Fiche d`inscription - Lycée Jean Errecart

Lycée Jean Errecart - 64120 SAINT-PALAIS - Tél. [phone] - Fax [phone] - www.lycee-errecart.fr
Enseignement
Général Commerce Agro-Alimentaire
Laboratoire Agriculture
Agronomie Environnement
Fiche d’inscription
NOM : ........................................................... Prénom : ..................................................................
Né(e) le : ............................. à : ........................................... Départ. / Pays : ...............................
Adresse : .........................................................................................................................................
Code postal : ...............................Commune : ................................................................................
N° INE (Identiant élève) : .............................................................................................................
N° de téléphone de l’élève ou de l’étudiant : ...............................................................................
Photo
RESPONSABLES LÉGAUX
MÈRE Nom de jeune lle : .............................................. Prénom : ........................................................................................
Nom marital (nom d’usage) : ................................... Nationalité : ........................................................................................
Profession : ................................................................................................................. Autorité parentale : OUI ❏ NON ❏
Adresse si différente de l’élève : ..........................................................................................................................................
Code postal : ................................. Commune : .....................................................................................................................
Tél. domicile : .................................. Tél. portable : .................................... Tél. professionnel : .........................................
Courriel (E-mail) : .................................................................................................................................................................
PÈRE Nom : ..................................................................... Prénom : ........................................................................................
Profession : ................................................................................................................. Autorité parentale : OUI ❏ NON ❏
Adresse si différente de l’élève : ..........................................................................................................................................
Code postal : ................................. Commune : .....................................................................................................................
Tél. domicile : .................................. Tél. portable : .................................... Tél. professionnel : .........................................
Courriel (E-mail) : .................................................................................................................................................................
Situation familiale : ❏ Mariés ❏ Vie Maritale ❏ Célibataire ❏ Divorcés ❏ Séparés ❏ Veuf(ve) ❏ Pacsés
❏ Copie Carte NationaIe d’Identité Supérieur :
❏ Photos d’identité ❏ Notes Bac
❏ Certicat de scolarité ❏ 3 R.I.B. de l’étudiant
❏ Bull. scol. N-1 ❏ Bull. scol. N-2 ❏ Carte Assuré Social
CADRE
RÉSERVÉ À
L’ADMINISTRATION

CLASSE D’INSCRIPTION DEMANDÉE
S’agit-il d’un redoublement : ❏ OUI ❏ NON
Classe demandée :
CYCLE SECONDAIRE CYCLE SUPÉRIEUR (BTSA) :
❏ 4e EA ❏ 3e EA ❏ 2
nde
Générale et Technologique
❏ ACSE
❏ TC Produits
alim. et bois sons.
❏ STA ❏ GPN
❏ 2
nde
Pro CGEA ❏ 2
nde
Pro ABIL
❏ 1re Pro CGEA ❏ 1re Pro BIT ❏ 1re STAV
Aménagement ❏ 1re STAV Production ❏ 1re S ❏ TC
Animaux
d’élev. et de cie.
❏ Tle Pro CGEA ❏ Tle Pro BIT ❏ Tle STAV Aménagement ❏ Tle STAV Production ❏ Tle S
Langues vivantes choisies (Anglais - Espagnol) : LV1 : ............................................LV2 : ......................................................
Régime choisi : ❏ Interne ❏ Demi-pensionnaire
Uniquement pour les BTS internes : souhaitez-vous rentrer à l’internat le dimanche soir : ❏ OUI ❏ NON
SCOLARITÉ ANTÉRIEURE
ANNÉE N –1, ANNÉE SCOLAIRE 20…… /20……
Nom de l’Établissement : ......................................................................................................................................................
Classe : ...................................................................... Spécialité : ........................................................................................
Langues vivantes étudiées : LV1 : .......................................... LV2 : ........................................................................................
Diplôme obtenu : ........................................................... Mention : ........................................................................................
Boursier : ❏ OUI ❏ NON
ANNÉE N –2, ANNÉE SCOLAIRE 20…… /20……
Nom de l’Établissement : ......................................................................................................................................................
Classe : ...................................................................... Spécialité : ........................................................................................
Langues vivantes étudiées : LV1 : .......................................... LV2 : ........................................................................................
Diplôme obtenu : ........................................................... Mention : ........................................................................................
Boursier : ❏ OUI ❏ NON
INFORMATIONS BOURSES NATIONALES
Avant de constituer un dossier, merci de réaliser une simulation sur le site www.simulbourses.fr
an de vérier l’éligibilité
de votre demande.
Etes-vous déjà boursier : ❏ OUI ❏ NON
Souhaitez-vous faire une demande de bourse : ❏ OUI ❏ NON
INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES
Nombre d’enfants dans la famille : ...................................... Age : ........................................................................................
Nombre d’enfants fréquentant l’Établissement : ........................
Comment avez-vous connu l’Établissement : ❏ Famille ❏ Anciens élèves ❏ C.I.O. ❏ Établissement d’origine
❏ Publicité ❏ Réputation ❏ « Bouche à oreille »
Informations supplémentaires relative à l’élève inscrit que vous souhaitez porter à notre connaissance :
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DROIT À L’IMAGE : Dans le cadre des programmes d’enseignement, la classe de votre enfant va participer à des activités
et sorties scolaires qui feront appel à l’utilisation de la photographie. En référence à la loi, nous devons vous demander
une autorisation préalable à la prise de vues. Ces photos pourraient faire l’objet d’une diffusion éventuelle sur le site du
Lycée ou d’autres supports (journal interne du Lycée, panneaux pédagogiques, plaquettes du Lycée, etc…)
J’autorise l’Établissement à la prise de vue de mon enfant dans le cadre d’activités scolaires : ❏ OUI ❏ NON
Fait le : .......................................................... Signature
à : .................................................................