Cancers invasifs du col utérin (147c)
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Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble Cancers invasifs du col utérin (147c) Professeur Pierre BERNARD Septembre 2002 (Mise à jour avril 2005) Pré-Requis : • • • • • L’examen gynécologique Anatomie et histologie du col utérin et les lésions élémentaires Les voies lymphatiques du col utérin Classification de Bethesda Stades UICC (Union Internationale Contre le Cancer) et OMS Résumé : Les cancers invasifs du col utérin sont en relation avec les infections virales à H.P.V. Par dépistage des lésions pré-cancéreuses, il est possible de réduire leur incidence. Cancer lymphophile et infecté : il s’agit dans 80% des cas d’un cancer de l’exocol et 20% des cas d’un endocol. Les moyens thérapeutiques sont essentiellement chirurgicaux et radiothérapiques. Mots-clés : Cancers invasifs du col utérin, cancer épidermoïde du col, adéno carcinome de l’endocol, virus HPV, métrorragies. Références : • • Bernard P. Cancer invasifs du col utérin, In GYNEC. GENE. 1977- VIGOT : 265-72 Norström a. Problèmes de dépistage des cancers du col utérin. 2002. EMC-GYNEC. 605-A-20 : 1-6 Exercices : http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 1/15 Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble 1. Epidémiologie Sa fréquence en France est de 12 nouveaux cas pour 100 000 et par an, l’âge moyen entre 45 et 49 ans. La fréquence augmente à mesure que les conditions d’hygiène et les soins médicaux diminuent. Sa génèse étant liée à la présence des papillomas virus oncogènes de type 16 pour l’exocol et 18 pour l’endocol, en l’absence de dépistage, le nombre des cancers invasifs augmente avec un abaissement de l’âge des patientes. Dans les pays en voie de développement les cancers invasifs du col utérin sont encore à l’heure actuelle en 2002, un véritable fléau touchant des femmes jeunes, mères de nombreux enfants. Leur incidence se situe entre 50 et 100 nouveaux cas pour 100 000 femmes et par an. L’incidence ne peut être réduite que par des campagnes de dépistage par les frottis cervicovaginaux et la recherche des virus H.P.V. 2. Etude anatomo-pathologique Etude anatomique : nous distinguerons successivement les structures histologiques de la tumeur qui restent indépendantes de son évolution pour en décrire ensuite les apparences macroscopiques et étudier pour terminer sa propagation. 2.1. Etude microscopique Le passage du cancer in situ du col de l’utérus au cancer invasif vrai se fait par le stade micro invasif, individualisé actuellement comme stade IA avec deux niveaux les stades IA1 (invasion stromale débutante) et IA2 avec une invasion du chorion inférieure à 5 mm. Les épithéliomas du col utérin, plus volontiers dénommés carcinomes par les auteurs anglosaxons, se divisent en deux grands groupes : • les épithéliomas malpighiens • et les épithéliomas glandulaires 2.1.1. Les épithéliomas épidermoïdes ou malpigiens Ils représentent l’immense majorité des cas (95% des cas). Ils se présentent sous forme d’îlots ou de travées épithéliales tumorales, de forme et de taille variables, qui infiltrent plus ou moins largement la paroi cervicale. Ces travées, fréquemment anastomosées entre elles, sont souvent nécrosées en leur centre. On note des anomalies cytologiques plus ou moins accentuées selon les cas (anisokaryose, anisonucléose, hyperchromatisme, mitose). Le stroma est généralement infiltré d’éléments inflammatoires et il peut être remanié par de l’œdème ou de la sclérose. D’une manière générale, les tissus néoplasiques reproduisent, avec une prédominance variable, toutes les structures de l’épithélium malpighien, ce qui permet d’en distinguer trois grades histologiques : I, II, III. • Grade I : l’épithélioma différencié à maturation kératosique anciennement dénommé spinocellulaire. On retrouve les différentes étapes de la différenciation des cellules http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 2/15 Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble • • nées de l’assise basale. Il existe de plus une maturation kératosique qui peut être ortho, dys ou para-kératosique, donnant naissance à des globes cornés. Grade II : l’épithélioma intermédiaire. On retrouve ici, les épithéliomas dans lesquels il existe une différenciation plus ou moins accentuée, mais sans maturation kératosique. Grade III : l’épithélioma indifférencié, appelé autrefois baso-cellulaire, car il reproduisait les cellules basales non encore différenciées de l’épithélium. Ces cellules prennent parfois un aspect fusiforme pseudo-sarcomateux. 2.1.2. Les épithéliomas glandulaires ou adéno-carcinomes Ce sont des tumeurs moins fréquentes (5% à 10% des cas) qui naissent aux dépens de l’épithélium de revêtement ou des glandes endocervicales. Elles peuvent réaliser des aspects morphologiques variés : • Les adénocarcinomes purs. • Les formes particulières d’adéno-carcinomes. Nous les condensons en trois familles : • Les adéno-acanthomes se caractérisent par la présence au sein de la prolifération épithéliomateuse glandulaire de plages de métaplasie malpighienne. • Les épithéliomas mixtes où l’élément malpighien se mélange avec les structures glandulaires. • Les mésonéphromes, très rares, où l’on met en évidence de grandes cellules claires provenant de reliquats wolfiens (canal de Malpighi Gartner), ce qui explique leur départ dans les culs-de-sac latéraux. 2.2. Etude macroscopique Les premiers stades de l’invasion néoplasique ne sont décelables que par l’examen microscopique et, lorsqu’ils se manifestent macroscopiquement, c’est le plus souvent dans la zone de jonction entre exo et endocol qui est d’ailleurs de siège variable, plus ou moins rapprochés de l’orifice externe. Photo colposcopie : cancer invasif du col utérin (P. Bernard) http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 3/15 Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble Tout d’abord apparaît une zone péri-orificielle, indurée, granuleuse, iodo-négative, saignant facilement, qui va évoluer suivant deux modalités différentes : • la forme bourgeonnante ou « ou exophytique » est caractérisée par la prolifération de végétations, blanc grisâtre, parfois exulcérées en superficie, friables, saignant spontanément et surtout au contact et pouvant arriver à envahir le vagin, réalisant l’aspect en « choux fleur ». Photo colposcopie : cancer invasif du col utérin (P. Bernard) • La forme infiltrante ou « endophytique » débute par une induration s’enfonçant dans le stroma cervical, laissant lors de ses premiers stades d’évolution la muqueuse intacte en surface. Par la suite apparaissent des ulcérations à bords déchiquetés qui reposent sur une base indurée et saignent facilement au contact. Dans les formes avancées, ces deux aspects se combinent pour aboutir finalement à un véritable cratère végétant et ulcéré. Les épithéliomas endocervicaux ont, du fait de leur siège, une évolution plus longue avant de s’extérioriser. Seule, l’induration du col permet de les soupçonner cliniquement. Dès que ces cancers gagnent l’orifice cervical, rien ne les distingue, macroscopiquement, des tumeurs précédentes. http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 4/15 Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble Photo colposcopie : cancer invasif de l’endocol (P. Bernard) 2.3. La propagation Les épithéliomas du col utérin ont une évolution d’abord locorégionale, se poursuivant plus ou moins rapidement par une propagation lymphoganglionnaire puis, en général plus tardivement, veineuse et métastatique. 2.3.1. Envahissement locorégional La tumeur gagne de proche en proche vers le bas les culs-de-sac vaginaux et le vagin, vers le haut le canal endocervical et le corps utérin. Ensuite, et ce précocement, les travées tumorales infiltrent les paramètres comprimant les uretères et entraînant leur dilatation hydronéphrotique. Cette infiltration s’accompagne d’une réaction inflammatoire, d’intensité variable, qui rend difficile la détermination du stade clinique de la lésion. L’extension à la vessie en avant et au rectum en arrière s’observe à un stade plus évolué de la lésion. A la phase terminale, l’extension locorégionale aboutit à un blocage complet du petit bassin, connu depuis longtemps sous le nom de carcinomatose pelvienne. 2.3.2. Propagation lymphatique Elle n’est pas l’apanage des formes avancées, puisque la statistique de l’Institut GustaveRoussy portant sur les pièces de colpo-hystéro-lymphadénectomies effectuées pour des cancers au stade I montre l’envahissement des ganglions paramétriaux et pelviens dans 19% des cas. http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 5/15 Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble Les examens lymphographiques et les scanners abdominopelviens ont montré que des barrages ganglionnaires peuvent être franchis et que des nodules lombo-aortiques peuvent être envahis, alors que ceux du pelvis paraissent encore radiologiquement indemnes. Meigs un chirurgien, avait déjà fait cette remarque en parlant de « bons et honnêtes cancers » respectant les relais lymphatiques et les « mauvais ou malhonnêtes » brûlant les étapes. 2.3.3. Essaimage métastatique Les métastases à distance se voient dans plus de la moitié des cas de cancers avancés; leur siège le plus fréquent est le foie, le poumon et le cerveau. 3. Etude clinique 3.1. Stade de début 3.1.1. Phase de latence La transformation en forme invasive d’un cancer in situ demande, si l’on admet cette conception, plusieurs mois et même plusieurs années de latence où elle ne pourra être découverte qu’à l’occasion d’un examen soit systématique de dépistage, soit guidé par des constatations paracliniques déclenchées la plupart du temps pour un symptôme banal absolument non spécifique. 3.1.2. Les symptômes Il faudra souvent attendre l’apparition de certains symptômes servant d’alarme pour amener la consultation qui sera révélatrice. 3.1.2.1. Les métrorragies C’est le maître symptôme du cancer du col. Elles manquent rarement si le cancer est véritablement déclaré et on les trouve dans 95% des cancers au début. Typiquement, c’est une perte de sang rouge, en dehors des règles, pas très abondante, isolée et dont le caractère essentiel, presque pathognomonique, est d’être provoquée. Elles surviennent à la suite d’un traumatisme ayant en général pour origine un rapport sexuel, mais peut aussi être provoquées par la canule d’une injection vaginale, par une toilette intime, la pose d’un préservatif féminin et parfois une secousse de transport. La corrélation entre traumatisme et hémorragie est parfois moins évidente, notamment en l’absence de rapports sexuels, et la confusion est fréquente avec les hémorragies fonctionnelles de la période d’ovulation et les métrorragies de la préménopause qui, en raison de leur banalité, ne provoquent pas toujours l’inquiétude de la patiente et parfois, ce qui est plus grave, celle du médecin qui néglige de rechercher le résultat du dernier frottis de contrôle. La perte sanguine peut être brutale et considérable si l’ulcération néoplasique a érodé un vaisseau cervical. Elle aura alors le mérite de provoquer la consultation médicale et les investigations nécessaires qui s’ensuivront. http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 6/15 Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble 3.1.2.2. Les leucorrhées Constituant le deuxième symptôme capital du cancer du col, elles peuvent être associées à des métrorragies ou se présenter isolées lorsque la lésion est à son tout début. Elles inquiètent davantage les femmes en période d’activité génitale que celles plus âgées n’observant plus une hygiène très stricte. Ces pertes, jaunâtre ou brunâtres si elles sont imprégnées de sang, doivent conduire le médecin à l’examen local au spéculum qu’il complètera, même si la lésion paraît encore du domaine inflammatoire, par les épreuves paracliniques élémentaires. 3.1.3. L’examen clinique 3.1.3.1. Examen au spéculum Il fait partie de la routine de l’examen gynécologique, mais une attention toute particulière doit lui être accordée si les signes fonctionnels font soupçonner le cancer. Si celui-ci a dépassé ses premiers stades d’évolution, on remarquera les aspects bourgeonnants et ulcéreux exposés dans notre paragraphe 2.2 et dont le moindre contact instrumental déterminera un suintement hémorragique. Mais tout à fait au début, on pourra observer un aspect de cervicite simple ou prendre secondairement les apparences d’une dystrophie, d’une dysplasie et même d’un cancer intraépithélial , qui commanderont impérieusement la biopsie guidée par le test de Schiller. La recherche d’un cancer endocervical sera dépisté par la pratique pour chaque frottis d’un frottis de l’endocol. L’épaississement profond du col amenant la réfraction d’une lèvre pourra également le faire soupçonner. Au terme de ces examens, le cancer est soit indubitablement localisé et la biopsie s’ensuivra, soit seulement suspecté et les examens paracliniques devront être entrepris pour diriger le prélèvement histologique. 3.1.3.2. Le toucher vaginal Le toucher vaginal a l’inconvénient, par l’hémorragie qu’il provoque habituellement et par le produit lubrifiant qu’il introduit, de gêner secondairement la vision au spéculum et le frottis vaginal. Il permet de reconnaître, lorsque la lésion a dépassé ses premiers stades d’évolution dès le stade I : • une petite ulcération reposant sur une base indurée ; • un bourgeon également implanté sur une zone dure, mal limitée ; • ou encore un nodule profond infiltrant une lèvre du col, lésions qui seront plus difficiles à identifier sur un volumineux col de multipare, bourré de kystes de Naboth et présentant des déchirures obstétricales. L’hémorragie constatée sur le doigtier qui revient souillé de sang et la dureté du col, toutes deux très suspectes, inclinent à un examen minutieux pratiqué au spéculum. Au terme de l’examen clinique, le diagramme des lésions est établi. http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 7/15 Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble Schéma : diagramme de l’examen du cancer du col (P. Bernard) 3.1.4. Les examens paracliniques http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 8/15 Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble Ils sont indispensables pour détecter les premiers stades de l’invasion du cancer. Ils suivent la progression suivante : • les frottis cervico-vaginaux et leur importance dans le diagnostic précoce du cancer ont été présentés. • L’assistance apportée par la colposcopie, succédant en particulier au test de Schiller, dans la localisation du cancer in situ, puis des premiers stades du cancer invasif à partir des états atypiques, sera complétée par des biopsies dirigées. 3.1.5. La biopsie Seule, apportera la certitude diagnostique, exocervicale ou endocervicale ; pour les lésions de l’endocol, une hystéroscopie et un curetage biopsique étagé précisera la localisation du cancer. 3.2. Le stade évolué Le stade évolué du cancer du col ne pose pas de problème diagnostique, mais seulement d’extension. Les signes fonctionnels ont pris leur complète expression : • Les métrorragies sont constantes, capricieuses, irrégulières. Elles gardent leur caractère provoqué, mais à la longue deviennent répétées et spontanées. Parfois elles sont très abondantes avec caillots. Elles entraînent, par leur persistance ou leur abondance, un état d’anémie chronique compliqué par des signes infectieux et qui retentissent finalement sur l’état général. • Les leucorrhées manquent rarement à ce stade et témoignent d’une infection surajoutée. L’expansion du cancer est marquée par : • des douleurs dans le territoire du nerf crural ou obturateur • un œdème des membres inférieurs • des signes vésicaux (cystite parfois hématurique) • et des signes intestinaux (rectite et rectorragies) Les envahissements lymphatiques et les métastases ne font que tardivement sentir leurs effets. L’examen clinique par le toucher et le spéculum montrera les aspects évidents d’un cancer évolué : • Volumineux bourgeonnement en « choux-fleur » avec portions nécrotiques ou vaste cratère dont le fond sanieux et hémorragique repose sur une zone indurée. • L’infiltration du col et de la base du paramètre, appréciable cliniquement, nous fournira un premier élément de l’extension locale tumorale. La biopsie précise le type et le grade histologique. Elle aura avantage à être pratiquée, pour les cancers exophytiques, dans une zone marginale bien vascularisée et de chevaucher sur la zone saine. 3.3. Le bilan de l’extension http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 9/15 Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble Il doit précéder toute décision thérapeutique. Il tiendra compte de l’examen local, des investigations paracliniques, de la recherche des métastases et de l’estimation de l’état général. L’examen locorégional : • Il est prépondérant dans l’estimation de l’extension néoplasique, mais il est souvent difficile à réaliser lorsque la femme est obèse, pusillanime, pouvant imposer l’aide d’une médication sédative et même de l’anesthésie générale et lorsque l’infection surajoutée trouble l’appréciation, la faisant renvoyer à une consultation ultérieure après traitement médical antibiotique. • Le toucher vaginal, élément essentiel de cet examen, sera pratiqué sur une table gynécologique après avoir fait libérer la vessie et le rectum. • Il permet d’apprécier l’extension du cancer soit à une lèvre, soit à la totalité du col, soit à sa zone profonde, réalisant la forme classique du renflement en barillet. • On précisera ensuite l’infiltration à un ou plusieurs culs-de-sac vaginaux, pouvant se poursuivre sur les côtés avec le tissu paramétrial en avant et en arrière avec les parois vésicale et rectale. • La limite inférieure de l’envahissement est importante à déterminer pour la classification de la tumeur et l’on devra pour cela conjuguer au toucher vaginal le toucher rectal, indispensable dans l’estimation de l’invasion de la cloison rectovaginale ainsi que des paramètres et des ligaments utéro-sacrés. • Combiné au toucher vaginal, la palper abdominal permettra de se rendre compte du volume de l’utérus, de sa mobilité ou fixité, d’une dégénérescence fibromateuse concomitante, d’un kyste ou tumeur de l’ovaire et surtout d’une annexite uni ou bilatérale dont l’existence contre-indiquera certaines méthodes de traitement (radiations ionisantes). L’ensemble des renseignements fournis par les examens cliniques devra être rapporté sur un diagramme. Il devra être maintenu à jour, portant au fur et à mesure les modifications engendrées par l’évolution et le traitement. 4. Les examens complémentaires 4.1. Le scanner abdomino-pelvien Le scanner abdomino-pelvien a deux objectifs principaux : • l’évaluation des voies lymphatiques, • l’étude des voies urinaires. Avant l’étude histologique des ganglions lymphatiques, les tomographies révèlent la taille et la texture (pleine car nécrotique) des ganglions lymphatiques pelviens et lombo-aortiques. Le scanner donne une imagerie des uretères et des cavités pyélocalicielles rénales. Une étude complémentaire du foie recherche une ou des éventuelles métastases. 4.2. L’IRM Les mensurations tridimensionnelles de la tumeur, l’extension paramétriale, l’état des cloisons vésico et recto-vaginales seront visualisés. http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 10/15 Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble 4.3. Cystoscopie, rectoscopie, biopsie Dans les stades avancés, la cystocopie et la rectoscopie permettent la biopsie de la muqueuse vésicale ou rectale nécessaire pour l’établissement des stades 4A ou 4B et l’indication thérapeutique. 4.4. L’examen sous anesthésie générale (AG) et la lymphadenectomie pelviscopique En raison de la douleur et du saignement, il est parfois difficile d’évaluer l’extension de la tumeur aux culs-de-sacs vaginaux et aux paramètres. L’examen sous AG en concertation chirurgien, radiothérapeute est recommandée. La lymphadénectomie endoscopique, iliaque hypogastrique et obturatrice peut faire partie du bilan pour l’établissement du stade. Au terme, des investigations cliniques et paracliniques un diagramme est établi et le stade FIGO déterminé. Schéma : cancer du col utérin : les stades FIGO (FIGO annual report 2001) 5. Le traitement des cancers invasifs du col utérin. Les moyens thérapeutiques http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 11/15 Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble 5.1. Chirurgicaux • La conisation consiste en l’exérèse de la zone pathologique péri-orificielle délimitée par le test de Schiller. Elle doit être effectuée « in sano » (fig 1 et 2) et traite les lésions de haut grade, néoplasies intra épithéliales (CIN II et III), les cancers in situ et micro-invasifs stade IA1. Schéma : conisation du col utérin (P. Bernard) • • • • La lymphadénectomie pelvienne endoscopique consiste à prélever les ganglions lymphatiques des chaînes, iliaques externes, primitives, hypogastriques et obturatrices. L’opération de Schauta est une colpo-hystérectomie élargie par voie basse. L’opération de Wertheim comprend une colpo-hystérectomie pelvienne avec lymphadénectomie pelvienne par laparotomie. Il est décrit cinq variétés en fonction de l’étendue de l’exérèse des paramètres. Les pelvectomies partielles comprennent soit une pelvectomie antérieure soit une pelvectomie postérieure, toujours associées à une lymphadenectomie pelvienne. http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 12/15 Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble Schéma : pelvectomie antérieure (P. Bernard) Schéma : pelvectomie postérieure (P. Bernard) http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 13/15 Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble Schéma : pelvectomie totale (P. Bernard) 5.2. Radiothérapiques • • L’irradiation externe La curiethérapie 5.3. Chimiothérapiques Ce sont essentiellement les sels de platine. La chimiothérapie peut être utilisée dans deux situations soit en association à faible dose avec la radiothérapie lors de traitement radio chimiothérapique exclusifs curatifs soit comme traitement palliatif dans les stades avancés. En conclusion, les survies à cinq ans dépendent des stades FIGO http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 14/15 Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble Graphique : cancers du col utérin : les survies en fonction des stades FIGO (FIGO annual report 93-95) Tableau : cancers du col utérin : les survies en fonction des stades FIGO (FIGO annual report 93-95) http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 15/15
