Juliette Phélip Digestif Pr N. PIRRO 14 pages Pédicule hépatique et

Digestif – Pédicule hépatique et segmentation portale
20/04/2016
ANTOINE Amélie L2
CR : Juliette Phélip
Digestif
Pr N. PIRRO
14 pages
Pédicule hépatique et segmentation portale
Dans ce ronéo, j'ai mis en italique les explications données par le prof pendant la mise en place des schémas
(notamment des repères), et certains rappels. Il y a de nombreuses répétitions car il y a plusieurs schémas pour
une même région.
A. Le pédicule hépatique
I. Généralités
Le pédicule hépatique est tendu entre le 1er duodénum (limite inférieure) et le foie en haut. Il est situé dans un
repli péritonéal et contient des éléments essentiels qui :
–Pénètrent dans le foie par le hile du foie : la veine porte et l'artère hépatique.
–Sortent du foie : les canaux biliaires formant la voie biliaire principale.
Vue antérieure du tronc :
On place le rebord chondro-costal droit et le
gauche, et en bas les reliefs des épines iliaques
antéro-supérieures.
Le foie est sous le diaphragme. Il y a deux
coupoles diaphragmatiques (droite et gauche)
réunies par le centre phrénique. La coupole
diaphragmatique gauche est plus basse que la
coupole diaphragmatique droite, car à droite il y a
le foie qui prend de la place.
On a donc le foie dans l'hypochondre droit, qui
déborde à peine du relief chondro-costal et qui
déborde un peu dans la région épigastrique.
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Plan
A. Le pédicule hépatique
I. Généralités
II. Anatomie descriptive du pédicule hépatique
III. Rapports péritonéaux
B. La segmentation hépatique

Digestif – Pédicule hépatique et segmentation portale
La limite supérieure du pédicule hépatique est donc le foie et la limite inférieure est le duodénum qui forme un
cadre en 4 parties : D1 horizontal, D2 vertical, D3 horizontal, et D4. La tête du pancréas est encastrée dans ce
cadre. Ensuite on a l'angle duodéno-jéjunal.
Le pédicule hépatique comprend 3 éléments essentiels :
–La veine porte. C'est l'élément le plus postérieur, le plus gros, et le plus constant du pédicule. Elle est
oblique et pénètre dans le foie.
–L'artère hépatique qui dans le pédicule hépatique est l'artère hépatique propre, faisant suite à l'artère
hépatique commune. En avant de la veine porte, plutôt à gauche.
–La voie biliaire principale qui chemine en avant de la veine porte, plutôt à droite.
Ces éléments sont dans un repli péritonéal du petit épiploon, tendu entre le foie en haut et le duodénum en bas
(mêmes limites que le pédicule hépatique), et à droite entre les éléments du pédicule hépatique et la petite
courbure de l'estomac à gauche.
Ces éléments du pédicule hépatique sont fondamentaux dans la prise en charge de la pathologie hépato-
biliaire comme par exemple :
–Leslithiases vésiculaires (fréquentes), car on va enlever la vésicule biliaire et il faut connaître
l'anatomie de la voie biliaire (accessoire et principale).
–A chaque chirurgie hépatique où il faut aborder ce pédicule hépatique, en traumatologie par exemple.
–Les tumeurs de la voie biliaire (de la voie biliaire principale ou de la vésicule).
II. Anatomie descriptive du pédicule hépatique
a) La veine porte
L a veine porte est l'élément le plus volumineux et constant du pédicule hépatique. Elle est formée par la
réunion de la veine mésentérique supérieure et du tronc veineux spléno-mésaraïque (veine splénique qui
reçoit la veine mésentérique inférieure) en arrière du pancréas.
La veine porte a un trajet ascendant dans le pédicule hépatique, et est oblique à droite, orientée avec un angle
de 45° par rapport à l'horizontale (disposition la plus fréquente : 2/3 des cas).
Dans 25% des cas elle est plus horizontale, et pour le pourcentage restant (très faible) elle est plus verticale.
Elle est volumineuse et à sa terminaison elle fait jusqu'à 2 cm de diamètre (quand ça saigne, ça saigne
beaucoup).
Elle a une longueur très variable (donc pas à retenir) entre 6 et 15cm, la longueur moyenne étant de 8 cm.
La terminaison de la veine porte se fait sous le hile du foie en deux branches portales droite et gauche qui
pénètrent dans le foie et donnent la vascularisation portale pour la moitié du foie correspondant. On parle de
foie droit ou d'hémi-foie droit vascularisé par la branche droite de la veine porte, et de foie gauche ou d'hémi-
foie gauche vascularisé par la branche gauche de la veine porte.
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Vue antérieure du pédicule hépatique :
Pour faire ce schéma, on fait une grande vue de l'hypochondre droit, avec des repères osseux comme le rachis
thoracique bas et le rachis lombaire. On commence à T9 et on s'arrête à L2. On fait les processus transverses
de façon très schématique. Au niveau de T11 et T12 il y a les insertions des deux dernières côtes qui sont des
côtes flottantes. Il y a des structures ligamentaires, notamment l'arcade du muscle psoas tendue entre le
sommet du processus transverse de L1 et la face antérieure du corps vertébral de L2.
Entre le sommet du processus transverse de L1 et le sommet de la 12ème côte, il y a une arcade fibreuse,
l'arcade du muscle carré des lombes qui est tendu entre cette arcade en haut et la crête iliaque en bas. En
dehors il y a les arcades intercostales, on représente la dernière.
Les autres éléments fibreux à placer sont les piliers de l'aorte, qui est thoracique et devient lombaire en
traversant le diaphragme pour se placer entre ses deux piliers (droit et gauche). Le pilier droit s'insère sur la
face antérieure des corps vertébraux des 3 premières vertèbres lombaires. Le pilier gauche s'insère sur les
deux corps vertébraux de L1 et de L2. Ces piliers de l'aorte sont plaqués contre le rachis puis s'éloignent du
rachis au dessus de L1 pour se diriger en avant et se rejoindre sur la ligne médiane, classiquement au niveau
du disque intervertébral T11-T12. C'est donc à ce niveau que se trouve le hiatus aortique (l'aorte est
thoracique au dessus et devient abdominale). L'aorte arrive dans la région rétro-abdominale entre ses piliers
et continue son trajet descendant, très rectiligne (même si ce n'est pas toujours le cas, notamment chez les
sujets âgés). Il y a des branches collatérales importantes, surtout le tronc cœliaque.
Dans les structures musculaires (qu'on ne schématise pas ici), il y a le muscle psoas, le muscle carré des
lombes, et les muscles larges de l'abdomen avec le plus profond qui est le muscle transverse de l'abdomen. On
place le diaphragme pour placer les piliers de l’œsophage, qui sont un rapport important du pédicule
hépatique.
Ces piliers œsophagiens s'insèrent tous les deux (droit et gauche) sur le pilier droit de l'aorte abdominale.
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Le pilier œsophagien droit est plus gros et plus antérieur que le gauche. Il remonte et s'insère en haut sur le
centre phrénique du diaphragme.
Le pilier gauche s'insère aussi sur le pilier droit de l'aorte mais est plus petit et plus postérieur, donc on va à
peine le voir.
Il y a un ensemble de faisceaux musculaires tendus entre les structures tendineuses en bas et le centre
phrénique en haut, avec des espaces entre les différents faisceaux qui font communiquer la région pleurale et
la région péritonéale. Cela explique la diffusion des abcès ou des processus infectieux ou néoplasiques d'une
région vers l'autre.
Maintenant qu'on a placé les repères, on peut se centrer sur le pédicule hépatique qui est situé entre le 1er
duodénum (horizontal, au bord droit de L1) en bas, et le foie en haut.
La veine porte est formée en arrière du pancréas, elle apparaît au dessus du 1er duodénum, et elle a un trajet
ascendant avec un angle de 45° par rapport à l'horizontale. Elle se termine sous le hile du foie par une
bifurcation portale en une veine porte droite qui continue la direction de la veine porte, et une veine porte
gauche qui est perpendiculaire (angle de 90-100° entre les veines portes gauche et droite). Les cellules qui
empruntent cette veine porte vont plutôt se diriger dans la veine porte droite, ce qui explique qu'il y a plus
d'abcès hépatiques et de métastases à droite qu'à gauche. Cette veine porte pénètre dans le hile du foie, creusé
à la face antérieure du foie.
Les limites du hile du foie :
–Partie antérieure limitée par le sillon vésiculaire (où se place la vésicule biliaire) et le sillon du
ligament rond (ligament qui va du bord antérieur du foie jusqu'à l'ombilic).
On a le segment 4 du foie qui s'appelle aussi le lobe carré.
–En arrière il y a le segment 1 limité par le sillon de la veine cave et le sillon du canal veineux ou sillon
d'Arantius (mais le prof est contre les éponymes car ancienne nomenclature).
Pour voir le pédicule hépatique en chirurgie, on récline le foie avec un écarteur et on tire en arrière pour
l'exposer. Sinon le foie retombe et masque le pédicule.
La veine porte a des branches collatérales :
–Veine gastrique gauche,
–Veine pancréatico-duodénale supérieure droite sur le bord droit,
–Veine pylorique (draine la région pyloro-duodénale).
Il y a beaucoup de variations dans ces collatérales.
b) L'artère hépatique propre
Dans le pédicule hépatique on trouve l'artère hépatique propre. L'artère hépatique propre continue l'artère
hépatique commune qui est une branche du tronc cœliaque. Le tronc cœliaque est la 1ère branche volumineuse
naissant de la face antérieure de l'aorte abdominale, à destinée digestive. Il est gros → 7-8mm de diamètre.
Le tronc cœliaque naît au niveau de T12 et se divise en 3 branches :
–Artère hépatique commune. Elle descend, passe au dessus du duodénum, décrit une courbe concave
vers le haut, puis passe en avant de la veine porte et remonte pour se diviser en deux branches droite et
gauche qui pénètrent chacun des foies (foie droit et gauche définis par la vascularisation portale).
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L'artère hépatique commune au niveau de sa portion la plus basse, donne une collatérale appelée artère
gastro-duodénale. L'artère hépatique commune devient alors artère hépatique propre.
L'artère gastro-duodénale passe en arrière du 1er duodénum. Elle peut être érodée par les ulcères de la
face postérieure du duodénum, ce qui peut entraîner des hémorragies digestives potentiellement graves.
Sous le bord inférieur du 1er duodénum elle se termine en 2 branches : artère pancréatico-duodénale
droite et artère gastro-omentale ou gastro-épiplooïque droite.
L'artère hépatique propre donne une branche récurrente : l'artère gastrique droite, ancienne artère
pylorique, qui se place contre la petite courbure de l'estomac.
Autre branche collatérale : artère pancréatico-duodénale supérieure droite (naît soit de l'artère gastro-
duodénale soit de l'artère hépatique propre), elle passe entre la veine porte et le 1er duodénum. Il y a une
autre branche collatérale qui naît soit de l'artère hépatique propre, soit de l'artère hépatique droite, c'est
l'artère cystique (artère de la vésicule biliaire).
–Artère splénique. Vers la gauche, au dessus de la tête du pancréas. C'est la branche la plus volumineuse
du tronc cœliaque.
–Artère gastrique gauche. Elle a un trajet ascendant et vient se placer le long de la petite courbure de
l'estomac (comme l'artère gastrique droite, avec laquelle elle s'anastomose).
c) Les voies biliaires
Il y a la voie biliaire principale et la voie biliaire accessoire.
La voie biliaire principale draine toute la bile sécrétée dans le foie (1L à 1,5L), qui sera déversée dans le 2ème
duodénum. La voie biliaire principale est formée sous le hile du foie par la convergence de deux canaux
hépatiques (droit drainant la bile provenant du foie droit, et gauche drainant la bile provenant du foie gauche)
au niveau de la confluence biliaire supérieure. Cette voie biliaire se place en avant de la veine porte, elle a un
trajet descendant en avant de la veine porte (dans sa partie haute), puis en bas elle s'éloigne légèrement de la
veine porte pour former avec la veine porte un triangle inter-porto-cholédocien.
Le diamètre de la voie biliaire principale est de 3 à 6 mm. Au dessus de 6mm on considère qu'il y a une
dilatation anormale de la voie biliaire principale (sauf quand un patient a été cholécystectomisé car quand on a
enlevé la vésicule il y a une dilatation physiologique de la voie biliaire principale).
La voie biliaire accessoire est la vésicule biliaire et son conduit excréteur, le conduit cystique.
La vésicule biliaire est un réservoir de bile branché en dérivation sur la voie biliaire principale. Sa capacité est
de 50-80mL et la bile est normalement déversée au moment des repas. Elle a une forme de poire : un fond, un
corps, et un collet. Elle est située dans la loge vésiculaire et est appendue à la face inférieure du foie. Elle est
représentée en vert sur les schémas et sur un cadavre elle apparaît verte (CR : par fermentation de la bile) mais
elle a un aspect bleuté assez pâle chez le sujet vivant.
Le conduit cystique se jette dans la voie biliaire principale pour former avec elle le confluent biliaire
inférieur. La longueur du cystique est très variable, son diamètre est entre 1 et 3 mm.
La vésicule est vascularisée par l'artère cystique qui naît le plus souvent de l'artère hépatique propre qui passe
en avant ou en arrière de la voie biliaire principale. Il y a beaucoup de variations concernant cette artère
cystique, mais elle se termine au niveau du collet de la vésicule. Cette artère cystique peut naître de l'artère
hépatique droite, de l'artère hépatique gauche, de l'artère gastro-duodénale, de l'artère gastrique droite, de
l'artère pancréatico-duodénale, parfois de l'artère gastrique gauche, et elle peut être dédoublée.
→ Il faut juste retenir qu'il y a une artère de topographie très variable, et qu'elle se termine sur le collet
vésiculaire.
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