Juliette Phélip Digestif Pr N. PIRRO 14 pages Pédicule hépatique et
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Digestif – Pédicule hépatique et segmentation portale 20/04/2016 ANTOINE Amélie L2 CR : Juliette Phélip Digestif Pr N. PIRRO 14 pages Pédicule hépatique et segmentation portale Plan A. Le pédicule hépatique I. Généralités II. Anatomie descriptive du pédicule hépatique III. Rapports péritonéaux B. La segmentation hépatique Dans ce ronéo, j'ai mis en italique les explications données par le prof pendant la mise en place des schémas (notamment des repères), et certains rappels. Il y a de nombreuses répétitions car il y a plusieurs schémas pour une même région. A. Le pédicule hépatique I. Généralités Le pédicule hépatique est tendu entre le 1er duodénum (limite inférieure) et le foie en haut. Il est situé dans un repli péritonéal et contient des éléments essentiels qui : – Pénètrent dans le foie par le hile du foie : la veine porte et l'artère hépatique. – Sortent du foie : les canaux biliaires formant la voie biliaire principale. Vue antérieure du tronc : On place le rebord chondro-costal droit et le gauche, et en bas les reliefs des épines iliaques antéro-supérieures. Le foie est sous le diaphragme. Il y a deux coupoles diaphragmatiques (droite et gauche) réunies par le centre phrénique. La coupole diaphragmatique gauche est plus basse que la coupole diaphragmatique droite, car à droite il y a le foie qui prend de la place. On a donc le foie dans l'hypochondre droit, qui déborde à peine du relief chondro-costal et qui déborde un peu dans la région épigastrique. 1/14 Digestif – Pédicule hépatique et segmentation portale La limite supérieure du pédicule hépatique est donc le foie et la limite inférieure est le duodénum qui forme un cadre en 4 parties : D1 horizontal, D2 vertical, D3 horizontal, et D4. La tête du pancréas est encastrée dans ce cadre. Ensuite on a l'angle duodéno-jéjunal. Le pédicule hépatique comprend 3 éléments essentiels : – La veine porte. C'est l'élément le plus postérieur, le plus gros, et le plus constant du pédicule. Elle est oblique et pénètre dans le foie. – L'artère hépatique qui dans le pédicule hépatique est l'artère hépatique propre, faisant suite à l'artère hépatique commune. En avant de la veine porte, plutôt à gauche. – La voie biliaire principale qui chemine en avant de la veine porte, plutôt à droite. Ces éléments sont dans un repli péritonéal du petit épiploon, tendu entre le foie en haut et le duodénum en bas (mêmes limites que le pédicule hépatique), et à droite entre les éléments du pédicule hépatique et la petite courbure de l'estomac à gauche. Ces éléments du pédicule hépatique sont fondamentaux dans la prise en charge de la pathologie hépatobiliaire comme par exemple : – L e s lithiases vésiculaires (fréquentes), car on va enlever la vésicule biliaire et il faut connaître l'anatomie de la voie biliaire (accessoire et principale). – A chaque chirurgie hépatique où il faut aborder ce pédicule hépatique, en traumatologie par exemple. – Les tumeurs de la voie biliaire (de la voie biliaire principale ou de la vésicule). II. Anatomie descriptive du pédicule hépatique a) La veine porte L a veine porte est l'élément le plus volumineux et constant du pédicule hépatique. Elle est formée par la réunion de la veine mésentérique supérieure et du tronc veineux spléno-mésaraïque (veine splénique qui reçoit la veine mésentérique inférieure) en arrière du pancréas. La veine porte a un trajet ascendant dans le pédicule hépatique, et est oblique à droite, orientée avec un angle de 45° par rapport à l'horizontale (disposition la plus fréquente : 2/3 des cas). Dans 25% des cas elle est plus horizontale, et pour le pourcentage restant (très faible) elle est plus verticale. Elle est volumineuse et à sa terminaison elle fait jusqu'à 2 cm de diamètre (quand ça saigne, ça saigne beaucoup). Elle a une longueur très variable (donc pas à retenir) entre 6 et 15cm, la longueur moyenne étant de 8 cm. La terminaison de la veine porte se fait sous le hile du foie en deux branches portales droite et gauche qui pénètrent dans le foie et donnent la vascularisation portale pour la moitié du foie correspondant. On parle de foie droit ou d'hémi-foie droit vascularisé par la branche droite de la veine porte, et de foie gauche ou d'hémifoie gauche vascularisé par la branche gauche de la veine porte. 2/14 Digestif – Pédicule hépatique et segmentation portale Vue antérieure du pédicule hépatique : Pour faire ce schéma, on fait une grande vue de l'hypochondre droit, avec des repères osseux comme le rachis thoracique bas et le rachis lombaire. On commence à T9 et on s'arrête à L2. On fait les processus transverses de façon très schématique. Au niveau de T11 et T12 il y a les insertions des deux dernières côtes qui sont des côtes flottantes. Il y a des structures ligamentaires, notamment l'arcade du muscle psoas tendue entre le sommet du processus transverse de L1 et la face antérieure du corps vertébral de L2. Entre le sommet du processus transverse de L1 et le sommet de la 12ème côte, il y a une arcade fibreuse, l'arcade du muscle carré des lombes qui est tendu entre cette arcade en haut et la crête iliaque en bas. En dehors il y a les arcades intercostales, on représente la dernière. Les autres éléments fibreux à placer sont les piliers de l'aorte, qui est thoracique et devient lombaire en traversant le diaphragme pour se placer entre ses deux piliers (droit et gauche). Le pilier droit s'insère sur la face antérieure des corps vertébraux des 3 premières vertèbres lombaires. Le pilier gauche s'insère sur les deux corps vertébraux de L1 et de L2. Ces piliers de l'aorte sont plaqués contre le rachis puis s'éloignent du rachis au dessus de L1 pour se diriger en avant et se rejoindre sur la ligne médiane, classiquement au niveau du disque intervertébral T11-T12. C'est donc à ce niveau que se trouve le hiatus aortique (l'aorte est thoracique au dessus et devient abdominale). L'aorte arrive dans la région rétro-abdominale entre ses piliers et continue son trajet descendant, très rectiligne (même si ce n'est pas toujours le cas, notamment chez les sujets âgés). Il y a des branches collatérales importantes, surtout le tronc cœliaque. Dans les structures musculaires (qu'on ne schématise pas ici), il y a le muscle psoas, le muscle carré des lombes, et les muscles larges de l'abdomen avec le plus profond qui est le muscle transverse de l'abdomen. On place le diaphragme pour placer les piliers de l’œsophage, qui sont un rapport important du pédicule hépatique. Ces piliers œsophagiens s'insèrent tous les deux (droit et gauche) sur le pilier droit de l'aorte abdominale. 3/14 Digestif – Pédicule hépatique et segmentation portale Le pilier œsophagien droit est plus gros et plus antérieur que le gauche. Il remonte et s'insère en haut sur le centre phrénique du diaphragme. Le pilier gauche s'insère aussi sur le pilier droit de l'aorte mais est plus petit et plus postérieur, donc on va à peine le voir. Il y a un ensemble de faisceaux musculaires tendus entre les structures tendineuses en bas et le centre phrénique en haut, avec des espaces entre les différents faisceaux qui font communiquer la région pleurale et la région péritonéale. Cela explique la diffusion des abcès ou des processus infectieux ou néoplasiques d'une région vers l'autre. Maintenant qu'on a placé les repères, on peut se centrer sur le pédicule hépatique qui est situé entre le 1er duodénum (horizontal, au bord droit de L1) en bas, et le foie en haut. La veine porte est formée en arrière du pancréas, elle apparaît au dessus du 1er duodénum, et elle a un trajet ascendant avec un angle de 45° par rapport à l'horizontale. Elle se termine sous le hile du foie par une bifurcation portale en une veine porte droite qui continue la direction de la veine porte, et une veine porte gauche qui est perpendiculaire (angle de 90-100° entre les veines portes gauche et droite). Les cellules qui empruntent cette veine porte vont plutôt se diriger dans la veine porte droite, ce qui explique qu'il y a plus d'abcès hépatiques et de métastases à droite qu'à gauche. Cette veine porte pénètre dans le hile du foie, creusé à la face antérieure du foie. Les limites du hile du foie : – Partie antérieure limitée par le sillon vésiculaire (où se place la vésicule biliaire) et le sillon du ligament rond (ligament qui va du bord antérieur du foie jusqu'à l'ombilic). On a le segment 4 du foie qui s'appelle aussi le lobe carré. – En arrière il y a le segment 1 limité par le sillon de la veine cave et le sillon du canal veineux ou sillon d'Arantius (mais le prof est contre les éponymes car ancienne nomenclature). Pour voir le pédicule hépatique en chirurgie, on récline le foie avec un écarteur et on tire en arrière pour l'exposer. Sinon le foie retombe et masque le pédicule. La veine porte a des branches collatérales : – Veine gastrique gauche, – Veine pancréatico-duodénale supérieure droite sur le bord droit, – Veine pylorique (draine la région pyloro-duodénale). Il y a beaucoup de variations dans ces collatérales. b) L'artère hépatique propre Dans le pédicule hépatique on trouve l'artère hépatique propre. L'artère hépatique propre continue l'artère hépatique commune qui est une branche du tronc cœliaque. Le tronc cœliaque est la 1ère branche volumineuse naissant de la face antérieure de l'aorte abdominale, à destinée digestive. Il est gros → 7-8mm de diamètre. Le tronc cœliaque naît au niveau de T12 et se divise en 3 branches : – Artère hépatique commune. Elle descend, passe au dessus du duodénum, décrit une courbe concave vers le haut, puis passe en avant de la veine porte et remonte pour se diviser en deux branches droite et gauche qui pénètrent chacun des foies (foie droit et gauche définis par la vascularisation portale). 4/14 Digestif – Pédicule hépatique et segmentation portale L'artère hépatique commune au niveau de sa portion la plus basse, donne une collatérale appelée artère gastro-duodénale. L'artère hépatique commune devient alors artère hépatique propre. L'artère gastro-duodénale passe en arrière du 1er duodénum. Elle peut être érodée par les ulcères de la face postérieure du duodénum, ce qui peut entraîner des hémorragies digestives potentiellement graves. Sous le bord inférieur du 1er duodénum elle se termine en 2 branches : artère pancréatico-duodénale droite et artère gastro-omentale ou gastro-épiplooïque droite. L'artère hépatique propre donne une branche récurrente : l'artère gastrique droite, ancienne artère pylorique, qui se place contre la petite courbure de l'estomac. Autre branche collatérale : artère pancréatico-duodénale supérieure droite (naît soit de l'artère gastroduodénale soit de l'artère hépatique propre), elle passe entre la veine porte et le 1er duodénum. Il y a une autre branche collatérale qui naît soit de l'artère hépatique propre, soit de l'artère hépatique droite, c'est l'artère cystique (artère de la vésicule biliaire). – Artère splénique. Vers la gauche, au dessus de la tête du pancréas. C'est la branche la plus volumineuse du tronc cœliaque. – Artère gastrique gauche. Elle a un trajet ascendant et vient se placer le long de la petite courbure de l'estomac (comme l'artère gastrique droite, avec laquelle elle s'anastomose). c) Les voies biliaires Il y a la voie biliaire principale et la voie biliaire accessoire. La voie biliaire principale draine toute la bile sécrétée dans le foie (1L à 1,5L), qui sera déversée dans le 2ème duodénum. La voie biliaire principale est formée sous le hile du foie par la convergence de deux canaux hépatiques (droit drainant la bile provenant du foie droit, et gauche drainant la bile provenant du foie gauche) au niveau de la confluence biliaire supérieure. Cette voie biliaire se place en avant de la veine porte, elle a un trajet descendant en avant de la veine porte (dans sa partie haute), puis en bas elle s'éloigne légèrement de la veine porte pour former avec la veine porte un triangle inter-porto-cholédocien. L e diamètre de la voie biliaire principale est de 3 à 6 mm. Au dessus de 6mm on considère qu'il y a une dilatation anormale de la voie biliaire principale (sauf quand un patient a été cholécystectomisé car quand on a enlevé la vésicule il y a une dilatation physiologique de la voie biliaire principale). La voie biliaire accessoire est la vésicule biliaire et son conduit excréteur, le conduit cystique. La vésicule biliaire est un réservoir de bile branché en dérivation sur la voie biliaire principale. Sa capacité est de 50-80mL et la bile est normalement déversée au moment des repas. Elle a une forme de poire : un fond, un corps, et un collet. Elle est située dans la loge vésiculaire et est appendue à la face inférieure du foie. Elle est représentée en vert sur les schémas et sur un cadavre elle apparaît verte (CR : par fermentation de la bile) mais elle a un aspect bleuté assez pâle chez le sujet vivant. Le conduit cystique se jette dans la voie biliaire principale pour former avec elle le confluent biliaire inférieur. La longueur du cystique est très variable, son diamètre est entre 1 et 3 mm. La vésicule est vascularisée par l'artère cystique qui naît le plus souvent de l'artère hépatique propre qui passe en avant ou en arrière de la voie biliaire principale. Il y a beaucoup de variations concernant cette artère cystique, mais elle se termine au niveau du collet de la vésicule. Cette artère cystique peut naître de l'artère hépatique droite, de l'artère hépatique gauche, de l'artère gastro-duodénale, de l'artère gastrique droite, de l'artère pancréatico-duodénale, parfois de l'artère gastrique gauche, et elle peut être dédoublée. → Il faut juste retenir qu'il y a une artère de topographie très variable, et qu'elle se termine sur le collet vésiculaire. 5/14 Digestif – Pédicule hépatique et segmentation portale Le drainage veineux de la vésicule se fait directement dans le nid vésiculaire. Il n'y a pas de veine cystique identifiée. d) Les noeuds lymphatiques Dans les éléments accessoires il y a notamment les nœuds lymphatiques qui sont situés principalement le long des artères, contre l'artère hépatique propre, contre l'artère hépatique commune, ou à l'origine du tronc cœliaque. Il y a un nœud lymphatique assez constant et embêtant en chirurgie, le nœud rétro-porto-cholédocien. Il y a un nœud lymphatique classique au niveau du collet de la vésicule, qui parfois nous aide à trouver la vésicule. Tous ces éléments sont entourés par du péritoine. e) Les nerfs → Les nerfs les plus importants de la région sont les ganglions cœliaques, avec une forme semi-lunaire. Ils reçoivent par leur partie interne le nerf vague droit qui est en arrière de l’œsophage. Le nerf vague gauche est en avant de l’œsophage et est souvent dédoublé. Ils reçoivent par leur corne externe, latérale, les nerfs grands splanchniques qui véhiculent la douleur viscérale ou sensibilité viscérale. On peut les couper pour traiter certaines douleurs, c'est ce que l'on faisait quand un patient avait un cancer du pancréas par exemple. Ils naissent dans le thorax et pénètrent dans la région en passant dans les interstices. Maintenant avec les progrès médicamenteux on le fait beaucoup moins. Des nerfs vagues gauches il y a des nerfs hépatiques qui naissent, ils sont tout petits et on ne les voit quasiment jamais. Pas de questions sur les nerfs. S'il nous « embête » , c'est sur la vascularisation, la voie biliaire principale par exemple, mais pas sur les nerfs. Tous ces éléments sont contenus dans un repli péritonéal, et le pédicule hépatique est situé sur le bord droit du petit omentum. Le petit omentum ou petit épiploon est tendu entre le pédicule hépatique et la petite courbure de l'estomac. Il est dans un repli péritonéal appelé ligament hépato-duodénal (ligament parce que c'est un double feuillet de péritoine, et il contient des vaisseaux mais aussi des voies biliaires). Entre le ligament hépatoduodénal et l'estomac il y a le ligament hépato-gastrique qui est un double feuillet péritonéal. Vue antérieure « dézoomée »: 6/14 Digestif – Pédicule hépatique et segmentation portale Sur ce schéma, on voit le duodénum, et dans le cadre duodénal il y a la tête du pancréas. On sectionne au niveau du corps du pancréas, et on sectionne aussi le conduit pancréatique principal (de Wirsung dans l'ancienne nomenclature). On voit la veine mésentérique supérieure qui rejoint le tronc veineux splénomésaraique (veine splénique et veine mésentérique inférieure) pour former la veine porte. La veine porte arrive dans le hile du foie. On voit le foie en position anatomique normale, et la petite courbure de l'estomac. Il y a les éléments principaux du pédicule hépatique (veine porte, artère hépatique en avant, et la voie biliaire principale). On voit la vésicule mais si on ouvre un malade on ne voit que le fond de la vésicule, si on veut voir le collet il faut l'attraper. Il peut y avoir des fistules (communications) qui se forment entre la vésicule et le duodénum, notamment chez les patients atteints de cholécystite chronique. Un calcul formé dans la vésicule peut partir dans le duodénum (qui est relativement large), et se bloquer plus loin dans l'intestin grêle pour donner un iléus biliaire (occlusion qui bouche l'intestin grêle). Il y a l'angle colique droit à la jonction entre le colon ascendant et la portion initiale du colon transverse. Le colon possède à sa face antérieure une bandelette colique. → Toutes ces structures sont recouvertes de péritoine. Il y a du péritoine qui tapisse le foie. Il le tapisse sur toute sa face antérieure et il y a un sillon qui sépare le foie en deux parties : le lobe gauche (petit) et le lobe droit (plus gros). Le lobe gauche est à gauche de ce ligament suspenseur qui se continue en avant par le ligament rond. Il y a une différence entre le lobe droit et le foie droit (vascularisé par la branche portale droite). La différence est un segment qui appartient au lobe droit mais qui appartient au foie gauche car vascularisé par la branche gauche de la veine porte. Le péritoine passe à la face inférieure du foie et il se continue avec le péritoine du pédicule hépatique pour se retrouver à la face antérieure du duodéno-pancréas. Il recouvre la vésicule biliaire, recouvre en avant le pédicule hépatique, et va jusqu'à la petite courbure de l'estomac. Il y a donc deux parties dans le petit épiploon, le ligament hépato-duodénal, et le ligament hépato-gastrique. Cela correspondait avant à 3 parties : – La pars vasculosa (ligament hépato-duodénal), – La pars flascida (en bas, car il n'y a rien), – La pars tensa (en haut, car il y a les nerfs et la veine gastrique gauche). Le péritoine se continue pour tapisser la face antérieure de l'estomac. Il tapisse ensuite le colon et notamment le colon transverse pour former le mésocolon transverse qui barre la face antérieure du duodéno-pancréas et le divise en parties supérieure et inférieure, puis qui se continue au bord inférieur du pancréas. L'insertion de ce mésocolon transverse divise la cavité péritonéale en un étage sus-mésocolique et un étage sous-mésocolique. Le péritoine viscéral du colon est, du fait des rapports de proximité avec le péritoine pariétal, accolé. Il y a la corne droite du grand épiploon. En arrière, le péritoine recouvre les éléments du rétro-péritoine, comme l'aorte et la VCI à droite. Il y a des zones d'accolement entre le duodéno-pancréas et le péritoine rétro-péritonéal. Si lors d'une intervention on veut passer la main dans ces zones d'accolement, on est bloqués. Par contre si on passe la main entre le foie et le duodénum, en arrière du pédicule hépatique, on arrive dans l'arrière cavité des épiploons. 7/14 Digestif – Pédicule hépatique et segmentation portale III. Rapports péritonéaux Coupe para-sagittale : En arrière, on fait le rachis avec sa cyphose thoracique et sa lordose lombaire. On place les portions musculaire puis tendineuse (centre phrénique) du diaphragme, et ça se termine en avant sur le sternum. Sous le diaphragme, on trouve le foie : face supérieure, face postérieure, et face inférieure avec le hile creusé entre le lobe carré (segment 4) en avant et le lobe caudé (segment 1) en arrière. En arrière du foie il y a la veine cave qui remonte devant le rachis, passe derrière le foie, traverse le diaphragme, et se termine dans l'atrium droit. Dans son trajet rétrohépatique elle reçoit les veines hépatiques, qui sont les seules veines permettant le drainage du foie. Il y en a 3 : – La veine hépatique droite, – La veine hépatique moyenne, – La veine hépatique gauche. On sait qu'il y a le duodéno-pancréas avec le 1er duodénum, la tête du pancréas avec le conduit pancréatique principal (qu'on imagine ici), et la limite inférieure qui est le 3ème duodénum. En arrière du pancréas on trouve l'origine de la veine porte. En avant de la veine porte, on trouve soit la voie biliaire principale, soit l'artère hépatique. La voie biliaire principale descend donc en avant de la veine porte, passe en arrière du 1er duodénum et du pancréas, puis pénètre dans le pancréas pour se terminer par un orifice commun avec le conduit pancréatique principal, au niveau du 2e duodénum. Il y a aussi la voie biliaire accessoire avec la vésicule (fond, corps, et collet) et le conduit cystique qui se jette dans la voie biliaire principale. En avant du duodéno-pancréas on trouve le colon transverse. Le péritoine est un « sac », on peut le dessiner sans lever la craie du tableau. On a le péritoine viscéral qui recouvre la face supérieure du foie, puis il passe à la face inférieure. Il recouvre la vésicule biliaire, puis forme le péritoine de la face inférieure du pédicule hépatique, et se continue pour recouvrir le bloc duodéno-pancratique. Il passe en arrière de tous ces éléments, passe entre le foie et la veine cave pour former un récessus (si on était un peu plus à droite, on parlerait de récessus inter-hépato-rénal). Il descend au niveau du pelvis, forme le cul de sac de douglas, le péritoine pelvien, puis recouvre la face profonde des muscles en avant, la face profonde de la face inférieure du diaphragme, et il y a une ligne de réflexion péritonéale. En arrière du foie, il y a une zone dépourvue du péritoine : area nuda. C'est là qu'il y a les veines hépatiques (3 principales, et des petites accessoires). 8/14 Digestif – Pédicule hépatique et segmentation portale Le mésocolon transverse s'insère à la face antérieure du duodéno-pancréas. Le méso du colon transverse est formé par deux feuillets accolés, contenant des vaisseaux coliques, et qui barrent la face antérieure du duodénopancréas. Il se réfléchissent en arrière et viennent s'accoler au rétro-péritoine. Il y a un accolement pré-duodéno-pancréatique du colon. Dans cet accolement il n'y a aucun vaisseaux, les vaisseaux sont dans les mésos. En arrière du duodéno-pancréas il y a l'accolement rétro-duodéno-pancréatique. Si on clampe le pédicule hépatique, on supprime la vascularisation d'apport du foie. C'est ce que l'on fait lors d'une chirurgie hépatique complexe (enlever la moitié droite du foie par ex), ou lorsqu'un patient a une fracture du foie (donc choc hémorragique avec hémo-péritoine et état hémodynamique très instable). Le moyen de fixité le plus important du foie ce sont les veines hépatiques. Elles peuvent être arrachées en cas d'accident avec décélération importante. La veine cave étant fixée sur le rachis lombaire par les collatérales (notamment les veines lombales), si le foie part en avant (car relativement mobile) l'endroit où ça va se déchirer ce sont les veines hépatiques : zone de faiblesse. Si le patient a le temps d'arriver aux urgences car la plaie n'est pas complète, il faut plaquer le foie en haut et en arrière pour stopper le saignement. On le fait d'abord avec la main puis on met des champs. Il ne faut pas mettre la main au niveau des veines hépatiques pour voir car on risquerait d'arracher ce qui n'a pas été arraché. Si le malade survit, on le réopère plus tard, on enlève les champs et si ça saigne pas c'est que ça a cicatrisé, on referme le malade. Coupe transversale passant par T12 : En arrière il y a la 12ème vertèbre thoracique et les 12èmes côtes. En avant il y a les muscles droits, puis les muscles larges, et les muscles intercostaux. L'aorte est en avant de T12, légèrement à gauche. Il y a les 2 piliers fibreux de l'aorte abdominale qui se sont détachés du rachis mais qui ne sont pas encore réunis. Sur ces piliers il y a les insertions des segments musculaires du diaphragme. La veine cave est à droite de l'aorte, et en 9/14 Digestif – Pédicule hépatique et segmentation portale avant du diaphragme. Elle devient thoracique au niveau de T9, ici elle est donc abdominale. Dans le rétropéritoine il y a aussi les reins, et le rein gauche est plus haut que le rein droit. On place donc le gauche mais pas le droit, et on place la surrénale droite. Devant la veine cave on trouve la veine porte qui est relativement volumineuse. En avant de la veine porte il y a à droite la voie biliaire principale et à gauche l'artère hépatique. En avant du pédicule hépatique il y a la grosse masse du foie. À gauche il y a la petite courbure de l'estomac et la cavité gastrique que l'on reconnaît avec ses gros plis. Le pancréas a un trajet ascendant. La rate a 3 faces : face diaphragmatique, face rénale, et face antérieure ou gastrique creusée par le hile de la rate. L e péritoine est un sac. Le ligament suspenseur relie la face supérieure/antérieure à la paroi. Le péritoine pariétal se continue en arrière et passe en avant des éléments rétro-péritonéaux. Il y a une réflexion et le péritoine s'insinue entre le pancréas et la rate, puis tapisse la rate. Il s'insinue ensuite entre l'estomac et la rate puis vient recouvrir l'estomac. Il passe de la petite courbure de l'estomac au pédicule hépatique → c'est le petit épiploon ou petit omentum, avec ses deux parties (ligament hépato-duodénal qui contient le pédicule hépatique, et le ligament hépato-gastrique). Le péritoine se continue à la face postérieure de l'estomac, donc on se retrouve dans l'arrière cavité des épiploons. Il va former le récessus de la bourse omentale puis tapisser la face antérieure du duodéno-pancréas. Il recouvre les éléments du rétro-péritoine et vient se plaquer à la face postérieure des muscles larges et tapisser la face postérieure des muscles droits et revient au niveau du ligament suspenseur, il ne reste plus que le péritoine viscéral du foie. Le double feuillet entre l'estomac et la rate est l'épiploon gastro-splénique, et le double feuillet entre le pancréas et la rate est l'épiploon pancratico-splénique. Les nerfs splanchniques sont un peu plus haut, dans la région pleurale. Il y a des variations : → Veine porte (oblicité, collatérales). →Voies biliaires : Hauteur de la convergence biliaire supérieure, ou du confluent biliaire inférieur par exemple. Ces variations sont extrêmement fréquentes. – Variations de taille de la vésicule, ou alors parfois il y a vésicules bifides. – Au niveau du conduit cystique il peut y avoir des variations de longueur ou de diamètre mais surtout des variations de terminaison du conduit. Il peut par exemple se jeter de façon très basse dans la voie biliaire principale, ou alors il y a des voies biliaires accessoires qui peuvent passer en arrière de la voie biliaire principale pour se jeter non plus sur le bord droit de la voie biliaire principale mais sur le bord gauche. C'est embêtant car lorsqu'on veut enlever la vésicule, quand on enlève le péritoine le premier élément sur lequel on doit tomber est le conduit cystique. Dans ce cas, on tombe d'abord sur la voie biliaire principale. On ne peut pas se fier uniquement au diamètre pour différencier la voie biliaire principale du conduit cystique. Si on coupe la voie biliaire principale (à la place du conduit cystique) c'est une catastrophe. Il faut réparer et c'est compliqué, ça peut se terminer en transplantation hépatique. 10/14 Digestif – Pédicule hépatique et segmentation portale Le conduit cystique peut aussi se jeter plus haut voire beaucoup plus haut dans la voie biliaire droite, ou même dans la voie biliaire gauche en passant en avant ou en arrière. – Une partie du foie peut se drainer directement dans la vésicule biliaire. Quand on enlève la vésicule ça entraîne une petite fuite de bile, qui en général disparaît toute seule. → Artère hépatique : dite moyenne ou modale. L'artère hépatique moyenne est unique dans 55-60% des cas. Elle peut être associée à une artère hépatique droite ou artère hépatique gauche. La droite existe dans à peu près 25% des cas et est unique dans 2% des cas. L'artère hépatique gauche existe dans 20% des cas et est unique dans 0,5% des cas. – L'artère hépatique droite naît de l'artère mésentérique supérieure et a un trajet ascendant en arrière du duodéno-pancréas et en arrière de la veine porte, avant d'arriver au pédicule hépatique. – L'artère hépatique gauche naît de l'artère gastrique gauche et elle chemine dans la portion haute du petit épiploon. B. La segmentation hépatique Le foie a un double système d'apport (artère hépatique et veine porte) et un seul système de drainage (veines hépatiques ou sus-hépatiques). La segmentation hépatique est basée sur l'existence de secteurs anatomiques et fonctionnels indépendants les uns des autres au niveau hépatique. Chacun de ces segments est vascularisé par une branche de la veine porte, une branche de l'artère hépatique, et a un drainage biliaire par un canal hépatique. Ces trois entités sont réunies, entourées, par le pédicule glissonien (la capsule de glisson étant la capsule qui entoure le foie). C'est ce qui est à l'origine de la segmentation hépatique. Plusieurs segmentations ont été décrites mais la plus utilisée est la segmentation portale, car la veine porte est l'élément le plus important du pédicule hépatique et car c'est au niveau portal qu'il y a le moins de variations. Elle est basée sur les branches de division de la veine porte. Au niveau du foie on distingue la fossette vésiculaire (où se trouve la vésicule) et le ligament rond. En arrière il y a la veine cave que l'on représente uniquement dans son trajet sus-hépatique. Sous le hile du foie, la veine porte se divise en deux branches portales droite et gauche, ce qui divise le foie en deux parties fonctionnellement différentes : le foie droit ou hémi-foie droit, et le foie gauche ou hémi-foie gauche. Rappel : Le lobe gauche est à gauche du ligament rond ou ligament suspenseur. Le foie gauche c'est le lobe gauche + le segment 4. La division entre le foie droit et le foie gauche est marquée par la fissure principale ou scissure principale. Elle part du milieu de la fossette vésiculaire, jusqu'au bord gauche de la veine cave, et elle n'est pas visible à la surface du foie. La veine porte droite se divise à l'intérieur du foie en deux veines : veine paramédiane et veine latérale. Elles vascularisent un secteur, le secteur paramédian droit et le secteur latéral droit. Ces deux secteurs sont séparés par une scissure dite scissure principale droite. Ce n'est pas visible, uniquement fonctionnel. Chacun de ces secteurs est ensuite vascularisé par une branche de division de la veine porte, avec un segment supérieur et un segment inférieur. 11/14 Digestif – Pédicule hépatique et segmentation portale À gauche il y a la même division, avec une veine paramédiane et une veine latérale qui va ensuite se diviser en deux branches. Au niveau du lobe gauche, il y a la scissure principale gauche, qui va du bord de la veine cave au bord antérieur du lobe gauche. Dans les scissures principales il y a les veines hépatiques (droite, médiane, et gauche), en profondeur du foie. La veine hépatique gauche rejoint en général la veine hépatique médiane pour former un tronc unique qui se jette à la face antérieure du foie. Chacune de ces branches portales vascularise un segment, il y en a 8. Le segment 1 n'est visible que sur une vue inférieure, et le segment 8 n'est visible que sur une vue antérieure. Sur une vue antérieure du foie on va de 2 à 8, dans le sens des aiguilles d'une montre : → Le segment 2 est en dehors de la fissure gauche. → Le segment 3 est entre la fissure gauche et la fissure du ligament ombilical. → Le segment 4 est un grand segment, parfois divisé en deux (4A, 4B). → Le segment 5 est la partie inférieure du secteur paramédian. → Le segment 6 est la partie inférieure du secteur latéral. → Le segment 7 est la partie haute du secteur latéral. → Le segment 8 est la partie haute du secteur paramédian droit. Vue antérieure : Sur une vue inférieure du foie on voit le hile, la fossette vésiculaire en avant, et la fossette du ligament rond : → Le segment 4 est situé entre la fossette vésiculaire et la fossette du ligament rond. → Le segment 1 (ou lobe caudé) est limité par le sillon de la veine cave inférieure et le sillon du ligament veineux à gauche. 12/14 Digestif – Pédicule hépatique et segmentation portale Sur une vue inférieure, la numérotation se fait dans le sens anti-horaires. On part du segment 1 qui est en arrière (segment particulier avec vascularisation autonome), ensuite on a le segment 2, le segment 3, le segment 4, le segment 5 (paramédian inférieur droit), le segment 6 (latéral antérieur), et le segment 7 (le plus postérieur). Vue inférieure : Sur les scanners, on localise les segments les uns par rapport aux autres en fonction de la topographie du parenchyme hépatique grâce aux veines hépatiques (droite, moyenne, et gauche) que l'on voit. → En latéral il y a le segment 7 qui est en dehors de la veine hépatique droite. Entre la veine hépatique droite et la veine moyenne il y a le 8, entre la moyenne et gauche il y a le 4, et après on a le 3 un peu plus antérieur et le 2 un peu plus postérieur. Pour voir la segmentation hépatique, le plus simple est donc de voir les veines hépatiques. Cette segmentation hépatique a une importance dans la chirurgie des métastases. Les cancers colo-rectaux sont les cancers les plus fréquents dans la population générale et il y a des métastases hépatiques dans environ un cas sur deux. Quand un malade a plein de métastases dans le foie droit par exemple, on peut enlever tout le foie droit en laissant le foie gauche. Quand ce n'est pas aussi simple et que le volume de parenchyme restant n'est pas assez gros, on peut faire hypertrophier le foie gauche. On bouche la veine porte droite par embolisation, il y a une ischémie, et le foie gauche va se développer et grossir. Il faut retenir la différence entre le lobe gauche (segments 2 et 3) et le foie gauche (segments 2, 3, 4). Et la différence entre le lobe droit (5, 6, 7, 8, et 4) et le foie droit (5, 6, 7, 8). Dédicace à ma petite Francesca et à tous les P2. Courage l'année est bientôt finie. 13/14 Digestif – Pédicule hépatique et segmentation portale 14/14
