TROUBLES DU COMPORTEMENT ALIMENTAIRE
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TROUBLES DES CONDUITES ALIMENTAIRES Docteur Damien RINGUENET Hôpital Universitaire Paul Brousse Département de Psychiatrie et d'Addictologie Unité des TCA, Paul Brousse® VILLEJUIF Différentes formes cliniques • Anorexie – Anorexie volontaire, Amaigrissement, Aménorrhée • Boulimie – – – – Episodes d’hyperphagie rapide répétés Désir intense de nourriture Neutralisation de la prise de poids Perception de soi comme étant en surpoids • Binge eating disorder – Différence avec la boulimie : non contrôle du poids (obésité) – Étalement de la consommation alimentaire sur la journée • Night eating syndrome – Hyperphagie nocturne : 60% des apports caloriques des 24 heures entre 20h et 6h – Insomnie d’endormissement, réveils multiples – Syndrome du yo-yo – Pica Unité des TCA, Paul Brousse® BOULIMIE Unité des TCA, Paul Brousse® Épidémiologie • Age moyen : entre 15 et 20 ans • Prévalence : 5 % entre la fin adolescence et le début de l’âge adulte pour les filles (0.2% pour les garçons) • Incidence : 15 pour 100 000 sujets / an • Mortalité : 15 à 75 fois plus importante qu’en population générale – Complications électrolytiques – Digestives Unité des TCA, Paul Brousse® Diagnostic de boulimie à l’interrogatoire (1) • ACCES BOULIMIQUE : moins de deux heures, ≥ 2 fois/semaine pendant 3 mois – Preparation : Achat ou vol d’aliments hypercaloriques, stockage alimentaire – Prodromes : conflit, solitude, lutte anxieuse, sensation de vide, désir intense de nourriture – Boulimie : ingestion rapide, stéréotypée et cachée de grandes quantités hypercaloriques, perte de contrôle, ritualisation, aliments riches en calories de quelques minutes à 2 heures – Résolution : douleur abdominale, honte, culpabilité, tristesse, vécu de dépersonnalisation, sommeil, alcoolisation – Crainte de la prise de poids et stratégies de contrôle : purge (vomissements, laxatif), jeûne, hyperactivité physique Unité des TCA, Paul Brousse® Diagnostic de boulimie à l’interrogatoire (2) • ESTIME DE SOI influencée par le poids et la forme corporelle • Rechercher des comportements associés : hyperactivité physique, potomanie, addictions (amphetamine, cocaine, alcool) , kleptomanie • Absence des critères diagnostics de l’anorexie mentale • Absence d’autres pathologies psychiatriques : thymique, psychotique, névrotique • Absence de pathologie organique Unité des TCA, Paul Brousse® Unité des TCA, Paul Brousse® Diagnostic de boulimie à l’examen somatique (1) • Examen somatique COMPLET • Indice de Masse Corporelle Poids (kilogrammes) _______ Taille ² (mètres) • Syndrome de Russel (callosités sur le dos de la main : vomissements) • Troubles du RYTHME CARDIAQUE (hypokaliémie), hypotension (déshydratation) • Parotidomégalie, mauvais état bucco-dentaire • Ulcérations buco-pharyngées, douleurs pharyngées Unité des TCA, Paul Brousse® Diagnostic de boulimie à l’examen somatique (2) • Troubles digestifs : oesophagite, reflux œsogastroduodénal, ulcère, pancréatite • HEMATEMESE (syndrome de Mallory-Weiss), rupture oesophagienne ou gastrique • Signes d’insuffisance rénale (secondaire à l’abus de diurétiques et déshydratation) • Troubles du cycle menstruel • Absence d’anomalie évoquant une pathologie organique Unité des TCA, Paul Brousse® Examens complémentaires : bilan de boulimie • IONOGRAMME sanguin : HYPOKALIEMIE, hypochlorémie, alcalose métabolique (vomissements), hyponatrémie (potomanie) • ECG : signes d’hypokaliémie • AMYLASEMIE, LIPASEMIE (pancréatite) • GLYCEMIE • HEMOGRAMME : anémie carentielle (fer, folates) ou déglobulisation • CREATININEMIE, urémie : insuffisance rénale fonctionnelle • FIBROSCOPIE oesogastroduodénale : bilan des lésions digestives Unité des TCA, Paul Brousse® Formes cliniques de la boulimie • Avec vomissements ou prise de purgatifs : vomissements provoqués, laxatif, diurétique, lavements • Sans vomissements ni prise de purgatifs : jeûne, exercice physique • Etat de mal boulimique : URGENCE MEDICALE, crises continues incœrcibles • Tardive : chronicisation fréquente • Masculine : rare, comorbidité psychiatrique (schizophrénie, TOC) Unité des TCA, Paul Brousse® Diagnostics différentiels de la boulimie • « BINGE eating disorder » : hyperphagie répartie sur la journée, absence de stratégies de contrôle du poids, obésité • « Night eating disorder » : hyperphagie nocturne, 60% des apports caloriques entre 20h et 6h, insomnie d’endormissement, réveils multiples • Grignotage, hyperphagie simple • Troubles de l’humeur (dépression atypique) • Psychose : schizophrénie pseudonévrotique (délire d’empoisonnement alimentaire) • TOC, trouble conversif, trouble somatoforme • Addiction : cannabis Unité des TCA, Paul Brousse® ANOREXIE MENTALE Oliviero Toscani : Fashion Week de Milan : campagne dénonçant l'anorexie chez les top-models. Isabelle Caro, 26 ans, anorexique depuis l'âge de 13 ans, 32 kilos. Unité des TCA, Paul Brousse® Épidémiologie • • • • Age moyen : 17 ans Deux pics (90%): 13-14 ans et 18-20 ans 9 filles pour 1 garçon Prévalence : 1 % entre la fin adolescence et le début de l’âge adulte • Incidence : 10 pour 100 000 sujets / an • Mortalité : 5 à 10 % (20% pour un suivi de 20 ans) – 50 % liés directement à la dénutrition – 24 % liés au suicide Unité des TCA, Paul Brousse® Mode de début • Régime restrictif pour un surpoids réel ou imaginaire • Circonstance de séparation : – Eloignement du domicile (études) – Séjour à l’étranger – Départ, disparition d’un proche – Rupture sentimentale • Mieux être lié à l’amaigrissement – Valorisation sociale (perte de rondeurs) – Confiance en soi – Euphorie, hyperactivité physique/ intellectuelle Unité des TCA, Paul Brousse® Phase d’installation • Idées fixes sur le poids, les aliments, les calories : RESTRICTION / EVICTION • Pas de perte initiale de la sensation de faim : potomanie, hyperactivité physique • Perte progressive du contrôle alimentaire : RITUALISATION • ISOLEMENT : Evitement des situations sociales de repas non contrôlés Unité des TCA, Paul Brousse® DENI PATIENT FAMILLE AMIS SOCIETE SOIGNANTS Unité des TCA, Paul Brousse® Fonctionnement familial • Image du suicide progressif par inanition • Profonde remise en question des parents : CULPABILITE • CONFLICTUALISATION des relations – DENI : maigreur, problèmes alimentaires, « lâchage parental » – RECHERCHE D’UNE CAUSE SOMATIQUE – RECHERCHE D’UNE CAUSE PSYCHIATRIQUE : - Recherche de causes extérieures traumatiques, mauvaises influences… - Appropriation du problème par l’un des parents : défiance vis-à-vis des spécialistes, arrêt des consultations, des hospitalisations, des psychothérapies… Unité des TCA, Paul Brousse® Diagnostic d’anorexie mentale à l’interrogatoire (1) • Préciser les antécédents : – Troubles alimentaires dans l’enfance ou chez les parents – Mode de début du trouble et ancienneté : régime, grignotage, surpoids – Variations pondérales : poids maximum et minimum – Lipothymie, hypoglycémie, hypokaliémie, hospitalisation • ANOREXIE par restriction alimentaire volontaire – Lutte contre la sensation de faim – Restriction quantitative / Sélection qualitative – Comportement lors du repas: rituel, tri, manipulation, durée… – Pensées obsédantes – Comptage des calories Unité des TCA, Paul Brousse® Diagnostic d’anorexie mentale à l’interrogatoire (2) • AMAIGRISSEMENT – 25% du poids initial ou théorique idéal – Déni de la maigreur – Altération de l’image corporelle (dysmorphesthésie) • AMENORRHEE primaire ou secondaire – Primaire ou secondaire (non visible sous OPS) – Indifférence ou satisfaction – Réversible avec la prise de poids • Stratégies de contrôle du poids : – RESTRICTION quantitative : nombre de repas + quantité – SELECTION qualitative : éviction de catégories (lipides, féculents…) – VOMISSEMENTS : fréquence, contexte – HYPERACTIVITE physique : quantifier – Prise occulte de MEDICAMENTS : laxatif, diurétique, hormone thyroïdienne, amphétamine Unité des TCA, Paul Brousse® Diagnostic d’anorexie mentale à l’interrogatoire (3) • ACCES BOULIMIQUES : fréquence, type d’aliments, contexte • POTOMANIE : apports liquidiens ≥ 3 litres/jour • DYSMORPHESTHESIE : distorsion des perceptions corporelles • DENI du trouble alimentaire et de ses conséquences • Préservation des performances scolaires, investissement intellectuel • Isolement relationnel, sacrifice des activités de loisir • Absence d’autres pathologies psychiatriques : thymique, psychotique, névrotique • Absence de pathologie organique Unité des TCA, Paul Brousse® Diagnostic d’anorexie mentale à l’interrogatoire (4) Spécifier le type Type restrictif: Pendant l’épisode actuel d’anorexie mentale, le sujet n’a pas, de manière régulière, présenté de crises de boulimie ni recouru aux vomissements provoqués ou à la prises de purgatifs (c’est-à-dire laxatifs, diurétiques, lavements). Type avec crises de boulimie/ vomissements ou prise de purgatifs: Pendant l’épisode actuel d’anorexie mentale, le sujet a, de manière régulière, présenté des crises de boulimie et/ou recouru aux vomissements provoqués ou à la prise de purgatifs (c’est-à-dire laxatifs, diurétiques, lavements). Unité des TCA, Paul Brousse® Diagnostic d’anorexie à l’examen somatique (1) • Examen somatique COMPLET • Indice de Masse Corporelle Poids (kilogrammes) _______ Taille ² (mètres) – IMC > 16 kg/m² : possibilité de prise en charge ambulatoire – IMC 14 - 16 kg/m² : risque de complications somatiques, HOSPITALISATION – IMC 12 - 14 kg/m² : RISQUE VITAL potentiel – IMC < 12 kg/m² : UNITE DE SOINS INTENSIFS • OEDEMES : membres inférieurs, péricardique, pleural, ascite • ESCARRES aux points d’appui : sacrum, coudes, talons, cicatrisation • BRADYCARDIE, hypotension artérielle • Hypothermie Unité des TCA, Paul Brousse® Diagnostic d’anorexie à l’examen somatique (2) • Hépatomégalie, hépatalgie, ictère (HEPATITE de dénutrition) • Amyotrophie, tissus graisseux sous cutané, hypotrophie mammaire • Parotidomégalie, caries (surtout si vomissements) • Signes de dénutrition : pâleur (anémie), ichtyose, hypertrichose, lanugo, cheveux et ongles mous/secs/cassants, alopécie • Absence d’anomalie évoquant une pathologie organique Unité des TCA, Paul Brousse® Examens complémentaires pour le bilan d’une anorexie mentale (1) • GLYCEMIE : basse (signe de gravité) • IONOGRAMME sanguin : hypokaliémie (vomissements), hyponatrémie (potomanie) • PHOSPHOREMIE : basse avec risque de complications cardiaques… • MAGNESEMIE : basse • BILAN HEPATIQUE: hépatite de dénutrition • HEMOGRAMME : anémie (fer, B12, folates), leucopénie, thrombopénie • TP et TCA : troubles de la coagulation (hypovitaminose K, synthèse hépatique) Unité des TCA, Paul Brousse® Examens complémentaires pour le bilan d’une anorexie mentale (2) • CALCEMIE corrigée : diminué (hypovitaminose D et calcium) • CREATININEMIE, urémie : insuffisance rénale fonctionnelle, néphropathie • ECG : bradycardie sinusale, hypokaliémie, péricardite • Bilan endocrinien : syndrome de T3 basse • Fibroscopie œsogastroduodénale • Absence d’anomalie évoquant une pathologie organique Unité des TCA, Paul Brousse® Diagnostics différentiels d’une anorexie mentale • Pathologies somatiques : – Endocriniennes : hyperthyroïdie, diabète, insuffisance surrénale – Digestives : maladies inflammatoires (Crohn), malabsorption, intolérance (lactose, gluten) – Infectieuse : tuberculose, SIDA… – Néoplasies, tumeurs du système nerveux central • Pathologies psychiatriques : – Troubles de l’humeur (dépression atypique) – TOC, trouble conversif, trouble phobique – Psychose : schizophrénie pseudonévrotique (délire d’empoisonnement alimentaire, dysmorphophobie) – Addictions : cocaïne, amphétamine, alcool, cannabis Unité des TCA, Paul Brousse® Complications • Corrélées à : - La baisse de l’IMC La vitesse de perte de poids La durée d’évolution Aux conduites boulimiques Aux vomissements A la prise de médicaments Unité des TCA, Paul Brousse® Unité des TCA, Paul Brousse® Unité des TCA, Paul Brousse® Unité des TCA, Paul Brousse® Première prise en charge • Baisse tardive des performances intellectuelles et physiques • Survenue de lipothymies • Apparition de crises de boulimie • Evolution vers un trouble anxieux ou dépressif • Crise familiale • CONSULTATION ? Unité des TCA, Paul Brousse® Traitement ambulatoire • CONSULTATION TCA • Lettre de demande de la patiente URGENCE SOMATIQUE • Courrier du médecin traitant, psychiatre, institution URGENCE PSYCHIATRIQUE Unité des TCA, Paul Brousse® Hospitalisation – – – – – – – – Soins ambulatoires possibles si IMC > 16 kg/m², sans signes de gravité Hospitalisation en milieu psychiatrique spécialisé Bilan clinique et paraclinique complet Correction en URGENCE des désordres hydroélectrolytiques : potassium, phosphore, restriction hydrique (potomanie) ou réhydratation Arrêts : médicaments, vomissements, potomanie, hyperactivité Traitement des comorbidités psychiatriques Prise en charge des conduites addictives Prise en charge thérapeutique multidisciplinaire et multifocale Unité des TCA, Paul Brousse® Prise en charge multifocale et multidisciplinaire • • • • • • • • • • • Thérapie de soutien Thérapie cognitivo-comportementale Psychothérapie d’inspiration analytique Thérapie systémique, prise en charge parentale Psychodrame individuel / groupe Thérapie de groupe de patients et de parents Ergothérapie, art-thérapie Photographie et image du corps Relaxation, gymnastique, sport, psychomotricité Soins corporels, esthéticienne Chimiothérapie Unité des TCA, Paul Brousse® Cadre des soins • Passe par une période de séparation familiale - Négociée avec la patiente - Expliquée à la famille • Définit les engagements réciproques des soignants et de la patiente dans un contrat de soins • Lien de confiance (alliance thérapeutique) basée sur une relation de coopération mutuelle Unité des TCA, Paul Brousse® Contrats • • • • • • • • Vomissements Accès boulimiques Hyperactivité Potomanie Addictions Poids Durée de soins Rééducation alimentaire Unité des TCA, Paul Brousse® Unité des TCA, Paul Brousse® Phases de l’hospitalisation 1. Axe de la renutrition • Stabiliser le péril somatique • Favoriser le développement progressif de la diversification alimentaire • Réapprentissage alimentaire 2. Axe du fonctionnement psychique et relationnel • Correction de la dénutrition • Travail motivationnel • Correction des les pensée/cognitions/comportements • Traitements des pathologies psychiatriques associées • Prise en charge familiale 3. Stabilisation des conduites et aménagements relationnels : • Stabilisation pondérale • Se tester à l’extérieur • AUTONOMISATION Unité des TCA, Paul Brousse® • Prévention des rechutes Renutrition • Prise en charge nutritionnelle et diététique - Prévention du syndrome de renutrition inapproprié (SRI) : phosphore - Assistance nutritionnelle par nutrition entérale au cas par cas - Correction des carences : sels minéraux, vitamines, oligoéléments - Plateau type (observation) - Régime sans sel, repas hypercaloriques, compléments diététiques - Restauration d’un rythme alimentaire : 3 repas, comportement à table - Retrouver les sensation de faim et de satiété - Quantitatif : Dépends du contrat de poids et de l’état somatique (0.5 à 1 kg/semaine) - Qualitatif : Diversification alimentaire progressive : réintroduction graduelle des aliments évités • Pesées Aléatoires / programmées • Repas - En salle commune - En chambre avec un soignant - Repas thérapeutiques avec les soignants - Surveillance: quantité, qualité, comportement (durée, manipulation…) - Chambre & WC fermés 2 heures après les repas Unité des TCA, Paul Brousse® Prise en charge diététique Aide aux choix des repas et à l’élaboration d’un plan alimentaire structuré Régimes spécifiques selon le poids d’arrivée et l’état nutritionnel Apports de 500 à 3000 Kcal/j en phase de gain (si absence de prise de poids rechercher : hyperactivité, vomissements, dissimulation, hypermétabolisme) Prise de poids : 0.5 à 1 kg/semaine Cette réalimentation tient compte des composantes comportementales, cognitives et somatiques de la maladie Unité des TCA, Paul Brousse® Unité des TCA, Paul Brousse® Poids Unité des TCA, Paul Brousse® Famille Intimement associée au projet thérapeutique Entretiens médicaux Liaison de soins infirmiers Participation aux groupes de parents Thérapie familiale Unité des TCA, Paul Brousse® HOSPITALISATION SPECIALISEE PATIENT TCA HOPITAL DE JOUR CONSULTATION Unité des TCA, Paul Brousse® Docteur Damien Ringuenet Hôpital Universitaire Paul Brousse Unité des TCA, Paul Brousse®
