mentale
§ Le respect de l’intimité doit être préservé à tout moment du séjour hospitalier, lors des
soins, des toilettes, des consultations et des visites médicales, des traitements pré- et
postopératoires, des radiographies, des brancardages…
§ Violation du secret professionnel : sanctionnée pénalement (article 226-13 du code
pénale : « La révélation d’une information à caractère secret par une personne qui en est
dépositaire soit par état ou par profession, soit en raison d’une fonction ou d’une mission
temporaire, est punie d’un an d’emprisonnement et de 15 000 euros d’amende »
•
Droit du malade au libre choix de son praticien et de son établissement de santé :
Ø Article L.1110-8 du CSP : définit « comme un principe fondamental de la législation sanitaire »
Ø Article législatif équivalent dans le code de la sécurité sociale : « dans l’intérêt des assurés sociaux
et de la santé publique »
Ø Ce n’est pas un principe absolu : « les limitations apportées à ce principe par les différents
régimes de protection sociale ne peuvent être introduites qu’en considération des capacités
techniques des établissements, de leur mode de tarification et des critères de l’autorisation à
dispenser des soins remboursables aux assurés sociaux »
•
Droit spécifique : droit des enfants hospitalisés à un suivi scolaire adapté
Ø Loi du 4 mars 2002, article L.1110- 6 : droit pour les enfants en âge scolaire, dont les conditions
d’hospitalisation le permettent, à un suivi scolaire adapté au sein des établissements
Droit à l’information et au consentement
•
Droit à l’information :
Ø Information relative à l’état de santé et à la nature des soins envisagés :
§ Le droit d’information concerne tout professionnel de santé (seules l’urgence de
l’intervention ou l’impossibilité peuvent les en dispenser)
§ Article L.1111-2 du CSP, le contenu de cette information porte sur : l’état de santé du
patient, les différentes investigations, les traitements ou actions de prévention, leur
utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves
normalement prévisibles, les autres solutions possibles, et les conséquences possibles
en cas de refus (s’étend aussi aux nouveaux risques identifiés a posteriori)
§ Loi du 29 décembre 2011 : le prescripteur doit informer le patient lorsqu’il prescrit
un médicament en dehors des indications retenues par l’AMM
§ Une information loyale claire et appropriée doit être délivrée au patient ou à la
personne de confiance. (article L.1111-6 du CSP)
§ Volonté d’une personne d’être tenue dans l’ignorance d’un diagnostic ou d’un
pronostic doit être respectée (sauf lorsque des tiers sont exposés à un risque de
transmission)
§ En cas de litige, il appartient au professionnel ou à l’établissement de santé d’apporter la
preuve que l’information a été délivrée à l’intéressé dans les conditions prévues par la loi
Ø Information relative aux dépenses de santé :
§ Article L.1111-3 du CSP : Toute personne a droit à une information sur les frais des
prestations de santé qui pourraient être laissés à sa charge, ainsi que sur les
conditions de remboursement par les régimes obligatoires d’assurance maladie
Ø Droit d’accès direct au dossier médical :
§ Ensemble des informations relatives à sa santé sont rendues accessibles au patient,
soit directement, soit par l’intermédiaire d’un médecin qu’il désigne
§ La personne est propriétaire de son dossier médical en tant qu’ensemble des
informations médicales formalisées
§ Les frais relatifs au coût de la reproduction et à l’envoi des documents sont à la charge du
patient
•
Droit au consentement : l’expression de la volonté du patient
Ø La décision médicale ne doit pas être imposée de manière unilatérale, mais doit être partagée
Ø Article L.1111-4 du CSP : « Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte
tenu des informations et des préconisations qu’il lui fournit, les décisions concernant sa
santé »
Ø Consentement libre et éclairé de la personne est requis pour tout acte médical ou traitement
Ø Un consentement spécifique est prévu pour certains actes :
§ Recherche biomédicale
§ Assistance médicale à la procréation
§ Don et utilisation des éléments et produits du corps humain
§ IVG
§ Réalisation des examens des caractéristiques génétiques et de certains tests de dépistage
(VIH par exemple)
Section III, item 9
Risque iatrogène, risque nosocomial
Infection nosocomial : définition
Selon l’article R.6111-6 du code de la santé publique :
Une infection nosocomiale est une infection associée aux soins et contractée dans un établissement de santé
•
Si l’état infectieux du patient à l’admission est inconnue, l’infection est réputée nosocomiale si elle
apparait après un délai de 48h d’hospitalisation
•
Différents modes de transmission :
Infections « endogènes »
Malade infecté par ses propres germes lors d’un acte médical invasif ou si iD
Infections « exogènes » :
Transmises d’un patient à un autre, transmises par le personnel soignant, liées à une
contamination par l’environnement hospitalier (eau, air, matériel, alimentation…)
Infections nosocomiales :
Touchent 3 millions de personnes dans l’UE/an
50 000 DC/an
En France 1 patient hospitalisé sur 20 est touché
•
Flore contaminante
•
Bactéries :
Modification de la flore responsable des infections nosocomiales :
§ GRAM positif : S.aureus(18,9%), staphylocoques coagulase négatif (6,5%),
entérocoques (6,4%), streptocoques (3,2%)
§ GRAM négatif (+++) : E.coli (24,7%), Pseudomonas spp (10%), Klebsiella spp (4,7%),
Enterobacter spp (4,3%), Proteus spp (3,9%), Clostridium difficile (1,1%)
Augmentation des résistances aux antibiotiques :
§
20 à 30% des Klebsiella résistantes aux C3G
§ 60 % des Pseudomonas aeruginosa résistantes à la gentamicine
§ 38 % des Pneumocoques résistants à la pénicilline et 42% à l’érythromycine
§ Epidémies hospitalières à entérocoques résistants à la vancomycine
Importance des BGN :
§ Représentent 35% des infections nosocomiales hors pseudomonas
•
Levures, champignons, parasites :
Mycoses et parasitoses peu fréquentes : 4.5 % des infections nosocomiales en 2006
§ Candidose (nourrisson, iD, cathéter veineux ou chirurgie cardiaque) ou aspergillose (iD)
§ Pneumocystose : chez iD
•
Virus et prions :
Responsables de 0,2% des infections nosocomiales
Contaminations interhumaine
Manifestations cliniques souvent discrètes :
§ Arbre respiratoire et tractus intestinal (grippe, gastro-entérite à rotavirus, adénovirus)
§ Eruptives : rare (rougeole, varicelle, rubéole, herpes)
VHB, VHA, VHC, VIH
Epidémiologie
•
•
Prévalence des infections nosocomiales en France : 5% en 2006
Top 3 des infections nosocomiales :
Infections urinaires (la + fréquente dans tous les services)
•
FDR :
-
Infections respiratoires
Infections des sites opératoires
Sujets > 65ans
Hommes
iD
Sujets opérés
Sujets porteurs d’un cathéter vasculaire, d’une sonde urinaire trachéotomisés ou intubés
Prévention des infections nosocomiales
•
Infections urinaires :
Eviter l’utilisation de sondes urinaires, en cas d’impossibilité : réduire au maximum la durée,
respecter l’asepsie, fixer solidement le cathéter, maintenir un sondage urinaire clos, vérifier que le
débit urinaire est constant (prévention d’une obstruction à l’écoulement)
•
Pneumopathies :
Prévention du risque infectieux exogène :
§ Lavage des mains et port de gants lors des aspirations
§ Isoler les patients (tuberculose pulmonaire, infection virale ou par germe multi résistant)
§ Désinfecter le matériel
Prévention du risque infectieux endogène :
§ Prévention de l’inhalation de liquide gastrique (préférer position demi-assise)
§ Prévention des inhalations de sécrétions Oropharyngées (désinfection de l’oropharynx
avant intubation)
§ Prévention de la colonisation et maintien d’une vacuité suffisante des VAI (aspiration
bronchique par la technique no touch)
Organisation de la lutte contre les infections nosocomiales
•
•
•
5 centres de coordination inter-régionaux CCLIN : Est, Ouest, Paris, Nord, Sud-Est, Sud-Ouest
Appui technique aux établissements hospitalier
Faire appliquer la politique définie au niveau nationale
Animer la coopération interhospitalière
Au niveau national : comité technique national des infections nosocomiales et des infections liées aux soins
(CTINILS) :
Proposition, coordination et évaluation
Composé d’experts hospitaliers
Surveillance des infections nosocomiales obligatoire : fait par le Réseau d’alerte, d’investigations et de
surveillance des infections nosocomiale (RAISIN)
Comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN)
•
•
Présent dans chaque établissement de santé avec une équipe opérationnelle d’hygiène hospitalière
Missions :
Coordonne l’action des professionnels
Prépare un programme d’action
Elabore un rapport annuel d’activité
Définit les méthodes et indicateur permettant l’identification, l’analyse et le suivi des risques
infectieux
Politique d’antibiothérapie :
•
•
France = 1er rang de la consommation d’ATB/habitant (26 doses journalières/1000habitants)
Diminution de la consommation depuis 2004 (-3,5%/an) grâce à
Des campagnes publicitaires : « les antibiotiques c’est pas automatiques »
La vaccination antipneumococciques des nourrissons
Section III, item 10
Risques sanitaires liés aux caractéristiques physico-chimiques et
microbiologistes des eaux
Agents contaminants
•
Contamination bactérienne
Ø Source de contamination de l’eau
- Puits non étanche en surface
- Fosses septiques à proximité du puits
- Présence d’animaux autour de la source
- Présence d’ordures, de fumier, etc. autour de la source
- Vétusté des canalisations
- Conditions météorologiques extrêmes
Ø Dénombrement des bactéries dans les eaux = difficile et imprécis
- Création du concept de germes « indicateurs » de pollution
- Intérêt des bactéries indicatrices : signal l’existence d’une pollution de l’eau par des
excréments ou toute autre source potentielle de pathogènes
Ø Normes bactériologiques variables selon les eaux
Ø Limite de qualité des eaux destinées à la consommation humaine ; l’eau ne doit pas contenir
d’organismes pathogènes et en particulier :
- De salmonelles dans 5L d’eau prélevée
- De staphylocoques pathogènes dans 100mL d’eau prélevée
- De bactériophages fécaux dans 50mL d’eau prélevée et d’entérovirus dans un volume
ramené à 10L d’eau prélevée
- Minimum 95% des échantillons prélevés ne doivent pas contenir de coliformes dans
100mL d’eau
- Plus d’une spore de bactérie anaérobies sulfito-réductrice par 20mL d’eau prélevée
- Eaux livrées sous forme conditionnée : dénombrement des bactéries aérobies,
revivifiables à 37°C et après 24h doit être < à 20 par mL d’eau prélevée et après 72h il
doit être < à 100 par mL d’eau prélevée. Analyse dans les 12h suivant le conditionnement.
Ø Contamination des eaux de balnéation : origines
- Peau ou muqueuses : staphylocoques (furonculose, rhinite, pharyngite et conjonctivite)
et streptocoques (impétigo, angine, otite)
- Intestin : entérobactéries telles les salmonelles (entérites)
- Eau et muqueuses : Pseudomonas aeruginosa responsables de dermites et d’otites
- Eau pour Mycoacterium balnei (granulomes) et Legionella (pneumonies)
•
Contamination virale :
Ø Origine des virus de l’environnement hydrique :
- Virus absorbés sur des particules colloïdales, des solides en suspension, des diatomés
- Pays développés :
§ Eaux rejetées épurées des particules virales (rendement entre 30 et 90%)
§ Boues recueillies lors du ttt : utilisées comme fertilisant en agriculture
= contamination virale humaine des zone cultivées
§ Eaux de consommation : provenant d’un cycle de retraitement d’eau déjà
contaminées (contamination virale non négligeable)
Ø Nature des virus :
- Virus enveloppés pratiquement exclus : grippe, rougeole, oreillons, herpès, etc.
- Picornaviridae : enterovirus (virus poliomyélitique), coxsackies A et B, VHA
- Reoviridae : réovirus, rotavirus
- Adenoviridae : adénovirus humains
- Parvoviridae : parpovirus
- Papoviridae : papillomavirus humais
- Analyse virale :
§ Si titre viral suffisant (eaux usés) : inoculation directe
§
Ø
Si titre faible : concentration de l’échantillon (absorption sur support puis
élution par un faible volume de liquide) puis concentration de l’éluât et Mev du
virus sur au moins 2 types de systèmes cellulaire (inoculation à des animaux,
microscope électronique, techniques immunologiques)
Mode d’infection :
- Eau de boisson polluée : épidémies = conséquence d’une insuffisance de ttt des eaux ou
d’une contamination secondaire (hépatite A, gastro-entérite virale)
- Coquillages cultivés dans des eaux polluées : mollusques peuvent être contaminés par
l’eau de mer, en pratique seules l’hépatite A et les gastro-entérites à parvovirus peuvent
induire des épidémies lorsque les mollusques sont insuffisamment cuits
- Baignades :
§ Sol et matériel des piscines : verrues cutanées plantaires dues au
papillomavirus (10% des baigneurs assidus)
§ Eaux des piscines : VHA, entérovirus, adénovirus (conjonctivites)
•
Contamination parasitaire :
Ø Régions tropicales ++ : eau vecteur de nombreux parasites : amibes, helminthes…
Ø Contamination de l’eau à l’hôpital :
- Pneumocystis (pathologies graves chez ID), Naegleria
- Recherche de parasites non obligatoire (seulement si suspicion de pathologie déclarée)
Ø Baignades : certaines espèces d’amibes d’origine intestinale (dysenteries voire méningite)
•
Contamination fongique :
Ø Affections cutanées superficielles (mycoses) : chez nageurs ++
Ø Affections ORL (moisissures ++)
Ø Lieux de contamination : eau, sol et matériel d’animation
Ø Facteurs favorisant la contamination : promiscuité, confinement, manque de renouvellement d’air,
atmosphère séchée, défaillance du système immunitaire
Eau à usage domestique
•
•
•
Risque :
Ø Germes, spores, œufs ou autres, libérés d’excreta gagnent + ou – directement l’eau : contaminants
via les aliments dont la préparation ou la culture exigent cette eau
Ø Facteurs de transmission nombreux :
- Quantité de germes excrétés et susceptibles de toucher l’hôte contaminé
- Latence requise avant infestation
- Rémanence du germe dans le milieu ambiant
- Multiplication autonome du germe dans l’environnement
(salmonelle dans l’environnement, schistosomes dans les mollusques aquatiques)
Ø Seule mesure radicale permettant de limiter la pollution domestique des eaux : garantir un taux de
chlore résiduel suffisant dans l’eau consommée
Eau de distribution publique :
Ø Eau potable = inscrite à la pharmacopée française
Définition : « eau destinée à l’alimentation humaine, agréable à consommer, et qui n’est pas
susceptible de porter atteinte à la santé »
Ø Risques hydriques chimiques et microbiologiques :
- Bactéries : vibrion cholérique, salmonelles, shigelles, Campylobacter…
- Virus : poliovirus, hépatite A, coxsackies …
- Parasites : Giardia, Lamblia, amibes
- Levures et champignons
Ø Eaux d’alimentation définie par les directives européennes et par le code de la santé publique
Ø Contrôles de l’eau : non garantie de la stérilité, ni de la possibilité de voir proliférer des germes
non pathogènes chez l’adulte sains
Eaux conditionnées : 2 types
Ø Eaux minérales naturelles :
- Caractérisées par teneur en sels minéraux, oligoéléments…
- Pureté originelle
- Eaux d’origine souterraine, non traitées
Ø
Eaux destinées à la consommation humaines
- Ne doivent pas porter atteinte à la santé du consommateur
- Conformités aux normes de potabilité et de salubrité
L’eau dans les établissements de santé
•
Rôle de l’eau dans les infections hospitalières ou nosocomiales :
Ø Population hospitalière = population aux défenses immunitaires amoindries
Ø Milieux hydrique = milieu de prédilection des bactéries = risque permanant pour cette
population aux défenses immunitaires amoindries
BGN ++ (Pseudomonas aeruginosa, autres pseudomonas, Acinetobacter, Xanthomonas…)
Concentration ++ dans eaux stagnantes (humidificateur, eau des vases contenant des fleurs)
Ø Voies de contamination :
- Cutanéo-muqueuses par contact
- Respiratoire (aérosols humidificateurs, oxygénothérapie, respirateurs, nébuliseurs)
- Digestives (Yersinia, Listeria)
Ø CGP (S.aureus ou epidermidis, S.viridans ou faecalis) : à l’origine de valvulopathies, d’urétérites
Ø GN : à l’origine de surinfection chez les grands brûlés, les sujets cathétérisés ou sondés
Ø Germes se développant dans l’eau :
- Aeromas hydrophila,
- Nocardia,
- Pneumocystis carinii,
- Legionella pneumophila :
§ Risque de pneumopathie grave
§ A déclaration obligatire
§ Eau froide (< 25°C) : contient exceptionnellement Legionella
(<10/L = insuffisant pour entrainer une infection)
§ Bactérie thermophile : croit ++ à 45°C
§ Prévention = augmentation de la température des ballons (60°C) mais
impossibles en pratique (interdiction d’une T°C > 60° car risque de brûlure) et
surveillance du taux de Legionella dans l’eau chaude
§ Circulaire recommande de maintenir une concentration < 50 UFC/L
(si > traitement de l’eau par chlore)
- Mycobactéries
- Virus et fungi : rôle majeur de l’eau dans la transmission du VHA, du CMV, de Candida
albicans, Torulopsis glabrata
•
Variété des eaux :
Ø Eaux alimentaires :
- Eau d’adduction publique
- Utilisée pour la préparation des aliments et la boisson
- Recherche régulière des germes susceptibles d’induire des infections nosocomiales
- Mesures de sécurité : dispositif antiretour au niveau des communications entre les réseaux
d’eau technique et d’eau potable
- Maintient d’un bon état d’entretien et de fonctionnement
Ø Eaux techniques :
- Eau des aérosols utilisés pour climatisation = souvent contaminée (Legionella ++)
- Eau des circuits de chauffage et d’incendie = circulation dans canalisations distinctes de
celles de l’eau potable (dispositif antiretour)
- Eau adoucie dans autoclavces, machines lave-instruments, climatiseurs : eau facilement
contaminée (entretien des adoucisseurs)
Ø Eaux sanitaires :
- Réservoir à légionelles, pyocaniques (+++ au niveau des robinets et des chasses d’eau)
- Génèrent des aérosols de bactéries et virus à élimination fécale
•
Techniques de traitements des eaux à l’hôpital :
Ø Echange d’ions :
- Adoucissement : remplacement des ions calcium et magnésium de l’eau par des ions
sodium
§ Supprime la dureté de l’eau
§
§
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
•
Mais résine rapidement colonisée par des germes
Utilisation pour eau technique
Si autres utilisation : traitement en plus par des filtres
- Désionisation (déminéralisation) : passages successifs sur une résine échangeuse de
cations et une autres échangeuse d’anions
§ La résine anionique retient les matières organiques et la cationiques favorise la
prolifération bactérienne donc :
v Régénération fréquente des 2 types de résines
v Traitement en amont de l’eau par du chlore
v Décontamination des résines à l’acide peracétique
v Eviter stagnation de l’eau
§ L’eau désionisée subit une microfiltration si usage médical ou pharmaceutique
Filtration :
- Microfiltration : réalisée sur des filtres en profondeur, des filtres membranes ou des
filtres écrans classique
§ L’eau obtenue peut être utilisée à de fins pharmaceutiques
§ Pour les médicaments : usage de microfiltres à usage unique
§ Réalisée en aval des robinets des blocs chirurgicaux
§ Prétraitement de l’eau pour hémodialyse
- Ultrafiltration : filtration membranaire sous pression
§ Couplée à la déminéralisation pour obtenir l’eau de l’hémodialyse
Osmose inverse :
- Transfert d’un solvant au travers d’une membrane semi-perméable séparant 2 solutions
de concentrations différentes, flux allant du moins concentré vers le plus concentré
jusqu’à égalisation des concentrations
- Bactéries, levures, algues, virus, presque totalité des pyrogènes = retenus sur la membrane
Distillation :
- Eau distillée
§ Considérée comme exempte de germes et pyrogènes si stockée à environ 80°C
après fabrication
Décontamination :
- Eau obtenue = non stérile
- Réservée au lavage des mains et autres usages médicaux
- Inactivation bactérienne statistique : 1/1 000
Rayonnements ultraviolets :
- Procédé de stérilisation : active sur formes végétatives ou sporulées
- Efficace seulement si installation correctement entretenue
Désinfectants :
- Formaldéhyde, hypochlorite de soude, métabisulfite de sodium, peroxyde d’hydrogène,
acide peracétique
- Décontamination des installations d’hémodialyse
Usage des eaux traitées à l’hôpital :
Ø Eaux à usage technique : adoucies ou déminéralisées
- Approvisionnement des machines à glace (glace non destinée à l’alimentation), du
circuit de chauffage, des machines à laver
- Contamination bactériologique possible
Ø Eaux médicales :
- Eaux de piscines de rééducation :
§ Même contraintes que piscine classique
§ Douche des patients avant accès
§ CI à la balnéothérapie :
v Dermatoses, ulcères, escarres, plaies opératoires, fistules, broches et
colostomie
v Possible si pansements étanches, voire combinaison
§ Nettoyage ++ de la piscine (berges, sanitaire) et du matériel de rééducation
§ Ne doit pas contenir de germes pathogènes (pas de staphylocoques dans
100mL pour 90% des échantillons, pas d’Entamoeba ni de champignons)
§ Facteurs favorisants le développement bactérien :
v Handicapés incontinents
-
-
-
v T°C > de 10°C à la T°C normale d’une piscine
§ Surveillance rigoureuse et contrôles biologiques fréquents
§ Contrôle physico-chimiques au minimum journalier
Eaux à usage pharmaceutique :
§ Eau purifiée (monographie à la pharmacopée française) : « l’eau purifiée est
préparée soit par distillation, soit à l’aide d’un échangeur d’ions, soit par tout
autre procédé approprié, à partir de l’eau potable »
§ Eau distillée (monographie à la pharmacopée française) : « l’eau distillée est
de l’eau purifiée préparée par vaporisation d’une eau potable, suivie d’une
condensation de la phase vapeur »
§ Toute désionisation simple doit être suivie d’une microfiltration
§ Eau p.p.i (définie par la pharmacopée française) :
v Obligatoirement stérile
v Achetée par l’hôpital auprès de l’industrie pharmaceutique
§ Eau stérile conditionnée
v Même spécification que l’eau ppi
v AMM non obligatoire mais garantira sa qualité
v Utilisée pour : rincer des instruments ensuite décontaminés, laver des
prothèses, des vessies, nettoyer des plaies, alimenter nébulisateurs et
humidificateurs respiratoire
Eau pour hémodialyse :
§ Malades dialysés : plusieurs séances hebdomadaires de 4h, en contact avec
40 000 litres d’eau par an
§ 2 origines du risque infectieux :
v Contamination aux abords vasculaires (cathéter, fistule)
v Contamination de l’eau ou du dialysat par les bactéries et endotoxines
des bactéries gram négatif
§ Risque majeur = endotoxines bactérienne :
v Composition : polysaccharide et partie membranaire nommée lipide A
v Symptômes : fièvre accompagné de frissons jusqu’au choc toxique,
voire jusqu’à l’insuffisance circulatoire
§ Central de traitement d’eau dans les établissements comprenant une unité
d’hémodialyse :
v Filtration grossière
v Adoucissement
v Refiltration à travers des filtres de 5µm à charbon puis µm
v Passage à travers un osmoseur
§ Difficultés majeures sur les circuits de ttt de l’eau : formation d’un biofilm
v Germes rencontrés : Pseudomonas, Alcaligenes, Flavobacterium
§ Normes à respecter de l’eau pour dilution des concentrés de dialyse
(inscrite à la pharmacopée française et européenne) :
v Nombre de bactérie < 100UFC/mL
v Endotoxines bactériennes < 0,25UI/mL
Eau pour balnéation des patients souffrant de brûlures
§ Eau osmosée ou microfiltrée voire l’eau du réseau additionnée d’antiseptique
Moyens de prévention des infections d’origine hydrique
•
•
•
•
Optimisation de la conception des circuits de distribution :
Ø Prévenir toute stagnation, toute communication entre les eaux potables et les autres
Entretien des réseaux :
Ø Concerne les tuyaux, les joints polymères, les filtres, les vannes, les robinets…
Ø +++ au niveau des climatiseurs, des fontaines réfrigérantes, des adoucisseurs, des siphons, des
lavabos, des chasses d’eau …
Rationalisation de la qualité de l’eau utilisée :
Ø Ne pas confondre eau adoucies, potables ou médicales avec l’eau décontaminée ou stérile
Contrôle régulier de la qualité de l’eau :
Ø Type et fréquence des prélèvements d’eau à effectuer pour les eaux distribuées par un réseau
collectif public ou privé :
- 3 classes d’analyses bactériologiques :
§
§
Ø
Ø
B1 ou réduite : coliformes thermotolérants, streptocoques fécaux
B2 ou sommaire : en plus dénombrement des bactéries aérobies, revivifiables
à 22°C et à 37°C
§ B3 ou complète : en plus recherche de bactéries anaérobies sulfitoréductrices
NB : Analyses effectuées par un laboratoire agréé
Analyses types et fréquence pour les eaux conditionnées :
- Après conditionnement ou après emballage : 6 analyses type B3 / an
- Flacons vides après lavage et désinfection : 6 analyses types B2 / an
Contrôle de la qualité des eaux des piscines et baignades aménagées :
- Autosurveillance obligatoire de l’exploitant :
§ Dosage du désinfectant utilisé, pH, fréquentation de l’établissement,
renouvellement de l’eau
- Chaque établissement est doté d’un carnet sanitaire paginé à l’avance et visé par la
DDARS
- Analyse par un labo agréé (résultats interprétés par la DDARS puis affichage public des
résultats)
- Normes bactériologiques :
§ Bactéries aérobies revivifiables à 37°C dans 1mL < 100
§ Coliformes dans 100mL < 10 avec absence de coliformes fécaux dans 100mL
§ Pas de germes pathogènes, notamment pas de staphylocoques pathogènes dans
100ml pour 90% des échantillons
§ Analyses microbiologiques des eaux traitées par des biguanides doivent être
complétées par la recherche de Pseudomonas aeruginosa et le dénombrement
bactérien à 22°C.
- Eau doit être : désinfectée, désinfectante, limpide et confortable
SectionIII,item11
Toxicitédel’éthanol,duméthanol,del’éthylène-glycoletdeséthersglycols
Symptomatologie
Toxicocinétique
Mécanisme d'action toxique
Source de
contamination
Propriétés
Ethanol
Toxique très répandu : présent dans les boissons alcoolisées, des médicaments, des combustibles, solvants industriel
Formule : CH-CH-OH ; liquide incolore, volatile (d=0,8), odeur caractéristique, saveur brulante, inflammable, soluble
dans l’eau, l’éther et les solvants organiques ; solvant des graisses et des matières plastiques
Absorption dans l’IR (3,3-3,5µm) à pour le dosage
Degré alcoolique = % d’alcool pur = mL d’alcool pur dans 100mL
Exposition professionnelles :
Par inhalation de vapeurs ou pénétration cutanée dans des fabriques d’alcool ou lors de son utilisation comme solvant
Exposition non-professionnelles ++ :
• L’intoxication aigue = ivresse
• L’intoxication chronique = alcoolisme, éthylisme
Désordres métaboliques : métabolisme oxydatif à production cytoplasmique très importante de NADH2 qui doit être
réoxydé par la LDH au niveau cytoplasmique (risque acidose lactique) ou par la navette malate / aspartate au niveau de
la mitochondrie (carence NAD+)
Au niveau SNC : perturbation progressive des neurotransmissions : Tolérance (nécessité d’↗ les doses consommées)
Stimulation du système de récompense : libération de dopamine dans le noyau accumbens
Au niveau périphérique :
• Foie : production chronique d’acétaldéhyde et radicaux libres (toxique) à ↘défenses + lésions des hépatocytes ;
↘ ß-oxydation ac gras à accumulation des triglycérides ; Dig à gastrite, œsophagite, UGD, malabsorption
• Cardiaque : cardiomyopathie dilatée : réversion partielle si sevrage ; HTA : activation Σ et rénine / angiotensine
• Endocrinien : H à ↘testostérone et spermatogenèse ; F à ↘ LH, dysovulation, aménorrhées
• Hémato : Anémie, neutropénie, thrombopénie
A : voie digestive +++ dans l’estomac et l’intestin grêle (70%) par diffusion simple avec un pic plasmatique < 1h
(alcoolémie max atteinte en 45-60mn), l’alcoolémie ↘ si repas ; voie pulmonaire aussi efficace (62%) dans les
intoxications professionnelles ; voie cutanée faible
D : hydrosoluble à rapide dans les tissus très vascularisé (cerveau, poumon, foie ; à [LCR] > [sang], [liquide
amniotique] = [sang maternel] car franchissement de la barrière placentaire à Syndrome d’alcoolisme fœtale
Vd : Homme = 0,6 L/kg ; Femme = 0,5 L/kg ; ↘Vd avec l’âge
M : l’éthanol n’est pas stocké mais rapidement biotransformé par catabolisme oxydatif, 4 étapes :
1) Oxydation de l’éthanol en acétaldéhyde (80-90% hépatique) par l’ADH (voie principale) ou par des voies
accessoires : MEOS, Catalase, Oxydation radicalaire
2) Oxydation de l’acétaldéhyde en acétate (80-90% hépatique) par l’ALDH 1(cytosolique) et 2(mitochondriale :
l’isoforme avec une affinité maximale) : / ! \ Acétaldéhyde = métabolite toxique de l’éthanol, très réactif,
toxicité > éthanol mais rapidement transformé
3) Catabolisme de l’acétate (25%) : AcétylCoA à 4) CO2 + H2O
E : urines, sueur, air expiré : faible, 2 à 10% produit inchangé, mais suffisante pour détection d’une prise récente
d’alcool (alcotest)
Urine : alcoolurie / alcoolémie = 1,3 ; Air expiré : [alvéoles] / [sang] = 1/2000
INTOXICATION AIGUE : dépend de la quantité absorbée et de la tolérance du patient + variabilité individuelle
3 phases successives :
• Excitation psychomotrice : désinhibition, hyperexpansivité,
• Ebriété : démarche instable, incoordination des mouvements, troubles visuels, ↘ réflexes, attention, perception
• Dépression : ataxie, endormissement voir coma hypotonique, hypotension, dépression respiratoire
Fin de l’ivresse : Syndrome de sevrage avec céphalées, bouche pâteuse, haleine fétide, asthénie
Plus fréquent chez les enfants : Acidose métabolique ; Hypoglycémie majorée à risque de coma hypoglycémique
EFFETS A LONG TERME : Alcoolisme = éthylisme à Consommation élevé et durable dans le temps
+ Atteintes organiques multiples :
• SNC : névrites optiques, encéphalopathie, atrophie cérébelleuse, troubles démentiels, épilepsie, dépression
• Cardiovasculaire : Cardiomyopathie, HTA
; Procréation : Sd d’alcoolisme fœtale
• TD : cancer des VAS, pancréatite, stéatose, cirrhose ; Nutritionnel : Carences vitaminique
• Toxicité hépatique : stéatose à hépatite alcoolique à fibrose à cirrhose
• Toxicité pancréatique : pancréatite à fibrose avec destruction irréversible du parenchyme endocrine à diabète
Tolérance à Dépendance physique et psychique : Sd de sevrage
è Délirium tremens (délire tremblant) : Hallucinations multiples ; tremblements, confusions, désorientation,
convulsions ; fièvre, sueurs, déshydratation, tachycardie
è Prise en charge : réhydratation + Vitaminothérapie B1 + B6 en prévention encéphalopathie + BZD
Prise en charge
Analyse toxicologique
Dosages sur sang total : techniques chromatographiques (GC-FID)
La limite en France : alcoolémie à 0,5g/L de sang soit 0,25mg/L d’air expiré
Perturbations du bilan biologique :
• Dans l’intoxication aigue : alcoolémie = indice de gravité ; glycémie = hypoglycémie, intoxication sévère +
acidocétose
• Dans l’intoxication chronique : γ-GT = synthèse induite par alcool. Marqueur le + utilisé pour contrôle sevrage
(t½= 15J) mais peu sensible et peu spécifique ; Transaminases (ASAT/ALAT) = marqueurs tardifs de cytolyse de
cytolyse hépatique ; Volume Globulaire moyen (VGM) = reflet macrocytose éthylique mais peu spécifique
(carence VitB12, folates…) ; Transferrine carboxydéficiente (CDT) = éthanol inhibe sialyltranférases à ↗ CDT
(t½ courte) à dépistage précoce buveurs excessifs et suivi maintien abstinence
INTOXICATION AIGUE
• Ebriété et ivresse : BZD pour l’agitation, vit B6 + Mg pour l’excitabilité neuromusculaire, PLS et surveillance
• Complication métabolique et coma :
Ø Ttt symptomatique : réchauffement ; remplissage vasculaire et si besoin agents Σmimétiques
Ø Pas de ttt spécifique et épurateur
INTOXICATION CHRONIQUE :
• Cure de désintoxication : information, documentation à sevrage : suppression absolue des boissons alcoolisées
à prévention de l’anxiété, des trblmts (BZD à haute dose), delirum tremens (neuroleptiques et surveillance T°C)
• Aide au maintien de l’abstinence : Acamprosate : agoniste GABA-A, passe la BHE et stimule la neuromédiation
inhibitrice gabaergique, utilisable dès le J1 pdt 6mois, CI si IR ; Naltrexone antagonistes de R opioïdes, effets
comparable à l’Acamprosate, à partir de J8 ; Baclofène : agoniste GABA-B, myorelaxant, entraine une indifférence
à l’alcool si utiliser à haute dose (RTU depuis 2014)
• Cure de dégout : Disulfirame : inhibiteur de ALDH à accumulation acétaldéhyde à effet antabuse (à surveiller)
Symptomatologie
Toxicocinétique
Mécanisme
d'action toxique
Propriétés
Méthanol
Liquide très volatile (d=0,8), incolore, inflammable, d’odeur caractéristique, soluble dans l’eau et l’éther
Formule : CH3-OH
;
Intoxication plutôt rare mais collective le + souvent, 2 circonstances principales :
• Ingestion de produit contenant du méthanol : alcool à bruler, alcool frelaté, dissolvants
• En milieu industriel : agent de synthèse, solvant et agent d’extraction, vernis, teintures, encres, antigel
Méthanol = carbinol = alcool à bois = alcool méthylique
/ ! \ Toxique à retardement
Méthanol = effet anesthésique membranaire
Formaldéhyde = inhibiteur enzymatique formant des bases de Schiff avec les groupements aminés des enzymes (adduits)
perturbe le cycle de Krebs et découplage de la phosphorylation oxydative
Ac formique : inhibe les CYT oxydase, acidose métabolique, avec accumulation dans la tête du nerf optique
à troubles oculaires précoces
A : complète et rapide quel que soit la voie d’exposition pulmonaire, cutanée :
• digestive : après ingestion unique, la concentration sanguine atteint un pic en 30-60 min
D : diffuse rapidement dans l’eau de l’organisme, Vd = 0,6L/kg ; t½ = 24h à signes retardés ; [LCR] > [sang]
M : hépatique, métabolisme oxydatif toxifiant : Méthanol à formaldéhyde (par l’ADH) à ac formique (par l’ALDH)
à CO2 + H2O
/ ! \ Grande variabilité interindividuelle
E : rénale ou dans l’air expiré
INTOXICATION AIGUE : Symptômes retardés si prise d’éthanol
• Phase de latence : 9 à 24h si ingestion, qlq heures si inhalation, 1 à 13h si cutanée
• Phase de début : Sd neuro-encéphalique : troubles de la conscience, céphalées, ivresse ; Signes dig : vomi,
douleurs abdominales intenses, anorexie ; troubles métaboliques : Acidose métabolique à trou anionique et trou
osmolaire augmentés
• Phase d’état : Troubles neurologiques : agitation, convulsions à comas ; défaillance respiratoire ; hypotension
artérielle avec tachycardie, hypothermie et sueurs abondantes ; défaillance cardiovasculaire ; Troubles oculaires :
névrite optique : œdème papillaire sur fond de l’œil à Principale complication : Cécité définitive
Evolution : Mort par défaillance cardiorespiratoire avec séquelles oculaires
INTOXICATION CHRONIQUE : si exposition chronique :
• Contact cutané répété : irritation, dermites, érythème, desquamations
• Taux de 200ppm : céphalée tenaces, récidivantes
• Taux de 1200 à 1800 ppm : possible apparition des troubles visuels
Prise en charge
Analyse toxicologique
Dosages atmosphériques : détection avec le tube Draeger, captage de l’air par barbotage dans l’eau distillée refroidie
puis colorimétrie ou GC
Dans les milieux biologiques : dosage de méthanol et éthanol systématique ; intérêt dans la prise en charge
Dosages sur sérum, urines, liquide gastrique : par enzymologie ; par techniques chromatographiques (GC-FID)
Dosage de l’ac formique : sur sérum, urines si prlvmt tardif
VLE à court terme : 1000ppm (1300mg/m3) ; VME (valeur limite moyenne d’exposition : 200ppm ( 260mg/m3)
Dose mortelle théorique : 7 à 250mL (≈1mg/kg)
Signes biologiques à rechercher : Acidose métabolique constante et sévère + pH urinaire acide (5,5-6)
↗trousanionique(>20mmol/L)etosmolaire(>15mOsm/kgH2O);protéinurie,glycosurie,hématurie
miscroscopique,glycémie↗,lactacédémie↗
1er gestes/évacuateurs en urgences : LG<1h si risque vital potentiel à discuter si ingestion ; si intoxication pulmonaire
et/ou cutanée : sortir de l’atmosphère toxique, laver les téguments après déshabillage
Ttt symptomatique : solutés de remplissage si déshydratation ; si acidose à alcalinisation par bicarbonates + KCl ; si
convulsions à prise de BZD ; si défaillance respi à intubation ventilation ; si œdème papillaire à corticoïdes ;
élimination de l’ac formique à 50mg en IV d’ac folique toutes les 4h
Ttt spécifique : saturation par l’éthanol (substrat préférentiel de l’ADH) ou inhibition de l’ADH par le Fomépizole
Ttt épurateur : EER : hémodialyse dans cas graves avec méthanolémie > 0,5g/L et troubles oculaires
Ethylène glycol
Propriétés
Liquide incolore, visqueux, de saveur chaude et sucrée, peu volatil (≠méthanol), solubles dans de nombreux solvants
aqueux et organiques, insolubles dans les huiles et hydrocarbures halogénés / ! \ Inflammable
Famille des glycols, Formule : OH-CH2-CH2-OH
Intoxication individuelle ++
• Antigel : confusion avec une boisson sucrée chez les adultes et les enfants (liquide de refroidissement souvent
conservé dans des bouteilles en plastiques à confusion avec du sirop dilué) à remplacer par propylène glycol,
• Industrie : fluide hydraulique, solvants, synthèse organique
beaucoup moins toxique
• Adoucisseur, peintures, cigares, cosmétiques, eau de chauffe-eau
Symptomatologie
Toxicocinétique
Mécanisme d'action
toxique
Ethylène-glycol = excitation puis dépression du SNC
Métabolites à fonction aldéhyde = inhibent la phosphorylation oxydative, le métabolisme du glucose, la synthèse de
protéines, la réplication de l’ADN et de l’ARN ribosomal. Dépriment les centres respiratoires, le métabolisme de la
sérotonine et altèrent le taux d’amines cérébrales
Les acides : acidose métabolique
Acide oxalique : cristaux se déposant dans les reins, cerveau, myocarde, yeux, pancréas : néphropathie organique aigue,
hypoCa2+
A : rapidement absorbé au niveau dig, complètement en 2h ; faiblement au niveau cutanée et pulmonaire car visqueux
D : idem que pour éthanol et méthanol avec signes + précoces que ceux induits par le méthanol (ici t½ = 3 à 6h)
M : hépatique et rénale, métabolisme oxydatif toxifiant par l’ADH et l’ALDH
E : rénale ++ ; ac glycolique est le principal métabolite retrouvé dans les urines sous formes de sel ou sous forme
inchangée si interruption des transformations métabolique
INTOXICATION AIGUE :
• Phase 1 : après latence de 30mn à 4h et dure jusqu’à la 12h : Troubles digestifs : douleurs abdominales intenses,
nausées, vomissements ; Dépression du SNC : ébriété, troubles de la conscience, dysarthrie, somnolence, coma,
nystagmus, convulsions ; Hyperosmolarité : polyurie, soif, anorexie ; HypoCa2+ : paresthésie, fasciculations et
myoclonies ; Troubles métaboliques : Acidose métabolique à trou anionique et osmolaire ↗ ; IRA
• Phase 2 : jusqu’à 24h ; Signes cardiovasculaires : tachycardie, hypotension modérée ; parfois les formes graves,
troubles de la conduction et de l’excitabilité cardiaque, insuffisance circulatoire aigue à myocardite toxique
OAP et mort en 24 à 72h
• Phase 3 : entre 24èmeh et 72èmeh : Atteinte rénale tubulopathie aigue anurique, lombalgies, oligurie, protéinurie,
glycosurie, hématurie, microscopique, cylindrurie, cristaux d’oxalate de calcium multi-organes (cœur, cerveau,
rein)
INTOXICATION CHRONIQUE :
Irritations des muqueuses oculaires et respiratoires. Nystagmus, somnolence et hyperleucocytose
Prise en
charge
Analyse
toxicologique
Dosages sur sérum, urines, liquide gastrique : par enzymologie ; par techniques chromatographiques (GC-FID)
Recherche des cristaux d’oxalate de calcium dans les urines
Intérêt décisionnel des analyses dans la prise en charge
2+
Signes biologiques à rechercher : Acidose métabolique (faire gaz du sang), ↗trousanioniqueetosmolaire,HypoCa ,
rechercheuneIRA
Idem que pour le méthanol mais pas de ttt symptomatique pour éliminer l’ac formique pour l’œdème papillaire
Prudence lors du ttt de l’hypoCa2+
Propriétés
Ethers glycol
Liquides incolores, co-solvants eau-huile (produit amphiphile), modérément volatils, à odeur agréable fruité
Deux grandes familles d’éthers de glycol :
• Les dérivés de l’éthylène glycol (éthers de type E) : R-(O-CH2-CH2)n-O-R’ PLUS TOXIQUE
• Les dérivés de propylène glycol (éthers de type P) : 2 isomères
à R-[O-CH2-CH(CH3)]n-O-R’ majoritaire
ou
R-[O-CH2-CH(CH2)]n-OH
Toxicocinétique
Source de
contamination
Les acétates : R-(O-CH2-CH2)n-O-CO-CH3
Symptomatologie
à R-[O-CH-(CH3)-CH2]n-O-R’ minoritaire
Dans chaque série, 2 types de composé
Les éthers : R-(O-CH2-CH2)n-OH
Prise en charge
;
•
•
•
•
•
•
ou
R-[O-CH2-CH(CH2)]n-O-CO-CH3
Solvants des peintures
Colles, vernis, encres
Diluants, cosmétiques
Teintures pour cheveux, produits pharmaceutiques, crèmes de soins
Produits d’entretien, produits de mécanique
Substitution des habituels inflammables
Contamination :
• Percutanée
• Inhalation d’aérosols (milieu prof.)
• Digestive (tentative d’autolyse ou
ingestion d’aliments contaminés ou
accidentelle)
A : Voie cutanée : absorption très importante inversement proportionnel au poids moléculaire ;
Voie pulmonaire : absorption proportionnelle aux concentrations atmosphériques : 50 à 80% ;
Voie orale : absorption totale dans les minutes qui suivent l’absorption. Après qlq heures, fortes concentrations dans le
foie, les reins et le tissu adipeux. Les éthers de glycol passent ainsi dans le sang et se répandent dans le corps, avec
contamination fœtale.
M : très rapide, hydrolysés en quelques minutes dans le sang et les muqueuses
• Série E : fct alcool primaire transformés en aldéhyde et acide (TOXIQUE), catalysées par l’ADH et l’ALDH
• Série P : pas de fct alcool primaire, désalkylation par monooxygénases, production de propylène glycol et d’alcool,
l’isomère minoritaire ß se métabolise comme la série E (toxique)
E : rapidement métabolisés à t½ = 20-30mn / ! \ les métabolites peuvent avoir des cinétiques d’élimination + lentes
EFFETS AIGUS : Rare
Toxicité croissante : éthers du propylène glycol < éthers du di- ou tri-éthylène glycol < éthers de l’éthylène glycol
Plus le poids moléculaire est élevé, plus la toxicité aigue est importante
• liée à la métabolisme en éthylène glycol : troubles dig à nausées/vomi ; dépression du SNC à ébriété, somnolence,
coma ; hyperosmolarité à polyurie ; Acidose métabolique à hyperventilation ; HypoCa2+ à paresthésies,
fasciculations, myoclonie
• Troubles hématologiques : effets hémolysant (dérivés butyliques = EGBE)
• Troubles rénaux sévères : IRA (atteinte tubulaire) ; coma et œdème pulmonaire avec insuffisance cardiaque et
défaillance multi-viscérale
• Irritations oculaires et des voies aériennes si inhalation de vapeurs
EFFETS A LONG TERME :
• Hématotoxicité : lignée des PNN, d’origine centrale et médullaire ; cytopénie réversible
• Reprotoxicité et perturbations gynécologiques : Oligospermie ; Anomalie de durée et de la régularité des cycles
menstruels
• Tératogénicité : embryotoxicité, avortements spontanés, malformations congénitales
• Génotoxicité à l’origine de malformations : EGME, EGEE, EGBE, PGME ; test des micronoyaux pour le
propylène glycol
• Cancérigénicité : discutée ; cas de cancers de l’estomac, des testicules, leucémies myéloïdes aigues
PREVENTION :
• Substitution des éthers de glycol les + dangereux en particulier ceux qui sont « reprotoxiques de catégorie 2 »
• Stockage dans des récipients métalliques fermés
• Limitations de l’exposition respiratoire : par des mesures de protection collective à système d’encoffrement et
de capatage au + proche des émissions pour évacuer les aérosols et les vapeurs ; port de masque à cartouches si
mesures insuffisantes
• Limitation de l’exposition cutanée : gants en caoutchouc butyle
• Contrôle du niveau d’exposition : par mesures de concentration dans l’atmosphère ; mesures d’indicateurs
biologiques d’exposition dans les urines ; acide 2-méthoxyacétique dans les urines pour l’EGME
SectionIII,item12
Toxicologiedeshydrocarburesaromatiques,
dessolvantschlorésaliphatiquesetdesdioxines
Toxicocinétique
Mécanisme
d'action toxique
Mode de
contamination
Propriétés
Benzène
Hydrocarbure aromatique monocyclique ; Formule : C6H6
Liquide incolore avec une odeur sucrée caractéristique, très volatil (vapeurs explosives si mélangés à l’air),
hydrophile < lipophile, hautement inflammable et cancérigène
Intoxication chronique
• d’origine professionnelle ++ : solvant industrielles (colles, vernis, peintures, essences, plastiques, parfums,
colorants)
• d’origine ‘’naturelle’’ : feu de forêts
• par le tabac (fumée de cigarette)
Métabolite toxique (oxydation par le CYP2E1)
• génotoxique : Agent clastogène (MO ++) ; Agent aneugène ; Erreur de transcription/réplication = mutation
• oncogène : LAM ++
A : rapide, pulmonaire mais aussi cutanée et digestive
D : élévé vers les organes riches en lipides (MO, foie, tissue adipeux, SNC), passe la barrière foeto-placentaire
M : hépatique par CYP2E1 (oxydation à toxique) puis conjugaison pour l’élimination ; MO
E : pulmonaire (10 à 50%), urinaire très faible (<1%)
Prise en charge
Analyse
toxicologique
Symptomatologie
EFFETS AIGUS : Rarissime
EFFETS A LONG TERME : Benzénisme
• Troubles neuro-psychiques : Sd psycho-organique : ↘concentration et mémoire ; dépression ; troubles du
sommeil
• Troubles digestifs : nausées, vomissements, douleurs gastriques
• Troubles cutanées : irritations locales
• Troubles hémato non cancéreux : Risque dose-dép >[65mg/m3] (20ppm) ; on retrouve un myélogramme pauvre
1er signes = asthénie, troubles dig puis dépression médullaire jusqu’à la pancytopénie (variabilité inter/intra)
Réversibles si éviction précoce ; délai d’apparition variable de qlq mois à plusieurs 10ènes d’années après l’expo
• Troubles hémato cancéreux : >[30mg/m3] (10ppm) ; évolution vers la LAM ++
Dosage atmosphérique par des techniques de chromatographiques couplées à la SM
Biométrologie
• Benzène dans le sang : spécifique et sensible ≠ benzène dans l’air expiré dont l’indication est limité
• Phénol dans les urines : ≈ exposition dans les 8 dernières heures ; peu spécifiques (IM + alcool et alimentation)
• Ac trans-transmuconique dans les urines : indique une forte exposition (>0.6mg/m3) ; bonne corrélation avec
dosage atmo du benzène ; peu spécifique (inerférences avec Vit C et sorbitol
• Ac S-phényl-mercapturique dans les urines : indiquer dans les faibles expositions ; bonne corrélation avec dosage
atmo et sanguin du benzène
Si la forme est légère : Surveillance hématologique ; utilisation de substances anti-anémiques ; Vit C&K ; corticoïdes
S’il y a aplasie médullaire : Transfusions de sang + culots globulaires, leucocytaires, plaquettaires ; ATB ; corticoïdes
PREVENTION :
• Surveillance du personnel : Examen clinique tous les 6 mois ; NFS
• Prévention individuelle : hygiène (douche en fin de journée, vêtement spécifique au travail, repas en dehors des
locaux) ; protection de la peau (vêtements imperméables, gants, bottes, masques à cartouche absorbante)
• Prévention collective : ventilation des locaux, dosage dans l’atm ; fixation des normes limites
• Grand public : ↘ de son utilisation (<1%) + normes d’étiquetage
REGLEMENTATION :
• Fixation de VLEP (Valeurs Limites d’Exposition Professionnelle) : VME (sur 8h) = 3,2mg/m3 à contrôle atmo
au moins une fois par an si > au VME
• Catégorie 1 du CIRC à cancérigène
Prise en charge
Analyse
toxicologique
Symptomatologie
Toxicocinétique
Mode de
contamination
Propriétés
Homologues supérieurs du Benzène : Toluène, Xylène, Ethylbenzène, Cumène, Styrène…
Hydrocarbure aromatique monocyclique, moins volatils donc moins dangereux que le benzène ; non myélotoxiques
mais hautement lipophiles à toxicité égale voir supérieur au benzène sur le SNC
Intoxication aigue et chronique
• nombreux produits ménagers : colles, teintures, produits nettoyants pour chaussures, encres, vernis, peintures
• largement employés dans l’industrie du caoutchouc et des matières plastiques (Ethylbenzène et styrène ++) ; des
résines synthétiques et dans l’industrie chimiques ; Cumène comme constituants des essences d’avion
L’exposition peut être délibéré (sniff) ou accidentelle (espace clot avec une ventilation mal adapté)
A : pulmonaire ++ et percutanée
D : élévé vers les organes riches en lipides (MO, foie, tissue adipeux, SNC), passe la barrière foeto-placentaire
M : hépatique par CYP450, par CYP2E1 de façon minime (↘oxydationdonc ↘toxicité) puis conjugaison pour
l’élimination
E : pulmonaire (20 à 50% pour les + volatiles contre 2 à 5% pour les – volatiles comme le styrène), urinaire très faible
(<1%)
EFFETS AIGUS : lié à la lipophilie
• Troubles cutanés : irritations des muqueuses (cutanées, oculaires, respiratoire) à pouvoir délipidant
• Troubles neurologiques : dépression du SNC, euphorie, hallucinations, vertiges, ataxie et troubles de la
conscience : ils ont une action ébrionarcotique
• Troubles digestifs : si ingestion ! à vomissements et diarrhées mais pas de toxicité systémique
/ ! \ Inhalation de plus grandes quantités : état confusionnel, somnolence, coma, convulsions, acidose métabolique,
arythmie et oedeme pulmonaire.
EFFETS A LONG TERME : Benzénisme
• Troubles neurologique : asthénie, céphalées, nervosité, dégénérescence cérébelleuse
• Troubles cutanés : dermatose, irritations des muqueuses nasales et bronchique
• Troubles hépatiques et rénaux (inhalation de toluène et xylène) : ictère et lésions des tubules rénaux
• Foetotoxicité mais pas de démonstration d’une possible effet tératogène
• Absence de troubles hématologiques ( / ! \ mais possible si présence de benzène associés dans un produit)
L’importance de l’exposition sera évaluée par le dosage des métabolites urinaires et la teneur en solvant dans l’air
expiré ou dans le sang.
Dosage dans l’atmosphère par CPG (comme pour le benzène)
Si Intoxication Aigue :
• Clinico-biologique : surveillance de l’ECG
• Traitement évacuateur
• Traitement symptomatique : ventilation, intubation ; traitement anti-arythmique
• Pas de traitement spécifique
Si Intoxication Chronique : BZD si troubles neuro
PREVENTION : individuelle et collective ; la concentration benzène dans ces produits doit être <0,1%
REGLEMENTATION : Valeurs limites moyennes d’exposition (VME)
• Toluène : VME = 77mg/m3
• Xylène : VME = 221mg/m3
Prise en charge
Analyse
toxicologique
Symptomatologie
Toxicocinétique
Mécanisme
d'action toxique
Source de
contamination
Propriétés
Hydrocarbures aromatiques polycycliques (HAPs)
Substances organiques contenant 2 ou plusieurs noyaux aromatiques accolés formés de carbone et d’oxygène.
Solide coloré de forme cristalline à T ambiante (F=100°C ; Eb=300°C) ;
peu soluble dans l’eau (↘ avec nbr de C, idem pour sa volatilité) ; Lipophiles et très stables mais photosensible
2 catégories :
• ≤ 3 cycles AR = faible poids moléculaire (naphtalène, anthracène) à sous forme de gaz dans l’atm
• ≥ 4 cycles AR = haut poids moléculaire (pyrène,…) à absorbés sur des matières particulaires
•
•
Naturelles : feu de forêt, volcans, combustion incomplète de matière organique, pyrolyse
Humaines ++ : combustions pétrole/charbon, moteurs à essence/diesel, produit alimentaire grillés, fumée de
cigarette, chauffage domestique à Expositions professionnelles et domestiques par VO ou pulmonaire
Certains sont génotoxiques et cancérigènes après activation métabolique
•
•
•
Induction de son propre métabolisme (↗CYP450 1A1) à XRE (voir mécanisme des dioxines)
↗ formation de métabolites intermédiaires réactifs donc
dont la production de diol-époxyde qui se lit de façon covalente à l’ADN à formation d’adduit à mutation
à cancer
A : pulmonaire mais aussi cutanée et digestive
D : dans tout l’organisme (passage placentaire), organes riches en lipides ++
M : complexe et variable selon les HAPs / ! \ Benzo(a)pyrène inducteur enzymatique sur son propre métabolisme
• Phase 1 : CP450 à Oxydation pour l’inactivé ou l’activé + (formation époxydes, quinones, phénols)
• Phase 2 : conjugaison des métabolites à des composés endogènes (glutathion, ac glucuronique, grpmt sulfates)
E : élimination rapide des HAPs et de leurs métabolites hydroxylés libres ou conjugués à pas d’accumulation dans
l’organisme ; élimination par voie fécale et biliaire (pour les HAPs les + lourds), urinaire (pour les + légers).
EFFETS AIGUS : Rare mais accentué par un déficit en G6PD
• irritations cutanées et oculaire ; photosensibilisation
EFFETS A LONG TERME : ++
• Oncogène : pulmonaires (travailleurs exposés et fumeurs), cutanés, vésicaux
• Immunosuppression
• Tératogène et troubles de la fertilité
Benzo(a)pyrène, suies, fumée de cigarette et émissions diesel :
classé dans la catégorie 1 du CIRC à càd Cancérigène
Dosages atmosphériques : prlvmt sur résines pour les HAP gazeux et prlvmt sur filtres pour les HAP particulaires
Extraction par solvant organique puis séparation et dosage chromato couplées à la spéctro de masse
Dosages urinaires : prlvmt en début et fin de journée
Hydrolyse des métabolites conjugués à séparation et dosage par HPLC-fluorescence
Correction des concentrations en fonction de la créatinine urinaire (diurèse)
PREVENTION :
• fixation d’une dose tolérable délicate à limiter l’exposition à un niveau aussi bas que possible
REGLEMENTATION :
• teneurs maximales admissibles dans l’eau de boissons et denrées aromatisées en France
• Valeur de la pollution atmosphérique limitée à 1ng/m3/an de benzo(a)pyrène dans l’air en Europe
• Contrôles de l’exposition professionnelle
Propriétés
Dioxines
Déchets de combustion¸ polluant organiques persistants (POP) : Solides à T ambiante, très faible solubilité dans
l’eau, lipophile, faible volatilité, facilement absorbé sur les particules, très stable chimiquement à peu biodégradables
Ensemble de substances organiques chlorées polycycliques :
• Polychlorodibenzodioxines (PCDD)
• Polychlorodibenzofuranes (PCDF)
• Polychlorobiphényles (PCB) : de structures proches à dioxin-like
/ ! \ Seules les substances contenant 4 à 8 chlore en position 2, 3, 7, 8
occupées sont considéré comme toxiques (17 isomères de ce type)
TCDD ou dioxine de ‘’Seveso’’
Prise en charge
Analyse
toxicologique
Symptomatologie
Toxicocinétique
Mécanisme
d'action toxique
Mode de
contamination
La TCDD est la plus toxique, elle est classé comme cancérigène pour l’homme (classe 1 du CIRC) au niveau des
poumons, du système lymphatique et des tissus mous
Source naturelles : volcan, feux de forêts ; Sources humaines : incinération des déchets, industries (métallurgie…)
Accumulation des dioxines dans :
• l’air : transportées sur de très longues distances sous forme de particules puis retombées atmosphériques
• l’eau : dépots et érosions des sols pollués
• le sol : dépots atmosphériques à la surface des végétaux à témoin d’une contamination à long terme
Bioaccumulation dans la chaine alimentaire : lipophilie à accumulation dans les graisses (viandes et poissons gras,
crustacés, lait et œufs) : Exposition digestive ++
Accidents ou exposition professionnelles : par inhalation ou voie cutanée.
•
•
•
•
•
Interaction avec le recepteur cytosolique AhR qui forme un complexe avec une protéine chaperonne Hsp90
Une fois lié, la dioxine va dissocié ce complexe
migration du comple AhR-dioxine vers le noyau pour se lié à une autre protéine ARNT
nouveau complexe qui pourra fixer différentes séquences d’ADN appelées XRE (des éléments de réponse aux
xénobiotiques)
modulation de l’activité transcriptionnelle de nbreux gènes comme CYP450 1A1
A : par voie digestive ++ (90%)
D : élévé vers les organes riches en lipides, dans le lait maternel, passe la barrière foeto-placentaire
M : hépatique par CYP2E1 (oxydation à toxique) puis conjugaison pour l’élimination ; MO
E : lente ; biliaire, dans le lait maternel ; s’accumulent dans l’organisme (t½=6à8ans)
EFFETS AIGUS : Rarissime (accidents industrielles)
• Hépatotoxicité : hépatomégalie, ↗γGT, induction de CYP450 1A1
• Dermatotoxicité : chloracné laissant des cicatrices
EFFETS A LONG TERME : ++
• Oncogène : non génotoxique, non mutagène mais agent promoteur de tumeurs
• Immunotoxicité
• Tératogène (malformation comme un bec de lièvre) et troubles de la fertilité (anomalie du sperme)
• effets CV (↗motalité par maladie coronarienne) et chgmt des taux lipidiques
• Rares perturbations endocriennes de la fonction thyroïdienne et altérations neurologiques (céphalées, insomnie…)
Prélèvement : dans les milieux biologiques (lait maternelle) ou dans l’environnement à prlvmt sur résines pour les
fractions gazeux et prlvmt sur filtres pour les fractions particulaires
/ ! \ échantillon à mettre à l’abri de la lumière et de la chaleur
Extraction : avec solvant organique (apolaire ++) en extraction sur phase solide (Soxhelt) ou liquide/liquide (ampoule)
Concentration & Purification par échange entre solvant et/ou élution sur support solide
Séparation & Dosage : chromato couplées à la spectro de masse
REGLEMENTATION : TEF = facteur d’équivalent toxique ;
TEQ = somme des concentrations de chaque molécule pondérées par le TEF correspondant
Teneur en dioxine évaluée par un indice international : l’I-TEF ou facteur d’équivalence toxique utile pour comparer
la toxicité des autres polychlorés à la TCDD (TEF =1). I-TEQ = Σ(concentration * I-TEF) à comparer des mélanges
OMS : DJA entre 1&4pg/jour/kilo de poids ; Dose Hebdomadaire Tolérable (DHT) = 14 pg TEQ/kg de poids
Exposition (en 2005) en France : 0,53pg TEQ/kg
PREVENTION :
• Surveillance des sources d’émissions et des réservoirs connus pour ↘ la contamination de la chaine alimentaire
• Description de l’imprégnation de la population générale et des populations les plus vulnérables
• Dispositif d’intervention si exposition aigue
SectionIII,item13
Symptomatologie
Toxicocinétique
Mécanisme d'action
toxique
Propriétés
Toxicologiedesproduitsphytosanitaires:organophosphorés,carbamate
Organophosphorés : médicament antipoux ; pesticides (IOP) ; gaz de combat neurotoxiques (sarin, VX)
Carbamates : pesticides, fongicides, herbicides, nématocides NB : ≠ des carbamates médicaux (Méprobamate)
Produits liposolubles (franchissent la BHE) et volatiles (facilite l’exposition)
Inhibiteurs des cholinestérases érythrocytaires, plasmatiques
à ↘dégradation Ach à Intoxication par excès d’Ach dans la fente synaptique
1) D’abord inhibition réversible : phosphorylation du site estérasique de l’enzyme avec liaison covalente
à Hydrolyse de l’Ach impossible d’où son accumulation mais réversible par les oximes
2) Puis l’inhibition devient irréversible (aging) : l’enzyme devient non réactivable et finit par se détruire
Conséquence de l’accumulation
• Effets muscarinique (accumulation au niveau des fibres post-ganglio pΣ)
• Effets nicotiniques (accumulation au niveau de la plq motrice ou jonction neuromusculaire)
A : rapide par toutes les voies (lipophilie ++)
D : dans tout l’organisme
M : hépatique, SNC, pulmonaire, rénale
• Phase 1 : CP450 : Désulfuration oxydative à toxification ; Hydrolyse rapide à inactivation
• Phase 2 : Glucuro- et sulfoconjugaison
E : urinaire
4 Tableaux cliniques distincts :
Les trois syndromes de l’intoxication aigue :
à Intoxication Aigue : Syndrome cholinergique
(Intrication des 3 syndromes ci-contre)
Quelques formes cliniques : sd dig pseudo grippal, IRA,
coma convulsif
Sd Muscarinique :
• Hypersécrétion (salivaire, sudorale, dig, bronchique)
• Contraction m. lisse (myosis, bronchoconstriction,
nausée, ↗péristaltisme, miction et défécation invol.)
• Bradycardie, hypotension, troubles du rythme
à Sd intermédiaire : atteinte neuro-muscu 24-96h après
la phase aigue, résolution spontanée après 1à2 semaines
à Neuropathie retardée : début 1à5 semaine après
guérison apparente, l’évolution est variable
Prise en charge
Analyse
toxicologique
à Neurotoxicité : chronique, semaine à années après la
phase aigue
Sd Nicotinique :
• Dépolarisation m. strié (asthénie, fasciculation,
paresthésie, parésie puis paralysie musculaires)
• ↗ Σ (tachycardie, hypertension)
Sd Central (excitation puis dépression du SNC)
• Agitation, céphalées, trblmt, confusion, convulsion
Causes de décès : Insuffisance respiratoire aigue,
Etat de mal épileptique (EME) réfractaire aux ttt
Dosage AchE plasmatique en
Dosage AchE globulaire avec un prlvt veineux
immunochimie (tube sec)
sur tube hépariné par une méthode enzymatique
Intoxication
[AchE] ↘
[AchE] normale
récente faible
Intoxication
[AchE] ↘
[AchE] ↘
récente fort
Intoxication
[AchE] normale
[AchE] ↘
ancienne
EXAMENS COMPLEMENTAIRES :
• Imagerie : Radio thoracique (opacités diffuses) ; TDM abdo (+ dosage des enzymes pancréatique) : pancréatite
• Bilan bio : hyperglycémie, hyperleucocytose, ↘TP, protéinurie, surveillance de la FiO2, gaz du sang
TRAITEMENTS : pas de ttt épurateur
• Ttt évacuateur : décontamination cutanée et oculaire
• Ttt symptomatique : intubation, oxygénothérapie, BZD, ttt anti-arythmique, remplissage vasculaire
• Ttt spécifique : Atropine (Antagoniste compétitif des R muscarinique centraux & périphérique) à doser
régulièrement car EI, pas d’effet sur Sd nicotinique ; Oximes (Pralidoxime) : régénère AchE en les dépolarisants,
inefficace si aging, non indiqué pour les carbamates (intoxication moins grave) réservé aux intoxications graves,
ne franchit pas la BHE (ne corrige pas les effets centraux)
SectionIII,item14
Poisonshémolytiques:oxydedecarbone,plomb,méthémoglobinisants
1ère cause de mort toxique en France d’origine accidentelle +++
Gaz incolore, inodore, sans saveur, très diffusible, non irritant à indétectable par les sens humains
Même densité que l’air, puissant réducteur
Combustion d’un composé carboné incomplète : C + O2 ([O2] < 21%) à CO
Chauffe-eau
Poêles et chaudières à charbon
Groupes électrogènes à essence dans un espace clos
Conduit de fumée obstrué
•
•
•
Incendies
Moteur à essence
Gaz d’échappement d’un moteur thermique
Fixation sur les protéines hémétiques : hémoglobine, myoglobine, CYT a3
Pour l’Hb : HbO2 ó HbCO + O2 ; Affinité du CO pour l’Hb 250 fois supérieur à celle de l’O2
• Hypoxie et ↗de l’affinité de l’O2 d’où ↘ du relargage de l’O2 dans les tissus à aggravation hypoxie tissulaire
Courbe de dissociation de l’oxyHb de Barcroft déviée vers la gauche
Pour la myoglobine : hypoxie musculaire : faiblesse musculaire jusqu’à rhabdomyolyse
Pour CYT a3 : ↘ de la respiration mitochondriales = hypoxie cellulaire : ↘ métabolisme endo et exogène
A : trèsrapide,favoriséeparrythmerespiratoirerapide:enfants,adultesdéveloppantuneffort
D : très liposoluble ; fixation aux protéines hémétiques
M : faible, métabolisée en CO2
E:
• En air ambiant : ½vie = 4 à 5h (élimination complète en 12h)
• Sous oxygène normobare : ½vie = 80mn ; sous oxygène à 3 atm : ½vie = 20 à 30mn
Prise en charge
Analyse
toxicologique
Symptomatologie
Mécanisme
d'action toxique
•
•
•
•
Toxicocinétique
Origine
d exposition
Propriétés
Monoxyde de Carbone (CO)
INTOXICATION AIGUS : Tableau Anoxique ++
Ø Forme habituelle (signes d’intoxications bénignes) :
Céphalées + nausées +vomissements à triade évocatrice
Asthénie, troubles de l’attention, de la mémorisation, vertiges, perte de connaissance
Ø Autres signes :
Anomalies de l’ECG (troubles de la repolarisation), angor
Agitation, angoisse, syndrome confusionnel
↗amylases, transaminases & créatine-kinase
Ø Séquelles : du à l’encéphalopathie anoxique : sd post intervallaire (troubles démentiels liés aux lésions)
Intoxication affirmée : HbCO = 3% chez non-fumeur & 6% chez fumeur
Prendre en compte : délai d’exposition-prlvmt ; éventuelle oxygénothérapie ; statut tabagique
Mesure du CO atm : Dosage par spectométrie IR (3bd caractériques) ; colorimétrie ; électrochimie
Mesure directe par CO-oxymètre : mesure au doigt ; seulement pour le dépistage pré-hospitalier et précoce
Dosage du CO après dénaturation : par spéctrométrie IR ; Méthode de Boucène ; Méthode de Conway
PREVENTION :
• Réglage et maintenance régulière des appareils susceptibles de produire du CO
• Prévention individuelle et collective : gants, masques spéciaux
• Contrôle de la pollution automobile et prévention
FACTEUR DE RISQUE :
• Forme compliquée à IDM chez la personne âgée ; détresse respiratoire, IRA par rhabdomyolyse ; pancréatite aigue
• Chez l’enfant à clinique polymorphe, risque de séquelles augmenté
• Femme enceinte à effet tératogène ; l’Hb fœtale fixe + le CO à hypoxie majorée chez le fœtus
NB : pas de parallélisme clinique entre mère et enfant
TRAITEMENTS : pas de ttt épurateur
• Ttt évacuateur : soustraire le patient de l’atm contaminée sans s’exposer soi-même + gestes de secourisme
• Ttt symptomatique des complications : remplissage vasculaire ; si acidose à bicarbonate + KCl (nécessité de
réalisé un gaz du sang) ; diurétique si OAP ; fibroscopie bronchique en cas de fumée d’incendie ; BZD
• Ttt spécifique : Oxygénothérapie normobare systématique : administration d’O2 à haute concentration cela
↗PO2 , ↘HbCO, ↗HbO2 en saturant les sites libres de l’Hb en O2 à ↗ dissociation de l’O2 dans le plasma
Oxygénothérapie hyperbare (à 3 atm) si perte de connaissance, coma, femme enceinte, troubles neurologique,
signes cardiologiques sévères ; exclure si pneumothorax, bronchospame ou otoscopie
Propriétés
Métal lourd, gris bleu, utilisé massivement à partir du 19ème siècle dans la construction (peinture, canalisation), dans les
carburants automobiles, dans l’industrie (batteries, chimie, verrerie, métallurgie extractive)
• Tableau n°1 des maladies professionnelles
Source d’exposition : eau de boisson, environnement (fumée d’usine), cigarette, peinture, ustensiles de cuisine
Mécanisme d'action toxique
Aucun rôle physiologique connu chez l’homme : présence dans l’organisme = contamination
Toxicité sans seuil et cumulative ; catégorie 2B du CIRC : cancérigène possible pour l’Homme
• ↘ de la synthèse de l’hème en inhibant l’ALA-déshydratase : ↗excrétion urinaire du substrat non transformé
à trouble du métabolisme du fer car dévié de sa voie normale ; inhibe la biosynthèse de la globine
• Effet sur les érythrocytes : ↘pyrimidine-5-nucléotidase : granulations basophiles ; ↘ la Na/K ATPase ce qui ↘
T½ des GR en fragilisant leur membrane
• Effets sur le SN : SNC à perturbations neurocomportementales, baisse du QI ; SNP à altération gaine de myéline,
↘ la vitesse de conduction du PA
• Effets sur le rein : sd de Toni-Debré-Fanconi : toxicité sur l’épithélium tubulaire proximal, glycosurie, lésions
glomérulaires, fibrose et stimulation SRAA ; effets sur le système vasculaire : HTA
Toxicocinétique
Plomb
A : respiratoire(35%)particulesde0,1à0,5μm;digestive(enfant>>adulte)↗sicarencemartiale,calciqueouenzinc
voiecutanéepossibleavecleplombtétraéthyle
D : Dans le sang 98% dans les GR, circulation pdt 30-35J, 1-2% de la charge totale
Dans les tissus mous, foie, rein, poumons, 2-3 mois, 5-10% de la charge totale
/ ! \ Passe la BHF (tératogène)
Le reste de la charge est stocké dans les os
E : urinaire à 75%, dans les fèces à 15%, également dans la salive, desquamation cutanée, cheveux
Analyse
toxicologique
Symptomatologie
EFFET AIGUS : très rare, signes digestifs, rénaux et neurologiques
EFFET AU LONG TERME : Intoxication chronique = Saturnisme
• Pré-clinique : Troubles hémato avec hémolyse entrainant anémie modérée (normochrome microcytaire régénérative)
et une réaction hyperplasique (passage de formes jeunes dans le sang circulant : réticulocytose > 2% des GR)
En clinique chez l’ENFANT +++ :
• Manifestation neurocomportementales : même à faible dose avec persistances à l’âge adulte : ↘QI, encéphalopathie
saturnine (amaurose/surdité/aphasie pdt qlq J, déficit de l’attention jusqu’à HTIC et accès convulsifs)
• Troubles de la reproduction et du développement : retard croissance et puberté ; manifestations rénales
En clinique chez l’ADULTE :
• Colique de plomb (1er manifestation de l’infection chronique) ; manifestations vasculaire : HTA
• Manifestations neurologiques : tremblements essentiels (tronc++), manifestations SNP + tardives (membres sup ++)
• Troubles de la reproduction et du développement : ↘croissance fœtale ou faible poids à la naissance
• Manifestations rénales : sd de Toni-Debré-Fanconi (atteinte tubulaire proximale) à réversible ; atrophie
glomérulaire et néphropathie interstitielle chronique à irréversible
Exposition au plomb : dosage de la plombémie en SAA = corrélée à la symptomatologie
Saturnisme = plombémie > 100µg/L ; Dosage atmosphérique à la source d’exposition si nécessaire
Effets biologiques : Dosage des ALA urinaire qui ↗ rapidement après l’exposition ; dosage des protoporphyrines zinc
érythrocytaires : intérêt + tardif, lié au renouvellement des GR, test de plomburie provoqué aux EDTA-calcique.
Devant toute néphrite chronique chronique hypertensive et azotémique qui ne fait pas sa preuve, penser à
rechercher un saturnisme même ancien
PREVENTION : dépistage du saturnisme infantile
à dépistage de la fratrie, comportement de PICA (troubles alimentation), nettoyage des surface, habitat ancien risqué
Prise en charge
REGLEMENTATION : plus de notion de seuil car il n’y a pas de plombémie ni de dose sans effet nocif pour la santé
Plombémie > 100µg/L = saturnisme infantile (MDO) ; Plombémie > 200µg/L = intoxication aigue
Plombémie > 700µg/L = hospitalisation en urgence en réa
TRAITEMENTS : Détection et retrait de la source d’exposition
• Ttt symptomatique : injection IV d’atropine ou de chlorpromazine si douleurs abdominales ; hypourécémiant, BZD
• Ttt chélateur = Antidotes :
- Ac dimercapto-succinique (DMSA) utilisable en VO, affinité marqué pour le plomb
- EDTA-calcique : chélation non spécifique, IV lente, nécessite une surveillance rénale, en bithérapie avec BAL si
urgence / ! \ EI : HTIC, nécrose tubulaire, déplétion des métaux ;
- BAL : solution huileuse (mais IM même si douloureux), moins spécifique que DMSA, franchit BHE, en urgences
seulement car EI : allergie, fièvre, HTA
- Pénicillamine peu efficace
Chélation + hyperhydratation = formation de complexes solubles éliminés par le rein
SUIVI : correction des carences (Fe, Ca, Zn, vit B9) ; surveillance clinico-biologique car retentissement cognitif au LT
Propriétés
Formation
Formation de MetHb sous l’action de nombreuses substances méthémoglobinisantes (oxydation de l’Hb)
• Substances inorganiques : nitrates, chlorates, KMnO4, ferricyanure de K
• Substances organiques : aniline, nitrobenzène, nitrophénols, poppers
• Médicaments : trinitrine, sulfamides, bleu de méthylène (forte dose), quinine, quinolones, primaquine
•
Symptomatologie
Toxico
-cinétique
Toxique intra-érythrocytaire par accumulation de méthémoglobine (MetHb dans le GR)
Méthémoglobine = Hb incapable de transporter l’O2, conséquence d’une oxydation (perte d’un e- du fer ferreux Fe2+ de
l’Hb) qui donne un atome de fer ferrique Fe3+ à Hb non-fonctionnelle à Hypoxie cellulaire et tissulaire
Existence d’une formation de MetHb physiologique par un mécanisme oxydant inconnu : taux normaux = 1 à 3%
Mécanisme d'action
toxique
Agents Méthémoglobinisants
MetHb Réductase I : voie principale, NAD-dépendante à fait 75% des réductions de MetHb
Glycolyse anaérobie d’Embden Meyerhof. Immaturité enzymatique du bébé explique certaines intoxications
• MetHb Réductase II : voie accessoire, NADP-dépendante cette fois
Peut devenir importante quand elle est induite par un transporteur d’e- (bleu de méthyle).
Utilise un co-facteur (NADPH2) provenant de la glycolyse aérobie (voie des pentoses)
• Voie des glutathions : voie secondaire lente, réduit 10-15% de la MetHb physiologique
Permit par l’oxydation du GSH réduit
• Voie de l’ac. ascorbique : secondaire et très lente, réduisant aussi 10-15% de la MetHb physiologique
A : pulmonaire,cutanée,digestiveselonlecomposé
D : travers le placenta
M : hépatique : oxydation par CYT P450
E : variable selon la molécule méthémoglobinisante
Taux de MetHb (en % d’Hb totale)
Signes cliniques
0-15
15-20
Aucun
Cyanose clinique – sang chocolat (pigment de la MetHb)
20-45
Dyspnée – asthénie – vertiges – céphalées – syncopes
45-55
Dépression du SNC : lésions neurologiques, dépression
respiratoire
Coma – convulsions – insuffisance circulatoire –troubles
du rythmes
Décès possibles
55-70
Prise en charge
Analyse
toxicologique
>70
Méthodes automatiques : + rapide et + simples, ont remplacé les anciennes méthodes, ↘fiabilité sur les faibles
concentrations, mesure sur automates (CO-oximètres) à ≠ longueur d’onde
En dehors de la mesure de MetHb, essayer d’identifier et de doser l’agent responsable de la méthémoglobinémie
Spectrophotométrie, Dosage urinaire des métabolites
Electrophorèse de l’Hb, Méthode de Kaplan, Méthode d’Evelyn-Malloy
Intérêt dans la prise en charge à oui pour le dosage de MetHb, non sauf exception pour les méthémoglobinisants
FACTEURS AGGRAVANTS : Déficit en G6PD, Alcool, Insuffisance rénale et hépatique, Hypoglycémie, nouveau-nés
et prématurés (immaturité enzymatique / MetHb réductase)
TRAITEMENTS :
• Ttt évacuateur : déshabillage, décontamination cutanée précoce avec eau + savon (si exposition cutanée) ; si
injection : LG < 1h si risque vital potentiel, à discuter
• Ttt symptomatique : oxygénothérapie normobare ou hyperbare (exceptionnelle) à sature l’Hb fonctionnelle, ↗ l’O2
dissous ; BZD ; remplissage vasculaire ; libération des voies aérienne
• Ttt spécifique : Bleu de méthylène en IV lente : si MetHb >20% à utilisation soluté hypertonique à 1% (ampoule
de 5mLà suivi du ttt par coloration bleu/vert des urines ; CI : déficit en G6PD, allergie, IR sévères, déficit en
NADPH-réductase ; Inactif pour les chlorates si hémolyse (ou tout produit entrainant une hémolyse) ;
Vitamine C 500mg/J : effet lent peu important, évolution favorable seulement dans les cas bénins
• Ttt épurateur : si pronostic vital engagé et échec du bleu de méthylène : exsanguino transfusion chez l’enfant et
dans les cas graves (hémolyse intravasculaire) MetHb > 60-70%, hémolyse associé ou SulHb associée ; EER
SectionIII,item15
ToxicologiedesRadioéléments
Radioéléments
Rappels
Rayons ionisants :
Ø Non chargés : rayons X, γ et neutrons
Ø Chargés : α, β+, βRemarque :
α : Particules lourdes à trajet rectiligne, faible parcours et forte énergie à Très ionisants +++
β : Trajet sinueux, masse et charge plus faible que les rayons α
X et γ : Rayonnements électromagnétiques à parcours très long donc faible absorption dans la matière
Notion de Doses / Unités :
Ø « Activité radioactive » : nombre de désintégrations par seconde en Becquerel (Bq)
Ø « Dose absorbée (D) » : énergie communiquée par le rayonnement ; exprimée en Gray UI (Gy) ;
anciennement exprimée en rad (1 Gy = 100 rad)
Ø « Dose équivalente (H) » : définie pour comparer les effets des divers rayonnements, tient compte des effets
biologiques exprimés en Sievert (Sv)
Ø « Dose efficace (E) » : dans le cadre d’1 irradiation d’1 corps entier ; affecte à la dose équivalente 1 facteur de
pondération lié à la radiosensibilité des tissus
Equivalence de dose = dose absorbée * facteur de qualité
(20 pour α ; 10 pour neutrons et protons ; 1 pour X,β,γ)
TLE = Transfert Linéique d’énergie (KeV ou MeV/cm)
Mode d’exposition
Source d’irradiation :
Ø Naturelle : sol, air, eau, aliments
Ø Artificielle : imagerie médicale, médecine nucléaire, accidents atomiques.
Irradiation Naturelle:
Ø Extra-terrestre : rayon cosmique (variant avec l’altitude & la altitude)
Ø Terrestre: sol (jusqu’à 2 mSv/an), air (Radon: 1 mSv/an), eau/aliments
Ø Interne : Contamination par radioéléments naturels de l’air, de l’eau et des aliments (40K)
Irradiation Artificielle:
1) Domaine public
Ø Médecine: radiothérapie, radiographie, radioéléments (fin diagnostic et thérapeutique)
Ø Transport ou manipulation de produits toxiques
Ø Rejets de produits radioactifs
Ø Retombées radioactives dues aux explosions
2) Milieux professionnel :
Ø Industrie Nucléaire: production, transport de combustible + essais de bombe
Ø Physique: accélérateur de particule
Ø Radioéléments: médecine, agriculture, industrie…
Mécanisme d’action toxique
La dose annuelle moyenne reçue est de 3.7mSv
Principe : les rayonnements vont interagir avec les atomes de la matière traversée
Ø Excitation ou ionisation
Ø Altération macromolécule biologique cellulaire : ADN +++, anomalies chromosomiques
Ø Mutagène, cancérigène et tératogène
Mécanisme moléculaire :
Ø Direct : ionisation molécule (ADN, eau, protéines)
Ø Indirect : création de radicaux libres
Conséquences = Lésions cellulaires :
Ø Cytoplasmiques : mitochondries et protéines
Ø Membranaires : peroxydation lipidique
Ø Nucléaires : mortalité cellulaire et mutation
Symptomatologie
Irradiation externe
1) Irradiation globale
Dose (en Gray)
Observation
<1
Lymphopénie temporaire, stérilité masculine temporaire
1à2
Leucopénie, thrombopénie
Nausées, vomissement
>2
Phase initiale : nausées, vomissements, hyperthermie, céphalées
Phase de latence : durée inversement proportionnelle à la dose
Phase critique :
• Asthénie, hyperthermie, céphalées, ulcérations buccales
• Leucopénie et thrombopénie +++
Phase de rémission: récupération lente
>7
Atteinte pulmonaire (hémoptysie, insuffisance respiratoire aiguë)
> 10
Lésion SNC/syndrome neurologique, létale en quelques heures
2) Irradiation localisée
Organe
Moelle Osseuse
Testicule
Peau (le 1er touché)
Œil
Ovaire
Observation
Aplasie
Stérilité sans atteinte de la fonction endocrinienne
Chaleur, douleurs, dépilation, érythème (précoce), cancer (tardif)
Cataracte du cristallin
Stérilité
Prise en
charge
Irradiation Externe : mesure rayonnement émis par le corps (dosimétrie biologique, dosimétrie physique)
Irradiation Interne (si rayon X ou γ) : anthroporadiamétrie, mesure dans les excrétas
Contamination externe : déshabillage, lavage avec eau savonneuse, séchage soigneux pour éviter contamination
interne
Contamination interne: aérosol de complexant, boisson abondante, laxatif doux, fluidifiant bronchique, iode stable si
contamination par iode radioactif pour protéger thyroïde
Prévention
Analyse
toxicologique
Irradiation Interne
Asymptomatique à court terme mais peut entraîner des mutations géniques/chromosomiques avec risque de cancers
Valeur limite d’exposition : limite annuelle d’incorporation, limite de concentration dans l’air
Organisation des locaux : zone contrôlée (exposition+++), zone surveillée (contrôle exposition), zone
réglementée (périmètre des zones précédentes), écrans d’interposition (mur de béton, piscine, conteneur en plomb)
Prévention travailleur : limiter durée d’exposition, tenue spéciale ou travail à distance (télémanipulateur), filtration de
l’air
SectionIII,item16
Toxicomanies:opiacés,LSD,cocaïne,amphétamines,cannabis
Prise en charge
Analyse
toxicologique
Symptomatologie
Toxicocinétique
Mécanisme
d'action toxique
Mode de
consommation
Propriétés
Amphétamines
Produit de synthèse ; Psychostimulant et Anorexigènes temporaires
Chef de file : Amphétamine
Structure : phényléthylamine
Existence de médicaments dérivés des amphétamines utilisés comme anorexigènes maintenant retirés du marché
Plusieurs molécules : Amphétamines, Méthamphétamine, STP, MDMA (Ecstasy)
• Injection : liquéfaction des cristaux (douleur)
• Inhalation : sniffé ou fumé dans pipe ou cigarette
Agoniste sympathomimétique : Action préférentielle sur neurone sérotoninergique
↗ libération des neuromédiateurs (NA, dopamine) des sites de stockage vers la synapse
↗ NA au niveau de l’hippocampe et cortex frontal
↗ Sérotonine au niveau du noyau caudé
↘MAO d’où la ↘ dégradation de la dopamine
A : picVO=2.5h;picLP=4h;picIV=1h
D : Vd = 3-6L/kg ; LPP = 15%
M : 2 voies métaboliques
• Métabolites désaminés : ac hippurique
• Hydroxylation : Noréphédrine (ß-oxydation) ou Hydroxyamphétamine (métabolite actif, inactivé par conjug)
E : 30% sous forme inchangée ; lente mais très variable (pH dépendant : si acide, ↗élimination)
EFFET AIGUS :
• Signes psychique : hyperactivité désordonnée (angoisse, hallucination) ; état délirant, maniaque, paranoïaque
• Signes somatiques : hyperthermie (sueurs), hypertonie, mydriase, troubles gastro-intestinaux (sécheresse buccale,
douleurs abdo, nausées/vomi), trismus, HTA, tachycardie, tachypnée, bronchodilatation
• Risque de décès par : les troubles cardio-vasculaires : infarctus, AVC ou hémorragie intra-pulmonaire ;
Rhabdomyolyse ; Anurie par nécrose des tubules rénaux
• Fin des effets (phase de descente) : crise de tétanie, insomnies, crises d’angoisse et état dépressif
EFFET AU LONG TERME :
• Signes psychiques : insomnies ; troubles de l’humeur et neuropsychiques ; asthénie, amaigrissement ;
dépendance (haut potentiel addictif), accoutumance, tolérance, troubles obsessionnels compulsifs permanent
• Signes cardio-vasculaire : HTAP, ↗ athérosclérose, thrombose
• Signes dermato : Acné, ulcérations des cloisons nasales (du au sniff), Abcès à la zone d’injection
Dépistage : Test immunochromatographique rapide (possible hors labo) : urine ou salive
Recherche : Immunochimie sur urines / ! \ Rapide mais Risque de FP et FN + pas de distinction entre les ≠ molécules
Dosage qlt/qtt : Techniques chromatographiques couplés à la spectrométrie de masse (sang ou urine)
àidentification et dosage des ≠ molécules et métabolites
/ ! \ Précaution : conservés les urines au frais (+4°C)
Surveillance continue de l’ECG
Pas de traitement spécifique ou épuratif
Traitement symptomatique : BZD, refroidissement, réhydratation, neuroleptique, anti-arythmique
Soins de support : idem cannabis
Symptomatologie
Toxicocinétique
Mécanisme
d'action toxique
Mode de
consommation
Propriétés
Cannabis
Cannabis sativa (Ordre des urticales ; famille des cannabinacées) communément appelé « chanvre »
Généralement dioïque (pied male ≠ pied femelle)
Une seule espèce mais de nombreuses variétés regroupées par leur utilisation en deux groupes :
• Variétés à fibre ou textiles
• Variétés désignées comme chanvre « indien » : résine au niv des inflorescences femelles (++) : riche en
substances chimiques : cannabinoïdes (dérivés phénoliques non azotés du benzopyrrane)
à le principal composé psychoactif est le ∆9-tétrahydrocannabinol (THC)
• Feuilles et sommités fleuries (2 à 4% THC) : séchées et pulvérisées avec graines (herbe, beuh) ou non
(sinsemilla). Fumé pure ou mélangée à du tabac (pétard, joint) ou bien avec chambre d’inhalation
• Résine (2 à 20% THC) : haschisch : poudre brune compressée, vendue sous forme de barrette de « shit »
Chauffée à la flamme puis émietté sur du tabac pour être roulé sous forme de joint
• Huile de cannabis (jusqu’à 60% THC) : liquide visqueux, vert à noir, d’odeur vireuse caractéristique. Fumée ou
ingéré. Ne pas confondre avec l’huile alimentaire de cannabis (commercialisée en diététique)
THC passe la BHE à fixation sur les R CB1 (prend la place des cannabinoïdes endogènes comme l’anandamide)
CB1 est un RCPG localisé essentiellement au niveau central (système limbique).
↘de l’activité neuronale + activation du système de la récompense par ↗libération de dopamine
THC : cannabinoïde le + psychoactif du cannabis
A : après inhalation : 10-15% du THC passe dans la circulation sanguine. Pic sanguin atteint en 8 à 10mn. Destruction
du THC par la pyrolyse du cannabis ++
D : distribution rapide dans tous les tissus de l’organisme + stockage dans le tissu adipeux (THC très lipophile)
Passe la BHE ; Vd = 4 à 14L/kg à Large Vd + rétention tissulaire = effets prolongés et « flash back » possible
M : au niveau hépatique à métabolisme oxydatif :
• 11-OH-THC (métabolite maj en cas d’ingestion) à psychoactif
• THC-COOH (oxydation du 11-OH-THC) à pas d’activité
E : par voie dig, rénale, sudorale (15-30% de métabolite dans les urines ; 30-65% de métabolite dans les selles)
USAGE OCCASIONNEL : Toxicité aigus faible : pas de dose mortelle ou d’overdose
è les troubles cèdent rapidement à l’administration d’anxiolytiques voir d’antipsychotiques sédatifs
• Troubles CV : tachycardie
Toxicité somatique
• Syndrome anticholinergique (mydriase, sécheresse des muqueuses)
• troubles de la mémoire, cognitifs avec augmentation du temps de réaction,
troubles de la vigilance (/ ! \ conduite), perturbation de la libido, perturbation
spatio-temporel
Neurotoxicité
• psychose cannabique : idées délirantes, hallucinations visuel ou auditives
• troubles thymiques et dissociatif : euphorie, dysphorie, anxiété, agressivité,
confiance accrue en soi
• Ivresse cannabinique, bad trip
USAGE CHRONIQUE :
•
•
•
•
Toxicité somatique
•
•
•
Prise en
charge
Analyse
toxicologique
Neurotoxicité
Troubles digestifs
Problèmes dentaires (hyposalivation) : caries, infections
Troubles vasculaire : artérites
Toxicité pulmonaire à Cancer broncho pulmonaire + des voies ORL et de la
langue
Toxicité sur la grossesse : ↘ poids et taille à la naissance
Tolérance et dépendance à Syndrome de sevrage si arrêt de la consommation
Troubles dépressif et anxieux, maladie psychatrique (schizophrénie ++)
Dépistage :
• Test de diagnostic rapide par immunochromatographie sur urine ou salive (hors laboratoire)
• Persistance dans le sang plusieurs jours
Recherche : Immunochimie sur urines / ! \ Les cannabinoïdes de synthèses ne sont pas détectables + Risque de FP et
FN
Dosage qlt/qtt : Recherche de THC et de ses métabolites
Traitement symptomatique seulement (pas de spécifique et épurateur) :
anxiété àBZD ; hallucinations à neuroleptiques
Surveillance continue de l’ECG
+ Soins de support : consultations dans des centres spécialisées dans les addictions et psychothérapie
Prise en charge
Analyse
toxicologique
Symptomatologie
Toxicocinétique
Mécanisme
d'action toxique
Mode de
consommation
Propriétés
Cocaïne
Alcaloïde isolé des feuilles du cocaïer (variétés d’Erythoxylum coca)
•
•
•
Chlorhydrate ou sulfate de cocaïne : La « neige » forme à sniffée ou injectée (forme la plus répandue)
Le pate de coca ou « pasta » : intermédiaire impure fumée en mélange avec du tabac ou cannabis (bazooka)
Cocaïne sous forme basique ou « crack » : forme destinée à être fumé à la pipe ou inhalé (volatile à T° bien
moindre que pour la forme salifiée)
↘ la recapture de pls neuromédiateur (dopamine ++, NA et sérotonine) au niveau pré-synaptique
è ↗ libération des neuromédiateurs sympathomimétiques
è Activation importante des neurones dopaminergiques (système de la récompense) en particulier dans une
région du cerveau ayant un rôle clé dans la régulation des états émotifs : le noyau accumbens
è Excitation
A : ↗ par voie IV ou inhalation par rapport à la VO (voie accidentelle ++ : le crack ne passe pas la barrière intestinale)
D : Vd important : passe dans le cerveau et le placenta
M : Rapide ; t1/2 = 0.5 à 1.5h voir 4h chez les consommateurs chroniques (+ variabilités interindividuelles)
• Hydrolyse par des estérases plasmatiques et hépatiques en :
o Benzoylecgonine (BZE)
hydrolyseenecgoninedétectabledanslesurinespdt≈100h
o Ecgonine méthylester (EME)
• Déméthylation (CYP3A4) = norcocaïne
E : principalement par voie urinaire, retrouvé dans tous les liquides
ATTEINTE MULTI-ORGANIQUE
• Toxicité Cardiovasculaire : ↗ vasoconstriction intense + HTA, troubles de la conduction et arythmie
• Toxicité Neurovasculaire : ↘ seuil épileptogène, hyperthermie analogue au syndrome malin des neuroleptiques
parfois fatal + dépression et psychose paranoïaque avec violence + hémorragies méningées
• Toxicité Pulmonaire : toux, expectorations sanglante, dyspnée et douleurs thoraciques parfois vives à dépend
du mode de consommation (complications ++ avec l’usage de crack « crack lung » : OAP à mortalité ++)
• Toxicité rénale : ischémies du à la vasoconstriction à IRA lors d’intoxication aigue
RISQUE DE DECES : Overdose (arrêt cardiaque par arythmie ou arrêt respiratoire), SCA, AVC
EFFET A LONG TERME :
• Tolérance aux effets et Dépendance à besoin compulsif et irrépressible de consommation, léthargie et cachexie
• Troubles psychatriques : fureur cocaïnomane (violence), dépression, sentiment de persécution, suicides…
• Sevrage : dépression, fatigue, irritabilité, ↘libido, impuissance, tremblements, douleurs musculaire, anorexie…
• Reprotoxicité : oligospermie, ↘ mobilité des spz, tératogène
• Toxicité de produit de coupage et risque infectieux liées à la toxicomanie IV
Dépistage : Test immunochromatographique rapide (possible hors labo) : urine ou salive
Recherche : Immunochimie sur urines / ! \ Rapide mais Risque de FP et FN + pas de distinction entre les ≠ molécules
Dosage qlt/qtt : Techniques chromatographiques couplés à la spectrométrie de masse (sang ou urine)
Hospitalière : surveillance continue de l’ECG, de la fonction rénale et contrôle de voies aériennes
Pas de traitement spécifique. Traitement épuratif seulement si rhabdomyolyse (àhémodialyse)
Traitement symptomatique : oxygénation, refroidissement, neuroleptique et BZD
+ soins de support : idem cannabis
Prise en charge
Analyse
toxicologique
Symptomatologie
Toxicocinétique
Mécanisme
d'action toxique
Mode de
consommation
Propriétés
LSD
Lysergik Saüre Diethyelamide : « Acide »
è diéthylamide de l’acide lysergique : psychotrope hallucinogène de type psychodysleptique
Obtenu par hémi-synthèse à partir des dérivés de l’ergot de seigle
Forme pure = solide cristallin incolore, inodore, blanc
• Petit morceaux de buvard imbidé de substance (micropointe)
• Autres formes d’administration pour les dérivés
Agoniste puissant des récepteurs 5-HT2A dans le SNC = sensibilité accrue aux couleurs, toucher, son
àpsychodysleptique
Stimulation des voies dopaminergiques et glutaminergiques
A : rapideetcomplète
D : en IV, distribution en qlq minutes et se fixe dans les tissus à Cmax ≈10-15mn
M : hépatique à 80% en 2-oxy-LSD, métabolite inactif puis formation de métabolites glucuroconjugés
E : biliaire
EFFETS AIGUS : débutent entre 30 et 90mn (pas immédiat) et persistent pendant plusieurs heures
• Manifestations psychiques : désinhibition ; perception visuelle, auditive, tactile et spatio-temporelle modifiées
pouvant aller jusqu’au ‘’bad trip’’ (hallucinations cauchemardesques) et aux tentatives de suicides ; troubles de
l’humeur, confusions, crise d’angoisse ou de paniques à perte de la raison
• Manifestations somatiques : les + précoces ; mydriases (vision brouillée), hypersudation, sécheresse buccale,
nausées/vomi, tachycardie sinusale, HTA, tremblements, incoordination motrice
EFFET A MOYEN ET LONG TERME :
• Flash back possible (idem cannabis)
• Tolérance de faible intensité, pas de dépendance physique
• favorise les troubles psychiatriques (schizo ++)
Recherche : Délicat car doses infimes, recherche des métabolites dans les urines à qlq heures jusqu’à 2 jours après
Dosage qlt/qtt : Techniques chromatographiques couplés à la spectrométrie de masse (urines, sérum et cheveux)
/ ! \ Pas d’intérêt dans la prise en charge
Contention mécanique
Pas de traitement spécifique ou épuratif
Traitement symptomatique : BZD, refroidissement et antipyrétiques, remplissage vasculaire, neuroleptique
Soins de support : idem cannabis
Mécanisme
d'action toxique
Mode de
consommation
Propriétés
Opiacés
Alcaloïde isolé du latex du pavot indien, l’opium : Morphine, Codéine (Méthylmorphine)
Dérivés semi-synthétiques : Héroine (Diacétylmorphine),
Buprénorphine (traitement de substituion comme la méthadone)
Dérivés synthétiques : Fentanyl
Classification pharmacocinétique :
• Agonistes faibles : Codéine, Dihydrocodéine, Tramadol
• Agonistes purs : Morphine, Péthidine, Oxycodone, Hydromorphine, Fentanyl
Morphine
• Agonistes partiels : Nalbuphine, Buprénorphine
• Antagonistes : Naloxone, Naltrexone
Héroïne : injection IV ++ (effet Flash recherché) ; se présente sous forme de poudre blanche et cristalline
• forme basique : ↗ lipophilie : agit de façon + rapide et massive sur les R mais effets + fugace (élimination accélérée)
• forme salifié : ↗ hydrophilie : améliore l’administration par IV
Autres : Abus de la codéine ou des traitements de substitution sous forme de comprimés, gélules ou sirop.
•
•
•
Activation des Rµ aux opioïdes
Action sur les centres bulbaires respiratoires en inhibant l’activité des chémoR centraux
↘ le réflexe de respiration
Prise en charge
Analyse
toxicologique
Symptomatologie
Toxicocinétique
er
A : biodisponibilité↘pourlamorphine(35%)careffetde1 passagehépatiqueélévé
D : Au niveau du SNC (effet recherché) héroine > morphine (car héroine + lipophile)
M : morphine-6-glucoronide (M6G) = métabolite très actif de la morphine
Héroïne = métabolisée en 6-aminoacétylmorphine (6-MAM) en 5 à 10mn puis en morphine
E : élimination urinaire rapide (24h)
EFFETS AIGUS : Overdose (jusqu’au coma) avec une phase initiale d’excitation d’euphorie, de bien-être
• Troubles respiratoires : dépression respiratoire (bradypnéeàhypoventilationàacidoseaiguepar↗PaCO2)
Engage le pronostic vital (1ère cause de décès lié à l’intoxication) par apnée brutale
• Troubles neurologiques : Myosis sérré en tête d’épingle ; troubles de la conscience
• Troubles CV : bradycardie sinusale, bloc AV avec hypotension
• Troubles gastro-intestinaux : naussées, vomissements
ETAT DE MANQUE : Syndrome de sevrage (SdS) à 8 à 15J pour s’estomper
• Troubles neurologiques : anxiété, agitation, insomnie, mydriase, photophobie, douleur articulaire et musculaire
• Troubles cardio-respi : Tachycardie, polypnée avec HTA
• Troubles digestifs : nausées, vomi, constipation à amaigrissement, sueurs, cachexie à mort
Recherche : Immunochimie sur urines
Dosage qlt/qtt : Techniques chromatographiques couplés à la spectrométrie de masse
/ ! \ Intérêt dans la prise en charge à discuter
DE L’INTOXICATION AIGUE :
• Traitement évacuateur : libération des VAS ; intubation trachéale si nécessaire ; oxygénation à fort débit
• Traitement symptomatique : réanimation ; remplissage vasculaire ; réchauffement, adrénaline
• Traitement spécifique : Naloxone IV : antagoniste des R opioïdes d’action courte (30mn) à possible
remorphinisation 2R / ! \ pas efficace si intoxication au buprénorphine EI : apparition SdS si dose trop élévée
Pas de traitement épurateur
DE L’INTOXICATION CHRONIQUE : Traitement substitutif
• Méthadone (gelule ou sirop) : Agoniste pur des Rµ : longue durée d’action et effets euphorisants faibles ;
• le traitement se fait par paliers ; prescription initiale hospitalière ; EI semblables à la morphine + cardiotoxique
• Buprénorphine (cpr sublinguaux) : anta/agoniste des Rµ ; détournement fréquent ; / ! \ induit SdS
+ Suivi médico-socio-phychologique de la conduite addictive