Fiche d`inscription - Lycée Jean Errecart
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Fiche d’inscription NOM :. ................................. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Né(e) le :. .......................... . . . à :.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Départ. / Pays :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Photo Adresse :............................ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code postal :...................... . . . . . . . . . . Commune :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . N° INE (Identifiant élève) :.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . N° de téléphone de l’élève ou de l’étudiant :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . RESPONSABLES LÉGAUX MÈRE Nom de jeune fille :.......................................... . . . . . Prénom :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . Nom marital (nom d’usage) :.................................... Nationalité :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . Profession :................................................................. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Autorité parentale : OUI ❏ NON ❏ Adresse si différente de l’élève :. ............................. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . Code postal :.................................. Commune :. . ....... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tél. domicile :.. ................................. Tél. portable :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tél. professionnel :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . Courriel (E-mail) :.. .................................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . PÈRE Nom :.. .............................................................. . . . . . . Prénom :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . Profession :................................................................. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Autorité parentale : OUI ❏ NON ❏ Adresse si différente de l’élève :. ............................. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . Code postal :.................................. Commune :. . ....... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tél. domicile :.. ................................. Tél. portable :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tél. professionnel :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . Courriel (E-mail) :.. .................................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . Situation familiale : ❏ Mariés ❏ Vie Maritale CADRE RÉSERVÉ À L’ADMINISTRATION Enseignement Général ❏ Célibataire ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ Divorcés ❏ Séparés Copie Carte NationaIe d’Identité Photos d’identité Certificat de scolarité Bull. scol. N-1 ❏ Bull. scol. N-2 Commerce Laboratoire Agro-Alimentaire ❏ Veuf(ve) ❏ Pacsés Supérieur : ❏ Notes Bac ❏ 3 R.I.B. de l’étudiant ❏ Carte Assuré Social Agriculture Agronomie Environnement Lycée Jean Errecart - 64120 SAINT-PALAIS - Tél. 05 59 65 70 77 - Fax 05 59 65 94 52 - www.lycee-errecart.fr CLASSE D’INSCRIPTION DEMANDÉE S’agit-il d’un redoublement : ❏ OUI ❏ NON Classe demandée : CYCLE SECONDAIRE e e ❏ 4 EA ❏ 3 EA ❏ 2nde Générale et Technologique ❏ 2nde Pro CGEA ❏ 2nde Pro ABIL ❏ 1re Pro CGEA ❏ 1re Pro BIT ❏ 1re STAV Aménagement ❏ 1re STAV Production ❏ 1re S ❏ Tle Pro CGEA ❏ Tle Pro BIT ❏ Tle STAV Aménagement ❏ Tle STAV Production ❏ Tle S CYCLE SUPÉRIEUR (BTSA) : ❏ TC Produits ❏ ACSE alim. et boissons. ❏ TC Animaux ❏ STA ❏ GPN d’élev. et de cie. Langues vivantes choisies (Anglais - Espagnol) : LV1 :.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LV2 :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . Régime choisi : ❏ Interne ❏ Demi-pensionnaire Uniquement pour les BTS internes : souhaitez-vous rentrer à l’internat le dimanche soir : ❏ OUI ❏ NON SCOLARITÉ ANTÉRIEURE ANNÉE N –1, ANNÉE SCOLAIRE 20…… /20…… Nom de l’Établissement :........................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Classe : .. .................................................................... . Spécialité :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Langues vivantes étudiées : LV1 :. . ............................. . . . . . . . . . . . . LV2 :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diplôme obtenu :. ...................................................... . . . . . Mention :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Boursier : ❏ OUI ❏ NON ANNÉE N –2, ANNÉE SCOLAIRE 20…… /20…… Nom de l’Établissement :........................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Classe : .. .................................................................... . Spécialité :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Langues vivantes étudiées : LV1 :. . ............................. . . . . . . . . . . . . LV2 :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diplôme obtenu :. ...................................................... . . . . . Mention :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Boursier : ❏ OUI ❏ NON INFORMATIONS BOURSES NATIONALES Avant de constituer un dossier, merci de réaliser une simulation sur le site www.simulbourses.fr afin de vérifier l’éligibilité de votre demande. Etes-vous déjà boursier : ❏ OUI ❏ NON Souhaitez-vous faire une demande de bourse : ❏ OUI ❏ NON INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES Nombre d’enfants dans la famille :............................ . . . . . . . . . . . Age :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nombre d’enfants fréquentant l’Établissement :...... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Comment avez-vous connu l’Établissement : ❏ Famille ❏ Anciens élèves ❏ Publicité ❏ Réputation ❏ C.I.O. ❏ Établissement d’origine ❏ « Bouche à oreille » Informations supplémentaires relative à l’élève inscrit que vous souhaitez porter à notre connaissance : . . . . . . . . . . . . .. ..................................................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. ..................................................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. ..................................................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . DROIT À L’IMAGE : Dans le cadre des programmes d’enseignement, la classe de votre enfant va participer à des activités et sorties scolaires qui feront appel à l’utilisation de la photographie. En référence à la loi, nous devons vous demander une autorisation préalable à la prise de vues. Ces photos pourraient faire l’objet d’une diffusion éventuelle sur le site du Lycée ou d’autres supports (journal interne du Lycée, panneaux pédagogiques, plaquettes du Lycée, etc…) J’autorise l’Établissement à la prise de vue de mon enfant dans le cadre d’activités scolaires : ❏ OUI ❏ NON Fait le :.. ......................................................... à :. . . . . . . . .. ........................................................ Signature
