Fiche d`inscription - Lycée Jean Errecart

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Fiche d’inscription
NOM :. ................................. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Né(e) le :. .......................... . . . à :.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Départ. / Pays :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Photo
Adresse :............................ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code postal :...................... . . . . . . . . . . Commune :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° INE (Identifiant élève) :.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° de téléphone de l’élève ou de l’étudiant :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . RESPONSABLES LÉGAUX
MÈRE Nom de jeune fille :.......................................... . . . . . Prénom :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom marital (nom d’usage) :.................................... Nationalité :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .
Profession :................................................................. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Autorité parentale : OUI ❏
NON ❏
Adresse si différente de l’élève :. ............................. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code postal :.................................. Commune :. . ....... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tél. domicile :.. ................................. Tél. portable :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tél. professionnel :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .
Courriel (E-mail) :.. .................................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .
PÈRE Nom :.. .............................................................. . . . . . . Prénom :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .
Profession :................................................................. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Autorité parentale : OUI ❏
NON ❏
Adresse si différente de l’élève :. ............................. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code postal :.................................. Commune :. . ....... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tél. domicile :.. ................................. Tél. portable :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tél. professionnel :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .
Courriel (E-mail) :.. .................................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .
Situation familiale :
❏ Mariés
❏ Vie Maritale
CADRE
RÉSERVÉ À
L’ADMINISTRATION
Enseignement
Général
❏ Célibataire
❏
❏
❏
❏
❏ Divorcés
❏ Séparés
Copie Carte NationaIe d’Identité
Photos d’identité
Certificat de scolarité
Bull. scol. N-1 ❏ Bull. scol. N-2
Commerce
Laboratoire
Agro-Alimentaire
❏ Veuf(ve)
❏ Pacsés
Supérieur :
❏ Notes Bac
❏ 3 R.I.B. de l’étudiant
❏ Carte Assuré Social
Agriculture
Agronomie
Environnement
Lycée Jean Errecart - 64120 SAINT-PALAIS - Tél. 05 59 65 70 77 - Fax 05 59 65 94 52 - www.lycee-errecart.fr
CLASSE D’INSCRIPTION DEMANDÉE
S’agit-il d’un redoublement : ❏ OUI ❏ NON
Classe demandée :
CYCLE SECONDAIRE
e
e
❏ 4 EA ❏ 3 EA
❏ 2nde Générale et Technologique
❏ 2nde Pro CGEA ❏ 2nde Pro ABIL
❏ 1re Pro CGEA ❏ 1re Pro BIT ❏ 1re STAV Aménagement ❏ 1re STAV Production ❏ 1re S
❏ Tle Pro CGEA ❏ Tle Pro BIT ❏ Tle STAV Aménagement ❏ Tle STAV Production ❏ Tle S
CYCLE SUPÉRIEUR (BTSA) :
❏ TC Produits
❏ ACSE
alim. et boissons.
❏ TC Animaux
❏ STA ❏ GPN
d’élev. et de cie.
Langues vivantes choisies (Anglais - Espagnol) : LV1 :.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LV2 :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .
Régime choisi : ❏ Interne ❏ Demi-pensionnaire
Uniquement pour les BTS internes : souhaitez-vous rentrer à l’internat le dimanche soir : ❏ OUI ❏ NON
SCOLARITÉ ANTÉRIEURE
ANNÉE N –1, ANNÉE SCOLAIRE 20…… /20……
Nom de l’Établissement :........................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Classe :
.. .................................................................... .
Spécialité :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Langues vivantes étudiées : LV1 :. . ............................. . . . . . . . . . . . . LV2 :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diplôme obtenu :. ...................................................... . . . . . Mention :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Boursier : ❏ OUI ❏ NON
ANNÉE N –2, ANNÉE SCOLAIRE 20…… /20……
Nom de l’Établissement :........................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Classe :
.. .................................................................... .
Spécialité :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Langues vivantes étudiées : LV1 :. . ............................. . . . . . . . . . . . . LV2 :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diplôme obtenu :. ...................................................... . . . . . Mention :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Boursier : ❏ OUI ❏ NON
INFORMATIONS BOURSES NATIONALES
Avant de constituer un dossier, merci de réaliser une simulation sur le site www.simulbourses.fr afin de vérifier l’éligibilité
de votre demande.
Etes-vous déjà boursier : ❏ OUI ❏ NON
Souhaitez-vous faire une demande de bourse : ❏ OUI ❏ NON
INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES
Nombre d’enfants dans la famille :............................ . . . . . . . . . . . Age :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nombre d’enfants fréquentant l’Établissement :...... . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Comment avez-vous connu l’Établissement : ❏ Famille
❏ Anciens élèves
❏ Publicité ❏ Réputation
❏ C.I.O. ❏ Établissement d’origine
❏ « Bouche à oreille »
Informations supplémentaires relative à l’élève inscrit que vous souhaitez porter à notre connaissance :
. . . . . . . . . . . . .. ..................................................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .. ..................................................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .. ..................................................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .
DROIT À L’IMAGE : Dans le cadre des programmes d’enseignement, la classe de votre enfant va participer à des activités
et sorties scolaires qui feront appel à l’utilisation de la photographie. En référence à la loi, nous devons vous demander
une autorisation préalable à la prise de vues. Ces photos pourraient faire l’objet d’une diffusion éventuelle sur le site du
Lycée ou d’autres supports (journal interne du Lycée, panneaux pédagogiques, plaquettes du Lycée, etc…)
J’autorise l’Établissement à la prise de vue de mon enfant dans le cadre d’activités scolaires : ❏ OUI ❏ NON
Fait le :.. ......................................................... à :. . . . . . . . .. ........................................................
Signature
Téléchargement
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