Splénomégalie, Adénopathies
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Ganglions et splénomégalie Arnaud Jaccard Service d ’Hématologie Clinique et de Thérapie Cellulaire CHU Limoges EPU Argenton le 16/11/2011 Homme de 45 ans • Consulte pour un œdème unilatéral du membre inf droit survenu depuis la veille • Il a des douleurs abdominales depuis 3 jours et l’impression que la par>e gauche de sa lèvre inférieure est insensible • A l’examen vous retrouvez une adénopathie de 4 cm au niveau du creux inguinal gauche et 2 cm au niveau du creux sus-­‐claviculaire gauche Biologie • Le bilan sanguin montre une numéra>on normale en dehors d’une myélémie et la biochimie suivante : Ques>ons • Commenter les résultats, quel type de maladie est à suspecter? • Quels vont être les examens biologiques à surveiller dans les prochaines heures • Comment s’explique la myélémie ? • A quoi est due la sensa>on anormale de la lèvre ? Imagerie Imagerie LDH : lactico-deshydrogénase • Enzymes présentes dans les cellules et dont le taux sérique augmente chaque fois qu’il y a une lyse cellulaire !!! Hémolyse dans le tube • Hémolyse intra-vasculaire > intra-tissulaire • Cytolyse hépatique (ALAT/ASAT) • Rhabdomyolyse (CPK/aldolase) • Nécrose myocardique (CPK/troponine) • Lyse tumorale si : – Masse tumorale importante – Prolifération rapide Femme de 40 ans • Elle consulte en raison de l’apparition d’un œdème du visage. Elle supporte mal la position allongée. L’œdème est apparu progressivement depuis une dizaine de jours accompagné de céphalée. • A l’examen elle a une circulation collatérale au niveau du thorax, un comblement des 2 creux sus-claviculaires et un aspect bouffi du visage. Il existe une petite masse palpable dans le creux sus-claviculaire droit. • La NFS est normale, les LDH sont à 1,5 fois la normale, la créatinine est normale Questions • Quel est le syndrome présenté par cette patiente ? • Quel examen doit être fait pour en avoir confirmation ? Questions • Quel est le syndrome présenté par cette patiente ? • Quel examen doit être fait pour en avoir confirmation ? • Etiologies ? • Quel traitement en urgence ? • Comment faire le diagnostic étiologique ? Femme de 27 ans • Mme X, 27 ans, vous est envoyée par son médecin traitant pour le bilan de douleurs importantes costales et dorsales existantes depuis 1 mois. Elle a un stérilet. Elle se plaint de douleurs insomniantes et également de sueurs nocturnes et d’un prurit apparu il y a 2 mois. A l’examen elle a 38°5 de température, vous trouvez une masse sus claviculaire droite non douloureuse. 12 13 14 15 16 17 18 CRP : 196, réticulocytes : 37 giga/l 19 Questions • Quel est le diagnostic le plus probable, pourquoi ? quel est probablement le stade ? • Comment confirmez-vous le diagnostic ? • Quelles sont les caractéristiques de l’anémie chez cette patiente et ses causes possibles? Pourquoi les plaquettes sont-elles élevées ? 20 Adénopathies. Siège: cervical axillaire, épitrochléen inguinal, rétrocrural, du triangle de Scarpa Caractéristiques: Unique ou Multiple Taille Consistance: dure, fluctuante Mobile ou Adhérente aux plans profonds Douloureuse ou Indolore Petits ganglions durs et indolores : néoplasie21 Ganglions cervicaux 1 : ganglions sous-­‐mentaux 2 : ganglions submandibulaires 3 : ganglions sous-­‐digastriques 4 : ganglions rétro-­‐auriculaires 5 : ganglions intra-­‐paro>diens 6 : ganglions spinaux 7 : ganglions jugulo-­‐caro>diens moyens 8 : ganglions jugulo-­‐caro>diens inférieurs 9 : ganglions sus-­‐claviculaires 10 : ganglions occipitaux 11 : ganglions pré-­‐laryngés 22 Lymphomes malins • Lymphomes malins non Hodgkiniens (LNH) : • Maladie de Hodgkin ou Lymphome de Hodgkin LNH : épidémiologie • Rares chez l ’enfant • augmentation de la fréquence avec l ’âge • 9ème rang des cancers chez l ’homme, 7ème chez la femme • Environ 200 nouveaux cas par an en Limousin • incidence plus faible dans les pays pauvres Fréquence des Hodgkin en fonction de l’âge (Canada) LNH : épidémiologie • Pays occidentaux : augmentation progressive de l ’incidence • 1985 : 6,5 cas/an/100000 h • 1995 : 11 cas/an/100000 h • origine ? Vieillissement de la population infection HIV Pesticides produits pétroliers teintures pour cheveux (avant 1980) autres? Incidence des lymphomes et autres cancers au Canada LYMPHOMES MALINS Rappel sur la structure ganglionnaire normale Follicules Petites cellules Centrocytes Grandes cellules centroblastes LYMPHOMES MALINS Classement suivant si folliculaire ou diffus folliculaire diffuse LYMPHOMES MALINS Classement suivant si grandes ou petites cellules petites cellules mûres grandes cellules jeunes LNH : classification de Kiel (1988) Classification des lymphomes : REAL (2000) Classification des lymphomes : WHO (2007) Type du lymphome fonction de la nature de la cellule responsable LNH : classification Pour le clinicien : 2 catégories • LNH de bas grade de malignité peu évolutifs difficile à éradiquer espérance de vie longue • LNH de haut grade de malignité beaucoup plus évolutifs mauvais pronostic si traitement non efficace guérison fréquente avec traitements intensifs 20 ans 2 ans Fréquences des différentes formes de lymphomes chez l’adulte Lymphome du manteau (6%) Lymphome T (6%) Indolent (35%) Autres formes rares ≤2% (9%) Lymphomes composites (13%) Lymphomes B à grandes cellules(31%) Lymphomes de la zone marginale : rôle des infections • MALT et Helicobacter Pylori • LNH annexes oculaires et Chlamydia Psittaci • Lymphomes à lymphocytes villeux et hépatite C • Lymphome splénique et paludisme LNH : clinique Atteinte ganglionnaire la plus fréquente LNH bas grade : ganglions souvent - disséminés - petite taille - peu évolutifs - peu symptomatiques maladie découverte à un stade disséminé : atteinte médullaire fréquente LNH : clinique LNH haut grade : ganglions souvent - localisés - augmentent rapidement de taille - symptomatiques douleur compression œdème des membres inférieurs Adénopathies médiastinales : Rx pulm face Adénopathies médiastinales : Scanner 42 LNH : clinique Rate : organe lymphoïde • localisation splénique folliculaire LNH LNH : clinique Tissu lymphoïde présent dans tout l ’organisme LNH grandes cellules hépato-spléniques LNH : clinique LNH : localisation pulmonaire LNH : présentations atypiques • Surtout les lymphomes T – Fièvre – Atteinte neurologique, cutanée, articulaire .... – Anémies et baisse de plaquettes Ressemblent à une maladie auto-immune type Lupus érythémateux disséminé LNH : présentations atypiques • Formes très nécrosantes sans ganglions – Lymphomes des cellules NK • Lymphome primitif cérébral Lymphomes : diagnostic D’autant plus rapidement que la maladie semble aggressive (LDH) • Cytoponction aiguille fine + immunophénotypage • Biopsie – ganglion périphérique – masse abdominale ou thoracique • Ponction-biopsie sous scanner Lymphomes : examen anapath • Fondamental pour un diagnostic correct et un traitement adapté – immunohistochimie ++++ – Typage lymphocytaire – biologie moléculaire – caryotype Lymphome : bilan d’extension • Clinique • examens médullaires – BM – myélogramme • TDM thorax-abdo-pelvien • PET scan pet-scan ou scintigraphie au 18 FDG Fusion pet-scanner Fusion pet-scanner Fusion pet-scanner Lymphomes: stades Stade I Stade II Stade III Stade IV A: absence de symptomes B B: fièvre, sueurs nocturnes, perte de poids LNH bas grade : Traitement Toujours 1ère question : faut-il traiter ? • Certainement si localisé : radiothérapie pouvant guérir le lymphome • probablement non si stade III ou IV et pas de forte masse tumorale tant que la maladie n’est pas gênante (pas de guérison et pas de menace rapide) • indication de traitement dans les formes disséminées : - signes généraux ou maladie rapidement progressive - cytopénies par envahissement médullaire - forte masse tumorale : > 3 ganglions de 3 cm 1 ganglion > 7 cm rate volumineuse LNH bas grade : Traitement Quel traitement ? Patients âgés : monochimiothérapie par chloraminophène ou endoxan Patients plus jeunes : polychimiothérapie + Ac monoclonaux : Mabthera Chimio Masse tumorale Ans 1 4 7 10 13 16 LNH haut grade : traitement • Tout ou rien! Guérison ou évolution défavorable plus ou moins rapidement traitement intensif avec polychimiothérapie CHOP-R (adriamycine, endoxan, vincristine, anti-CD20) corticoïdes, AC irradiation si localisé facteurs de mauvais pronostic autogreffe si LNH : Traitement • Traitement intensif avec autogreffe de cellules souches Chimio +- Ac monoclonaux cytaphérèses Chimio intensive réinjection Facteurs de croissance temps Maladie de Hodgkin • Maladie tumorale ganglionnaire sans tt 100% de décès • épidémiologie : enfants 20 à 30 ans et > 50 ans origine infectieuse : pays pauvre : pays riches : 50 % : EBV • cellule tumorale : Reed- Sternberg : lymphocytes B qui n’ont pas maturé normalement • clinique : prurit fièvre sueurs nocturnes adénopathies asymétriques d’évolution lente Maladie de Hodgkin • Traitements : polychimiothérapie radiothérapie Shéma du traitement : radiothérapie J1 J15 J1 J15 J1 J15 J1 J15 Pronostic : dépend du stade stade I-II : >90% stade IV : 40% si rechute beaucoup plus difficile à guérir : tt intensif avec autogreffe Nouveaux traitements : Anticorps monoclonaux humanisés Ex : Mabthera, Ac monoclonal humanisé anti-CD20 Ag présent sur la plupart des lymphocytes B fixation de l ’AC sur les lymphocytes et élimination de ces lymphocytes Efficacité du Mabthera Patient ayant un LNH en echec de chimiothérapie Efficacité du Mabthera Nouveaux traitements : • Autre antigène cible : CD52 mab-campath – présent sur lymphocytes B et T plus immunosuppresseur beaucoup – utilisé surtout dans la leucémie Lymphoïde Chronique • Ac couplé à : – chimio (anthracycline) : anti-CD33 (LA) – molécule radioactive : anti-CD2O • Mylotarg Zévalin Allogreffe (surtout LNH de bas grade réfractaires) Homme 45 ans • • Douleur flanc gauche TDM : • NFS : 145000 GB, 70 % PN, 10 % myélocytes, 7% métamyélocytes monocytes, 5% basophiles lymphocytes Hb 800000 plaque`es 3% blastes, 2% 3% 10 gr Ques>ons • Commenter le scanner et la NFS • Comment pouvez vous caractériser la formule des globules blancs, quelles sont les é>ologies ? • Quel est le diagnos>c le plus probable, quels examens sont-­‐ils nécessaires pour confirmer ce diagnos>c ? • Quels sont les risques à court terme ? Splénomégalie SF Splénalgies : douleur de HCG irradiant épaule G +++ pesanteur post-prandiale troubles digestifs batards Complications : infarctus rupture hypersplénisme examen clinique - Percussion : matité entre 8°/11° côte - Palpation : malade couché sur le dos bord antérieur crénelé +++ Hypertension portale mobilité inspiration +++ Etiologies ? Augmentation travail Localisations infectieuses tumorales surcharge Homme de 30 ans • Consulte en raison d’une tuméfaction au niveau axillaire. Il est mécanicien. • Son état clinique est bon, il n’a pas maigri. Il n’a pas de fièvre, pas de prurit. • A l’examen il a de multiples petites plaies liées à son travail sur les 2 mains. Il a une adénopathie axillaire sensible d’environ 2 cm. Les aires ganglionnaires cervicales et inguinales sont libres mais il a une petite adénopathie centimétrique épitrochléenne gauche. Il n’a pas d’hypertrophie des amygdales. Sa rate n’est pas palpable. • Il vous dit avoir été griffé par le chat de ses Questions • Quels diagnostics pouvez-vous évoquer ? • Quels examens ? • Quel traitement ? Homme de 65 ans • Consultation pour petits ganglions cervicaux, aucun antécédent, pas de fièvre ni sueur ni amaigrissement. • A l’examen : petits ganglions au maximum de 2 cm jugulo-carotidiens, axillaires, inguinaux bilatéraux. Il a une rate palpable en inspiration • Il vous montre une NFS faite 3 mois auparavant qui montre : NFS Questions ? • Diagnostic le plus probable ? • Y-a-t-il un risque hémorragique ? • Quel examen pour le confirmer ? • Immunophénotypage sur le sang : – CD2 : 19 % – CD3 : 17% • CD4 : 38% • CD8 : 61% – CD5 : 100 % – CD19 : 81 % – CD23 : 80% – Chaîne Kappa : 1% – Chaîne Lambda : 99 % Questions ? • Diagnostic le plus probable ? • Y-a-t-il un risque hémorragique ? • Quel examen pour le confirmer ? • Quel bilan ? • Faut-il faire un myélogramme ou une biopsie médullaire ? • Quelles sont les indications pour commencer un traitement ? Explorations système lymphoïde • Cellules : – NFS : lymphocytes 1500 à 4500 / mm3 – Aspect des lymphocytes : frottis sanguin + œil du cytologiste – Typage par cytométrie de flux Cytométrie de flux NK CD19 CD20 +-CD5 B Clonalité κ/λ CD3CD16 CD56 T LLC CD5 CD23 FMC7 - CD2 CD3 CD5 CD7 CD4 CD8 Populations lymphocytaires normales • Lymphocytes B : 200 à 300 – 2/3 kappa, 1/3 lambda • Lymphocytes T : – Lymphocytes T4 : – Lymphocytes T8 : – rapport T4/T8 : • Lymphocytes NK : 1500 1000 500 2 200 à 300 Résultat typage lymphocytaire • 8000 GB, 25% lymphocytes • CD2 : 80% – CD3 : 71% • CD4 : 70% • CD8 : 30% T + NK • CD19 : 15% – Kappa : 65% – Lambda : 35% – CD5 : 15% B Diagnostic d’une hyperlymphocytose – NFS : nombre de lymphocytes – Aspect des lymphocytes : frottis sanguin + œil du cytologiste : petits lymphocytes d’aspect normal – Typage par cytométrie de flux : confirmation ou non du diagnostic de leucémie lymphoïde chronique (LLC) : • CD5, CD23, FMC7-, Ig surface faible – Myélogramme en général inutile – Recherche hypogammaglobulinémie et Ig monoclonale – Recherche auto-immunité (test de Coombs) Résultat typage lymphocytaire • 12OOO GB, 69% lymphocytes • CD2 : 9 % – CD3 : 7% • CD4 : 80% • CD8 : 14% T + NK • CD19 : 80% – Kappa : 1% – Lambda : 99% – CD5 : 98% B (clonaux, LLC) Jeune fille de 16 ans • Elle consulte pour une fatigue très importante. Elle a présenté une semaine auparavant une angine fébrile et dysphagique d’évolution favorable. • Elle a des adénopathies de 1 à 2 cm jugulo-carotidiennes, cervicales postérieures et occipitales. Vous retrouvez une rate débordant le rebord costal de 2 cm. • Sa NFS montre : 12000 GB, 20% de polynucléaires neutrophiles, 75% de lymphocytes, 5% de monocytes, 13 gr/l d’Hb et 70000 plaquettes, le bilan hépatique : ASAT : 80, ASAT 95, le reste normal Questions • Commenter la NFS. Quel est le premier examen à demander ? • Le frottis sanguin retrouve une majorité de grands lymphocytes activés • Quel est le diagnostic, comment confirmer l’impression du cytologiste ? Questions • La cytométrie retrouve une majorité de cellules CD3+CD5+CD7+CD8+, est-ce compatible avec le diagnostic de syndrome mononucléosique ? • Quelles étiologies allez vous rechercher ? Le diagnostic est celui de primo-infection EBV Commenter l’EP Nous sommes à 10 jours du début des symptomes, que va montrer la sérologie EBV ? Syndromes mononucléosiques présence dans le sang de grandes cellules mononucléées: grands lymphocytes activés hyperbasophiles +++. => lymphocytes T cytotoxiques contre des: cellules infectées (Virus, Bactéries, Parasites) cellules étrangères (Réaction de rejet) Ag étrangers (penicilline). MNI : primo infection par le virus EBV grands lymphocytes bleutés +++ 5 -> 90 % +/- hyperlymphocytose 10 à 25000/mm3 Diagnostic différentiel sur la NFS : - présence de lymphoblastes (LAL) - grands lymphocytes non basophiles Etiologies Virales MNI (EBV): 85 % des sd mononucléosiques Infection des lympho B par l’EBV induisant leur prolifération Réaction de défense : apparition de lymphocytes T cytotoxiques dirigés contre les lympho B exprimant des protéines de l’EBV fièvre asthénie angine rash cutané adénopathies splénomégalie cytolyse hépatique Hypergammaglobulinémie Anémie + thrombopénie auto-immunes CMV : primo-infection HIV Parasitaires : Toxoplasmose Primo infection par le virus EBV –Système immunitaire fonctionnel : • Dans l’enfance pas de symptomes • À l’adolescence : MNI –Système immunitaire non fonctionnel : • HIV • Transplantés d’organes • Allogreffe de moelle • Déficit génétique de réponse à l’EBV Lymphoprolifération induite par l’EBV Sérologie EBV • Anticorps anti : – VCA (viral capside antigen) • IgM • IgG – EA (early antigen) – EBNA (Epstein-Barr nuclear antigen) Sérologie EBV • Primo-infection – D’abord IgM anti-VCA puis EA puis IgG anti VCA puis EBNA • Infection ancienne – IgG anti VCA + EBNA • Déficit immunitaire – Persistance anti-EA – Pas d’anti-EBNA
