La sedation vigile intraveineuse alternative a l anesthesie generale
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http://portaildoc.univ-lyon1.fr Creative commons : Paternité - Pas d’Utilisation Commerciale Pas de Modification 2.0 France (CC BY-NC-ND 2.0) http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/2.0/fr DAGAULT (CC BY-NC-ND 2.0) UNIVERSITE CLAUDE BERNARD-LYON I U.F.R. D'ODONTOLOGIE Année 2014 THESE N° 2014 LYO 1D068 THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE Présentée et soutenue publiquement le 9 Décembre 2014 par DAGAULT Louise Né le 27 Février 1989, à Vannes (56) _____________ La sédation vigile intraveineuse : alternative à l’anesthésie générale. ______________ JURY M. le Professeur Jean-Jacques MORRIER Président Mme le Docteur Sophie VEYRE-GOULET Assesseur M. Le Docteur Jean-Pierre DUPREZ Assesseur Mme le Docteur Cécile VALERO Assesseur DAGAULT (CC BY-NC-ND 2.0) DAGAULT (CC BY-NC-ND 2.0) UNIVERSITE CLAUDE BERNARD-LYON I U.F.R. D'ODONTOLOGIE Année 2014 THESE N° 2014 LYO 1D068 THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE Présentée et soutenue publiquement le 9 Décembre 2014 par DAGAULT Louise Né le 27 Février 1989, à Vannes (56) _____________ La sédation vigile intraveineuse : alternative à l’anesthésie générale. ______________ JURY M. le Professeur Jean-Jacques MORRIER Président Mme le Docteur Sophie VEYRE-GOULET Assesseur M. Le Docteur Jean-Pierre DUPREZ Assesseur Mme le Docteur Cécile VALERO Assesseur DAGAULT (CC BY-NC-ND 2.0) UNIVERSITE CLAUDE BERNARD LYON I Président de l'Université M. le Professeur F-N. GILLY Vice-Président du Conseil d’Administration M. le Professeur H. BEN HADID Vice-Président du Conseil Scientifique et de la Commission de Recherche M. le Professeur P-G. GILLET Vice-Président du Conseil des Etudes et de la Vie Universitaire et de la Commission de la Formation et de la Vie Universitaire M. le Professeur P. LALLE Directeur Général des Services M. A. HELLEU SECTEUR SANTE Comité de Coordination des Etudes Médicales Président : M. le Professeur F-N. GILLY Faculté de Médecine Lyon Est Directeur : M. le Professeur. J. ETIENNE Faculté de Médecine et Maïeutique Lyon-Sud Charles Mérieux Faculté d'Odontologie Institut des Sciences Pharmaceutiques et Biologiques Directeur : Mme la Professeure C. BURILLON Directeur : M. le Professeur D. BOURGEOIS Directrice : Mme la Professeure C. VINCIGUERRA Institut des Sciences et Techniques de la Réadaptation Directeur : M. le Professeur Y. MATILLON Département de Formation et Centre de Recherche en Biologie Humaine Directrice : Mme la Professeure A.M. SCHOTT SECTEUR SCIENCES ET TECHNOLOGIES Faculté des Sciences et Technologies Directeur : M. F. DE MARCHI, Maître de Conférences UFR des Sciences et Techniques des Activités Physiques et Sportives Directeur : M. Y. VANPOULLE, Professeur Agrégé Institut Universitaire de Technologie Lyon 1 Directeur : M. le Professeur C. VITON Ecole Polytechnique Universitaire de l’Université Lyon 1 Directeur : M. P. FOURNIER Institut de Science Financière et d’Assurances Directeur : M. N. LEBOISNE, Maître de Conférences Ecole Supérieure du Professorat et de l’Education (ESPE) Directeur : M. le Professeur A. MOUGNIOTTE Observatoire de Lyon Directeur : M. B. GUIDERDONI, Directeur de Recherche CNRS Ecole Supérieure de Chimie Physique Electronique Directeur : M. G. PIGNAULT DAGAULT (CC BY-NC-ND 2.0) FACULTE D'ODONTOLOGIE DE LYON Doyen : M. Denis BOURGEOIS, Professeur des Universités Vice-Doyen : Mme Dominique SEUX, Professeure des Universités Vice-Doyen : M. Stéphane VIENNOT, Maître de Conférences Vice-Doyen Etudiant : Mlle DARNE Juliette SOUS-SECTION 56-01: PEDODONTIE Professeur des Universités : Maître de Conférences : M. Jean-Jacques MORRIER M. Jean-Pierre DUPREZ SOUS-SECTION 56-02 : ORTHOPEDIE DENTO-FACIALE Maîtres de Conférences : M. Jean-Jacques AKNIN, Mme Sarah GEBEILE-CHAUTY, Mme Claire PERNIER, SOUS-SECTION 56-03 : PREVENTION - EPIDEMIOLOGIE ECONOMIE DE LA SANTE - ODONTOLOGIE LEGALE Professeur des Universités Professeur des Universités Associé : Maître de Conférences M. Denis BOURGEOIS M. Juan Carlos LLODRA CALVO M. Bruno COMTE SOUS-SECTION 57-01 : PARODONTOLOGIE Maîtres de Conférences : Mme Kerstin GRITSCH, M. Pierre-Yves HANACHOWICZ, M. Philippe RODIER, SOUS-SECTION 57-02 : CHIRURGIE BUCCALE - PATHOLOGIE ET THERAPEUTIQUE ANESTHESIOLOGIE ET REANIMATION Maître de Conférences : Mme Anne-Gaëlle CHAUX-BODARD, M. Thomas FORTIN, M. Jean-Pierre FUSARI SOUS-SECTION 57-03 : SCIENCES BIOLOGIQUES Professeur des Universités : Maîtres de Conférences : M. J. Christophe FARGES Mme Odile BARSOTTI, Mme Béatrice RICHARD, Mme Béatrice THIVICHON-PRINCE, M. François VIRARD SOUS-SECTION 58-01 : ODONTOLOGIE CONSERVATRICE - ENDODONTIE Professeur des Universités : Maîtres de Conférences : M. Pierre FARGE, M. Jean-Christophe MAURIN, Mme Dominique SEUX Mme Marion LUCCHINI, M. Thierry SELLI, M. Cyril VILLAT SOUS-SECTION 58-02 : PROTHESE Professeurs des Universités : M. Guillaume MALQUARTI, Mme Catherine MILLET DAGAULT (CC BY-NC-ND 2.0) Maîtres de Conférences : M. Christophe JEANNIN, M. Renaud NOHARET, M. Gilbert VIGUIE, M. Stéphane VIENNOT, M. Bernard VINCENT SOUS-SECTION 58-03 : SCIENCES ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES OCCLUSODONTIQUES, BIOMATERIAUX, BIOPHYSIQUE, RADIOLOGIE Professeur des Universités : Maîtres de Conférences : Maître de Conférences Associé : Mme Brigitte GROSGOGEAT, M. Olivier ROBIN M. Patrick EXBRAYAT, Mme Sophie VEYRE-GOULET Mme Doris MOURA CAMPOS SECTION 87 : SCIENCES BIOLOGIQUES FONDAMENTALES ET CLINIQUES Mme Florence CARROUEL DAGAULT (CC BY-NC-ND 2.0) A notre Président du Jury, Monsieur le Professeur Jean-Jacques MORRIER Professeur des Universités à l'UFR d'Odontologie de Lyon Praticien-Hospitalier Docteur en Chirurgie Dentaire Maître en Biologie Humaine Docteur de l'Université Lyon I Habilité à Diriger des Recherches Responsable de la sous-section Odontologie Pédiatrique Nous vous remercions pour l’honneur que vous nous faites en ayant accepté la présidence de notre jury. Nous vous remercions également pour l’enseignement que vous nous avez apporté lors des cours magistraux et lors des vacations cliniques. Nous nous souviendrons de votre gentillesse. DAGAULT (CC BY-NC-ND 2.0) A notre directrice de thèse, Madame le Docteur Sophie VEYRE-GOULET Maître de Conférences à l'UFR d'Odontologie de Lyon Praticien-Hospitalier Docteur en Chirurgie Dentaire Ancien Interne en Odontologie Docteur de l'Université Lyon I Nous vous remercions pour l’honneur que vous nous avez fait en acceptant la direction de notre thèse. Nous vous remercions pour l’enseignement de qualité que vous nous avez apporté. Merci pour votre bonne humeur, votre sourire toujours présent et votre gentillesse. Merci pour votre bienveillance. Vous resterez pour nous un exemple tant sur le plan professionnel que sur le plan personnel. DAGAULT (CC BY-NC-ND 2.0) A nos juges, Monsieur la Docteur Jean-Pierre DUPREZ Maître de Conférences à l'UFR d'Odontologie de Lyon Praticien-Hospitalier Docteur en Chirurgie Dentaire Docteur en Sciences Odontologiques Habilité à Diriger des Recherches Nous vous remercions pour l’honneur que vous nous faites en ayant accepté de siéger dans notre jury. Nous vous remercions également pour l’enseignement que vous nous avez apporté en au cours de notre formation. DAGAULT (CC BY-NC-ND 2.0) Madame le Docteur Cécile VALERO Assistant hospitalo-universitaire au CSERD de Lyon Ancien Interne en Odontologie Docteur en Chirurgie Dentaire Spécialiste qualifié en ODF Nous vous remercions pour l’honneur que vous nous faites en ayant accepté de siéger parmi les membres de notre jury. Nous vous remercions pour votre implication dans la finalisation de ce travail. Merci pour votre gentillesse et vos encouragements. DAGAULT (CC BY-NC-ND 2.0) SOMMAIRE Introduction …………………………………………………………………………………………..... 1 1. Anesthésie générale versus sédation vigile intraveineuse…………………………………………3 1.1 L’anesthésie générale (AG) ...………………………………………………………………………..3 1.1.1 Définition ……………………………………………………………………………...…... 3 1.1.2 Déroulement de l’anesthésie générale ……………………………………………………. 4 1.1.3 Indications et contre-indications de l’anesthésie générale en odontostomatologie ……...... 4 1.1.3.1 Indications …………………………………………………………............................... 5 1.1.3.2 Contre-indications …………………………………………………………................... 6 1.1.4 Les complications et les risques liés à la réalisation d’une anesthésie générale ………….. 6 1.2 La sédation vigile intraveineuse ..…………...………………………...……………………………. 9 1.2.1 Définition ...………………………………………………………....................................... 9 1.2.2 Molécules utilisées …………………………………………………………...................... 10 1.2.3 Mise en œuvre et déroulement de l’intervention en milieu hospitalier ………………..….. 11 1.2.4 Indications et contre-indications de la sédation vigile intraveineuse .………..………….. 13 1.2.4.1 Indications …………………………………………………………............................. 14 1.2.4.2 Contre-indications ...……………………………………………………….................. 14 1.2.5 Avantages et inconvénients de la sédation vigile intraveineuse .…………………............. 15 1.2.5.1 Avantages ...………………………………………………………................................ 15 1.2.5.2 Inconvénients ..………………………………………………………........................... 15 1.2.6 Risques liés à la réalisation de la sédation vigile intraveineuse ........................................... 16 1.2.7 La sédation vigile intraveineuse à l’étranger ..…………………………………………… 16 2. Etude ...…………………………………………………………………………………………… 18 2.1 Objectifs ..………………………………………………………..................................................... 18 2.2 Matériel et méthode ...………………………………………………………................................... 18 2.2.1 Echantillon ……………………………………………………………………………...... 18 2.2.2 Méthode ………………………………………………………………………………...... 19 2.2.2.1 Méthodologie ...……………………………………………………………………...... 19 2.2.2.2 Questionnaire …………………………………………………………………………. 20 DAGAULT (CC BY-NC-ND 2.0) 2.3 Résultats ……………………………………………………………………………………...…… 24 2.3.1 Pratique chirurgicale des chirurgiens-dentistes interrogés………………………………... 24 2.3.2 Praticiens adressant leurs patients ...…………………………………………………........ 26 2.3.3 Pratique des chirurgiens-dentistes interrogés concernant l’anesthésie générale ………….. 27 2.3.4 Pratique des chirurgiens-dentistes interrogés concernant la sédation vigile intraveineuse.. 29 3. Discussion ……………………………………………………………………………………….... 32 Conclusion …………………………………………………………………………………………...... 37 Annexes ……………………………………………………………………………….………………. 38 Bibliographie …………………………………………………………………………………………... 41 DAGAULT (CC BY-NC-ND 2.0) 1 Introduction Le stress et l’anxiété de nos patients sont de réels freins à la prise de rendez- vous et à la consultation. En effet, 54 % de français éprouvent de la crainte à l’idée de consulter leur chirurgiendentiste; pour 46% d’entre eux, la peur de la douleur les empêche de consulter. Ainsi, un français sur deux attend qu’un problème devienne grave ou ennuyeux pour se faire soigner, et 2% refusent même de consulter (1). Aujourd’hui avec la diversité des méthodes de sédation dont nous disposons, ce genre d’obstacles au traitement des pathologies bucco-dentaires ne devrait plus exister. Il est donc nécessaire que les chirurgiens-dentistes aient connaissance des différentes techniques dont ils disposent pour une prise en charge optimale de l’ensemble de leur patientèle. Ces techniques sont regroupées en deux grands groupes (2) : - Les techniques de sédation non pharmacologiques qui n’utilisent pas les médicaments (la iatrosédation, représentée par l’acupuncture, l’audioanalgésie, l’électrosédation, le biofeedback et l’hypnose et les techniques dites cognitivocomportementales telles que la relaxation, le contrôle de la ventilation, le renforcement positif, la distraction de l’attention, l’affirmation de soi, le modeling, l’autosuggestion et l’exposition progressive). - Les techniques de sédation pharmacologiques ou pharmaco-sédation qui utilisent un agent pharmacologique. Il existe différentes méthodes en fonction de la voie d’administration du médicament. On pourra ainsi utiliser la voie entérale, en partie représentée par la voie orale et la voie rectale. L’agent sera alors absorbé au niveau gastro-intestinal. On pourra aussi utiliser la voie parentérale, lorsque l’agent est absorbé à un autre niveau que le niveau gastro-intestinal. Les seules voies parentérales utilisables dans le cadre des soins dentaires sont la voie veineuse ainsi que l’administration par inhalation. Ainsi, nous avons choisi de mener notre recherche sur l’une de ces techniques : la sédation vigile intraveineuse. En effet, cette méthode, bien qu’utilisée depuis plusieurs années, semble mal connue des chirurgiens-dentistes et n’est donc pas très prescrite. Elle présente pourtant de nombreux avantages et de nombreuses indications dans le domaine dentaire. Ainsi, elle peut présenter une alternative à l’utilisation de l’anesthésie générale particulièrement dans le cas de la prise en charge des avulsions de dents de sagesse. L’enjeu est donc de faire un bilan sur l’état des connaissances des chirurgiens-dentistes sur cette technique, ainsi que de réfléchir sur son intérêt médical et sur la manière de la faire connaître à l’ensemble des chirurgiens-dentistes afin qu’ils l’intègrent à DAGAULT (CC BY-NC-ND 2.0) 2 l’ensemble des techniques de sédation qu’ils pourraient proposer à leurs patients pour la prise en charge de leur stress et de leur anxiété. A l’origine, la sédation vigile intraveineuse était représentée par la neuroleptanalgésie. Cette technique associait un neuroleptique : le dropéridol (DroleptanR) et un analgésique central morphinique. Cette technique a été abandonnée car le neuroleptique utilisé présentait de nombreux effets indésirables ainsi qu’une cinétique très lente. Ce dernier a été remplacé par une benzodiazépine. On parle alors de diazanalgésie qui a été décrite pour la première fois par De Castro et Viars en 1968. On utilise un morphinique d’action rapide associé à une benzodiazépine. Les molécules les plus utilisées sont l’alfentanil (RapifenR) associée au mizadolam (HypnovelR). Actuellement, un autre type de sédation vigile intraveineuse est utilisé. Il s’agit de la sédation intraveineuse par propofol associé ou non à un analgésique central (3). La Société Française d’Anesthésie et de Réanimation a réalisé une étude en 1996 montrant que le nombre de procédures anesthésiques en France était de 7 937 000 et que seulement 5% de ces procédures correspondaient à une procédure de sédation vigile intraveineuse (3). Notre recherche se limitera donc à la description de cette technique de sédation qui utilise la voie veineuse. Ainsi, après avoir redéfini ce que sont l’anesthésie générale et la sédation vigile intraveineuse de manière plus précise, nous verrons si cette dernière couvre l’ensemble des indications de l’anesthésie générale, puis, au travers de notre étude, nous établirons l’état de connaissance des chirurgiens-dentistes relatif à cette technique. Il conviendra ensuite d’évaluer l’intérêt de l’application de cette technique par rapport à celle de l’anesthésie générale et enfin, de chercher comment il serait possible de l’intégrer comme l’une des possibilités de prise en charge du stress et de l’anxiété. DAGAULT (CC BY-NC-ND 2.0) 3 1. Anesthésie générale versus sédation vigile intraveineuse 1.1 L’anesthésie générale (AG) 1.1.1 Définition L'anesthésie générale, selon la définition de la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR) est « un ensemble de techniques qui permettent la réalisation d'un acte chirurgical, obstétrical ou médical (endoscopie, radiologie...), en supprimant ou en atténuant la douleur. L'anesthésie générale est un état comparable au sommeil, produit par l'injection de médicaments, par voie intraveineuse et/ou par la respiration de vapeurs anesthésiques, à l'aide d'un dispositif approprié ». (4) Les quatre critères de l’anesthésie générale sont (5) : - Une narcose ou ataraxie qui correspond à une perte de conscience profonde nécessitant une intubation endotrachéale. - Une analgésie centrale qui correspond à une perte de sensibilité. - Un relâchement musculaire par curarisation si nécessaire. - Une protection neurovégétative de l’organisme vis-à-vis de l’agression du geste opératoire. La réalisation d’une anesthésie générale doit obligatoirement être précédée d’une consultation de pré-anesthésie (6). Celle-ci est réalisée plusieurs jours avant l’intervention générale par un médecin anesthésiste-réanimateur. Elle est différente de la visite pré-anesthésique également obligatoire mais réalisée dans les heures précédant l’intervention. Cette consultation a pour but d’évaluer l’ensemble des risques anesthésiques liés à l’intervention elle-même, ainsi qu’à l’état général du patient. On détermine alors quel est le risque anesthésique ASA en se référant à une échelle de mesure créée par l’American Society of Anesthesiologists (ASA) en 1963 et qui a été adoptée par la Communauté Internationale (annexe 1). Celle-ci permet d’évaluer le risque anesthésique du patient en fonction de son état clinique avant la chirurgie. Ne prenant pas en compte l’âge du patient, le type d’acte et d’anesthésie qui seront réalisés ainsi que l’ensemble des risques imprévisibles, elle n’est pas parfaite mais reste une très bonne indication de l’état de santé du patient et devra être considérée (7) (8). Elle rend compte de l’état de santé du patient avant toute anesthésie. On doit aussi déterminer qu’elles sont les difficultés d’intubation. Cette consultation permet également la prescription d’une prémédication adaptée au patient, ainsi que d’éventuels examens complémentaires. Enfin, celle-ci donne l’occasion de fournir une information claire et précise au patient ou à son représentant légal, et de répondre de manière précise à l’ensemble de ses questions afin d’obtenir son consentement éclairé. L’information du patient et l’obtention de son consentement DAGAULT (CC BY-NC-ND 2.0) 4 sont d’ailleurs également des obligations légales (9) (10) (11). La législation recommande en outre au praticien, en vue de sa protection juridique, la rédaction d’un courrier précisant et justifiant l’indication de l’anesthésie générale. 1.1.2 Déroulement de l’anesthésie générale L'anesthésie générale se déroule en trois étapes (12). La première étape correspond à l’endormissement, on parle de l’ « induction ». Cette phase d’endormissement est permise grâce à l’introduction d’une molécule par voie veineuse ou par inhalation. Cette action provoque la diminution, voire l’arrêt du contrôle de ses voies aériennes supérieures par le patient. Cet état du patient nécessite un contrôle médical renforcé de la fonction respiratoire, et la mise en place d’un système d’intubation. La deuxième étape correspond à l’ « entretien » de l’anesthésie générale par l’utilisation d’agents gazeux halogénés et/ou d’agents administrés par voie veineuse. Tout au long de cette phase, il est indispensable de contrôler la qualité de l’anesthésie en surveillant l’ensemble des constantes vitales. De plus, il faut réaliser un réchauffement du patient par l’utilisation d’une couverture thermique, afin que la température de son corps ne baisse pas et ainsi limiter la perte calorique. Enfin, on doit compenser d’éventuelles pertes hydroélectriques si elles existent. La dernière étape de l’anesthésie générale correspond au « réveil » obtenu suite à l’élimination partielle ou totale de l’agent anesthésique. Pour cela, l’administration des agents hypnotiques et anesthésiques est interrompue avant la fin de l’intervention. Dans un premier temps, après vérification d’un certain nombre de paramètres, on réalise l’extubation. Les paramètres qui doivent alors être contrôlés sont : la récupération du reflexe laryngé et pharyngé, la reprise d’une ventilation spontanée, l’obtention d’une hémostase buccales correcte, l’obtention d’une saturation en oxygène supérieure à 96% et enfin, un état de conscience normal, c’est-à-dire que le patient doit être capable de répondre aux ordres simples. Les sécrétions bucco-pharyngées devront être bien aspirées avant l’extubation. Ensuite, le patient est transféré de la salle de soin à la salle de réveil, salle de surveillance post- interventionnelle (S.S.P.I). Cette phase nécessite également une surveillance très stricte du patient afin d’intercepter et d’éviter l’aggravation de toutes les complications et de tous les risques post-opératoires et post-anesthésiques. On réalise la surveillance et le maintien des grandes fonctions vitales, on prévient et traite toutes complications éventuelles, et enfin, on évalue et prend en charge la douleur post-opératoire éventuelle. 1.1.3 Indications et contre-indications de l’anesthésie générale en odontostomatologie L’anesthésie générale n’est pas un acte banal et sans risque, aussi, la décision de l’utiliser se prend-elle après mûre réflexion, en prenant en compte l’ensemble des indications et contre- DAGAULT (CC BY-NC-ND 2.0) 5 indications qui résultent des données scientifiques (13). Son utilisation ne doit en aucun cas répondre à une indication de confort, ni pour le patient, ni pour le praticien. 1.1.3.1 Les indications Les indications de l’anesthésie générale dépendent de l’état de santé du patient, du type d’intervention nécessaire, et d’éventuelles contre-indications à l’utilisation de l’anesthésie locale. En effet, dans certaines situations présentées ci-après, l’état général du patient implique la nécessité d’un recours à une anesthésie générale afin de réaliser l’ensemble des soins nécessaires. Ces situations sont les suivantes : - Lorsqu’après plusieurs échecs, le comportement du patient ne permet pas de réaliser les traitements bucco-dentaires nécessaires sous anesthésie locale. - Lorsque le patient est en attente d’une thérapeutique médico-chirurgicale spécifique urgente (carcinologie, hématologie, cardiologie, hématologie, greffe d’organe…) qui ne pourra être réalisée qu’après une remise en état bucco-dentaire lourde et pressante. - Lorsque le patient présente une ouverture buccale insuffisante, empêchant l’examen et les soins dentaires. De la même manière un réflexe nauséeux trop prononcé peut entrainer la nécessité de réaliser les soins sous anesthésie générale. D’autre part, certaines interventions chirurgicales sont préférablement réalisées sous anesthésie générale. C’est le cas des interventions compliquées ou lors desquelles on regroupe plusieurs actes. Ces situations impliquent en effet la nécessité de séances longues. Il est alors difficile de couvrir la durée de l’intervention uniquement par l’utilisation d’anesthésiques locaux. L’anesthésie générale est également réalisée lorsque l’on intervient sur un état infectieux locorégional qui nécessite une opération en urgence (geste associé de drainage et/ou débridement, extraction dans le cas d’une ostéo-radionécrose). Enfin, l’indication de l’anesthésie générale peut résulter d’une inefficacité ou d’une contre-indication des anesthésiques locaux eux-mêmes. Ainsi, si après plusieurs essais lors de séances successives de soin on ne parvient pas à atteindre le niveau d’anesthésie locale nécessaire à l’intervention, on passera alors au stade de l’anesthésie générale. Les contre-indications à l’anesthésie locale concernent quant à elles les contre-indications avérées aux anesthésiques locaux - allergies qui doivent être confirmées par un bilan d’allergologie, contre-indications spécifiées dans l’Autorisation de Mise sur le Marché (porphyrie, épilepsie non contrôlée par les médicaments,…) et les contre-indications aux vasoconstricteurs qui sont des composants de certains anesthésiques locaux. DAGAULT (CC BY-NC-ND 2.0) 6 1.1.3.2 Les contre-indications D’après le rapport de la Haute Autorité de Santé de Juin 2005, il n’existe aucune donnée ayant permis d’établir une liste de contre-indications à l’anesthésie générale (13). Néanmoins, lorsqu’elles existent, celles-ci sont liées à des affections pour lesquelles la réalisation d’un acte d’anesthésie générale est à risque, impliquant la nécessité de l’évaluation du rapport bénéfice/risque avant la réalisation d’un tel acte. Il sera indispensable de faire la balance entre les avantages apportés par l’intervention et les risques encourus du fait de la réalisation d’une anesthésie générale. A noter que le refus du patient ou de son représentant légal doit également être traité comme une contre-indication. 1.1.4 Les complications et les risques liés à la réalisation d’une anesthésie générale Les risques et les complications liés à l’anesthésie générale lors de la réalisation d’une intervention regroupent l’ensemble des accidents et évènements indésirables qui sont directement liés à l'acte anesthésique. Ceux-ci ne dépendent donc pas de l’état général du patient ou d’une éventuelle pathologie préexistante. L’acte d’anesthésie générale présente un certain nombre de complications et de risques possibles dont il faut avoir connaissance. Ceci nous permettra d’être plus à même de relever l’ensemble des facteurs de risques de la survenue de ces complications et/ou de ces risques, lors de la consultation pré-anesthésique. De même, cette connaissance permet une meilleure anticipation et une prise en charge plus rapide et plus efficace dans le cas où ils surviendraient. Il existe des complications liées à l’intubation, des complications respiratoires et cardiovasculaires, des complications neurologiques, des complications thermiques, des complications nerveuses, musculaires ou cutanées, des complications digestives, des complications urinaires, des complications survenant lors de la phase de réveil qui correspondent à un retard de réveil et enfin, le risque de mortalité (12). Les complications liées à l’intubation résultent en partie de difficultés d’intubation qu’il est important d’évaluer lors de la consultation pré-anesthésique. L’intubation peut être orotrachéale et nasotrachéale. En cas d’intubation orotrachéale, non utilisée en stomatologie pour des raisons anatomiques logiques, on peut voir apparaître des maux de gorge, un enrouement, des difficultés à avaler liées à la survenue de légères lésions au niveau de la gorge et/ou des cordes vocales lors de l’introduction de la sonde. L’intubation orotrachéale peut également occasionner des fractures dentaires. L’intubation nasotrachéale, quant à elle, peut entraîner l’apparition d’épitaxies du fait de lésions de la paroi nasale provoquées par la sonde. Les complications respiratoires sont le plus souvent liées à un surdosage. Elles peuvent être dues à une action résiduelle des anesthésiques sur les fonctions respiratoires qui peut entraîner une DAGAULT (CC BY-NC-ND 2.0) 7 diminution de la réponse physiologique survenue normalement suite à une hypoxie ou une hypercapnie ainsi qu’ une diminution du tonus dilatateur des muscles des voies aérienne supérieure provoquant une obstruction de celles-ci par collapsus. L’obstruction des voies aériennes supérieures est d’ailleurs la complication respiratoire la plus fréquente. Elle pourra être provoquée par d’autres causes, un laryngospasme ou encore la présence d’un hématome ou d’un œdème au niveau de la sphère orale suite à la réalisation d’une chirurgie endobuccale ou d’une intubation difficile. Peut également survenir une hypoxémie respiratoire ou une inhalation de suc gastrique. Cette dernière peut cependant être minimisée si le patient est à jeun lors de l’intervention. Le risque de dépression respiratoire au moment du réveil a pratiquement disparu depuis 2003 suite à l’obligation du transfert du patient en salle de soins post-interventionnels (SSPI). Les complications cardio-vasculaires sont multiples. En effet le moment du réveil représente un réel effort pour le myocarde. Il peut survenir une hypotension artérielle ou au contraire une hypertension artérielle. La survenue d’une hypertension artérielle entraine soit un risque d’hémorragie, soit un risque d’apparition d’un trouble du rythme (tachycardie sinusale, bradycardie sinusale, extrasystoles ventriculaires, arythmies ventriculaires graves), soit un risque de défaillance cardiaque, soit, plus grave, un risque d’infarctus du myocarde. Afin d’éviter ce risque d’infarctus, il faudra à tout prix prévenir l’ischémie cardiaque en maintenant une saturation en oxygène normale et une pression artérielle stable, en maitrisant un éventuel trouble du rythme et enfin, en empêchant la survenue de frisson en ne permettant pas le réveil complet avant d’avoir retrouvé une température corporelle normale. Les complications neurologiques post-opératoires concernent la confusion mentale, observable à travers une baisse de la vigilance, des pertes de mémoire, une désorientation spatiale et/ou temporelle, des troubles comportementaux et des troubles du sommeil, et l’agitation post-opératoire. L’agitation post-opératoire est une urgence médicale car elle pourra compromettre le pronostic vital ou fonctionnel. Les complications thermiques sont l’hypothermie, prévenue par un réchauffement du patient tout au long de l’intervention, et l’hyperthermie maligne correspondant à « une myopathie aigue déclenchée par certains agents anesthésiques […] et caractérisée par un syndrome hyper-métabolique paroxystique du muscle strié squelettique pouvant aboutir au décès si le traitement n’est pas rapide et adapté » (14) Les complications nerveuses, musculaires ou cutanées correspondent à un engourdissement et/ou à une paralysie temporaire dus au phénomène de compression du fait de la position prolongée sur la table d’opération. Les complications digestives sont les risques de nausées et de vomissements postopératoires. DAGAULT (CC BY-NC-ND 2.0) 8 D’après l’enquête nationale de la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR) sur la sécurité anesthésique qui a été rendue publique en septembre 2003, la mortalité liée à l’anesthésie était de l’ordre de 1/13 000 dans les années quatre-vingt, et a diminué pour atteindre un taux de 1/140 000. Ce progrès a été permis en grande partie grâce à l’amélioration de la prise en charge postopératoire (13). D’après le rapport du Haut Comité de la Santé Publique sur la sécurité anesthésique de Novembre 1993 (15), lorsque l’on était confronté à un décès, on se trouvait face à deux types de situation. Dans la première situation, l’issue défavorable s’expliquait par l’état du patient ou l’importance de l’intervention. Dans ce cas pourtant, des soins d’anesthésie-réanimation plus adaptés auraient pu permettre d’éviter le décès du patient. Ceci représentait 14% de la mortalité. Dans la deuxième situation, le sujet était en bonne santé, mais était victime d’un accident directement lié à l’anesthésie, ce qui représentait 4% de la mortalité. Dans 40 % des cas, le décès avait lieu lors de la période de réveil. Le patient se réveillait apparemment normalement puis se rendormait au bout de dix minutes, arrêtant de respirer, ce qui le conduisait à faire un arrêt cardiaque suite à une hypoxie. Dans 60% des cas, le décès avait lieu en peropératoire du fait d’une hypoxie. Ce rapport confirmait l’importance de la consultation pré-anesthésique et montrait la nécessité d’utiliser les appareils de monitoring qui permettent de détecter toute anomalie survenant lors de la chirurgie afin de la traiter à temps. Enfin, ce rapport prouvait la nécessité d’une surveillance stricte en salle de réveil. Aujourd’hui, grâce à l’obligation de la mise en place de dispositifs de prévention (consultation pré-anesthésique) et de surveillance (utilisation systématique de monitoring et surveillance en salle de réveil), le nombre de décès lors des anesthésies a largement diminué. Cette baisse n’a pas évolué au même rythme selon l’âge et l’état général des patients, mais on constate une baisse effective du taux de mortalité pour l’ensemble des tranches d’âge et des classes (ASA) de gravité. Le rapport précise qu’il n’existe pas de données spécifiques concernant l’odontologie et la stomatologie pour cette enquête. La seule donnée dont nous disposons est le chiffre de 3% des décès suite à un acte d’ORL et de stomatologie réalisé sous anesthésie générale. L’importance de ce pourcentage confirme la nécessité de toujours prendre en compte le rapport bénéfice/ risque avant de prendre la décision de réaliser une anesthésie générale sur le patient. L’anesthésie générale a fait d’importants progrès. La sécurité s’est améliorée grâce à de nombreux facteurs tels que la médicalisation, l’utilisation de moyens de surveillance per et post opératoire, notamment les salles de réveil. Néanmoins, le risque anesthésique demeure toujours. Tout acte d’anesthésie générale, même conduit avec compétence et dans le respect des données DAGAULT (CC BY-NC-ND 2.0) 9 acquises de la science, comporte un risque. Le recours à l’anesthésie générale demeure la solution ultime. Il est préférable de choisir des techniques alternatives à l’anesthésie générale chaque fois que ceci est possible. 1.2 La sédation vigile intraveineuse 1.2.1 Definition La Société Française d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR) détermine la sédation comme l’ « ensemble des moyens médicamenteux ou non qui sont destinés à assurer le confort physique et psychique du patient afin de faciliter les techniques de soin. Elle consiste à réduire les appréhensions, l’anxiété et les peurs pré, per et post opératoires. » (16) Les différents niveaux de sédation ont été déterminés par the American Society of Anesthesiologists qui en a établi quatre : la sédation consciente légère (niveau 1), la sédation consciente modérée (niveau 2), la sédation profonde (niveau 3) et enfin l’anesthésie générale (niveau 4). (Annexe 2) Il existe d’autres échelles de sédation telle que l’échelle de Ramsey qui représente l’échelle de sédation la plus utilisée (3). Elle va du stade 1 (patient agité) au stade 6 (patient non réveillable). Chaque stade décrit la manière dont un patient est réveillable et repose sur sa capacité à répondre aux stimuli auditifs ou tactiles. (Annexe 3) La sédation vigile intraveineuse (17) représente une des alternatives aux autres types de sédation. Elle nous permet d’obtenir une dépression du système nerveux central, ce qui entraine une diminution de l’état de conscience du patient, mais sans perte de conscience. On parle alors de sédation consciente ou de sédation vigile. Le patient reste capable de contrôler ses voies aériennes supérieures. Il n’y aura donc pas d’intubation. Il reste également en mesure de répondre aux ordres vocaux et tactiles. On cherche à obtenir un niveau de sédation légère ou modérée par l’administration de l’agent sédatif directement dans la circulation sanguine. Cette technique représente la méthode la plus rapide pour obtenir l’effet désiré (effet obtenu en 20 à 30 secondes). Cependant, cet effet rapide a pour conséquence négative d’exposer davantage le patient aux effets adverses qu’entrainerait une injection trop rapide ou encore un surdosage. En effet, il est impossible d’inverser les effets après administration. Selon de nombreux auteurs, toute « sédation vigile », quelque soit la manière de l’obtenir, est caractérisée par (18): - Un état de conscience du patient. DAGAULT (CC BY-NC-ND 2.0) 10 - Un début de dépression du système nerveux central et notamment du cortex cérébral entrainant une baisse des facultés intellectuelles, de la mémoire et des fonctions d’intégration ainsi que de la perception du temps et de l’espace. - Un maintien des réflexes de protection des voies aériennes permettant une ventilation normale. - Des mouvements oculaires normaux. - Une coopération totale du patient, avec maintien de la possibilité de communiquer, de la capacité de répondre à un ordre et de donner des informations sur ce qu’il ressent. - Une diminution de réaction aux stimuli douloureux. - Une diminution de la notion de temps et parfois, une amnésie partielle de l’acte. Ce procédé ne permet pas d’éliminer la sensation douloureuse. Il est donc toujours complété par une anesthésie locale ou locorégionale classique. A noter que les doses d’anesthésique peuvent être diminuées. En effet, l’administration des sédatifs intraveineux a pour conséquence une augmentation du seuil de perception de la douleur. En France, cette procédure ne peut pas être réalisée par le chirurgien-dentiste lui-même. En effet, depuis 2006, les chirurgiens-dentistes sont autorisés à administrer certains produits par voie veineuse (anti-inflammatoires, antibiotiques) en cas de pathologie buccodentaire et après formation. Seulement, les sédatifs intraveineux ne possèdent pas d’autorisation de mise sur le marché (AMM) qui leur permettent d’être administrés par ces mêmes praticiens. Ainsi, en France, cet acte ne peut être réalisé uniquement par un médecin anesthésiste, et cela au sein d’une structure hospitalière. (19) 1.2.2 Molécules utilisées La sédation vigile intraveineuse avec relaxation musculaire également appelée diazanalgésie peut être obtenue grâce à l’association de deux molécules : un morphinomimétique et un agent sédatif. L’agent sédatif peut être de deux types1. On utilise soit un hypnotique, qui est alors utilisé à des doses bien inférieures à celles utilisées dans le cadre d’une anesthésie générale, soit une benzodiazépine : le midazolam, le vallium (diazépamR) ou encore une dose filtrée de narcotique. L’utilisation d’un neuroleptique comme dans la neuroleptanalgésie, technique précurseur de la sédation vigile intraveineuse, n’est aujourd’hui plus d’actualité. En effet, il présentait de nombreux effets indésirables. Entretien avec le Docteur Roche, praticien hospitalier du service d’Anesthésie Réanimation médicale et chirurgicale du centre hospitalier Lyon-Sud, au sujet de « la sédation vigile intraveineuse » 1 DAGAULT (CC BY-NC-ND 2.0) 11 L’agent le plus utilisé est le midazolam, ses effets amnésiants, de sédation et d’anxiolyse étant plus réguliers, il est préféré au vallium. Il possède comme toutes les autres benzodiazépines les propriétés pharmacologiques suivantes (20) : - Anxiolytique. - Hypnotique à forte dose. - Myorelaxante. - Anti convulsivante à faible dose. - Amnésiante antérograde de courte durée : le patient ne se souvient plus des événements qui se sont produits lors de l’activité maximale du produit. La durée de celle-ci est directement liée à la dose administrée. - Sédative. Avec cette molécule (le midazolam), l’ajustement des effets cliniques est possible. De plus, cette molécule est adaptable à chaque patient car il est possible de moduler la dose administrée en raison de sa rapidité d’action. Il faudra faire attention, car comme on l’a signalé précédemment, il est possible d’augmenter l’effet clinique avec un risque de surdosage et donc de sur-sédation mais il n’est pas possible de les diminuer. Cependant, il existe pour cette molécule un antagoniste : le flumazénil, ce qui permet de limiter les risques liés au surdosage (16). L’effet amnésique de cette molécule présente un avantage à l’usage de cette technique de sédation. Une autre molécule est utilisée en remplacement du Mizadolam depuis 2004. Il s’agit du Propofol (DiprivanR) (3). C’est un agent anesthésique puissant et d’action rapide. Cette molécule peut être utilisée seule ou aux doses sédatives associées à l’analgésique. D’après les patients, il entraine une sédation plus régulière et de meilleure qualité que celle obtenue pas le Mizadolam. De plus, la récupération des fonctions supérieures après l’arrêt de son administration semble être plus précoce (21). Le morphino-mimétique le plus utilisé, notamment en association avec le Mizadolam est l’Alfentanil (RapifenR) qui est un analgésique central morphinique puissant d’action rapide et brève (3) 1.2.3 Mise en œuvre et déroulement de l’intervention en milieu hospitalier La sédation vigile intraveineuse est en général réalisée en chirurgie ambulatoire. On procède d’abord à l’installation du patient (3). Il faut alors bien mettre en place sa voie veineuse, l’oxygénothérapie nasale, ainsi que l’ensemble des instruments de contrôle des constantes vitales : monitorage cardiovasculaire, oxymètre de pouls. De la même manière que pour l’anesthésie générale, DAGAULT (CC BY-NC-ND 2.0) 12 cette mise en place est essentielle pour optimiser la surveillance clinique et paraclinique du patient, et ainsi prévenir les complications vitales éventuelles. Cette surveillance comprend : - L’évaluation de l’état de conscience. - Le contrôle de la fonction respiratoire. - La mesure du rythme cardiaque et de la pression artérielle. - La mesure de la saturation en oxygène. Cette procédure est suivie de l’induction de la sédation. Le niveau de sédation doit être situé à une profondeur de sédation comprise entre les niveaux 2 et 4 sur l’échelle de Ramsey (Annexe 3). En effet, une sédation trop profonde (score de sédation situé entre 5 et 6 sur l’échelle de Ramsay ou survenue d’une dépression ou de pauses respiratoires) peut obliger à interrompre l’intervention. Cette interruption forcée peut être réalisée grâce à l’utilisation de l’antagoniste des benzodiazépines, le flumazénil. Pour éviter ce genre d’intervention d’urgence et obtenir l’effet voulu de sédation, la dose de sédatif doit être adaptée à l’âge du patient, ainsi qu’à sa susceptibilité individuelle. On peut augmenter progressivement la dose jusqu’à obtenir les effets souhaités par une technique de titration. L’effet de sédation obtenu, on procède alors à l’intervention. La technique opératoire est différente de celle utilisée lors de l’anesthésie générale. En effet, le patient, éveillé et partiellement conscient, avec des perceptions sensorielles altérées et modifiées, est en mesure de comprendre les ordres vocaux et de les exécuter dans un état de détachement. Plusieurs règles sont donc à respecter, règles rappelées par Gérard et Moizan (2009). - Chaque acte technique devra être expliqué au patient. - Il faudra maintenir le contact verbal avec lui tout au long de l’intervention en utilisant des termes simples et compréhensibles. En effet, pour le patient, le ton de la voix sera grave et le débit bas. - Il faudra limiter les échanges verbaux entre les membres de l’équipe. Ceux-ci devront rester strictement professionnels. - L’anesthésie locale sera indispensable car la sédation intraveineuse même associée à un analgésique central ne peut éliminer la perception douloureuse. On pourra tout de même l’utiliser en plus faible quantité car le seuil de perception de la douleur sera élevé. - Le travail sera le même que le travail au fauteuil sous anesthésie locale uniquement. - Le travail assistante devra être efficace. L’aspiration de la salive du sang et des débris devra être très bien menée afin d’éviter tout risque d’inhalation et de fausses routes. DAGAULT (CC BY-NC-ND 2.0) 13 - Le travail devra être réalisé de manière à limiter le temps de l’intervention et les risques de complication (temps maximum de l’intervention : 45 minutes). Après l’intervention, le patient est obligatoirement transféré et évalué en salle de réveil. A la manière de l’anesthésie générale, on réalise une surveillance des paramètres cardiovasculaires et respiratoires. Avant le retour en chambre, le score de Ramsey doit être de nouveau égal à 1. La prise en charge de la douleur est indispensable et doit être bien réalisée. On peut utiliser la voie veineuse périphérique déjà présente pour la contrôler. Enfin, il faut bien vérifier que l’on n’ait pas de saignements intrabuccaux de manière à éviter tout trouble digestif et surtout respiratoire. Il existe différents scores de sortie de surveillance : 1. Le score de sortie inspiré du score d’Aldrete (annexe 4). Ce score est basé sur sept critères : - l’état de conscience. - la respiration. - la mobilité. - la coloration des téguments. - la saturation en oxygène. - le niveau de douleur. Chacun de ces critères est évalué sur une échelle de 0 à 2. 0 correspond à un état très perturbé. 1 à un état inhabituel. 2 à un état habituel. La sortie est permise à condition d’obtenir un score d’au moins 7/14. 2. Le score de Chung qui est basé sur cinq critères (annexe 5) : - les constantes vitales (tension, pouls, respiration). - la déambulation et l’état mental. - les douleurs, les nausées et les vomissements. - les entrées et les sorties (boisson, médication/ urine) Ici, également, chaque critère est évalué sur une échelle de 0 à 2. 1.2.4 Indications et contres indications de la sédation vigile intraveineuse De la même manière que l’utilisation de l’anesthésie générale, celle de la sédation vigile intraveineuse se fait après mûre réflexion. En effet, il ne s’agit pas d’une technique sans risque. Son utilisation découle également d’indications et des contre-indications résultant des données DAGAULT (CC BY-NC-ND 2.0) 14 scientifiques (2). De plus, elle répond à une collaboration étroite entre le chirurgien, l’anesthésiste et le patient. 1.2.4.1 Indications - anxiété sévère nécessitant une sédation pharmacologique puissante. - patient présentant une phobie du matériel utilisé comme le masque nasal qui limite l’utilisation de la sédation par inhalation. - lorsqu’une amnésie post-opératoire est recherchée. - patient ne supportant pas la présence d’instruments en bouche, entrainant un réflexe nauséeux car on a la possibilité d’ajouter des agents inhibant ce réflexe par la voie intraveineuse. - patient présentant une pathologie médicale pouvant être aggravée par le stress : asthme, angor, hypertension artérielle. - patient incapable de coopérer mais présentant une pathologie systémique sévère qui contre- indique l’utilisation de l’anesthésie générale. (Cette pratique nécessite tout de même une certaine coopération du patient puisqu’elle implique une injection intraveineuse). 1.2.4.2 Contre-indications - allergie à l’un des composants. - dysfonctionnement rénal et/ou hépatique qui pourrait interférer sur le métabolisme et l’excrétion de tout sédatif. - patiente enceinte ou allaitant. - patient présentant une pathologie psychiatrique sévère. - patient dépendant de substances toxiques. - patient incapable d’accepter une injection. - contrainte anatomique : réseau veineux inaccessible chez les personnes obèses ou veines fragiles chez les personnes âgées. De plus, cette technique ne peut être utilisée que lors de la réalisation de gestes courts d’une trentaine de minutes (45 minutes au maximum). En effet, si l’on rencontre une difficulté imprévue qui nécessiterait un acte plus long, il n’est pas possible de réaliser une réinjection de morphine car elle est un dépresseur ventilatoire puissant. Il faut donc absolument bien évaluer la difficulté technique du geste, et s’assurer qu’on pourra obtenir une coopération de la part du patient.2 Cette Entretien avec le Docteur Roche, praticien hospitalier du service d’Anesthésie Réanimation médicale et chirurgicale du centre hospitalier Lyon-Sud, au sujet de « la sédation vigile intraveineuse » 2 DAGAULT (CC BY-NC-ND 2.0) 15 restriction technique implique donc que certaines indications d’anesthésie générale ne peuvent être remplacées par la sédation vigile intraveineuse. 1.2.5 Avantages / inconvénients3 de la sédation vigile intraveineuse 1.2.5.1 Avantages - Pas d’intubation. - Réveil plus rapide et dans de meilleures conditions physiques. - Meilleures suites post-opératoires. - Amnésie lorsque l’on utilise le midazolam. - Utilisation des anesthésiants locaux qui contiennent des vasoconstricteurs, ce qui permet de limiter le saignement au niveau de la zone opératoire. - Technique très satisfaisante pour le patient et le praticien. De plus, une prise en charge efficace de la peur et de l’anxiété par l’utilisation de cette méthode présente des avantages en termes de coûts et de santé publique, commun à l’ensemble des méthodes de sédation. Ces avantages sont les suivants : - Diminution de la souffrance psychologique du patient. - Motivation à la consultation et donc accès précoce aux soins permettant la mise en place de mesures de prévention et de dépistage. - Soins précoces donc moins invasifs et de durée réduite, permettant un nombre de séances moins important et donc des soins moins coûteux. - Amélioration de la qualité des soins liée à une meilleure collaboration du patient. - Réduction de la prescription des soins réalisés sous anesthésie générale. 1.2.5.2 Inconvénients En cas d’échec de l’intervention, il faudra réaliser la mise en place d’une anesthésie générale en urgence dans des conditions d’intubation difficiles, en raison principalement des saignements du patient et des débris résultant de la chirurgie. 3 idem DAGAULT (CC BY-NC-ND 2.0) 16 1.2.6 Risques liés à la réalisation de la sédation vigile intraveineuse Cette méthode présente également quelques risques: - Risque d’une dépression ventilatoire, accompagnée d’une certaine agitation si le patient a été mal évalué. - Risque d’allergie au morphinique, mais qui reste équivalent à celui qui existe lors de l’utilisation de l’anesthésie générale. 1.2.7 La sédation vigile intraveineuse à l’étranger La recherche d’écrits rendant compte des pratiques en cours à l’étranger nous a conduits à nous intéresser essentiellement aux Etats-Unis, pays pour lequel nous avons trouvé le plus d’informations sur le sujet. Une première étude dont les résultats ont été rapportés dans un article du « General Dentistry » en 2006, révèle que 563 praticiens extraient en moyennes 52,3 troisièmes molaires par mois en moyenne. 46,3% de ces extractions sont réalisées sous anesthésie générale, 33,4 % sous sédation vigile intraveineuse, 5,8% sous sédation par inhalation, 1,7% sous sédation orale et 12,9% uniquement sous anesthésie locale. (22). Ainsi cette étude nous montre que, comme en France, l’anesthésie générale est plus utilisée que la sédation vigile intraveineuse. En revanche, la méthode de sédation la plus utilisée est la sédation vigile intraveineuse. Une seconde étude va également dans ce sens. Elle a été réalisée entre avril et décembre 2008 aux Etats-Unis. Le but de ses auteurs était d’identifier quelles étaient les techniques les plus fréquemment utilisées en cabinet dentaire pour la sédation et/ou l’anesthésie générale des patients. Les réponses de 717 praticiens soumis au questionnaire proposé ont pu être prises en compte. Elles ont montré que la technique la plus utilisée était la sédation vigile intraveineuse profonde (40%), suivie de la sédation vigile intraveineuse modérée (35%). Viennent ensuite la sédation orale (20%) et enfin, l’anesthésie générale (7%). (23) Ces deux études s’accordent sur le fait que l’utilisation de la sédation vigile intraveineuse est plus répandue aux Etats-Unis qu’en France. En effet, nous avions vu que la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation avait réalisé une étude montrant que, sur le territoire français, sur 7 937 000 procédures anesthésiques, seulement 5% correspondaient à une procédure de sédation vigile intraveineuse. (3) Les techniques de sédation et d’analgésie semblent représenter une part importante de la pratique des chirurgiens-dentistes aux États-Unis. D’ailleurs, l’American Dental Association reconnait que l’administration de l’anesthésie locale, de la sédation et de l’anesthésie générale, font partie intégrante de la profession. A noter que ces procédures ne pourront être réalisées par le DAGAULT (CC BY-NC-ND 2.0) 17 chirurgien-dentiste que dans le but de réaliser des soins dentaires. Aux Etats-Unis, chaque état possède sa propre réglementation, cependant, la majorité des états considèrent également que la pratique de la sédation et l’anesthésie font partie de la profession du chirurgien-dentiste. (25) DAGAULT (CC BY-NC-ND 2.0) 18 2. Etude 2.1 Objectifs Les objectifs de notre étude sont les suivants : 1. Evaluer Les connaissances des chirurgiens-dentistes sur la sédation vigile intraveineuse. En effet, il semble que beaucoup de praticiens connaissent peu les différents types de sédation, voire confondent la sédation vigile intraveineuse avec la sédation vigile par inhalation et plus particulièrement le MEOPA. 2. Evaluer la pratique des chirurgiens-dentistes relative à l’utilisation de l’anesthésie générale (AG). - Utilisation de l’AG ? - Dans quel cas ? - Pour quelles raisons ? - Evaluation du risque ? 3. Evaluer la pratique des chirurgiens-dentistes relative à l’utilisation de la sédation vigile intraveineuse. - Utilisation ? - Dans quel cas ? - Pour quelles raison ? 4. Evaluer l’intérêt médical et thérapeutique de la sédation vigile intraveineuse et sa préférence sur l’anesthésie générale dans la pratique odontologique. 2.2 Matériel et méthode 2.2.1 Echantillon Notre échantillon est constitué de trente chirurgiens-dentistes que l’on a classés en fonction de leur nombre d’années d’expérience. Le choix de ce classement se justifie par l’hypothèse suivante : le nombre d’années d’expérience détermineraient les modalités d’intervention des praticiens sur leurs patients. - Six praticiens sont diplômés depuis un à cinq ans. - Un praticien est diplômé depuis cinq à dix ans. - Sept praticiens sont diplômés depuis dix à vingt ans. - Seize praticiens sont diplômés depuis au moins vingt ans. DAGAULT (CC BY-NC-ND 2.0) 19 Pour les même raisons, il nous a semblé pertinent de savoir si ces chirurgiens-dentistes possédaient une formation complémentaire. Sur les trente interrogés douze ne possèdent aucune formation complémentaire. Les dix-huit autres se sont formés. Douze en implantologie, ils ont suivi soit une attestation d’études universitaires (AEU) d’implantologie, soit un diplôme universitaire (DU) de parodontologie et d’implantologie soit les deux. Parmi les individus qui constituent notre échantillon certains possèdent également d’autres types de formation : - Deux praticiens sont titulaires du diplôme d’études spéciales en chirurgie buccale (DESCB). - Un praticien est titulaire d’un certificat d’études supérieures (CES) de parodontologie et d’une maitrise de science biologique et médicale (MSBM). - Un praticien est titulaire d’un DU d’expertise d’odontologie médico-légale. - Un praticien est titulaire d’un DU d’odontologie restauratrice et d’endodontie. - Un praticien est titulaire d’un CES de biologie buccale, de parodontologie et également d’un doctorat de 3° cycle. - Un praticien est titulaire d’un DU de parodontologie et de biologie buccale. - Un praticien est titulaire d’un DU de sédation vigile. Notre échantillon est donc composé de chirurgiens-dentistes qui ont pour la majorité poursuivi leur formation. 60 % de notre échantillon ont bénéficié d’une formation complémentaire dont 40 % une formation complémentaire en implantologie. 2.2.2 Méthode 2.2.2.1 Méthodologie Pour réaliser notre étude, nous avons élaboré un questionnaire qui est présenté ci-dessous. Nous l’avons déposé et récupéré directement dans les cabinets dentaires. En effet, il semble que le meilleur moyen d’obtenir des retours est de déposer le questionnaire au cabinet et de revenir le chercher. Ainsi, cela nous a permis d’avoir un taux de réponse proche de cent pour cent. La distribution des questionnaires s’est fait totalement au hasard en faisant du porte à porte. Ainsi, nous souhaitions évaluer l’ensemble de la population des chirurgiens-dentistes sans y inclure de spécificité. DAGAULT (CC BY-NC-ND 2.0) 20 2.2.2.2 Questionnaire Le questionnaire présenté aux trente chirurgiens-dentistes est le suivant : Sujet de thèse : La sédation vigile intraveineuse, alternative à l’anesthésie générale. La sédation vigile intraveineuse est une démarche alternative à l’anesthésie générale. Elle sera faite en complément de l’anesthésie locale. Elle consiste à administrer par voie intraveineuse certaines substances dans l’objectif de diminuer l’état de conscience et non pas d’entrainer une perte de conscience afin de diminuer l’anxiété. Elle pourra également avoir un effet d’amnésie antérograde Le patient reste capable de maintenir la perméabilité de ses voies aériennes supérieures et répond correctement aux stimulations physiques et aux ordres verbaux. Cette étude a pour but d’évaluer la connaissance des chirurgiens-dentistes sur cette procédure qui n’est pas encore très répandue et d’évaluer leur pratique concernant l’anesthésie générale et la sédation vigile intraveineuse. 1. Depuis combien de temps êtes-vous diplômé(e) ? o 1-5 ans o 5-10 ans o 11-20 ans o 20 et plus 2. De quelle faculté êtes-vous diplômé(e) ? 3. Avez-vous un diplôme ou une formation post- universitaire ? o DU parodontologie/implantologie o AEU d’implantologie o CES de chirurgie buccale, médecine buccale o DESCB o Autre : ………………...... 4. Quel est votre statut au sein du cabinet ? o Remplaçant(e) o Collaborateur (trice) salarié(e) o Collaborateur (trice) libéral(e) o Associé(e) DAGAULT (CC BY-NC-ND 2.0) 21 5. Réalisez-vous des interventions chirurgicales (hors extractions simples) en cabinet libéral ? o Oui o Non (passer à la question 8) 6. Combien d’interventions d’implantologie réalisez-vous par an ? o 1 à 20 o 20 à 30 o 30 à 60 o Plus de 60 7. Combien d’interventions de dents de sagesse enclavées ou sous-muqueuses réalisez-vous par an ? o 1 à 20 o 20 à 30 o 30 à 60 o Plus de 60 8. Adressez-vous vos patients pour certains actes chirurgicaux ? o Oui o Non (passer à la question 12) 9. Combien adressez-vous de patients par an ? o 1 à 20 o 20 à 30 o 30 à 60 o Plus de 60 10. Pour quels types d’interventions ? o Extraction de dents de sagesses complexes o Germectomie o Exérèse de kyste o Implants o Soulevé de sinus o Autres (régularisation de crête, chirurgie paro …) DAGAULT (CC BY-NC-ND 2.0) 22 11. Pour quelles raisons ? o Difficultés techniques o Absence de plateau technique o Absence de formation o Désir de ne pas réaliser ces actes 12. Conseillez-vous à vos patients de réaliser certains actes chirurgicaux sous anesthésie générale ? o Oui o Non (passez à la question 15) 13. Lesquels ? o Extraction de dents de sagesse complexe o Germectomie o Exérèse de kystes o Implants o Soulevé de sinus o Autres (régularisation de crête, chirurgie paro …) 14. Pour quelles raisons ? o Pratique du correspondant o Stress du patient o Désir du patient o Désir de la famille/des accompagnants 15. Comment évaluez-vous le risque de complications majeures suite à une intervention de chirurgie-dentaire lors de l’AG o Faible o Modéré o Moyennement élevé o Elevé DAGAULT (CC BY-NC-ND 2.0) 23 16. Si vous deviez donner une idée du risque de décès suite à une AG, quel serait-il o 1/4000 o 1/20 000 o 1/200 000 o 1/400 000 17. Avez-vous connaissance de ce qu’est la sédation vigile intraveineuse ? o Oui o Non 18. Connaissez-vous la différence entre MEOPA et sédation vigile intraveineuse ? o Oui o Non 19. Avez-vous déjà adressé vos patients pour certains actes chirurgicaux sous sédation vigile intraveineuse? o Oui o Non (passez à la question 21) 20. Pour quelles raisons o moins de risques o se pratique en ambulatoire o rapidité d’anesthésie o ressenti positif pour le patient 21. Si non, pourquoi o Méconnaissance de cette pratique o Aucune confiance dans ce type de sédation o Difficultés de déléguer à un autre praticien 22. Si vous en aviez l’autorisation, envisageriez- vous de réaliser vous-même des soins sous sédation vigile intraveineuse au sein de votre cabinet ? o Oui o Non DAGAULT (CC BY-NC-ND 2.0) 24 2.3 Résultats 2.3.1 Pratique chirurgicale des chirurgiens-dentistes interrogés CD réalisant des actes de chirurgie complexe au cabinet 5 5 11 CD ne réalisant pas d'acte de chirurgie complexe au cabinet 2 0 1 2 4 NOMBRE DE CHIRURGIENS-DENTISTES FIGURE 1:RÉALISATION D'INTERVENTIONS CHIRURGICALES AU CABINET DENTAIRE EN FONCTION DU NOMBRE D'ANNÉES D'EXPÉRIENCE 1 À 5 ANS 5 À 10 ANS 10 À 20 ANS PLUS DE 20 ANS NOMBRE D'ANNÉES D'EXPÉRIENCE DES CD INTERROGÉS FIGURE 2: POURCENTAGE DE CD REALISANT OU NON DES ACTES DE CHIRURGIE COMPLEXE AU CABINET QUELQUE SOIT LEUR NOMBRE D'ANNEES D'EXPERIENCE 33% 67% CD réalisant des actes de chirurgie complexe au cabinet dentaire CD ne réalisant pas d'actes de chirurgie complexe au cabinet dentaire DAGAULT (CC BY-NC-ND 2.0) 25 5 À 10 ANS 1 3 1 1 0 0 0 1 1 À 5 ANS 0 0 0 0 1 3 4 1à 20 implants par an 20 à 30 implants par an 30 à 60 implants par an plus de 60 implants par an 3 NOMBRE DE CHIRURGIENS-DENTISTES FIGURE 3: NOMBRE D'IMPLANTS POSÉS PAR AN EN FONCTION DU NOMBRE D'ANNÉES D'EXPÉRIENCE 10 À 20 ANS PLUS DE 20 ANS NOMBRE D'ANNEÉS D'EXPÉRIENCE DES CD INTERROGÉS FIGURE 4: POURCENTAGE DE CHIRURGIENS-DENTISTES REALISANT X IMPLANTS PAR AN QUELQUE SOIT LEUR NOMBRE D'ANNEES D'EXPERIENCE CD ne réalisant pas d'implant 20% CD réalisant 1 à 20 implants par an 40% CD réalisant 20 à 30 implants par an 13% CD réalisant 30 à 60 implants par an CD réalisant plus de 60 implants par an 10% 17% 3 1 À 5 ANS 5 À 10 ANS 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 3 3 5 1 à 20 dents de sagesse par an 20 à 30 dents de sagesse par an 30 à 60 dents de sagesse par an plus de 60 dents de sagesse par an 1 NOMBRE DE CHIRURGIENS-DENTISTES FIGURE 5: NOMBRE D'EXTRACTIONS DE DENTS DE SAGESSE COMPLEXES RÉALISÉES PAR AN QUELQUE SOIT LE NOMBRE D'ANNÉES D'EXPÉRIENCE 10 À 20 ANS PLUS DE 20 ANS NOMBRE D'ANNÉES D'EXPERIENCE DES CD INTERROGÉS DAGAULT (CC BY-NC-ND 2.0) 26 FIGURE 6: POURCENTAGE DE CHIRURGIENS-DENTISTES REALISANT X EXTRACTIONS DE DENTS DE SAGESSE QUELQUE SOIT LEUR NOMBRE D'ANNEES D'EXPERIENCE CD ne réalisant pas d'extraction de dents de sagesse complexes CD réalisant 1 à 20 extractions de dents de sagesse complexes CD réalisant 20 à 30 extractions de dents de sagesse complexes CD réalisnant 30 à 60 extractions de dents de sagesse complexes CD réalisant plus de 60 extractions de dents de sagesse complexes 20% 37% 3% 10% 30% 2.3.2 Praticiens adressant leurs patients FIGURE 7: POURCENTAGE DE CD ADRESSANT OU NON LEURS PATIENTS POUR CERTAINS ACTES CHIRURGICAUX QUELQUE SOIT LEUR NOMBRE D'ANNEES D'EXPERIENCE CD adressant leurs patients pour certains actes de chirurgie 17% CD n'adressant pas leurs patients 83% 5 À 10 ANS 10 À 20 ANS PLUS DE 20 ANS 5 5 5 3 2 5 0 1 À 5 ANS 5 1 1 1 1 1 0 14 9 8 9 10 16 12 13 16 23 extractions de dents de sagesse complexes germectomies éxérèses de kystes poses d'implants soulevés de sinus autres 3 1 0 1 0 0 NOMBRE DE CHIRURGIENS-DENTISTES FIGURE 8:TYPES DE CHIRURGIE POUR LESQUELS LES PATIENTS SONT ADRESSÉS TOUT LES CD NOMBRE D'ANNÉES D'EXPÉRIENCE DES CD INTERROGÉS DAGAULT (CC BY-NC-ND 2.0) 27 9 4 7 7 6 3 2 2 0 1 0 1 3 1 0 1 À 5 ANS 9 10 14 16 difficultés techniques absence de plateau technique absence de formation désir de ne pas réaliser ces actes 1 NOMBRE DE CHIRURGIENS-DENTISTES FIGURE 9:RAISONS INCITANT LES CHIRURGIENS -DENTISTES À ADRESSER LEURS PATIENTS POUR CERTAINS ACTES CHIRURGICAUX 5 À 10 ANS 10 À 20 ANS PLUS DE 20 ANS TOUT LES CD NOMBRE D'ANNÉES D'EXPÉRIENCE DES CD INTERROGÉS 2.3.3 Pratique des chirurgiens-dentistes interrogés concernant l’anesthésie générale FIGURE 10:POURCENTAGE DE CD CONSEILLANT OU NON L'ANESTHESIE GENERALE A LEURS PATIENTS POUR CERTAINS ACTES CHIRURGICAUX QUELQUE SOIT LEUR NOMBRE D'ANNEES D'EXPERIENCE CD conseillant l'anesthésie générale à leurs patients 37% 63% CD ne conseillant pas l'ansthésie générale à leurs patients 3 10 À 20 ANS 0 0 0 1 2 3 1 5 À 10 ANS 0 0 0 0 1 2 1 À 5 ANS 0 0 0 1 2 2 3 4 9 germectomie éxérèse de kyste pose d'implants soulevé de sinus autres 4 NOMBRE DE CHIRURGIENS-DENTISTES FIGURE 11:TYPES DE CHIRURGIE POUR LESQUELS LE PRATICIEN EST AMENÉ À PROPOSER UN ANESTHÉSIE extraction sagesse complexe GÉNÉRALE PLUS DE 20 ANS NOMBRE D'ANNÉES D'EXPÉRIENCE DES CD INTERROGÉS DAGAULT (CC BY-NC-ND 2.0) 28 3 1 À 5 ANS 1 1 5 À 10 ANS 0 0 1 1 1 0 1 2 3 4 7 8 pratique du correspondant stress du patient désir du patient désir de la famille/des accompagnants 1 NOMBRE DE CHIRURGIENS-DENTISTES FIGURE 12: RAISONS POUR LESQUELLES LES CHIRURGIENS DENTISTES PEUVENT CONSEILLER L'ANESTHÉSIE GÉNÉRALE 10 À 20 ANS PLUS DE 20 ANS NOMBRE D'ANNÉES D'EXPÉRIENCE DES CD INTERROGÉS 4 1 À 5 ANS 10 À 20 ANS 0 1 0 1 5 À 10 ANS 0 0 0 0 0 1 2 3 4 11 risque faible risque modéré risque moyennement élevé risque élevé 2 NOMBRE DE CHIRURGIENS-DENTISTES FIGURE 13: ÉVALUATION DU RISQUE DE COMPLICATIONS MAJEURES SUITE À UNE INTERVENTION DE CHIRURGIE DENTAIRE LORS DE L'ANESTHÉSIE GÉNÉRALE PAR LES CHIRURGIENS-DENTISTES INTERROGÉS PLUS DE 20 ANS NOMBRE D'ANNÉES D'EXPÉRIENCE DES CD INTERROGÉS FIGURE 14: EVALUATION DU RISQUE DE COMPLICATIONS MAJEURES SUITE A UNE INTERVENTION DE CHIRURGIE DENTAIRE, EN POURCENTAGE, QUELQUE SOIT LE NOMBRE D'ANNEES D'EXPERIENCE 7% 3% 37% 53% risque faible risque modéré risque moyennement élevé risque élevé non évalué DAGAULT (CC BY-NC-ND 2.0) 29 1 À 5 ANS 5 À 10 ANS 1 10 À 20 ANS 0 0 1 0 0 0 1 0 1 2 3 4 6 8 1/400 000 1/200 000 1/20 000 1/4 000 1 NOMBRE DE CHIRURGIENS-DENTISTES FIGURE 15: ÉVALUATION DU RISQUE DE DÉCÈS SUITE À LA RÉALISATION D'UNE ANESTHÉSIE GÉNÉRALE, PAR LES CHIRURGIENS-DENTISTES INTERROGÉS PLUS DE 20 ANS NOMBRE D'ANNÉES D'EXPÉRIENCE DES CD INTERROGÉS FIGURE 16: EVALUATION DU RISQUE DE DECES SUITE A LA REALISATION D'UNE ANESTHESIE GENERALE, PAR LES CHIRURGIENS-DENTISTES INTERROGES QUELQUE SOIT LEUR NOMBRE D'ANNEES D'EXPERIENCE proportion de CD évaluant ce risque à 1/400 000 7% 7% 3% 40% proportion de CD évaluant ce risque à 1/200 000 proportion de CD évaluant ce risque à 1/20 000 proportion de CD évaluant ce risque à 1/4 000 43% non évalué 2.3.4 Pratique de chirurgiens-dentistes interrogés concernant la sédation vigile intraveineuse FIGURE 18: POURCENTAGE DE CHIRURGIENS-DENTISTES CONAISSANT OU NON LA SEDATION VIGILE INTRAVEINEUSE QUELQUE SOIT LEUR NOMBRE D'ANNEES D'EXPERIENCE praticiens connaissant la sédation vigile intraveineuse 40% 60% praticiens ne connaissant pas la sédation vigile intraveineuse DAGAULT (CC BY-NC-ND 2.0) 30 FIGURE 19: POURCENTAGE DE CHIRURGIENS-DENTISTES CONAISSANT OU NON LA DIFFERENCE ENTRE LA SEDATION VIGILE INTRAVEINEUSE ET LE MEOPA QUELQUE SOIT LEUR NOMBRE D'ANNEES D'EXPERIENCE praticiens connaissant la différence entre la sédation vigile intraveineuse et le MEOPA 33% praticiens ne connaissant pas la différence entre sédation vigile intraveineuse et MEOPA 67% 1 0 1 4 5 6 praticiens n'adressant pas leurs patients 12 praticiens adressant leurs patients 1 NOMBRE DE CHIRURGIENS-DENTISTES FIGURE 20: NOMBRE DE CHIRURGIENS -DENTISTES ADRESSANT OU NON LEURS PATIENTS POUR RÉALISER DES SOINS SOUS SÉDATION VIGILE INTRAVEINEUSE 1 À 5 ANS 5 À 10 ANS 10 À 20 ANS PLUS DE 20 ANS NOMBRE D'ANNÉES D'EXPÉRIENCE DES CD INTERROGÉS FIGURE 21: POURCENTAGE DE CHIRURGIENS-DENTISTES ADRESSANT OU NON LEURS PATIENTS POUR REALISER DES SOINS SOUS SEDATION VIGILE INTRAVEINEUSE QUELQUE SOIT LEUR NOMBRE D'ANNEES D'EXPERIENCE 40% 60% praticiens adressant leur patient praticiens n'adressant pas leur patient DAGAULT (CC BY-NC-ND 2.0) 31 FIGURE 22: RAISONS POUR LESQUELLES LES CHIRURGIENS DENTISTES ADRESSENT LEURS PATIENTS POUR LA RÉALISATION DE SOINS SOUS SÉDATION VIGILE INTRAVEINEUSE moins de risques que l'anesthésie générale rapidité d'anesthésie 4 2 2 3 0 1 1 À 5 ANS 0 0 0 0 1 2 3 4 5 ressenti positif pour le patient 0 NOMBRE DE CHIRURGIENS-DENTISTES tehnique pratiquée en ambulatoire 5 À 10 ANS 10 À 20 ANS PLUS DE 20 ANS NOMBRE D'ANNÉES D'EXPÉRIENCE DES CD INTERROGÉS 10 méconnaissance de cette pratique aucune confiance dans ce type de sédation difficultés de déléguer à un autre praticien 1 À 5 ANS 5 À 10 ANS 1 10 À 20 ANS 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 NOMBRE DE CHIRURGIENS-DENTAIRES FIGURE 23: RAISONS POUR LESQUELLES LES CHIRURGIENS DENTISTES NE CONSEILLENT PAS LA SÉDATION VIGILE INTRAVEINEUSE. PLUS DE 20 ANS NOMBRE D'ANNÉES D'EXPÉRIENCE DES CD INTERROGÉS FIGURE 24: POURCENTAGE DE CHIRURGIENS-DENTISTES QUI REALISERAIENT OU NON DES ACTES ANESTHESIQUES SOUS SEDATION VIGILE INTRAVEINEUSE SI CELA LEUR ETAIT AUTORISE QUELQUE SOIT LEUR NOMBRE D'ANNEES D'EXPERIENCE 20% 53% CD qui la réaliseraient en cabinet CD qui ne la réaliseraient pas en cabint CD qui ne savent pas 27% DAGAULT (CC BY-NC-ND 2.0) 32 3. Discussion Par ce travail, nous avons d’abord voulu évaluer le type de pratique des chirurgiens-dentistes interrogés, la fréquence à laquelle ils adressent leurs patients à un tiers, essentiellement lorsqu’il s’agit des actes chirurgicaux, puisque ceux-ci sont directement concernés par le sujet de notre recherche, « la sédation vigile intraveineuse, alternative à l’anesthésie générale ». Notre étude révèle que 67% des chirurgiens-dentistes réalisent des actes chirurgicaux complexes en cabinet. Ce rapport semble être stable (+/- 5%) quelque soit le nombre d’années d’expérience des chirurgiens-dentistes interrogés, excluant cependant la classe de praticiens ayant une expérience comprise entre cinq et dix ans car non représentative puisque réduite dans cette enquête à un individu (figure 1 et 2). 60% des praticiens réalisent des poses d’implants (figure 4) et 63% des extractions de dents de sagesse complexes, enclavées ou sous-muqueuses (figure 6). De manière générale, et indépendamment du nombre d’années d’expérience, l’ensemble des chirurgiens-dentistes prenant en charge des poses d’implants réalise également des extractions de dents de sagesse complexes. Sur dix-huit praticiens réalisant des implants, dix en posent plus de 30 par an dont six plus de 60 par an (figure 3). Tandis que sur dix-neuf praticiens réalisant des extractions de dents de sagesse complexes, seul sept en réalisent plus de 30 par an dont six en réalisent plus de 60 (figure 5). Deux praticiens réalisent uniquement des extractions de dents de sagesse incluses et ne posent aucun implant. Un praticien interrogé n’a pas su préciser le nombre de dents de sagesse qu’il extrait chaque année. Une autre étude menée en 2012 par P. Jamon montre que 53,6% des chirurgiens-dentistes adressent leurs patients pour l’extraction de dents de sagesse complexes, incluses ou sous-muqueuses (25) (Cette étude ne fait pas référence aux poses d’implants). Ainsi, nos chiffres semblent élevés mais l’on peut tenter de les comprendre. L’importance du nombre d’implants réalisés pourrait s’expliquer par la nature de l’échantillon pourtant constitué au hasard. En effet, on a pu constater que 40 % des chirurgiens-dentistes interrogés ont une formation spécifique en implantologie. De même, on peut essayer d’expliquer la fréquence encore plus remarquable des extractions de dents de sagesse. Leur nombre semble en effet très élevé. 63% des praticiens réalisent des extractions de dents de sagesse complexes et 76,6% peuvent être amenés à les adresser (23 des 30 praticiens de l’échantillon sont amenés à adresser leurs patients pour l’extraction de dents de sagesse complexes (figure 8)). Ce qui veut dire que seulement 23,4% ne les adressent jamais et que 37% les adressent systématiquement. On a donc 39,6% des chirurgiensdentistes de notre étude qui les adressent de temps en temps. On peut donc penser que ces derniers adressent les plus complexes et réalisent uniquement les plus simples. Ceci permet de relativiser les chiffres précédents. DAGAULT (CC BY-NC-ND 2.0) 33 La complexité d’une extraction d’une dent de sagesse n’est pas l’unique raison pour laquelle les chirurgiens-dentistes adressent leur patient. En effet, notre étude révèle que 83% des praticiens de notre échantillon adressent leurs patients pour la réalisation de certains soins (figure 7). Les types de chirurgie pour lesquels ils adressent leurs patients sont, du plus fréquent au moins fréquent, les extractions de dents de sagesse complexes, les germectomies et les soulevés de sinus, les poses d’implants, l’exérèse de kyste ainsi que d’autres types de chirurgie (Les chirurgies parodontales par exemple) (figure 8). Les raisons invoquées sont tout d’abord la volonté de ne pas réaliser ces actes, puis vient la cause de la difficulté technique, suivie de l’absence de formation et/ou de plateau technique (figure 9). Parmi les 23,4% des chirurgiens-dentistes n’adressant pas leurs patients, deux indiquent réaliser eux-mêmes des soins sous anesthésie générale. Deux autres nous ont précisé qu’anciennes internes, elles avaient conservé une pratique hospitalière. Un cinquième individu interrogé semble avoir une pratique quasi exclusivement chirurgicale ; en effet, le nombre d’extractions de dents de sagesse et de poses d’implants qu’il réalise par année est supérieur à soixante On peut donc supposer que ces praticiens ont une pratique très orientée en chirurgie et que c’est à cette catégorie que les patients sont adressés. Eux-mêmes ne font donc directement pas appel à leurs confrères lorsqu’il s’agit de réaliser un acte chirurgical délicat ou spécifique. Puis, nous avons voulu savoir de quelle manière était perçue l’anesthésie générale par les chirurgiens-dentistes, et quelle était leur attitude par rapport à cette pratique. Il ressort que 63% d’entre eux conseillent à leurs patients de réaliser certains actes sous anesthésie générale (figure 10). Les actes pour lesquels ils la prescrivent sont, du plus courant au moins courant : les extractions de dents de sagesse complexes, les exérèses de kystes, les germectomies et les soulevés de sinus. Aucun ne la propose pour une pose d’implant (figure 11). D’après la littérature, il existe de nombreuses disparités selon les régions en France dans la prescription de l’anesthésie générale pour la réalisation de soins dentaires. En effet, la caisse d’assurance maladie a réalisé une étude montrant que 20% des extractions de dents de sagesse sont réalisées sous anesthésie générale à Rennes contre 62% à Nantes (13). Selon notre enquête, plusieurs raisons motivent le praticien à prescrire une anesthésie générale. Le stress du patient est le motif le plus invoqué. Viennent ensuite le souhait du patient, la pratique du correspondant, et plus rarement, le désir de la famille ou des accompagnants du patient (figure 12). Or, nous avons vu dans la première partie que l’indication de l’anesthésie générale ne devait en aucun cas répondre à une indication de confort, ni pour le patient, ni pour le praticien, mais que cette décision doit se prendre après mûre réflexion, réflexion qui prendra en compte l’ensemble des indications et contre-indications qui résultent des données scientifiques. La caisse d’assurance- DAGAULT (CC BY-NC-ND 2.0) 34 maladie des travailleurs salariés a mené une étude. Celle-ci portait sur la réalisation d’une anesthésie générale lors de l’extraction de dents de sagesse. Cette étude conduit à la conclusion que l’anesthésie générale en odontologie n’étant pas un acte bénin, ne devra être prescrite qu’en cas d’impossibilité absolue de soins sous anesthésie locale (3) Parmi les cinq chirurgiens-dentistes qui n’adressent jamais leur patient, quatre sont en faveur de l’anesthésie générale et en ont eux-mêmes réalisé en structure hospitalière. Le cinquième ne conseille pas cette pratique à ses patients. Il est alors intéressant de voir la manière dont les chirurgiensdentistes de notre étude évaluent le risque lié à la réalisation d’une anesthésie générale. 53 % d’entre eux estiment que le risque de complications majeures est faible, 37% le considèrent comme modéré et 7% comme étant moyennement élevé. Aucun praticien ne pense que ce risque soit élevé. A noter qu’un individu pense que ce risque ne peut pas être évalué (figure 14). Il semble cependant que les praticiens, diplômés depuis un à cinq ans, soient plus pessimistes sur le risque encouru. En effet, deux estiment que le risque est faible contre quatre qui le considèrent comme étant modéré. Parmi les praticiens diplômés depuis dix à vingt ans, trois le considèrent comme étant faible, deux comme étant modéré et un comme étant moyennement élevé. Enfin les chirurgiens-dentistes diplômés depuis plus de vingt ans sont beaucoup plus optimistes ; onze considèrent le risque comme étant faible, contre quatre qui le considèrent comme étant modéré, un moyennement élevé (figure 13). Quant au risque de décès lié à l’anesthésie générale, 40% estiment que ce risque est de 1/400 000 par an, 43 % qu’il est de 1/ 200 000, 3% qu’il est de 1/20 000, et enfin 7% qu’il est de 1/4 000 (figure 16). A noter que deux individus n’ont pas évalué ce risque. Globalement, l’évaluation du risque de complications majeures suite à une intervention de chirurgie dentaire sous anesthésie générale et celle du risque de décès suite à l’anesthésie générale semblent se correspondre. Il existe cependant certaines réponses incohérentes révélant qu’il peut être difficile de se représenter de tels chiffres. En effet, deux individus évaluent le risque de mortalité à 1/4 000, cependant, pour le premier, le risque de complication lié à l’anesthésie générale est faible alors que pour le second, il est modéré. Or, environ 9 millions d’anesthésies générales sont réalisées par an en France (26), ce qui voudrait dire que s’il y avait un mort pour 4 000 interventions d’anesthésie générale, celle-ci causerait 2250 morts par an. Ceci représenterait un risque très élevé. Dans notre première partie, nous avons vu que le risque de mortalité pour une anesthésie générale était de 1/140 000 en 2003 selon l’enquête de la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation. Donc, si l’on considère que le nombre d’anesthésies générales est de 9 millions par an, alors le nombre de morts par accident d’anesthésie générale serait environ soixante-quatre morts par an (3). Le risque de complication est donc minime. En revanche, même si ce risque est faible, 40% des DAGAULT (CC BY-NC-ND 2.0) 35 chirurgiens-dentistes de notre échantillon le minimisent. Or, il existe et ne devra donc en aucun cas être négligé. L’anesthésie générale est une technique qui est très utilisée dans le domaine dentaire. De nombreux chirurgiens-dentistes semblent en effet la conseiller à leur patient et y avoir recours pour les chirurgies complexes. D’après les chiffres indiqués précédemment et relevés de la figure 13, elle semble cependant avoir meilleure réputation auprès des chirurgiens-dentistes qui ont plus d’expérience. Les plus jeunes praticiens semblent en effet réticents. Le risque de complication suite à la réalisation d’une anesthésie générale est effectivement faible mais il est une réalité. Or, dans notre discipline de chirurgie-dentaire, il n’y a que très peu d’indications absolues à la réalisation d’une anesthésie générale donc celle-ci, sera rarement justifiée. En effet, comme on l’a vu, il faut toujours considérer le rapport bénéfice-risque qui devrait conduire à renoncer à cette pratique. Le dernier objectif de cette étude est d’évaluer l’état de connaissances et de pratiques des chirurgiens-dentistes quant au sujet de notre recherche, la sédation vigile intraveineuse. Cette méthode semble peu proposée et pourtant, plus de la moitié des chirurgiens-dentistes interrogés, soit 60% affirment avoir connaissance de cette méthode (figure 18). A la question « connaissez-vous la différence entre la sédation vigile intraveineuse et le MEOPA ? » 67% déclarent connaitre la différence, contre 33% qui l’ignorent (figure 19). Notre enquête révèle dans l’ensemble une certaine confusion chez les praticiens, entre les différentes méthodes de sédation disponibles, même lorsque certains manifestent leur connaissance de ce procédé. On estime en effet que seuls 50% des chirurgiens-dentistes interrogés le connaitraient (sur les 60% ayant affirmé connaitre ce procédé, trois ne connaissent pas la différence entre sédation vigile intraveineuse et MEOPA ; il semble donc qu’ils ne savent pas ce qu’est la sédation vigile intraveineuse). Cette méthode, en comparaison de l’anesthésie générale, souffriraient alors d’une certaine méconnaissance de la part des chirurgiens-dentistes. Par ailleurs, nous avons cherché à déterminer le pourcentage de chirurgiens-dentistes qui adressent leurs patients lorsqu’ils estiment que la sédation vigile intraveineuse est indiquée à l’intervention prévue. Les résultats montrent que moins de la moitié des praticiens interrogés, soit 40% adressent leur patient (figure 21). En revanche, lorsque l’on prend en compte uniquement les praticiens qui connaissent cette méthode, 80% d’entre eux adressent leurs patients. Ces chiffres révèlent la reconnaissance par les chirurgiens-dentistes de l’efficacité et du confort de cette méthode de sédation. Des témoignages positifs de patients ayant bénéficié de ce type d’anesthésie viennent en outre corroborer les avantages de cette méthode. Les chirurgiens-dentistes DAGAULT (CC BY-NC-ND 2.0) 36 qui adressent leurs patients pour réaliser des actes sous ce type de sédation indiquent les avantages suivants : le ressenti positif pour le patient (pour 10 d’entre eux) la pratique ambulatoire (pour 7 d’entre eux), la rapidité de l’anesthésie (pour 6 d’entre eux) et enfin le risque moins important par rapport à l’anesthésie générale (pour 4 d’entre eux) (figure 22). S’il reste 60% praticiens qui n’adressent pas leur patient pour ce type de sédation, c’est parce que ceux-ci méconnaissent cette technique. En effet, sur les 18 chirurgiens-dentistes qui n’adressent pas leurs patients pour réaliser des soins sous anesthésie générale, treize reconnaissent leur méconnaissance de cette méthode (figure 23). Pour justifier ces chiffres, on ne prendra pas ici en compte le cas singulier des deux internes et du praticien qui réalisent eux-mêmes des soins sous sédation vigile intraveineuse et/ou sous anesthésie générale en structure hospitalière. Un praticien indique sa réticence à déléguer à ses confrères, et l’un n’en donne pas les raisons. Notre étude confirme que la sédation vigile intraveineuse est une méthode de sédation mal connue, et donc peu utilisée. D’ailleurs, selon La Société Française d’Anesthésie et de Réanimation qui a réalisé une étude en 1996, seulement 5% des procédures anesthésiques correspondaient à une procédure de sédation vigile intraveineuse (3). Or il semble qu’elle soit très appréciée des chirurgiens-dentistes qui la connaissent puisque la majorité y a recours. Notre étude a également montré que, si cela leur était autorisé, 53 % de l’ensemble des chirurgiens-dentistes de notre échantillon la réaliseraient en cabinet privé (figure 24). DAGAULT (CC BY-NC-ND 2.0) 37 Conclusion Au vue de ces indications, la sédation vigile présente un grand champ d’applications dans le domaine de la chirurgie-dentaire et de nombreux avantages. Cependant, elle ne couvre pas l’ensemble des indications auxquelles répond l’anesthésie générale, c’est-à-dire, les actes chirurgicaux qui nécessitent une longue durée, la prise en charge de patient présentant une ouverture buccale insuffisante empêchant l’examen et les soins dentaires immédiats, et enfin, une contreindication aux anesthésiques locaux. Ceux-ci, obligatoirement utilisés lors de la réalisation de la sédation vigile intraveineuse, imposeront l’utilisation de l’anesthésie générale. Ainsi, le recours à l’anesthésie générale garde toute sa place dans la pratique de l’odontostomatologie. Nous avons également vu que la sédation vigile intraveineuse, bien que peu utilisée, est une méthode très satisfaisante pour les professionnels qui la prescrivent, mais aussi d’après les avis des patients exprimant un ressenti très positif. Leurs témoignages prouvent l’efficacité même de cette technique visant avant tout le contrôle du stress et de l’anxiété. Aujourd’hui, la méconnaissance de cette pratique constitue un frein à son utilisation et à sa généralisation dans le domaine de l’odontostomatologie. En effet, si la majorité des chirurgiensdentistes de notre étude signale avoir suivi une formation complémentaire en chirurgie, implantaire ou liée à la parodontologie, un seul signale avoir effectué une formation au sujet de la sédation vigile. Pourtant, l’anesthésie et la sédation font partie intégrante de la pratique en chirurgie dentaire. Ceci est largement reconnu aux Etats-Unis où l’utilisation des différentes pratiques de sédation est largement plus développée que dans notre pays. Ainsi, compte tenu de la diversité, de l’évolution et du développement des méthodes de sédation et d’anesthésie, il semble nécessaire de veiller à ce que les chirurgiens-dentistes soient bien informés de l’existence de cette technique de sédation vigile intraveineuse. DAGAULT (CC BY-NC-ND 2.0) 38 Annexes : ANNEXE 1 : échelle de mesure créée par l’American Society of Anesthesiologists (ASA) qui rend compte de l’état de santé du patient avant toute anesthésie. Risque Etat clinique du patient avant l’intervention Classe de ASA I mortalité Absence de maladie ou d’altération de l’état générale. 0,1% En Absence de l’indication chirurgicale, patient en bonne santé. II Maladie n’affectant pas les capacités du patient (anémie minime, diabète 0,5% équilibré, HTA modérée et contrôlée…). III Maladie générale sévère affectant les capacités du patient (anémie 4,4% modérée, diabète sévère, HTA sévère, obésité morbide…). IV Maladie générale mettant en jeu le pronostic vital (anémie sévère, 23,5% décompensation cardiaque, respiratoire, rénale ou endocrinienne, coma, polytraumatisé). V Etat morbide, décès prévisible dans les 24h avec ou sans intervention 50,8% chirurgicale. ANNEXE 2 : Les niveaux de sédation-analgésie et définition de l’anesthésie générale selon l’American society of anesthesiologists Sédation minimale Sédation modérée Sédation profonde Anesthésie générale Réponse Normale Voies aériennes Perméables Réponse aux stimuli répétés ou douloureux Une intervention peut être requise Pas de réponse aux stimuli même douloureux Intervention souvent requise Ventilation spontanée Etat cardiovasculaire Normale Réponse aux stimuli verbaux ou tactiles légers Pas d’intervention requise Adéquate Peut-être inadéquate Généralement maintenu Fréquemment inadéquate Peut être perturbé Normal Généralement maintenu DAGAULT (CC BY-NC-ND 2.0) 39 ANNEXE 3 : échelle de RAMSEY Niveau Réponse 1 Le malade est anxieux, agité. 2 Le malade est coopérant, orienté et calme. 3 Le malade est capable de répondre aux ordres. 4 Le malade est endormi, mais peut répondre nettement à la stimulation de la glabelle ou à un bruit intense. 5 Le malade est endormi, et répond faiblement aux stimulations verbales. 6 Le malade ne répond pas aux stimulations nociceptives. ANNEXE 4 : Score d’Aldrete modifié (1995) d’après Aldrete Motricité spontanée à la demande Respiration Pression artérielle (écart par rapport au préopératoire) Etat de conscience Saturation en 02 Bouge les quatre membres. 2 Bouge deux membres. 1 Immobile. Peut respirer profondément et tousser. 0 2 Dyspnée, respiration superficielle ou limitée. 1 Apnée. 20 mmHg ou moins. 0 2 20 à 50 mmHG. 1 50 mmHg ou plus. Parfaitement réveillé. 0 2 Se réveille à la demande. 1 Ne répond pas aux ordres simples. Saturation supérieure à 92% à l’air libre. 0 2 Nécessité d’une oxygénothérapie pour obtenir une saturation supérieure à 90%. 1 Saturation inférieure à 90% même sous oxygène. 0 DAGAULT (CC BY-NC-ND 2.0) 40 ANNEXE 5 : Score de sortie après une anesthésie d’après Chung Constantes vitales (T°, pouls, respiration) Déambulation Nausées et/ou vomissements Douleurs Variation inférieure à 20% par rapport au préopératoire. 2 Variation comprise entre 20 et 40%. 1 Variation supérieur à 40%. Démarche assurée, sans vertige. 0 2 Marche possible avec assistance. 1 Démarche non assurée, vertiges. Minimes. 0 2 Modérés. 1 Sévères. Minimes. 0 2 Modérées. 1 Sévères. Minime. 0 2 Modéré. 1 Sévère. 0 Saignement chirurgical DAGAULT (CC BY-NC-ND 2.0) 41 Bibliographie 1. IFOP (air liquide). Plus jamais peur du dentiste, sondage IFOP 2012. disponible sur : www.plusjamaispeurdudentiste.fr/la-peur-du-dentiste-une-realite (consulté le 5/10/2014). 2. ADF. Sédation consciente au cabinet dentaire. Dossier de l’ADF, 2010. 3. GERARD et MOIZAN. Pratique odontologique au bloc opératoire. De la chirurgie ambulatoire à l’anesthésie générale. Reuil-Malmaison. Edition CdP, 2009. Collection accréditée formation continue JPIO. 4. SFAR (société française d’anesthésie et de réanimation). Information médicale sur l’anesthésie. Annales Française d’anesthésie-réanimation 1998 ; 17 (1) :2-4. 5. ANDRIEU. Introduction à l’anesthésie générale en odontostomatologie. Actual.Odontostomatol 1992, 179 : 549-553. 6. 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Cette dernière est en effet très utilisée dans le cadre de la chirurgie bucco-dentaire, et pourrait parfois être remplacée par la sédation vigile intraveineuse. Celle-ci existe depuis plusieurs années, mais reste cependant peu utilisée. Nous avons souhaité faire un bilan sur l’état des connaissances des chirurgiens-dentistes relative à la sédation vigile intraveineuse ainsi que sur leur recours à l’anesthésie générale et à cette technique de sédation. Pour se faire, nous avons interrogé trente chirurgiens-dentistes. Au préalable de la présentation et des résultats de cette étude sont décrits l’anesthésie générale et la sédation vigile intraveineuse afin de mieux situer cette dernière dans le cadre de l’anesthésiologie en odontostomatologie. Rubrique de classement : Anesthésiologie -sédation vigile intraveineuse Mots clés : -anesthésie générale -gestion de l’anxiété -enquête -pratique actuelle Mots clés en anglais : -intravenous conscious sedation -general anesthesia - anxiety management -survey -actual practice Jury : Président : M. le Professeur Jean-Jacques MORRIER Assesseurs : Mme le Docteur Sophie VEYRE-GOULET M. Le Docteur Jean-Pierre DUPREZ Mme le Docteur Cécile VALERO Adresse de l’auteur : Louise Dagault, 87 rue du commerce 56 000 Vannes DAGAULT (CC BY-NC-ND 2.0) THÈ ÈSES MAZENOD TH ℡ 06 01 99 75 70 [email protected] www.thesesmazenod.fr DAGAULT (CC BY-NC-ND 2.0)
