Progrès en Urologie
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Progrès en Urologie • CYSTECTOMIE TOTALE CHEZ LA FEMME Technique • S OMMAIRE • DÉFINITION • Les temps clés du remplacement de vessie : - LA MISE EN PLACE DES POINTS SUR LE MANCHON URÉTRAL • TECHNIQUE OPÉRATOIRE • Incision et exposition • Curage lympho-nodal - LE PRÉLÈVEMENT DE L’ANSE ILÉALE - LA CONSTITUTION DE LA PLAQUE ILÉALE POSTÉRIEURE - LA RÉIMPLANTATION DES URETÈRES • Les temps clés de la cystectomie : - LA DISSECTION ET SECTION DES URETÈRES - LA SECTION DES LIGAMENTS ET PÉDICULES UTÉRINS - L’OUVERTURE - LA DU CUL DE SAC VAGINAL POSTÉRIEUR SECTION-LIGATURE DES PÉDICULES VÉSICO-VAGINAUX ET LA RÉSECTION DE LA PAROI VAGINALE ANTÉRIEURE - LE CLIVAGE INTER-VÉSICO-VAGINAL - LA LIGATURE ET SECTION DE L’URÈTRE SOUS-CERVICAL - LA FERMETURE VAGINALE - VARIANTES DE LA CYSTECTOMIE - LA FERMETURE NÉO-VESSIE DE LA FACE ANTÉRIEURE DE LA - L E CHOIX DU NÉO - ORIFICE URÉTRAL ET L’ ANASTOMOSE URÉTRO - ILÉALE - LA FERMETURE DE LA PARTIE SUPÉRIEURE ET LA VÉRIFICATION DE L’ÉTANCHÉITÉ • Drainage et fermeture pariétale • SOINS POST-OPÉRATOIRES • Surveillance pendant l’hospitalisation • Surveillance après l’hospitalisation • CONCLUSION Sommaire • Suite Progrès en Urologie • T ECHNIQ UE • CYSTECTOMIE TOTALE CHEZ LA FEMME Technique 1 OPÉRAT OIRE • DÉFINITION • La cystectomie totale avec préservation de l'urètre et reconstruction vésicale chez la femme pour cancer de la vessie nécessite de préserver les structures anatomiques impliquées dans le maintien de la continence tout en assurant la radicalité carcinologique. • La cystectomie totale pour cancer de la vessie est en fait une pelvectomie antérieure emportant l’utérus (avec ou sans conservation ovarienne en fonction de l’état hormonal fonctionnel), la paroi antérieure du vagin et la vessie. La possibilité de préservation des nerfs pelviens dépend de la localisation, de la taille, et du degré d’infiltration de la tumeur. Une exérèse élargie aux ligaments ombilicaux et à la paroi abdominale en regard jusqu’à l’ombilic est réservée à certains adénocarcinomes de la paroi antérieure de la vessie. Les exérèses plus limitées (préservation de tout ou partie du bloc utéro-vaginal et des annexes) sont possibles en cas de tumeur vésicale respectant le plan postérieur ou de tumeur limitée n’infiltrant que superficiellement le muscle vésical. • La décision de la préservation ou non de l’urètre et donc d’une éventuelle urétrectomie associée, dépend de l’appréciation pré-opératoire des risques d’envahissement de l’urètre (mise en évidence d’un envahissement du col vésical ou présence d’une tumeur envahissant massivement le trigone > pT2b) et d’une appréciation per-opératoire d’un envahissement de la recoupe urétrale sur la pièce opératoire par un examen extemporané. Une urétrectomie est également conseillée si le mode de dérivation choisie n’est pas un remplacement de vessie. Retour sommaire • Suite Progrès en Urologie • T ECHNIQ UE OPÉRAT OIRE • CYSTECTOMIE TOTALE CHEZ LA FEMME 2 Technique (suite) • Les modalités de dérivation sont en grande partie conditionnées par l’extension carcinologique appréciée au mieux avant l’intervention et précisée en per-opératoire (urètre, ganglions, paroi pelvienne), mais aussi par l’âge, l’état général et psycho-social du patient (remplacement de vessie, dérivations continentes cutanées ou intestinales, dérivations incontinentes cutanées directes ou trans-intestinales). • L’application de cette technique décrivant une cystectomie totale avec préservation des nerfs pelviens, préservation de l’urètre et remplacement de vessie sous-entend donc une vérification pré-opératoire et per-opératoire de ses bonnes indications. • TECHNIQUE • Incision et exposition • REPÈRES • L’incision est en général une médiane sous-ombilicale. Cette incision reste, dans un premier temps, sous-péritonéale. Une incision transversale peut être faite pour son aspect esthétique à condition que cet abord ne restreigne pas l’exposition nécessaire à une exérèse de bonne qualité • L’espace de Retzius est disséqué, en avant, à droite et à gauche de la vessie, à la main ou au tampon monté, permettant d’exposer la région ilio-obturatrice de chaque côté, limitée par les vaisseaux iliaques externes, par le nerf obturateur et par la bifurcation des vaisseaux iliaques externes et internes, avec le croisement de l’uretère. • Un écarteur autostatique est alors mis en place. Retour sommaire • Suite Progrès en Urologie • T ECHNIQ UE OPÉRAT OIRE • CYSTECTOMIE TOTALE CHEZ LA FEMME 3 Technique (suite) • Curage lympho-nodal • REPÈRES • La lymphadénectomie ilio-obturatrice standard va retirer de chaque côté en monobloc, de l'anneau crural jusqu'à la bifurcation de l'artère iliaque primitive, les ganglions iliaques externes pré artériels et surtout pré et sous veineux, le long des vaisseaux obturateurs, et les ganglions péri vésicaux. La lymphostase est ici assurée par des clips métalliques. (Certains auteurs préconisent, dans le but d'obtenir un bénéfice thérapeutique, un curage pelvien plus étendu, emportant les ganglions situés le long des artères iliaques primitives jusqu’à la fourchette aortique et les ganglions pré-sacrés). • L’examen extemporané des lames ganglionnaires n’est indiqué que si la découverte d’un envahissement ganglionnaire ferait renoncer à la cystectomie. • Les temps clés de la cystectomie • REPÈRES • La cystectomie est réalisée de haut en bas et d’arrière en avant et est, en fait, une pelvectomie antérieure avec préservation de l’urètre souscervical et comporte une hystérectomie totale, une résection de la paroi vaginale antérieure, une cystectomie totale, une section sous-cervicale de l’urètre avec conservation de l’appareil sphinctérien, des moyens de suspension et de soutènement, de la vascularisation et de l’innervation de l’urètre. Retour sommaire • Suite Progrès en Urologie • T ECHNIQ UE • CYSTECTOMIE TOTALE CHEZ LA FEMME 4 Technique OPÉRAT OIRE (suite) - LE PREMIER TEMPS EST LA DISSECTION ET LA SECTION DES URETÈRES • A la fin de la lymphadénectomie bilatérale, le fascia pelvien viscéral, recouvrant la face antérieure de la vessie, les faces latérales du vagin et de la vessie ainsi que sa réfection pariétale, est dégraissé, pour bien exposer la région du col vésical, l’urètre sous-jacent, les ligaments pubo-urétraux et la veine vésicale antérieure qui passe entre ces deux ligaments et qui est sectionnée après électrocoagulation, les pédicules artériels et veineux à destinée vésicale. • REPÈRES • Dans cet espace latéro-vésical, les uretères sont isolés sur un lac, disséqués depuis leur croisement avec les vaisseaux iliaques jusqu’à leur pénétration vésicale, en conservant le maximum de tissu graisseux péri-urétéral, en liant progressivement les vaisseaux qu’ils rencontrent, avec, d’arrière en avant, le pédicule utérin puis le pédicule vésical supérieur ou ombilical et en restant toujours au niveau ou en avant de l’uretère. • Les uretères sont sectionnés au niveau de leur pénétration vésicale (ou plus à distance en fonction du contexte carcinologique). Leur bout distal est lié, avec un fil laissé long pour pouvoir les repérer facilement à tout moment lors du temps d’exérèse et ce qui permet également un repérage plus facile par l’anatomo-pathologiste. Leur bout proximal est repéré par un fil d’acide polyglycolique (PGA) 4/0, après recoupe urétérale et examen extemporané éventuel de cette recoupe. Une sonde urétérale 7 Ch est mise en place dans chaque uretère et fixée à l’aide du fil repère 4/0. - LE DEUXIÈME TEMPS EST LA SECTION DES LIGAMENTS ET PÉDICULES UTÉRINS • Le péritoine est alors ouvert sur toute la longueur de l’incision. Le grêle et le sigmoïde sont refoulés pour bien dégager la cavité pelvienne. Retour sommaire • Suite Progrès en Urologie • T ECHNIQ UE • CYSTECTOMIE TOTALE CHEZ LA FEMME 5 Technique OPÉRAT OIRE (suite) • L’utérus est saisi par un hystérolabe et la vessie par une pince de Duval, permettant de tracter l’ensemble utéro-vésical et de mettre en tension les différents éléments anatomiques à présenter. • La section des ligaments utérins se fait exactement comme pour une hystérectomie totale, avec la section du ligament rond, du ligament utéro-ovarien ou lombo-ovarien (en fonction de la conservation ovarienne ou non). • Après l’ouverture du ligament large, la section du péritoine se porte d’avant en arrière, en dehors de l’artère l’ombilicale et du ligament ombilico-vésical, libérant les attaches antérieures du bloc utéro-vésical et ouvrant ainsi complètement l’espace pelvi-rectal supérieur de chaque côté. - LE TROISIÈME TEMPS EST L’OUVERTURE DU CUL DE SAC VAGINAL POSTÉRIEUR •L’ensemble vésico-utérin est mobilisé en bas et en avant pour bien dégager la région du cul de sac de Douglas. • Le cul de sac vaginal postérieur est alors repéré par une bougie de Hégar (ou une valve malléable), qui, grâce à sa pression en haut et en arrière, permet de le faire saillir. • REPÈRES • Le péritoine en regard du cul de sac, le cul de sac vaginal postérieur lui même sont incisés transversalement au bistouri électrique muni d’une lame longue. • La berge postérieure est repérée par un fil ou une pince, permettant de la mettre en traction. • L’incision est poursuivie latéralement, sur les culs de sac latéraux pour rejoindre le cul de sac antérieur, avec section des ligaments utérosacrés. Retour sommaire • Suite Progrès en Urologie • T ECHNIQ UE OPÉRAT OIRE - LE • CYSTECTOMIE TOTALE CHEZ LA FEMME 6 Technique (suite) QUATRIÈME TEMPS EST LA SECTION-LIGATURE DES PÉDICULES VÉSICO-VAGINAUX ET LA RÉSECTION DE LA PAROI VAGINALE ANTÉRIEURE • L’ouverture du cul de sac vaginal postérieur permet, grâce à l’insertion d’un doigt dans le vagin, de repérer précisément la paroi vaginale antérieure, de mettre en tension les pédicules vésico-vaginaux, grâce aussi à la traction en avant et latéralement du bloc vésico-utérin par l’aide opératoire, et ainsi d’éloigner l’artère vaginale longue et les nerfs végétatifs pelviens qui courent parallèlement à la paroi vaginale latérale. • Les pédicules à destinée vésicale et vaginale antérieure sont ainsi liés progressivement de haut en bas et d’arrière en avant, soit par prises vaginales successives par de fortes pinces hémostatiques (liant les pédicules et réséquant la paroi vaginale antérieure en même temps), soit par des prises plus électives des pédicules en longeant l’angle vaginal antéro-latéral puis en sectionnant ensuite cette paroi vaginale antérieure, à distance des nerfs pelviens, préservant ainsi la vascularisation et l’innervation autonome de l’urètre. • Cette dissection se poursuit jusqu’au niveau du col vésical repéré par le ballonnet de la sonde senti à travers la paroi vaginale antérieure. Retour sommaire • Suite Progrès en Urologie • T ECHNIQ UE • CYSTECTOMIE TOTALE CHEZ LA FEMME 7 Technique OPÉRAT OIRE (suite) - LE • REPÈRES • REPÈRES CINQUIÈME TEMPS EST LE CLIVAGE INTER-VÉSICO-VAGINAL • La paroi vaginale antérieure est ensuite séparée de la vessie en regard du col vésical, repéré par le ballonnet de la sonde vésicale à travers la paroi vaginale antérieure. • Le bord latéral de la paroi vaginale antérieure, en regard du col vésical, est mis en traction en haut et en arrière à l’aide d’une pince et le plan de clivage inter-vésico-vaginal est aisément trouvé au ciseau, à droite et à gauche. Cette dissection doit être minutieuse et bien prendre appui et suivre la paroi vaginale antérieure, mais est assez facile du fait d’un plan de clivage anatomique à ce niveau. • Une fois libérée, la paroi vaginale antérieure est sectionnée, en regard du col vésical. • La pièce utéro-vésicale ne reste plus attachée alors que par l’urètre. - LE • REPÈRES SIXIÈME TEMPS EST LA LIGATURE PUIS LA SECTION DE L’URÈTRE SOUS-CERVICAL •L’urètre est lié sur la sonde par un gros fil n°1, au dessous du ballonnet mis en traction vers le bas pendant que la pièce est mise en traction vers le haut. • Cette ligature permet de sectionner l’urètre avec certitude sous le col vésical et évite toute dissémination dans le champ opératoire lors de la section de l’urètre. • REPÈRES • Le plexus veineux de Santorini est pédiculisé à l’aide d’une pince de Babcock ou d’un Prostaclamp, puis lié par une aiguillée de PGA 0 et sectionné sans retour. Retour sommaire • Suite Progrès en Urologie • T ECHNIQ UE • REPÈRES • CYSTECTOMIE TOTALE CHEZ LA FEMME 8 Technique OPÉRAT OIRE (suite) • La section de l’urètre peut alors être faite entre le fil de ligature de l’urètre et celui du plexus de Santorini, c’est à dire 5 à 10 mm sous le col vésical. Cette section intéresse d’abord sa face antérieure, découvrant la lumière urétrale et la sonde qui est sectionnée entre deux pinces, puis sa face postérieure exposée après avoir tracté l’extrémité proximale de la sonde vers le haut. • REPÈRES • Ainsi aucune dissection de l’urètre sous-cervical n’a été faite, laissant intacts le fascia pelvien qui le recouvre, les ligaments pubo-urétraux, les attaches vaginales de l’urètre et le sphincter strié. • REPÈRES • Il faut noter que la tranche de section de la paroi vaginale et la tranche de section de l’urètre ne se situent pas au même niveau, cette dernière ayant été sectionnée à un niveau plus bas, permettant d’avoir des lignes de suture (anastomose urétro-iléale et fermeture vaginale) dans des plans différents. • Un examen macroscopique de la pièce opératoire permet d’examiner la section urétrale et vaginale et de les repérer pour leur examen histo-pathologique extemporanée. • Ainsi tous les éléments fonctionnels de l’urètre (sphincter strié et la plus grande partie de la musculature lisse, moyens de suspension et de soutènement, vascularisation et innervation) ayant été respectés, et l’examen extemporané ayant confirmé l’absence d’envahissement de la recoupe urétrale et vaginale, une reconstruction vésicale orthotopique peut être réalisée. Retour sommaire • Suite Progrès en Urologie • T ECHNIQ UE OPÉRAT OIRE • CYSTECTOMIE TOTALE CHEZ LA FEMME 9 Technique (suite) - LE SEPTIÈME TEMPS EST LA FERMETURE VAGINALE • Le vagin est refermé de façon étanche par un surjet de PGA 2/0, longitudinalement ou transversalement, reconstituant une cavité vaginale souvent suffisante et fonctionnelle. Le fond vaginal est suturé aux ligaments utéro-sacrés, ainsi remis en tension et au cul de sac de Douglas. • Cette colpectomie antérieure associée à cette fixation du fond vaginal permet la cure de la cystocèle souvent existante et permet un meilleur soutien postérieur à la néovessie. - VARIANTES DE LA CYSTECTOMIE • La résection de la paroi vaginale antérieure est le plus souvent nécessaire pour des raisons de sécurité carcinologique et rend plus facile la dissection. Cette colpectomie antérieure, avec remise en tension du fascia endopelvien lors de la fermeture vaginale, permet aussi de réaliser la cure de la cystocèle souvent associée et d’avoir ainsi un meilleur support à la néovessie. • Chez une femme jeune, dans certains cas de cancer de la vessie où l’on ne mettrait pas en cause la sécurité carcinologique de l’exérèse (tumeur de localisation antérieure) et en l’absence de cystocèle, il est possible de conserver la paroi antérieure du vagin (et c’est en passant dans l’espace entre la vessie et la paroi antérieure du vagin, que les pédicules vésicaux seront liés, d’arrière en avant, jusqu’à l’urètre), voire même de conserver l’ensemble de l’appareil génital (dans ce cas, le cul de sac vésico-utérin est incisé et, c’est en passant dans l’espace entre la vessie et la paroi antérieure du vagin (dissection identique à celle réalisée dans les cures de cystocèle par voie haute avec interposition d’une bandelette vésico-vaginale) que les pédicules vésicaux seront liés, d’arrière en avant, jusqu’à l’urètre). Retour sommaire • Suite Progrès en Urologie • T ECHNIQ UE OPÉRAT OIRE • CYSTECTOMIE TOTALE CHEZ LA FEMME 10 Technique (suite) • Les temps clés du remplacement de vessie par une vessie iléale détubulée • Toutes les techniques de remplacement utilisées chez l’homme sont, bien sûr, utilisables chez la femme, ainsi que les différentes techniques de réimplantation urétérale (sillon muqueux, double tunnel séreux extra-mural, anastomose directe dans le réservoir ou par l’intermédiaire d’une cheminée, avec quelques points particuliers liés à l’anatomie du petit bassin de la femme. • La technique décrite ici est celle d’une vessie iléale détubulée en W, avec une réimplantation urétérale dans un tunnel commun séreux extra-mural. - LA MISE EN PLACE DES POINTS SUR LE MANCHON URÉTRAL •La mise en place des points urétraux est plus facile que chez l’homme du fait d’un petit bassin plus ouvert. • Elle est aidée par la gouttière de l’urétrotome, qui permet de présenter le manchon urétral. Six points (1 médian postérieur (6h), 2 postéro-latéraux (4 et 8h), 2 antéro-latéraux (2 et 10 h) et 1 médian antérieur (12h)) à dix points (2 médians postérieurs (5 et 7h), 2 postéro-latéraux (4 et 8h), 2 latéraux (3 et 9 h), 2 antéro- latéraux (2 et 10 h) et 2 médians antérieurs (1 et 11h) de PGA 3/0 doublement sertis seront ainsi positionnés. Retour sommaire • Suite Progrès en Urologie • T ECHNIQ UE OPÉRAT OIRE • CYSTECTOMIE TOTALE CHEZ LA FEMME 11 Technique (suite) - LE • REPÈRES PRÉLÉVEMENT DE L’ANSE ILÉALE • Après avoir repéré le cæcum et la dernière anse grêle, 48 (4 x 12) centimètres d’iléon seront isolés à 25 centimètres de la valvule iléo-cæcale et disposés en W, après avoir vérifié que le sommet de droite du W vient au contact de l’urètre sans tension. • Le rétablissement de la continuité digestive est faite manuellement par deux hémi surjets de PGA 3/0 ou mécaniquement à l’aide des pinces GIA et TA. - LA • REPÈRES • REPÈRES CONSTITUTION DE LA PLAQUE ILÉALE POSTÉRIEURE • L’anse isolée est disposée en W à l’aide des pinces de Babcock. Un fil repère est placé au sommet du lambeau en U renversé, préparé au sommet droit du W. • Ce lambeau et le bord antimésentérique du premier et du deuxième jambage du W sont dessinés avant incision. • L’anse iléale est ensuite ouverte, sur son bord antimésentérique (sauf au niveau du sommet droit du W, pour respecter un lambeau en U renversé (le long du pointillé), l’incision se rapprochant ainsi du bord mésentérique antérieur), aidé par la mise en place d’un piston de seringue dans la lumière iléale. Retour sommaire • Suite Progrès en Urologie • T ECHNIQ UE • REPÈRES • REPÈRES OPÉRAT OIRE • CYSTECTOMIE TOTALE CHEZ LA FEMME 12 Technique (suite) • L’anse iléale ouverte est nettoyée au sérum physiologique, puis disposée à nouveau en W à l’aide des pinces de Babcock. Une gouttière est réalisée entre les deux jambages de droite du W, en suturant la séreuse, proche du méso, du premier jambage à celle du deuxième. Chaque bord est suturé à son bord adjacent par des surjets de PGA 3/0, constituant ainsi une plaque iléale postérieure. • La gouttière constituée entre la séreuse des deux premiers jambages du W est ainsi transformée en un tunnel dans lequel passeront les deux uretères, la partie inférieure restant pour le moment ouverte pour le passage d’une pince dans le tunnel de bas en haut à la recherche des uretères. - LA RÉIMPLANTATION DES URETÈRES • L’uretère gauche est passé sous le méso-sigmoïde pour venir à droite. • L’uretère gauche est ensuite placé dans ce tunnel. Le néo-orifice urétéral gauche est situé sur le versant gauche de ce tunnel, à un niveau qui est réglé en fonction de la longueur d’uretère disponible. • L’uretère droit est à son tour placé dans le tunnel. Le néo-orifice droit est situé sur le versant droit du tunnel ou à son extrémité, à un niveau également réglé en fonction de la longueur d’uretère disponible. • REPÈRES • Les deux uretères sont donc couchés dans ce tunnel séreux extra-mural et anastomosés directement à la paroi iléale par des points séparés de PGA 5/0. Retour sommaire • Suite Progrès en Urologie • T ECHNIQ UE OPÉRAT OIRE • CYSTECTOMIE TOTALE CHEZ LA FEMME 13 Technique (suite) • Les sondes urétérales sont fixées à la paroi iléale par un point de Vicryl 3/0 à résorption rapide et seront ressorties au temps suivant à travers la paroi iléale antérieure. • Cette réimplantation urétérale se fait avant l’anastomose du réservoir à l’urètre. La plaque iléale postérieure étant alors en surface , ces anastomoses urétéro-iléales se font avec une parfaite exposition et une plus grande facilité (la longueur d’uretère nécessaire à atteindre le réservoir en surface étant à peu près identique à celle nécessaire pour atteindre le réservoir anastomosé à l’urètre). - LA • REPÈRES FERMETURE DE LA FACE ANTÉRIEURE DE LA NÉO-VESSIE • Les bords droit et gauche de la plaque iléale postérieure sont suturés l’un à l’autre par des surjets de PGA 3/0, en interposant le lambeau en U renversé à la partie inférieure de la poche, constituant ainsi un réservoir sphérique. Celui-ci est laissé ouvert à sa partie supérieure pour pouvoir contrôler l’arrivée de la sonde au moment de l’anastomose urétro-iléale. Retour sommaire • Suite Progrès en Urologie • T ECHNIQ UE OPÉRAT OIRE • CYSTECTOMIE TOTALE CHEZ LA FEMME (suite) - LE • REPÈRES 14 Technique CHOIX DU NÉO-ORIFICE URÉTRAL ET L’ANASTOMOSE URÉTRO-ILÉALE • Le choix de la position du néo-orifice urétral est fondamental chez la femme du fait de la position anatomique différente du manchon urétral, au milieu d’un petit bassin plus ouvert et non pas au fond d’un cône pelvien comme chez l’homme. Il doit donc être choisi au point le plus déclive du réservoir et le plus proche du méso (partie fixe de la néo vessie), pour éviter une plicature postérieure. Un orifice de 10 mm est fait à cet endroit, admettant le passage du petit doigt. • Les points de PGA 3/0 déjà placés sur l’urètre sont alors passés dans cet orifice de dedans en dehors, en prenant le chef interne, pour que les points soient noués en dehors. Les points de la demi circonférence postérieure sont d’abord passés. Un sonde urétrale 20 Ch triple voie est introduite dans l’urètre et dans la néo-vessie. Les points de la demi circonférence antérieure sont alors passés. Tous les points sont noués en commencant par les points postérieurs. Le réservoir iléal vient facilement au contact de l’urètre chez la femme. - LA FERMETURE DE LA PARTIE SUPÉRIEURE DU RÉSERVOIR ET LA VÉRIFICATION DE L’ÉTANCHÉITÉ • Les sondes urétérales sont ressorties à travers la partie inférieure de la paroi iléale antérieure et fixées par un point de fil résorbable à résorption rapide 3/0. • La partie supérieure du réservoir est alors fermée par un surjet de PGA 3/0. • La néo-vessie est ensuite remplie par la sonde urétrale avec 120 ml de sérum physiologique, pour vérifier l’étanchéité du réservoir, avec une attention particulière à la partie supérieure de la poche. Retour sommaire • Suite Progrès en Urologie • T ECHNIQ UE OPÉRAT OIRE • CYSTECTOMIE TOTALE CHEZ LA FEMME 15 Technique (suite) • Drainage et fermeture pariétale • La brèche mésentérique, au niveau de l’anastomose iléo-iléale, est fermée par des points de PGA 3/0. • Le colon sigmoïde est replacé dans la partie gauche de la cavité pelvienne et le grêle est repositionné en ordre. Le grand épiploon, lorsqu’il existe est repositionné pour recouvrir l’ensemble du grêle et l’anastomose digestive. • Le drainage du pelvis est assuré par deux drains aspiratifs n°15, positionnés dans l’espace pelvi-rectal supérieur droit et gauche. • Les sondes urétérales sont extériorisées à travers la paroi abdominale. La paroi est ensuite fermée plan par plan. • SOINS POST-OPÉRATOIRES • Surveillance pendant l’hospitalisation • Une sonde gastrique a été mise en place pendant l’intervention et est enlevée rapidement. • La néo-vessie est lavée par une irrigation continue à très faible débit pendant les deux à trois premiers jours post-opératoires, grâce à la sonde urétrale 3 voies. Un lavage manuel relaye cette irrigation ensuite, dont la fréquence dépend de la quantité de mucus produit par ce réservoir iléal (en moyenne 2 à 3 fois par jour. • La perméabilité des sondes urétérales est contrôlée. Les sondes urétérales ne sont enlevées qu’après une reprise complète et normale du transit intestinal, en général à partir du dixième jour, après contrôle de la stérilité des urines. Retour sommaire • Suite Progrès en Urologie • T ECHNIQ UE OPÉRAT OIRE • CYSTECTOMIE TOTALE CHEZ LA FEMME 16 Technique (suite) • Une cystographie rétrograde est faite vers le quinzième à dix huitième jour, pour s’assurer de l’étanchéité de la néo-vessie, après contrôle de la stérilité des urines. Elle est associée à une urographie intraveineuse pour vérifier la perméabilité de l’implantation urétérale. • La sonde urétrale est enlevée lors de la cystographie et une étude de la miction (par poussée abdominale) et de la retenue est contrôlée en scopie, permettant de déceler les patientes qui ont d’emblée compris le fonctionnement de leur néo-vessie avec une bonne synergie vésico-sphinctérienne lors de la poussée abdominale et celles qui nécessiteront un apprentissage post-opératoire. • La sonde enlevée vers le dix huitième jour permet d’avoir un réservoir plus compliant et une reprise mictionnelle et un contrôle de la continence plus facile que lorsqu’elle est enlevée plus tôt. • Après l’ablation de la sonde, un suivi précis essentiellement de la miction plus que de la continence est fait grâce un calendrier mictionnel et un contrôle du résidu, aidé pour certaines patientes d’une rééducation, leur apprenant à faire une poussée abdominale efficace tout en relâchant les muscles périnéaux. • Les patientes sont autorisées à sortir quand elles auront parfaitement compris le fonctionnement de leur néo-vessie. Il faut encore insister plus sur la nécessité d’obtenir une bonne vidange de leur réservoir que sur le contrôle de la continence naturellement plus facile à obtenir. Retour sommaire • Suite Progrès en Urologie • T ECHNIQ UE OPÉRAT OIRE • CYSTECTOMIE TOTALE CHEZ LA FEMME 17 Technique (suite) • Surveillance après l’hospitalisation • Outre le suivi carcinologique, les patientes doivent être revues régulièrement et précocement pour s’assurer du bon fonctionnement du haut appareil urinaire et de la néo-vessie (en insistant particulièrement sur la qualité mictionnelle) et notamment à 1, 3 et 6 mois puis tous les 6 mois en l’absence de problème. • En cas de résidu vésical, un apprentissage des autosondages intermittents est entrepris. • Cette prise en charge est fondamentale si l’on veut assurer un bon fonctionnement à long terme de ces néo-vessies. • CONCLUSION • La technique de cystectomie totale avec préservation de l’urètre et reconstruction vésicale pour cancer de la vessie chez la femme est simple et reproductible, mais doit respecter les différents temps clés. • Elle permet d'offrir aux femmes, les mêmes possibilités de reconstruction vésicale que chez l'homme avec des résultats fonctionnels équivalents. 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