La périnatalité - Banque de données en santé publique

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PRIORITE
PREMIERE
RETENUE
EN1997
*LA
PERINA TALITE *
- Communication du Docteur Martine CHALAYER,
médecin
médecin
Chef de PMI & Docteur Thierry CARDOSO,
de PMI
; Conseil Général.
Communication du Docteur Anne FA VRE, pédiatre,
Centre
Hospitalier de Cayenne.
Rapport du Dr G. CARLES & Dr M. BERTSCH,
Lapérinatologie à Saint-Laurent du Maroni.
QUELLES
TYPES
D'INTERVENTIONS
ENVISAGER
EN PERINATALITE
?
ThierryCardoso
Dr MartineChalayer-Dr
Service
départemental
de PMI
DASS-Guyane
EPIDEMIOLOGIE
périnatale
En 1996, les
restent
tropélevésen Guyane :
tauxde mortalité
à 28 SA ou 1000 grs
20,5 %o pourlesnaissances
lesnaissances
à 22 SA ou 500 grs
30,7 %o pour
liés
à:
Les décèssontprincipalement
Ma) ibrmations : 16%
. HTA maternelle
etcomplications
: 15%
. Prématurité
: 15%
Infections : 11%
liés
L'étudedes facteurs
à cestauxmontre :
insuffisant
. Unsuivi
de grossesse
:
1/5eue ont
moinsde 4 visites
prénatales
. Desmèresjeunes:
de
1%
moinsde 15 ans
8,5% moinsde 18 ans
15% moinsde 20 ans
pathologiques:
. Denombreusesgrossesses
26% ontau moinsune pathologie
lemanque d'information
du réseaude prévention
d'un certain
et l'exclusion
surlagrossesse
nombre de femmes en situations
sociales
précaires
rendentdifficile
une priseen chargecorrecte
des grossesses,
des accouchementsetdesenfants
à lanaissance.
La persistance
d'untauxde
natalité
à 30 %o doitfaire
réfléchir
à l'adaptation
de soinsen obstétrique
nécessaire
de l'offre
et
en néonatalogie.
INTERVENTIONS :
Deux interventions
ontétéprogrammés:
1°)Le renforcementde laconnaissance
épidémiologique
:une étudeesten coursau service
départemental
de PMI.
Ellea pourobjectifs
principaux
de :
-décrire
l'évolution
périnatale
de lamortalité
etde sescomposantes
-décrire
lescaractéristiques
de lapopulation
desfemmes enceintes
etdesnaissances
-analyser
lesdifférents
déterminants
socio-démographiques
de risques
etlesfacteurs
secondaires
etpourobjectifs
:
-l'évaluation
du systèmede recueil
de donnéesen placedanstoutes
lesmaternités
-d'envisager
desrecommandations
danslaprise
en chargedesgrossesses
2°) Une campagne d'informationsur lesuivide grossesseen partenariat
DDASS-EtatConseil
général
Objectif
général :
réduire
d'aumoinsde moitiélenombre de femmes enceintes
mal suivies
d'ici
l'an2000.
Objectif
spécifique
:
sur
faire
population
du département
aitpu avoiraccèsà une information
en sorte
que toute'la
lesuivi
de grossesse
d'ici
lafinde l'année
1998.
Movens :
-Un comitéde pilotage
a étémis en place :
constitué
de professionnels
de lanaissance
etde lacommunication(lemédecincoordonnateur
de PMI, un obstétricien,
et
un médecinépidémiologiste,
une sage-femme,une aide-soignante
ila étéchargéde choisir
lemessageetsesmodalités
de diffusion coordonne
; il
un maquettiste)
lesdifférents
tempsde lacampagne.
-plusieurs
de l'information
typesde supports
ontétéenvisager
pourladiffusion
:
une affiche
etdes dépliants
. des
spotstélévisés
etradiophoniques
. des conférences-débats
animés par les professionnels
des centresde santé
départementaux
desdifférentes
communes du département
Une évaluation
de PMI par l'étudede la variation
d'un
serafaiteau servicedépartemental
certain
nombre d'indicateurs
avantetaprèslacampagne.
LIMITES DE LA PRISE EN CHARGE
DES NOUVEAU-NES
en GUYANE
Dr A.FAVRE
UF de Néonatologie-Service
de Pédiatrie
Centre Hospitalier
Général de CAYENNE
Pour étayernotrepropos,partonsde l'histoire
de Mme
Mme
Kar..
Kar. a 16 ans, elleest enceinte pour la première fois,et habite en
commune.
Pendant sa grossesse, Mme Kar. s'estprésentée au centre de santé,où le
suiviest assuré par la sage-femme. Ellese rend régulièrementà ses consultations
mensuelles,a bénéficiéd'examens par échographie,et de la consultation
avancée
d'obstétrique
de Cayenne et de St Laurentdu Maroni.
assurée par lesobstétriciens
Lors de son suivi,
ilest expliquéà Mme Kar.qu'il
luifaudraalleraccoucher à la
maternitéde Cayenne, car on ne faitplusd'accouchement au centrede santé.
Mme Kar. ne comprend pas : pourquoi allerloindes siens,dans une ville
qu'ellene connaît pas, enfermée dans un bâtiment avec des gens qui souvent ne
parlentpas sa langue. Elle saitbien qu'en se présentant au derniermoment au
dispensairelorsde l'accouchement,ilsera trop tard pour être " évacuée " sur ta
maternité.
La grossesse de Mme Kar. se complique, elle
a perdu les eaux alorsqu'elle
n'estqu'au 7ème mois. L'accouchement est imminent. Mme
Kar. est transférée
d'urgencepar leSAMU en hélicoptère
sur l'hôpital
de Cayenne. Mère etenfantont pu
être sauvés, l'enfant,
Paul, pèse 1500 grammes et est hospitalisé
dans l'unité
de
Néonatologie.
Mme Kar.luirend visite
plusieursfoisparjour,c'estpratiquel'unité
estjusteen
dessous de lamaternité.
donner
qu'elle
Ellecommence a
tirerégulièrementet
son lait
au bout d'une semaine, Paul a prisdes forceset commence à téterau sein.Ilest
difficile
de reconnaître
son enfanten ce toutpetitqui ressemble à un oiseau tombé du
parait
nid.Il
si inaccessible
dans sa couveuse avec tous ces appareils.
L'équipequi
est là,ne comprend pas sa langue,leséchanges sont difficiles.
Paul devra resterà
hôpital
jusqu'à2 kg au moins.
Le séjour de Mme Kar. en maternités'achève,ilfaut trouver une solution
d'hébergement.Mme Kar. ne connaîtpersonne sur Cayenne, et se voitdonc obligée
Faut à hôpital.
de retourner
chez elleen laissant
L'allaitement
maternel
est interrompu,Paul qui est nourriau biberonne saura
prendre
plus
le sein,et Mme Kar. n'aura plus de lait.
De plus,Mme Kar. se sent
le reconnaitra-t-elle
quand ilarriveraà l'avion
encore plus dépossédée de son fils,
dans lesbras d'un(e)d'autre.
PlusieursPaul sont revenus à l'hôpital
quelques semaines plus tard pour
stagnationpondérale,deshydrationgastro-entérite...
Quand on analyse lasituation
à
bien des facteursde risque de maltraitanceou de défaut de soins sont
posteriori,
réunis : mère jeune, naissance prématurée, communication difficile
entre l'équipe
médicale etlesparents,séparationprolongée,retourbrutalde l'enfant.
Au terme de cettehistoire
fictive,
je tenaisà dégager plusieursdifficultés
qui
limitent
actuellementlepriseen charge médicale des nouveau-nés.
1.Tout d'abordlapriseen charge de la grossesse
:
Ilest maintenant clairpour tous,et ce qu'a montré l'évolution
de la mortalité
périnataleen Suède, que la préventionde la mortalité périnatale
passe par un
meilleursuivides grossesses.
Combien
y a-t-il de Mme Kar,en commune, qui ont pu bénéficierd'un suivi
régulier
par des personnels de santé spécialisés?
Ou plutôtcombien de Mme Kar.n'ontpas eu accès à cetteconsultation?
De même lerapportdu haut comité de lasanté publique " sécurité
autourde la
naissance " et différentes
les
analysesqui en ont découlés ont bien montrés qu'il
faut
naîtredans un centreadapté au risqueencouru.
Où Mme Kar. devrait-elle idéalement accoucher
? L'obliger à aller à hôpital induit
des effets pervers, les femmes
cachent
se " " au moment de
l'accouchement alors
c'est
le
où
elles
sont
le
plus
exposées.
moment
que
Il est primordial de privilégier
les transferts in utero pour que les
accouchements à risqueaientlieudans un centre pouvant accueillir
le nouveau-né
prématuré etfoumalade.
a Comment maintenir le lien mère-enfant en l'absence de structured'accueil
induitpar la séparation inquiète : comment
adéquate. Le sevrage obligatoire
seront préparés les biberons
de Paul,avec quel lait, quelle
eau, quels biberons ?
Ne pourrait-on pas accueillir
Mme
de Paul ?
Kar.sur Cayenne/e temps de l'hospitalisation
Malgré toute J'efficacité du relais de l'équipe sur le secteur,
comment peut-on
préparer leretourde Paul dans sa famille,
comment assurer un suivià domicile
qui nécessite d'être personnalisé.
Un renforcementdu réseau sanitaire
au niveau du secteurparaitindispensable
qu'une
politique
de
prévention
de
la
prématurité
et de ses conséquences, puisse
pour
êtreeffective.
L'organisation
centresde soins doitdéfinir les relais
en réseau des différents
fonction
des
particularités
géographiques
du
département.
en
2.Quant à lapriseen charale
du nouveau-né :
Ilexisteactuellementen Guyane principalement2 structuresmédicales qui
accueillent
lesnouveau-nés :
-t'unitéde Pédiatriedu Centre Hospitalier
André Bourron à St Laurent du
Maroni qui assure des soins de niveau bill,
c'està dire jusqu'à des soins de
respiratoire
de courtedurée avant d'envisagerun transfert
réanimationen particulier
silasituation
se dégrade où se prolonge,
-t'unité
de Néonatologiedu Centre Hospitalier
Général de Cayenne qui assure
actuellementdes soins de niveau IV,c'està diretous les soins de réanimationque
de l'enfant
l'état
peut nécessiter.
Travaillant
dans cetteunitédepuis 18 mois maintenant,je me permettraide
de cetteunité.
parlerplusspécialementde lasituation
L'unitéa reçu en 1997, 458 nouveau-nés.Cetteactivité
semble stabledepuis 4
maximum
511
1996
(cf
graphique
1).
à
ans avec un
en
Si on prend lesdonnées du 2ème semestre 1997, périodeà partir
de laquelle
particulièrement
parmi
enfants
l'activité
de réanimationa été plus
codée,
ces
:
-242 nouveau-nés ont été admis,
-122 (50%) étaientprématurés (<
37 SA),
-50 (20%) prématurissimes(<33
SA)
(cfgraphique2)
-51 (21%) ont nécessitésune ventilation
artificielle
(cfgraphique3)
-25 (10%)
sont décédés
17 (68%) pesaientmoins de 1500 g.
(cfgraphique4)
-dont
-ladurée moyenne de séjourest de 12,04 jourspar enfant.
Le graphique 2 montre la répartition
des termes de naissance des enfants
admis dans l'unité
en 1996 en colonne et 1997 en ligne.La superpositiondes
courbes montre que l'évolution
termes de
vers une augmentationdes trèspetits
se fait
Les
de
moins
de
SA
représentent
20
%
des
admissions
naissance.
prématurés
33
en
1997.
Le Graphique 3 montre le nombre d'enfantayant nécessité une ventilation
artificielle
en fonctiondu nombre d'enfantsdu même terme de naissance reçus.La
populationdes moins de 33 SA représenteplusde lamoitiédes enfantsventilés.
Ily a un deuxième groupe d'enfantsnécéssitantune réanimationrespiratoire
alorsqu'ilssont à terme.Ces nouveau-nés correspondentaux situations
d'asphyxie
foetale per-natale
souvent peu prévisibles.
des décès en fonctiondu terme de
Le graphique 4 montre la répartition
naissance des enfants admis dans l'unité.
La populationdes moins de 33 SA
représente64 % des enfantsdécédés.
Parmi les50 enfantsnés avant 33 SA, 16 soit32 % n'ontpas pu êtresauvés.
Ces quelques chiffres
montrentque dans le département,lesenfantsnés très
prématurément payent un tourdtribuà lamortalité
dans l'unité.
L'étude menée sur le devenirdes prématurés de moins de 33 SA dans la
régionparisiennemontraitily a 10 ans,que 18% décédaienten hospitalisation.
L'unitéde Néonatologiedu CHG
de Cayenne comprend 21 lits,
qui s'articulent
entre:
-6 placesde réanimationou de soins intensifs,
-1 sallede 5 placespour lesprématurés en couveuse,
-5 boxes de 2 places pour lesnouveau-nés en soinscontinus.
L'effectif
de l'équipepara-médicalepermet d'assurerune permanence de 2 à 3
infirmières
et/oupuéricultrices
lejour,1 à 2 lanuit,et une auxiliaire
de puériculture
le
jouret lanuit.
Le niveau de soin maintenu dans l'unité
nécessiterait
1 infirmière
pour 2 à 3
enfantsen soins intensifs,
et 1 infirmière
pour 6 enfantsen soins continusplus des
auxiliaires
de puériculture
en nombre suffisantpour qu'ily aitau minimum un (e)
soignant(e)pour 5 enfantsen soinscontinus.
La sous-dotationen personnel représente actuellementle facteurlimitant
principal
dans laqualitéde lapriseen charge des nouveau-nés.
Quel niveau de soins peut-on appcéer à Paul et dans quelles conditions de
sécurité?
Comment expliquer à Mme Kar les progrès que fera Paul au fil de sa lente
maturation,afinqu'elleaccueille son enfant comme le sien et non pas comme
celuide hôpital?
Ce même raisonnementpourrait
médical,et aussipour
êtretenu pour l'effectif
l'équipementqui nécessite une réactualisation
ainsi que pour l'organisation
des
locauxqui sonttropexigus.
Pour travailler
conjointementavec nos collèguesde St Laurent du Maroni,je
faire
leur
porte
parolepour direqu'ils
sont confrontésaux mêmes limitations
peux me
humaines et matérielles.
Ilparaiturgent que les moyens dont disposent les unités de Néonatologie
soientrenforcés,
et que l'activité
de soinsintensifs
etde réanimationsoitofficiellement
patients.
reconnue afinqu'ellepuisseassurerlessoinsattenduspour ces petits
Graphique1 :nombre annueld'admissions
etde décèsdans l'unité
de
néonatologie
du CHG de Cayenne
Graphique2 :Répartition
des termesde naissance
en pourcentage
en
d'aménorhée
(SA)
semaines
en 1996et2ème semestre1997
Graphique :3nombre de nouveau-nésventilés
du termede
en fonction
naissancependantle2ème semestre1997
graphique :4nombre de décèsen fonction
du termede naissancependant
le2ème semestre1997
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