D1-UE10-Diotel-Semiologie_ORL-partie3+4-pdf
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UE-10 - système neurosensoriel Date: 26/03/2016 Promo: DCEM1 Plage horaire: Enseignant: Ronéistes: Bigot Nicolas Sémiologie ORL Partie 2 Rhinologie : rhynopharynx, fosse nasales et sinus I. Anatomie naso-sinusienne II. Signes d’appel 1. Rhinorrhée 2. Obstruction nasale 3. Eternuement 4. Anosmie 5. Epistaxis 6. Douleurs 7.Autres signes III. Examen clinique 1. Fosses nasales 2. Rhinopharynx 3.Sinus IV. Examens complémentaires V. Pathologies 1. Pathologies inflammatoires A. Rhinopharyngite B. Rhinite aigue ou coryza C. Sinusite aigue / subaiguë D. Sinusite chez l’enfant 1! sur 25 ! E. Les rhinites périodiques F. Les rhinites apériodiques G.Exemples 2. La polypose naso-sinusienne 3. La pathologie tumorale A.Le rhinopharynx B.Les fosses nasales et sinus C.Tumeurs 2! sur 25 ! Partie 3 Voies aérodigestives supérieures I. Signes d’appels 1. Douleur 2. Dysphagie 3. Dyspnée 4. Troubles de la voix 5. Fausses routes 6. Autres signes II.Examen clinique 1. Cavité buccale 2. Oropharynx 3. Pharyngolarynx III.Pathologies 1. Pathologies infectieuses 2. Pathologies tumorales 3. Sténoses 4. Paralysies récurrentielles 5. Atteintes nerveuses Le professeur Nicolas Diotel n’est pas médecin, il s’agit donc un cours de « sémiologie » basique. Si vous voulez mieux : http://campus.cerimes.fr/orl/liste-2.html Si le cours ne vous convient vraiment pas, dîtes le moi je l’appelle, et je lui dis au tel ! 3! sur 25 ! Partie 2 Rhinologie : rhynopharynx, fosse nasales et sinus I. Anatomie naso-sinusienne ! On a 2 fosses nasales, 2 x 4 sinus de la face, 1 pyramide nasale ostéo-cartilagineuse. Le rhinopharynx (nasopharynx ou cavum) est la partie supérieure du pharynx au-dessus du voile du palais. Il est en arrière des cornets, dans la région postérieure des cavités nasales en rapport avec les choanes. Il communique avec l’oreille via la trompe d’Eustache. 4! sur 25 ! ! La trompe d'Eustache permet d'équilibrer les pressions entre l'oreille moyenne et l'extérieur. À chaque déglutition, les mouvements du pharynx vont provoquer l’ouverture automatique de l’orifice de la trompe d’Eustache. II. Signes d’appel 1.Rhinorrhée La rhinorrhée : signe d’une hypersécrétion du mucus nasal ou sinusien. Elle peut être uni ou bilatérale / passagère ou chronique. On s’attachera à poser la question de sa consistance (aqueuse =écoulement de LCR, muqueuse, mucopurulente ou purulente et fétide). Elle peut être : ➢ Claire sans antécédent traumatique : la radio est inutile, ça oriente vers une rhinite. ➢ Claire avec antécédent traumatique : dans ce cas on préconise une radio ou scanner, on recherche une fracture susceptible de s’accompagner d’une brèche méningée (écoulement de LCR jusqu'au niveau de la gorge via les trompes d'Eustache). ➢ Purulente chronique : une radio des sinus est souhaitable à la recherche d’une sinusite associée. 2. Obstruction nasale ➢ Permanente : elle traduit un obstacle organique (exemple : déviation de la cloison, tumeur endonasale ou au niveau du cavum). ➢ Intermittente : impossibilité de respirer par une ou les deux fosses nasales avec période +/durable d’accalmie. C’est caractéristique d’une rhinite avec œdème de la 5! sur 25 ! muqueuse. 3.Eternuement C’est une expiration brusque et bruyante, semi-autonome ou involontaire provoquée par un mouvement subit et convulsif des muscles expirateurs (diaphragme et des muscles intercostaux). Ils peuvent évoquer des rhinites de type allergiques. 4.Anosmie L'anosmie est la perte totale ou partielle de l'olfaction. Elle peut-être directe (congénitale, virale, tumorale) ou indirecte (par obstruction des fosses nasales). Elle est surtout observée lors de proliférations endonasales importantes (c'est le cas de la polypose nasosinusienne ou du cancer de l’ethmoïde). Les anosmies peuvent néanmoins avoir leur origine sur le versant endocrânien : section traumatique par cisaillement ou tumeur de la plaque olfactive. Autour de l’anosmie (absence de perception des odeurs) ➢ Hyposmie : diminution de la perception des odeurs. ➢ Parosmie : déformation de la perception des odeurs. ➢ Cacosmie : perception de mauvaises odeurs. 2 types de cacosmie : subjective ou objective (infection ) 6! sur 25 ! 5. Epistaxis C’est une hémorragie extériorisée par les fosses nasales : ➢ Epistaxis bénigne : souvent au niveau antérieur des cavités nasales. ➢ Epistaxis grave : abondant, +/- long et/ou répétitif (bilatéral ou non, plutôt antéro-postérieur avec des modifications de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle, sueurs, pâleur). Elle peut être le résultat d’une pathologie rhinologique mais doit faire rechercher : • Une hypertension artérielle • Des troubles de l’hémostase ! ! 6.Douleurs Les rhinites sont normalement indolores. Mais les sinusites sont sources de douleurs localisées : joue, région sous-orbitaire pour le sinus maxillaire, région frontale pour le sinus frontal. Lorsque les douleurs sont profondes avec une irradiation à la nuque, cela évoque une sinusite sphénoïdale. 7! sur 25 ! 7. Autres signes ➢ Les modifications de la voix (transformation M et N en B et D) sont des signes d’obstruction nasale bilatérale (rhinolalie fermée). ➢ Signes oculaires : exophtalmie, œdème pré-orbitaire, œdème de la paupière qui témoigne d'une pathologie sinusienne en particulier au niveau des sinus éthmoïdo-frontaux. ➢ Signes neurologiques : dernières paires crâniennes lorsqu'elles est atteintes donne des lésions du cavum (généralement d’origine tumorale). ➢ Adénopathies cervicales III.Examen clinique 1.Fosses nasales Examen facile a faire, on verra la cloison le cornet inférieur et moyen. La muqueuse nasale est censée être rouge ou rosée, lisse humide et propre. La perméabilité nasale s’apprécie à l’aide d’un miroir et de la buée déposée à l’expiration. On a différents types de spéculum, il permet de voir le cavum et en fonction des positions qu'on fait prendre au patient (lorsqu'il penche la tête) on peut voir différentes parties des cavités nasales. 8! sur 25 ! A gauche observation des cavités nasales par l'arrière à l'aide d'un miroir. 2.Rhinopharynx Le rhinopharynx est localisé en arrière des fosses nasales et communique avec celles-ci par les choanes Il est observable avec un miroir. Le spécialiste peut aussi utiliser un naso-fibroscope ou des sondes qui relèvent le voile du palais. On peut ainsi visualiser la cavum, les choanes et les orifices des trompes d’Eustache. 3.Sinus On examine le méat moyen qui est un abouchement des sinus maxillaires, frontaux et ethmoïdaux. Toute sécrétion pathologique à ce niveau vient de l’un ou l’autre de ces sinus. On palpe la face antérieure des sinus maxillaires et frontaux. La pression à ce niveau est en théorie indolore. Donc si douleur, problème. IV.Examens complémentaires L’imagerie est indispensable et irremplaçable pour l’examen des sinus. Les radiographies standard fournissent des informations essentielles. L’imagerie peut être complétée par des tomographies de face, de profil ou par un examen tomodensitométrique. Incidence = différents types d'angles pour lesquels on positionne le patient par rapport à l'appareil d’imagerie. 9! sur 25 ! ! Incidence de Blondeau pour voir les sinus maxillaires. Incidence de Hirtz pour voir les sinus sphénoïdaux. Incidence de la face haute pour voir les sinus frontaux et ethmoïdaux. Ici obstruction au niveau de la fosse nasale. ! sur 25 10 ! V.Pathologies 1.Pathologies inflammatoires A.Rhinopharyngite Rhinopharyngite : inflammation et surinfection des végétations adénoïdes, formations lymphoïdes de la paroi postérieure du cavum, sont une pathologie obligatoire de l’enfant. La rhinopharyngite est la première pathologie infectieuse de l’enfant et la première cause de consultation en pédiatrie. Elle est principalement d'origine virale et reste une pathologie bénigne. Elle est préoccupante lors de complications de voisinage (au niveau de la sphère ORL, oreille, gorge, VAS). Lorsque la récidive est fréquente, on peut enlever les végétations. ! ! sur 25 11 ! Le diagnostic est facilement établi, chez un enfant de 6 mois à 8 ans qui présente un syndrome infectieux brutal associant : • Une fièvre à 38,5° - 39°, quelquefois plus élevée à 40°, surtout matinale, avec agitation, parfois vomissements et diarrhée. • Une obstruction nasale avec rhinorrhée mucopurulente, pouvant entraîner des troubles graves de l'alimentation chez le nourrisson. • Une obstruction tubaire aiguë avec discrète surdité de transmission. • Des adénopathies cervicales bilatérales douloureuses. A l'examen, le nez est encombré de mucosités, qui s'écoulent également au niveau de la paroi postérieure du pharynx, visibles à l'examen buccal. Les tympans sont congestifs. B.Rhinite aigue ou coryza Elle se traduit par : obstruction nasale, rhinorrhée, éternuements. L’étiologie est le plus souvent virale. ! C.Sinusite aigue / subaiguë ➢ Sinusite aigue : installation brutale < 48h et durée < 8-12 jours. ➢ Sinusite subaiguë : survient souvent après un coryza banal et est due essentiellement à une surinfection bactérienne (de type streptocoques, pneumocoques, haemophilus). Elle se caractérise par : - Une atteinte modérée de l’état général + fièvre - Des douleurs très vives et lancinantes, au niveau du sinus atteint. Quand la personne va être amenée à pencher la tête ou avoir une déviation de la tête, ça va également pouvoir donner des douleurs très vives. La douleur augmente donc avec les efforts, les positions penchées en avant. - Une rhinorrhée mucopurulente du côté du sinus atteint. Elle peut-être bilatérale. ! sur 25 12 ! ! D.Sinusite chez l’enfant Les sinus se mettent en place progressivement lors du développement de l’enfant, donc en fonction de son âge, seuls les sinus présents pourront être atteints. Avant 4-5 ans, ce sont essentiellement les sinus maxillaires qui vont être atteints, puisqu’ils communiquent largement avec les fosses nasales. Important à retenir : La complication de la sinusite chez l’enfant peut-être une atteinte neuroméningée, d’où l’intérêt de bien soigner la sinusite chez l’enfant. On peut avoir également une surinfection des cellules ethmoïdales par Haemophilus ou Staphylocoque et infection aigue avec pronostic vital en jeu = Ethmoïdite (rare). Autre complication : abcès au niveau de la paroi interne de l’orbite avec risque d’atteinte oculaire. E.Les rhinites périodiques Ce sont des rhinites allergiques, survenant à certains moments précis de l’année, variables selon le lieu et correspondant habituellement à une allergie aux pollens (pollinose). La rhinite dure tant que l’allergène est présent et caractérisé par des : - Eternuements très fréquents en salve - Un prurit nasal très évocateur - Une obstruction nasale souvent complète et bilatérale - Une rhinorrhée claire F. Les rhinites apériodiques Contrairement aux précédentes, celles-ci sont présentes tout au long de l’année avec des poussées plus ou moins fortes. Ces rhinites peuvent être : - d’origine allergique quand l’allergène est présent toute l’année (acariens) - dues à une muqueuse irritable, sensible à la moindre agression (climat, pollution, tabagisme) Dans ce type de rhinite, obstruction nasale et rhinorrhée sont les signes habituels. A l’examen, la muqueuse est congestive, œdémateuse. L’évolution est désespérément chronique. ! sur 25 13 ! G. Exemples A gauche, on a une rhinite allergique avec une inflammation par exemple due à des acariens. On peut avoir aussi des rhinites médicamenteuses : par exemple des vasodilatateurs qui vont donner une inflammation au niveau de la cavité nasale. On a des rhinites atrophiques avec la mise en place d’halitose et de croutes assez gênantes comme on peut le voir sur cette photo. La rhinite atrophique, c’est quand on a une inflammation rare au niveau de ces cavités nasales. Les causes de ces rhinites atrophiques sont pour l’instant assez méconnues. On a une atrophie de la muqueuse nasale, une diminution de l’épaisseur de la paroi interne de ces cavités, et les symptômes vont être les suivants : on va avoir une présence de mucus, qui va être mélangé à du pus, et la formation de croutes brunâtres avec une odeur fétide issue des narines. Ce genre de rhinite atrophique a une origine pas très bien connue encore. Les sinusites chroniques sont caractérisées par l’hypertrophie de la muqueuse sinusienne, avec hypersécrétion et poussées de surinfection. Tous les sinus peuvent être atteints même si en général, c’est le maxillaire. La cause de la sinusite maxillaire peut-être d’origine dentaire. Elle dure tant que la cause dentaire n’est pas traitée. 2. La polypose naso-sinusienne La polypose naso-sinusienne correspond à une inflammation chronique de la muqueuse nasale aboutissant à la formation de petites tumeurs bénignes translucides. La polypose naso-sinusienne touche moins de 2 % de la population, mais jusqu'à 2/3 des asthmatiques. Les motifs de consultations les plus fréquents concernent l'obstruction nasale quasi permanente et des troubles de l'odorat. C’est une affection chronique, invalidante chez l’adulte mais aussi chez l’enfant. Elle est souvent en relation avec une intolérance à certains médicaments comme l’aspirine. On peut voir aussi au niveau des fosses nasales, une obstruction des fosses nasales, d’où une anosmie. ! sur 25 14 ! ! On voit ici cette petite tumeur translucide. ! 3. La pathologie tumorale A.Le rhinopharynx Les tumeurs bénignes sont rares à ce niveau. Les tumeurs malignes sont largement dominées par le cancer indifférencié du cavum : cette tumeur est très fréquente chez les patients originaires d'Asie du Sud-Est et, dans un moindre degré, chez les Maghrébins. Les signes cliniques sont tardifs. Le plus souvent, l'affection est révélée par des adénopathies cervicales, spinales hautes et sous-angulo-maxillaires. Celles-ci témoignent d’une extension déjà importante de l‘affection. Aussi faut-il, chez les sujets à risque, effectuer une cavoscopie devant : - toute obstruction nasale - toute complication de la sphère ORL comme toute otite séreuse (obstruction tumorale de la trompe d’Eustache) - tout épistaxis B.Les fosses nasales et sinus Les tumeurs bénignes sont rares à ce niveau, voire exceptionnelles. Les tumeurs malignes sont rares et siègent surtout au niveau de l’ethmoïde. Souvent trouvées chez les travailleurs du bois : maladies professionnelles. Cliniquement, obstruction nasale et épistaxis unilatérale sont les modes habituels de révélation de ce cancer. L’envahissement de l'orbite par la tumeur peut entrainer une exophtalmie. ! sur 25 15 ! ! C.Tumeurs ➢ Rhinopharynx - Les carcinomes épidermoïdes ou malpighiens différenciés - Les carcinomes épidermoïdes indifférenciés appelés carcinomes naso-pharyngiens - Les lymphomes malins non hodgkiniens (LMNH) sont plus rares ➢ Fosses nasales et/ou sinus - Adénocarcinome, essentiellement retrouvé chez les travailleurs du bois - Mélanome - Sarcome - Tumeur nerveuse de la placode olfactive : neuroblastome olfactif plus ou moins différencié - Lymphomes - Dégénérescence maligne d'un papillome inversé ! sur 25 16 ! Partie 3 Voies aérodigestives supérieures I.Signes d’appels On désignera par le terme « voies aérodigestives supérieures » la cavité buccale, l’oropharynx (=rhinopharynx) et le pharyngolarynx. Les voies aérodigestives supérieures interviennent dans trois fonctions essentielles : la respiration la déglutition et la phonation. Nous ne développerons pas ici volontairement la partie concernant la cavité buccale. ! 1.La douleur La douleur de la gorge (=odynophagie), a peu de valeur localisatrice. ! Elle doit faire examiner l'ensemble des voies aérodigestives supérieures. Le patient pourra se plaindre de sensations de boule dans la gorge, de glaire, de picotements (=paresthésies pharyngées). Cela peut correspondre à une lésion organique mais bien souvent l'examen est négatif. Une paresthésie pharyngée s'estompant lors de l'alimentation oriente plutôt vers l'anorganicité du trouble. ! sur 25 17 ! 2.La dysphagie C’est une gêne ou une impossibilité de déglutir le bol alimentaire. Elle a son origine au niveau des voies aérodigestives supérieures, et survient au moment même de la déglutition. Il existe 2 types de dysphagies : - Les dysphagies dues à un trouble de la motricité œsophagienne (on les appelle les dysphagies fonctionnelles). - Les dysphagies mécaniques ou lésionnelles en rapport avec à un obstacle à la progression du bol alimentaire. Les dysphagies mécaniques peuvent faire suite à : - des tumeurs bénignes/malignes qui grossissent à l’intérieur de l’œsophage - des sténoses inflammatoires (pouvant faire suite des reflux gastro-œsophagien ou à l’ingestion de produit caustique lors de suicide) - des inflammations sans sténose d’origine infectieuse (herpès, champignon, CMV) ou médicamenteuse (ATB ou anti-inflammatoire) - Envahissement ou compression externe : ganglions, malformation… 3.La dyspnée Le rétrécissement des voies aérodigestives supérieures ou un obstacle entraîne une diminution du flux ventilatoire : c’est la dyspnée La dyspnée laryngée est la plus caractéristique : - Bradypnée (=rythme lent) - Inspiratoire : inspiration prolongée/expiration libre - Bruyante (souvent à l’inspiration) - Souvent accompagnée d’un tirage La dyspnée pharyngée correspond à un rétrécissement au-dessus du larynx sans cornage. Le cornage est le bruit roque émis lors de l’inspiration. La dyspnée trachéale est à deux temps (inspiration active / expiration active). Souvent accompagnée de sifflements. 4.Les troubles de la voix Leurs origines peuvent siéger au niveau de l'effecteur le larynx au niveau des cavités de la résonance comme le pharynx. On peut avoir : - L’enrouement est un signe d’une atteinte des cordes vocales - La voix étouffée : signe d’un obstacle pharyngé - La voix bitonale : caractéristique de certaines paralysies récurrentielles. - La voix nasonnée ! sur 25 18 ! 5.Les fausses routes Les quintes de toux peuvent survenir lors de tentatives d'alimentation. Les fausses routes peuvent être dues : - à des troubles mécaniques (obstacles sur les voies digestives). - à des troubles neurologiques (ex: paralysie récurrentielle). Pour dépister les fausses routes, on fait avaler quelques gorgées d'eau au patient pour voir s’il est capable de déglutir normalement. 6.Les autres signes Le hemmage : raclement de gorge est signe d’une irritation laryngée Les adénopathies cervicales : augmentation de volume des ganglions cervicaux. Si elles sont chroniques, ça nécessite un examen des voies aérodigestives supérieures. La toux : rarement un signe d’appel, et laisse plutôt présumer une pathologie broncho-pulmonaire. La localisation et le caractère clinique des ganglions permettent d’orienter le diagnostic vers certaines maladies : - Des adénopathies situées en arrière du coup sont souvent liées à toxoplasmose, et une infection de la face (rubéole) - Des ganglions suppurés sont plutôt retrouvés dans des infections à mycobactéries. - Des ganglions cervicaux développés peuvent être également retrouvés dans l’évolution d’un lymphome ou cancer au niveau du cou ou de la face. - De nombreuses infections peuvent causer adénopathies : Virales : VIH, hépatites virales, la mononucléose infectieuse (EBV), infection à cytomégalovirus (CMV) Bactériennes : Streptocoque Salmonelle Parasitaires : Toxoplasmose II.Examen clinique 1.La cavité buccale ! La cavité buccale et l’oropharynx sont facilement observables à l’examen clinique et nécessite un miroir de Clar, des abaisses-langues et une palpation des structures visibles. (Exemple : un voile du palais qui n’est pas souple peut évoquer un procéssus de tumorogenèse). ! Les fonctions salivaires sont étudiées par le questionnement (sensation de bouche sèche?). On peut aussi les tester la capacité salivaire avec un morceau de sucre qu’on appelle n°4. Ce sucre doit se dissoudre sous la langue en 2 minutes, si ce n’est pas le cas, cela témoigne d’une diminution de la fonction salivaire. ! sur 25 19 ! 2.L’oropharynx L’abaisse langue est placé sur le dos de la langue et la refoule vers le bas. Au niveau de l’oropharynx, on visualise : les amygdales, les piliers, le voile, la luette et la paroi postérieure de l'oropharynx. ! Les structures doivent être souples. Si on a une rigidité de ces structures, c’est qu’on a probablement un problème de ces structures. ! La sémiologie selon Diotel… La prononciation de la lettre « A » permet une contraction du voile. Nota Béné de Bénédicte De Graeve : Lors de l’atteinte des nerfs IX (glosso-pharyngien et X (vague), il existe un signe du rideau qui est déplacement de la paroi dorsale du pharynx vers le côté sain lorsque le malade émet le son " A " 3.Le pharyngolarynx On le visualise grâce : - à un petit miroir placée au contact de la paroi pharyngée : laryngoscopie indirecte (morphologie et dynamique du pharyngolarynx) - à un fibroscope (par voie nasale) en cas de réflexe nauséeux important ou chez l'enfant. ! Les examens complémentaires : - La laryngoscopie en suspension ou laryngoscopie directe pratiqué sous anesthésie générale permet la biopsie du larynx. - L'imagerie (ex: radiographie du pharyngolarynx ! rare) - L'examen bactériologique (n’est valable que si les pathogènes sont vraiment dominants, on a en effet une richesse de la flore saprophyte). Attention, cet examen est utile, mais valable uniquement ! sur 25 20 ! si on a une surreprésentation importante des pathogènes car on a naturellement tout un tas de bactéries dans la bouche. III.Pathologies 1) Pathologies infectieuses ➢ Oropharynx Au niveau de l’oropharynx, on peut avoir comme pathologies infectieuse : - Amygdalites aigues ou angines : • Les angines rouges et érythémato-pultacées : Elles surviennent dès l’enfance, en général vers 3-4 ans, et les germes le plus souvent mis en causes les streptocoques β-hémolytiques ou A. On retrouve une fièvre, une dysphagie, et on a des amygdales tuméfiées et uniformément rouges. ! • Les angines à fausses membranes correspondent le plus souvent à une mononucléose infectieuse. • Les angines ulcéreuses : la plus classique est l'angine de Vincent association de bacille fusiformes et de spirochète, inflammation amygdalienne unilatéral, ashténie importante • Les angines vésiculeuses (vésicules parsemé sur le voile et le pilier... , on a les angines herpétiques et des zona pharyngé dans lequel on va retrouver des vésicules strictement unilatéral) ! - Angines compliquées : o Complications générales (rhumatisme articulaire ) o Complications locales ! sur 25 21 ! o Phlegmon périamygdalien ➢ Pharyngolarynx Au niveau du pharyngolarynx : - Les laryngites : •Sous-glottiques : fréquemment retrouvées chez l’enfant après 6 mois, causées en général par un virus survenant souvent au cours d'une rhino pharyngite •Striduleuses/spasmodiques tableau clinique identique mais dure quelques minutes • Epiglottites ou plus rares , oedeme infectieux de l'epiglotte (haemophilus) ponostic grave (issue fatale) début brutal , position assise penché en avant , dyspnée qui peut entraîner une asphyxie complète en quelques minutes • Dysphoniques , bénigne On voit à gauche un pharynx normal, avec une épiglotte normale. A droite, une laryngite, avec une inflammation. 2. Les pathologies tumorales ➢ Les tumeurs malignes : Au niveau des voies aérodigestives supérieures, se développent souvent des carcinomes épidermoïdes à partir de la muqueuse. Le terrain de prédilection est l’alcoolo-tabagisme. Le cancer survient après un certain temps d'intoxication, soit en moyenne à partir de 45 ans. ! sur 25 22 ! Sur le plan diagnostique, la tumeur est très facilement reconnaissable: quand elle est accessible à la vue, elle se présente : - comme un bourgeonnement exubérant, irrégulier, sale, en chou-fleur. - comme une ulcération à fond irrégulier, bourgeonnant. - le plus souvent, il y a association de ces deux aspects (tumeur ulcéro-bourgeonnante), le bourgeonnement étant en périphérie de l’ulcération. A la palpation, la lésion est toujours indurée. Enfin, il existe souvent une ou plusieurs adénopathies persistantes. Au total, toute anomalie persistante, morphologique (ulcération, bourgeonnement) ou fonctionnelle (dysphonie, dysphagie) des voies aérodigestives supérieures, survenant chez un alcoolo-tabagique, accompagnée d’adénopathie, est un cancer jusqu'à preuve du contraire, qui sera apportée par une biopsie pratiquée au moindre doute. Au niveau de la cavité buccale et de l’oropharynx, on a des tumeurs qui peuvent être au niveau de : • Amygdale : le cancer se présente comme une tumeur ulcéro-bourgeonnante de toute l’amygdale. Elle déborde souvent sur les piliers, le voile, le sillon amygdaloglosse, voire la base de langue. Le cancer est douloureux, avec une dysphagie unilatérale et des otalgies réflexes. • Plancher de la bouche : on le découvrira facilement si on prend la peine de faire relever la langue vers le haut. • Voile : facilement accessible à la vue. • Langue : se présente souvent comme une pastille bourgeonnante en relief, indurée. ! • Base de langue : longtemps latent, car peu accessible à la vue; la base de langue est cependant facilement palpable et on découvre alors le cancer sous forme d'une induration, souvent centrée par une ulcération. Au niveau du pharyngolarynx, on peut avoir des tumeurs développées : • Larynx : une tumeur développée au niveau des cordes vocales donne très rapidement une dysphonie. On sait que toute dysphonie persistant plus de trois semaines doit faire pratiquer une laryngoscopie indirecte. L'aggravation récente et persistante d'une dysphonie ancienne a la même valeur, puisque ces cancers surviennent souvent sur laryngite chronique, véritable état précancéreux. Les lésions évoluées du larynx entraînent progressivement dyspnée et dysphagie. D'autres localisations laryngées (épiglotte, bande ventriculaire, vestibule) sont beaucoup plus longtemps latentes car elles n'éntravent pas immédiatement la phonation. • Pharynx : le cancer se développe au niveau du sinus piriforme. La dysphagie est un des premiers signes de ce type de cancer, avec otalgie réflexe. La dysphonie survient secondairement, quand la tumeur a envahi l'endolarynx. ! sur 25 23 ! • Bouche de l'œsophage: la tumeur se manifeste par une dysphagie. ➢ Les tumeurs bénignes et apparentes : - Oropharynx : peu de tumeurs bénignes - Pharyngolarynx : polypes des cordes vocales, papillomes laryngés (viral), nodules vocaux à l’origine de dysphonie chronique. ! Les flèches désignent des polypes au niveau des cordes vocales. 3.Les sténoses Le plus souvent, elles sont secondaires à des traumatismes d'intubation, les sténoses du larynx entrainent secondairement une dyspnée plus ou moins chronique accompagnée ou non de dysphonie en fonction de l'atteinte au niveau des cordes vocales. ! Sténose laryngotrachéales. 4.Les paralysies récurrentielles La paralysie récurrentielles (PR) est caractérisée par une voie bitonale et un hémilarynx immobile en laryngoscopie indirecte. La PR doit faire rechercher en priorité une tumeur broncho-pulmonaire. Ces paralysies récurrentielles peuvent se voir également dans les suites de chirurgie thyroïdienne ou thoracique. Il faut également éliminer la tumeur maligne œsophagienne de notre diagnostic. 5.Les atteintes nerveuses ! sur 25 24 ! Le temps buccal de la déglutition et de la phonation sont assurés par l’innervation des nerfs VII (facial) et XII (hypoglosse). Le temps pharyngé de la déglutition est sous contrôle du IX et du X (noyaux moteurs bulbaires et indissociables) Les sensibilités du pharynx et larynx sont assurées par le IX et le X. • Atteinte du XII ! Hémi-atrophie de la langue (déviée du côté atteint) • Atteinte du IX et X ! Trouble de la déglutition : fausses routes, dysphonie • Atteinte du IX et X ! Syndrome pseudo-bulbaire ! sur 25 25 !
