Progrès en Urologie

•TECHNIQUE OPÉRATOIRE
• • S S u u i i t t e e
• S
• SOMMAIRE OMMAIRE
Progrès en Urologie • CYSTECTOMIE TOTALE CHEZ LA FEMME
Technique
• Incision et exposition
• Curage lympho-nodal
•SOINS POST-OPÉRATOIRES
•CONCLUSION
- LA DISSECTION ET SECTION DES URETÈRES
• Les temps clés de la cystectomie :
- LA SECTION DES LIGAMENTS ET PÉDICULES UTÉRINS
- L’OUVERTURE DU CUL DE SAC VAGINAL POSTÉRIEUR
- LASECTION-LIGATURE DES PÉDICULES VÉSICO-VAGINAUX
ET LA RÉSECTION DE LA PAROI VAGINALE ANTÉRIEURE
- LE CLIVAGE INTER-VÉSICO-VAGINAL
- LA LIGATURE ET SECTION DE L’URÈTRE SOUS-CERVICAL
- LA FERMETURE VAGINALE
- LE PRÉLÈVEMENT DE L’ANSE ILÉALE
- LA CONSTITUTION DE LA PLAQUE ILÉALE
POSTÉRIEURE
- LA RÉIMPLANTATION DES URETÈRES
- LAFERMETURE DE LA FACE ANTÉRIEURE DE LA
NÉO-VESSIE
- LE CHOIX DU NÉO-ORIFICE URÉTRAL ET
L’ANASTOMOSE URÉTRO-ILÉALE
- LA FERMETURE DE LA PARTIE SUPÉRIEURE ET
LA VÉRIFICATION DE L
’ÉTANCHÉITÉ
• Surveillance pendant l’hospitalisation
• Surveillance après l’hospitalisation
•DÉFINITION • Les temps clés du remplacement de vessie :
- LA MISE EN PLACE DES POINTS SUR LE
MANCHON URÉTRAL
- VARIANTES DE LA CYSTECTOMIE
• Drainage et fermeture pariétale
Sommaire

•DÉFINITION
• • S S u u i i t t e e
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• T TECHNIQ ECHNIQUE UE OPÉRA OPÉRAT TOIRE OIRE
Progrès en Urologie • CYSTECTOMIE TOTALE CHEZ LA FEMME
Technique
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• La cystectomie totale avec préservation de l'urètre et reconstruction vésicale chez la
femme pour cancer de la vessie nécessite de préserver les structures anatomiques
impliquées dans le maintien de la continence tout en assurant la radicalité carcinologique.
• La cystectomie totale pour cancer de la vessie est en fait une pelvectomie antérieure
emportant l’utérus (avec ou sans conservation ovarienne en fonction de l’état hormonal
fonctionnel), la paroi antérieure du vagin et la vessie. La possibilité de préservation des
nerfs pelviens dépend de la localisation, de la taille, et du degré d’infiltration de la tumeur.
Une exérèse élargie aux ligaments ombilicaux et à la paroi abdominale en regard jusqu’à
l’ombilic est réservée à certains adénocarcinomes de la paroi antérieure de la vessie. Les
exérèses plus limitées (préservation de tout ou partie du bloc utéro-vaginal et des
annexes) sont possibles en cas de tumeur vésicale respectant le plan postérieur ou de
tumeur limitée n’infiltrant que superficiellement le muscle vésical.
• La décision de la préservation ou non de l’urètre et donc d’une éventuelle urétrectomie
associée, dépend de l’appréciation pré-opératoire des risques d’envahissement de l’urètre
(mise en évidence d’un envahissement du col vésical ou présence d’une tumeur enva-
hissant massivement le trigone > pT2b) et d’une appréciation per-opératoire d’un
envahissement de la recoupe urétrale sur la pièce opératoire par un examen extemporané.
Une urétrectomie est également conseillée si le mode de dérivation choisie n’est pas un
remplacement de vessie.
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• • S S u u i i t t e e
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Technique
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• Les modalités de dérivation sont en grande partie conditionnées par l’extension
carcinologique appréciée au mieux avant l’intervention et précisée en per-opératoire
(urètre, ganglions, paroi pelvienne), mais aussi par l’âge, l’état général et psycho-social du
patient (remplacement de vessie, dérivations continentes cutanées ou intestinales,
dérivations incontinentes cutanées directes ou trans-intestinales).
• L’application de cette technique décrivant une cystectomie totale avec préservation
des nerfs pelviens, préservation de l’urètre et remplacement de vessie sous-entend donc
une vérification pré-opératoire et per-opératoire de ses bonnes indications.
• L’incision est en général une médiane sous-ombilicale. Cette incision reste, dans un
premier temps, sous-péritonéale. Une incision transversale peut être faite pour son
aspect esthétique à condition que cet abord ne restreigne pas l’exposition nécessaire
à une exérèse de bonne qualité
• L’espace de Retzius est disséqué, en avant, à droite et à gauche de la vessie, à la main
ou au tampon monté, permettant d’exposer la région ilio-obturatrice de chaque côté,
limitée par les vaisseaux iliaques externes, par le nerf obturateur et par la bifurcation des
vaisseaux iliaques externes et internes, avec le croisement de l’uretère.
• Un écarteur autostatique est alors mis en place.
•REPÈRES
• Incision et exposition
•TECHNIQUE
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• Curage lympho-nodal
• La lymphadénectomie ilio-obturatrice standard va retirer de chaque côté en monobloc,
de l'anneau crural jusqu'à la bifurcation de l'artère iliaque primitive, les ganglions
iliaques externes pré artériels et surtout pré et sous veineux, le long des vaisseaux
obturateurs, et les ganglions péri vésicaux. La lymphostase est ici assurée par des
clips métalliques. (Certains auteurs préconisent, dans le but d'obtenir un bénéfice
thérapeutique, un curage pelvien plus étendu, emportant les ganglions situés le
long des artères iliaques primitives jusqu’à la fourchette aortique et les ganglions
pré-sacrés).
• L’examen extemporané des lames ganglionnaires n’est indiqué que si la découverte
d’un envahissement ganglionnaire ferait renoncer à la cystectomie.
•REPÈRES
• La cystectomie est réalisée de haut en bas et d’arrière en avant et est,
en fait, une pelvectomie antérieure avec préservation de l’urètre sous-
cervical et comporte une hystérectomie totale, une résection de la paroi
vaginale antérieure, une cystectomie totale, une section sous-cervicale
de l’urètre avec conservation de l’appareil sphinctérien, des moyens de suspension et de
soutènement, de la vascularisation et de l’innervation de l’urètre.
• Les temps clés de la cystectomie
•REPÈRES
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Technique
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- LE PREMIER TEMPS EST LA DISSECTION ET LA SECTION DES URETÈRES
• A la fin de la lymphadénectomie bilatérale, le fascia pelvien viscéral, recouvrant la face
antérieure de la vessie, les faces latérales du vagin et de la vessie ainsi que sa réfection
pariétale, est dégraissé, pour bien exposer la région du col vésical, l’urètre sous-jacent, les
ligaments pubo-urétraux et la veine vésicale antérieure qui passe entre ces deux ligaments
et qui est sectionnée après électrocoagulation, les pédicules artériels et veineux à destinée
vésicale.
• Dans cet espace latéro-vésical, les uretères sont isolés sur un lac, disséqués depuis leur
croisement avec les vaisseaux iliaques jusqu’à leur pénétration vésicale, en conservant
le maximum de tissu graisseux péri-urétéral, en liant progressivement les vaisseaux
qu’ils rencontrent, avec, d’arrière en avant, le pédicule utérin puis le pédicule
vésical supérieur ou ombilical et en restant toujours au niveau ou en avant de
l’uretère.
• Les uretères sont sectionnés au niveau de leur pénétration vésicale (ou plus à distance
en fonction du contexte carcinologique). Leur bout distal est lié, avec un fil laissé long pour
pouvoir les repérer facilement à tout moment lors du temps d’exérèse et ce qui permet
également un repérage plus facile par l’anatomo-pathologiste. Leur bout proximal est
repéré par un fil d’acide polyglycolique (PGA) 4/0, après recoupe urétérale et examen
extemporané éventuel de cette recoupe. Une sonde urétérale 7 Ch est mise en place
dans chaque uretère et fixée à l’aide du fil repère 4/0.
- LE DEUXIÈME TEMPS EST LA SECTION DES LIGAMENTS ET PÉDICULES UTÉRINS
•Le péritoine est alors ouvert sur toute la longueur de l’incision. Le grêle et le sigmoïde sont
refoulés pour bien dégager la cavité pelvienne.
•REPÈRES
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