Troubles de la sexualité liés à l`infertilité et à l`AMP.

Troubles de la sexualité
liés à l’infertilité et à l’AMP
Eric HUYGHE
Département d’Urologie
CHU de Toulouse
Plan
Les troubles
de la
sexualité
comme cause
d’infécondité
Les
techniques
d’AMP
L’annonce de
l’infertilité
Le bilan
d’infécondité
Conclusions
et
perspectives
Sexualité = domaine majeur de la
qualité de vie
• 4 dimensions: état physique, sensations
somatiques, état psychologique, statut social.
• OMS: santé sexuelle améliore santé globale
• Aspect central de la personne humaine tout au
long de la vie.
• Evaluation essentielle pour comprendre besoins
des patients.
La sexualité
• Etapes de la sexualité: importance de la
disponibilité érotique  désir  excitation
La sexualité
Imaginaire érotique
Couple - Famille
Caresses
Amour
Plaisir
Génitalité – Fertilité
Etre un
homme
Etre une
femme
Séduction – attirance – attraction
Jeux sexuels
Sexe
Tendresse - Emotions
Pénétration
Partenaire sexuel
Désir
CORPS
Le baiser
Les troubles
de la
sexualité
comme cause
d’infécondité
Les
techniques
d’AMP
L’annonce de
l’infertilité
Le bilan
d’infécondité
Conclusions
et
perspectives
Dysfonctions sexuelles responsables
de l’infécondité
• A – Causes anatomiques constitutionnelles ou
acquises
1 – Constitutionnelles
- micropénis
- hypospadias
- courbure congénitale du pénis
2 – Acquises
- maladie de Lapeyronie
Dysfonctions sexuelles responsables
de l’infécondité
• B – Dysfonctions sexuelles proprement dites
1 – masculines
Dysfonction érectile :
incapacité à atteindre ou à maintenir une érection
suffisante pour avoir des rapports sexuels satisfaisants
Situationnelle ou permanente
Organique et/ou psychogène
Dysfonction érectile et infécondité
• Prévalence :
– 15-22% dans la population infertile
– 7-9% dans la même classe d’âge
Evaluation sexologique :
- individuelle : refus de paternité ? Troubles
psychologiques graves ? Névrose ? Trouble éducation
sexuelle ? Pb de genre ? Phobie ? Culpabilité ?
Comorbidité ? Hypogonadisme ? Neuro ?
- Relationnelle : conjugopathie ? comportement agressif
? Résigné ? Différence d’âge ?
Dysfonctions éjaculatoires et
infécondité
- Éjaculation ante portas
- Anéjaculation : psychogène dans 90% des cas.
Refus inconscient de la parentalité ? Éducation
inhibant l’expression sexuelle ?sentiment de
crainte ou de dégout ? personnalité rigide qui a
tendance à intellectualiser ses émotions ?
Interdiction de prendre du plaisir ? Fantasmes
inavoués anxiogènes ? Problèmes de couple ?
- Ejaculation rétrograde
Dysfonctions sexuelles féminines
• Prévalence :
– 26-44% dans la population infertile
– MAIS rarement cause d’infertilité
(dyspareunies, vaginisme)
Evaluation sexologique :
- Baisse du désir, troubles de l’excitation, de
l’orgasme et de la satisfaction
vaginisme
• Contracture involontaire des muscles périnéaux qui entourent
le 1/3 inférieur du vagin en cas de pénétration
Primaire /secondaire
Légère/sévère
– Le plus souvent primaire : souvent trauma, expérience
douloureuse, abus sexuel
- L’infertilité peut réactiver des conflits
- Ambivalence vis-à-vis de la grossesse
- homosexualité
Vaginisme (suite)
• traitement
Après élimination d’une cause organique
– Découverte du corps
- information
- Pénétrations en dehors de rapports sexuels
- Interdiction initiale des rapports sexuels
- Puis progressivement essai des RS
Dysfonctions sexuelles responsables
de l’infécondité
• B – Troubles sexuels liés au couple
Le mariage non consommé
Couple harmonieux
Femme : peur de la pénétration
Homme : non intrusif, passif
Norme sociale : enfants
Les troubles
de la
sexualité
comme cause
d’infécondité
Les
techniques
d’AMP
l’infertilité
comme cause
de tr. sexuels
Le bilan
d’infécondité
Conclusions
et
perspectives
Problématique (1/5)
Maternité, paternité = normalité
Avoir des enfants est considéré comme important
par la majorité des couples
Nature des motivations à donner naissance varie
d’un individu à l’autre, et influencera le vécu de
l’infertilité
Problématique (2/5)
Pour vous, quel est le fruit de l’amour ?
AVOIR UN ENFANT
Bcp s’imaginent pouvoir contrôler la conception
comme ils ont maitrisé la contraception
Problématique (3/5)
Pression de la société
transmission du nom, du patrimoine…
Problématique (4/5)
• Infertilité = crise émotionnelle
• Infertilité = drame, blessure narcissique
Dans une liste de 87 événement stressants,
l’infertilité a été classée comme l’un des plus négatif
avec la perte d’un enfant ou des son compagnon.
Dohrenwend, 1981
Problématique (5/5)
• Lors du bilan d’infertilité : confusion besoin de
connaitre le trouble et besoin de responsable
• Les techniques d’AMP exercent sur le couple un impact
physique, psychologique et financier (notamment à
l’étranger)
• Ambivalence face au désir d’enfant
• Dysharmonie face au projet
• Modification de la vie sexuelle pdt et après la prise en
charge
Conflits
Désordres
entraînés par
l’infertilité
Problèmes de communication
Stress
Relations sexuelles
Les femmes infertiles ont une souffrance
plus marquée que les hommes infertiles
Phipps 1993, Abbey 1994, Inhorn 1996, Beutel 1999, Glover 1999, Adashi 2000
… ont-elles pour autant une répercussion plus
marquée sur leur sexualité ?
Andrews 1991
La satisfaction sexuelle diminue avec la durée de
l’infertilité
Berg & Wilson 1991
Estime
Concernant les hommes
Infertiles …
Anxiété
Culpabilité
Lee 1996, Webb 1999, Sandlow 2000
Comment réagissent les couples ?
Kowalcek et al. Arch Gynecol Obstet 2001
150 questionnaires
104 réponses (69%)
G1 : infertilité féminine
G2 : infertilité masculine
4 groupes
G3 : infertilité chez les 2
G4 : infertilité idiopathique
Altération de l’image de soi (1)
• Émotions négatives à l’égard du corps, de ses
fonctions qui interfèrent avec le
fonctionnement de l’individu.
• Favorisée par:
- Atteinte à l’intégrité corporelle
- Événement soudain
- Pas de temps de préparation
- Passage de “sujet” à “objet de soin”
Altération de l’image de soi (2)
• Difficultés de vécu au quotidien:
- Sentiments d’injustice, non-sens, honte…
- Perception de fragilité (en moi et en l’autre)
- examens vécus comme dégradants, ou
embarrassants,
- Évitement,
- Dépréciation
Freiburg Questionnaire for coping with illness
F1
Depressional coping
F2
Active problem-oriented coping
F3
Self-distraction
F4
Religiousness & search for meaning
F5
Trivialisation
Sur l’ensemble de la population
3,5
3
2,5
P=0.005
P=0.0001
P=0.08
2
1,5
1
0,5
0
dépression
lutte
auto-suggestion
Distraction
homme
1 : ne s’applique pas du tout
5 : s’applique parfaitement
femme
religion
minimisation
Homme fertile
femme infertile
4
3,5
3
2,5
*
2
1,5
1
*
*
*
0,5
0
dépression
lutte
auto-suggestion
Distraction
homme
1 : ne s’applique pas du tout
5 : s’applique parfaitement
femme
religion
minimisation
Homme infertile
femme fertile
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
dépression
lutte
auto-suggestion
Distraction
homme
1 : ne s’applique pas du tout
5 : s’applique parfaitement
femme
religion
minimisation
Homme infertile
femme infertile
3,5
3
2,5
2
1,5
1
*
*
0,5
0
dépression
lutte
auto-suggestion
Distraction
homme
1 : ne s’applique pas du tout
5 : s’applique parfaitement
femme
religion
minimisation
Fréquence de la dysfonction érectile après
diagnostic de l’infertilité (1)
• 405 hommes sans troubles de l’érection avant
11% DE après confirmation d’anomalies du spermogramme
durée de l’infertilité
corrélé niveau d’anxiété
sévérité des anomalies du spermogramme
• NATURE PSYCHOGENE
Saleh et al. Fertil Steril 2003
Fréquence de la dysfonction érectile après
diagnostic de l’infertilité (2)
• Chez les hommes ayant une azoospermie, plus de la moitié
des hommes ont une dysfonction sexuelle temporaire
Berger 1980
• POURQUOI : Les hommes infertiles ont une diminution de
la confiance en soi, notamment dans la vie intime
Nachtigall 1992
Les troubles
de la
sexualité
comme cause
d’infécondité
Les
techniques
d’AMP
L’annonce de
l’infertilité
Le bilan
d’infécondité
Conclusions
et
perspectives
A – influence des investigations sur la
vie sexuelle du couple
• Le « parcours du combattant »
• Investigations prolongées dans la durée
• Evaluations cliniques, biologiques et
radiologiques
• Intrusion d’un tiers dans la vie intime
• Prescription par le médecin de rapports sexuels,
d’abstinence sexuelle
• Perte de la spontanéité de la sexualité  baisse
du désir
Le rapport médicalisé
• Notion de fréquence, de moments utiles
• Les RS procèdent de - en – du désir érotique et
de + en + du désir de grossesse
• Diminution de la dynamique du couple
• Les couples font de +en + l’amour alors qu’ils en
ont de moins en moins envie
• RS à tout prix sans désir de l’autre
• Modification de la perception des signaux
érotiques
spermogramme
• Nécessité d’une abstinence
• Pièce de recueil
• Recueil par masturbation : interdits culturels,
religieux, Renvoie à la sexualité infantile
• Sentiment de sexualité mortifiée
• Confrontation à la laborantine
• Résultat des examens : jugement de valeurs
(concurrence), identification à ses spz
Le test post-coital (ou comment un
rapport devient une corvée)
• Soignant = tiers, voyeur
• Qui décide du moment du rapport
(prescription)
• Homme = angoisse de performance
• Femme = troubles du désir, faible excitation
Test de compatibilité glaire /sperme
• Identification de la responsabilité
• Couple incompatible
• Aller voir ailleurs ?
Les troubles
de la
sexualité
comme cause
d’infécondité
Les
techniques
d’AMP
L’annonce de
l’infertilité
Le bilan
d’infécondité
Conclusions
et
perspectives
ON PEUT FAIRE DES ENFANTS
AUTREMENT QU’EN FAISANT L’AMOUR
Clivage entre sexualité et
procréation
ON PEUT FAIRE DES ENFANTS
AUTREMENT QU’EN FAISANT L’AMOUR
L’AMP
• Le désir d’enfant réduit au seul fonctionnement
de leur organe reproducteur au détriment de leur
identité personnelle et de leur relation affective
• Exclusion de l’homme, ramené à ses spz
• La femme va être le centre d’intérêt de l’équipe
• Elle peut faire un transfert sur le médecin = rival
• Le couple sait que sa sexualité n’est plus
procréative  inactivité sexuelle
Echec de l’AMP
• Renvoie chacun à sa problématique
• Ressentiments réciproques, surtout si un est
plus impliqué que l’autre
• Installation d’un non dit, chacun croyant
protéger l’autre
• Pauvreté de la communication, grandissante
chez la femme
• Sentiment de culpabilité, défectueux,
indésirable
La sexualité après ou longtemps après
• Retour à l’équilibre d’avant possible mais
inconstant
• Persistance d’un stress quel que soit l’issue de
la démarche d’enfant 5 ans après
• Altération de la relation conjugale quand
l’homme a gardé secret l’infertilité
• Cependant, bénéfice conjugal de l’épreuve
décrit par 65% des femmes et 50% des
hommes
Les troubles
de la
sexualité
comme cause
d’infécondité
Les
techniques
d’AMP
L’annonce de
l’infertilité
Le bilan
d’infécondité
Conclusions
et
perspectives
Impact des traitements de l’AMP
• Séquelles psycho – émotionnelles: atteinte
identité sexuelle et de l’identité propre,
bouleversement des statuts, relation conjugale
mise à mal.
• Dans toute prise en charge AMP, évaluation de
la sexualité et de la qualité de vie.
Prise en charge (1/7)
• Aborder la question de la sexualité
« Nous savons que votre vie de couple est mise à
l’épreuve »
« Est-ce c’est comme avant, sur le plan des
rapports ?»
Prise en charge (2/7)
• Augmenter l’acceptation en faisant de la prise en charge
des troubles de la sexualité un des objectifs de la prise
en charge de l’infertilité
« Nous avons à franchir plusieurs épreuves ensemble et je
ne considérerai le parcours terminé
…que lorsque nous aurons gagné contre la stérilité sur tous
les fronts
…que lorsque votre couple sera aussi harmonieux qu’avant
…que lorsque tous les effets de l’infertilité auront disparu »
Prise en charge (3/7)
• En cas de problème, proposer un soutien
sexologique
EXIGENCE DE MOYEN
« Si vous le souhaitez, vous pouvez être aidés…
…ça vous ferait sûrement du bien d’en parler
…il faudrait en parler plus en détail »
Prise en charge (4/7)
• Dissocier la prise ne charge sexologique de la
prise en charge de l’infertilité
NECESSITE
« Cela mériterait une consultation plus au calme,
de manière plus approfondie »
Prise en charge (5/7)
• DU POINT DE VUE DE L’ANDROLOGUE
– Prendre des nouvelles
– Dépister des blocages, des difficultés
– En prendre compte pour le choix de la
thérapeutique
– Prendre en charge la dimension anxiogène de
l’infertilité
Prise en charge (6/7)
• DU POINT DE VUE DU SEXOLOGUE
– Il s’agit d’une dysfonction érectile de nature
psychogène
– Sexothérapie
– IPDE5 en 2e ligne
Prise en charge (7/7)
• DU POINT DE VUE DU SEXOLOGUE
– Il s’agit d’une dysfonction sexuelle due à un problème
du couple (l’infertilité)
– La solution est à trouver à l’intérieur du couple
Indispensable, indissociable
•
•
•
•
Attraction érotique
Accueil
Caresses
Prolonger, amplifier sensations d’excitation
sexuelle
• l’accepter, l’aimer, en être fier, le trouver
érotiquement attirant: favoriser la sexualité
et le plaisir
bibliographie
• Huyghe, Bonal, Daudin, Droupy. Dysfonctions
sexuelles et infertilité. Prog Urol, 2013 ; 23:
745-751
• Ohl, Reder, fernandez et al. Impact de
l’infertilité et de l’assistance médicale à la
procréation sur la sexualité. Gynecol Obst
Fertil? 2009 ; 37 : 25-32