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agrandir le hiatus urétral au niveau du diaphragme, et faire
attention à de possibles accolements entre l’extrémité
d’amont de l’urètre et l’intestin. La dissection doit donc
être progressive et prudente pour réaliser une urétrectomie
complète. L’urètre membraneux est souvent noyé dans un
tissu fibreux, et la traction doit être douce à ce niveau pour
éviter toute plaie urétrale, susceptible de laisser en place
un fragment urétrale, source de récidive.
2. CURAGE
GANGLIONNAIRE ILIO- OBTURATEUR
: la
libération latérale de la vessie et de l’utérus autorise
l’exposition de la lame cellulo-ganglionnaire ilio-obturatrice. Le curage va être iliaque externe, obturateur et
hypogastrique avec ligature, par des fils et par des
clips, des vaisseaux lymphatiques pour prévenir une
lymphorrhée post-opératoire. Chaque lame celluloganglionnaire est envoyée à l’examen histologique
extemporané pour vérifier l’absence d’envahissement
massif des ganglions pouvant contre-indiquer le geste
d’exérèse vésicale.
Le saignement est peu important, pouvant provenir des
artères bulbaires. Une lame de drainage est souvent nécessaire, extériorisée au niveau du périnée. Les muscles
bulbo-caverneux sont refermés sur la ligne médiane, ainsi
que le tissu sous-cutané et la peau, à l’aide d’un fil résorbable.
3. INCISION
PÉRITONÉALE se
divise en (Figure 14) :
- deux incisions latérales étendues des artères iliaques
primitives à l’orifice profond des canaux inguinaux en
suivant l’axe des artères iliaques externes ;
C. LA CYSTECTOMIE TOTALE
CHEZ LA FEMME OU
PELVECTOMIE ANTÉRIEURE
- deux incisions transversales, une antérieure rétropubienne, qui circonscrit en avant la calotte vésicale en
rejoignant l’extrémité antérieure des incisions latérales.
Une autre incision postérieure relie l’extrémité postérieure des incisions latérales et englobe l’utérus en cheminant à la base des ligaments larges vers le fond du
cul-de-sac de Douglas.
La cystectomie totale chez la femme obéit aux mêmes
impératifs carcinologiques d’exérèse étendue qui intéresse tout le continu urinaire et génital du pelvis antérieur
avec ses relais cellulo-ganglionnaires.
4. LIBÉRATION LATÉRALE UTÉRO- VÉSICALE : ce dégagement latéral est successivement réalisé à droite puis
à gauche. D’avant en arrière sont successivement sectionnés (Figure 15) :
- le ligament rond à son émergence de l’orifice profond
du canal inguinal,
- le ligament lombo-ovarien,
- les branches antérieures de l’artère hypogastrique et
leurs veines satellites à destinée ombilicale, vésicale et
utéro-vaginale.
I. INSTALLATION
La patiente est installée en décubitus dorsal, les membres
inférieurs sur des attelles. Les cuisses vont être fléchies
sur l’abdomen en faisant un angle de 120°. Il faut installer la patiente en légère abduction des cuisses afin de bien
exposer le vagin. Il faut prendre garde à ne pas trop fléchir
les cuisses sur l’abdomen pour ne pas diminuer la distance ombilico-pubienne ce qui gênerait l’opérateur pour le
temps abdominal.
5. LIBÉRATION DE L’URETÈRE : au cours de cette libération latéro-vésico-utérine, l’uretère va apparaître
dans sa portion pelvienne. Il va être mis sur un lacs et
libéré le plus bas possible dans le ligament large.
L’uretère ne sera sectionné qu’après résultat de l’examen
histologique extemporané du curage ganglionnaire ilioobturateur. Si le curage est négatif, chaque uretère sera
clipé à son extrémité proximale afin d’obtenir sa dilatation per-opératoire qui facilitera la mise en place de la
sonde urétérale pour le temps de dérivation urinaire.
II. TECHNIQUE CHIRURGICALE
1. 1 er
TEMPS ABDOMINAL : L’exentération pelvienne
antérieure chez la femme exige une voie d’abord transpéritonéale utilisant une incision médiane sous-ombilicale débordant l’ombilic de deux travers de doigt. Une
fois le péritoine ouvert, installation d’un écarteur autostatique muni de valves latérales et d’une valve postérieure pour maintenir la paroi et refouler les anses
intestinales vers le haut. Un léger Trendelenbourg est
conseillé pour avoir une bonne bascule postérieure des
anses digestives.
6. LIBÉRATION POSTÉRIEURE DE L’UTÉRUS
CUL -DE -SAC VAGINAL POSTÉRIEUR :
ET DU
- Le fond utérin est saisi par une pince type hysterolab et
attiré en haut et en avant de manière à bien exposer le
cul-de-sac de Douglas. La libération du cul-de-sac
vaginal postérieur est amorcée sur la ligne médiane à
l’aide de ciseaux longs courbes à pointe mousse tournés vers le vagin. Ce clivage est relativement facile
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PELVECTOMIE
ANTÉRIEURE CHEZ LA FEMME
Figure 14 : Pelvectomie antérieure chez la
femme : incision péritonéale. Elle suit latéra lement les vaisseaux iliaques primitifs puis
externes . En avant, elle est rétro-pubienne et
en arrière, elle suit le cul de sac de Douglas.
1 : Ligament rond.
4 : Uretère
2 : Nerf obturateur.
3 : Branches antérieures de l’artère hypogastrique
5 : Hémostase du péducule lombo-ovarien
Figure 15 : Pelvectomie antérieure chez la femme : libération latérale utéro-vésicale. Par section successive d’avant en arrière :
du ligament rond, du ligament lombo-ovarien et des branches antérieures des vaisseaux hypogastriques pénétrant dans le liga ment large.
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dans sa partie médiane mais va être bridé en dehors par
les ligaments utéro-sacrés qui doivent être sectionnés
entre deux ligatures de fil lentement résorbable 0 ou 1
sur aiguille sertie (Figure 16).
passage d’un lacs de traction (Figure 18). La traction
sur ce lacs permet de dégager le tiers distal de l’urètre
qui va être petit à petit libéré après avoir coagulé tous
les éléments fibro-vasculaires urétro-vaginaux.
- Exérèse de l’urètre par voie périnéale : une incision
sous-clitoridienne circonscrivant l’hémi-circonférence
antérieure du méat urétral et se prolongeant latéralement de part et d’autre de l’urètre et du col vésical est
réalisée emportant 2 à 3 cm du cul-de-sac vaginal antérieur (Figure 19). Par cette incision, une bandelette
vaginale antérieure est excisée dégageant la paroi postérieure de l’urètre. Une fois la face postérieure de
l’urètre libérée, une traction sur la sonde urétrale permet la dissection de la paroi antérieure de l’urètre jusqu’à l’espace rétro-pubien (déjà libéré au moment du
temps abdominal préalable) (Figure 20). La totalité de
l’urètre et du col vésical sont ainsi libérés et récupérés
à l’étage abdominal après avoir retiré la sonde urinaire.
Fermeture de l’incision périnéale par un fil lentement
résorbable 2-0 prenant largement la paroi vaginale pour
avoir une bonne hémostase.
- Le cul-de-sac vaginal postérieur est incisé, guidé par la
mise en place d’une bougie de Hegar en intravaginal.
La paroi postérieure du cul-de-sac vaginal est épaisse
et souvent hémorragique et nécessitera une hémostase
soigneuse pas à pas. Cette incision vaginale postérieure peut être réalisée également au bistouri électrique
avec un prolongement de l’incision vers la partie latérale en étant économe pour ultérieurement fermer
convenablement le vagin sans en réduire la lumière
(conservation de l’activité sexuelle).
7. SECTION -LIGATURE DANS LE LIGAMENT LARGE DE
L’ ARTÈRE UTÉRINE : ainsi exposé avec le cul-de-sac
vaginal postérieur ouvert, le ligament large est facilement mis en évidence à droite et à gauche par traction
successive de l’utérus vers le côté opposé. Le pédicule
utérin est sectionné entre deux pinces de type JeanLouis Faure. Une fois cette section réalisée, l’hémostase est faite à l’aide d’une aiguille sertie de fil lentement
résorbable 0 solidement amarré (Figure 15).
8. DÉGAGEMENT
10. SECTION
DES AILERONS VÉSICAUX
: une fois
l’urètre libéré, une traction sur la sonde vésicale permet la libération de la face antérieure du vagin avec
hémostase pas à pas de tous les vaisseaux vaginaux
antérieurs. Cette libération remonte vers le cul-de-sac
vaginal antérieur où elle rejoint l’incision vaginale
postéro-latérale. La vessie et l’utérus ainsi que les
annexes ne tiennent plus par les ailerons vésicaux qui
vont être sectionnés entre plusieurs ligatures de fil lentement résorbable 0. L’extraction en monobloc de la
pièce opératoire est ainsi réalisée.
ANTÉRIEUR DE LA VESSIE AVEC
SANTORINI : l’effondrement de l’espace de Retzius libère la face antérieure du
col de la vessie et de l’urètre. La sonde vésicale est
repérée grâce à son ballonnet cervical. Cette sonde est
surmontée du plexus de Santorini dont il faut faire l’hémostase. Cette hémostase obéit aux mêmes règles que
chez l’homme en suivant le plan de clivage entre la
face antérieure de l’urètre et le « surtout » fibreux qui
englobe le plexus veineux. Une ligature en masse du
plexus et de son environnement fibreux est réalisée à
l’aide d’un fil serti lentement résorbable 1 doublé
(Figure 17). Une fois le plexus de Santorini sectionné
et l’hémostase vérifiée, l’urètre est facilement dégagé.
HÉMOSTASE DU PLEXUS DE
11. FERMETURE
VAGINALE : la fermeture vaginale
nécessite tout d’abord un surjet hémostatique sur toute
la tranche vaginale mise à nu. Cette hémostase est fondamentale pour éviter un hématome post-opératoire.
Un drain multi-perforé n° 14 ou 16 sortant par le
vagin, est laissé en place. Un fil lentement résorbable
4-0 fixe ce drain au cul-de-sac vaginal postérieur afin
de l’immobiliser pendant les 48 à 72 heures de sa présence. Le cul-de-sac vaginal est ensuite fermé par des
points en X de fil lentement résorbable 0 sur une
aiguille sertie (Figure 21).
9. EXÉRÈSE
COMPLÈTE DE L’ URÈTRE : cette exérèse
complète de l’urètre chez la femme peut être réalisée
par voie sus-pubienne ou par l’adjonction d’un temps
périnéal.
- Exérèse de l’urètre par voie sus-pubienne : un dissecteur est passé sous sa face postérieure permettant le
Une fois terminée l’exentération pelvienne, le temps de
dérivation urinaire pourra commencer.
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PELVECTOMIE
ANTÉRIEURE CHEZ LA FEMME
Figure 16 : Pelvectomie antérieure chez la femme : libération postérieure de l’utérus et du cul de sac vaginal postérieur. Une fois
les deux uretères libérés et sectionnés le plus bas possible, le cul de sac vaginal postérieur est ouvert et les ligaments utéro-sacrés
sont mis en tension puis sectionnés entre deux ligatures de fils sertis lentement résorbables 0 ou 1.
Figure 17 : Pelvectomie antérieure chez la femme :dégage ment antérieur de la vessie avec hémostase du plexus de
Santorini par une double ligature de fil lentement résor bables 1.
Figure 18 : Pelvectomie antérieure ch ez la femme :
Dissection de l’urètre qui est mis en traction sur un lacs
facilitant la dissection de sa partie distale.
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PELVECTOMIE
ANTÉRIEURE CHEZ LA FEMME
Figure 20 : Pelvectomie antérieure chez la femme : exérèse
de l’urètre par voie périnéale (suite). Après libération des
attaches périnéales permettant d’accéder au plan pelvien
libéré par voie abdominale.
Figure 19 : Pelvectomie antérieure chez la femme : exérèse
de l’urètre par voie périnéale. Par une incision hémi-cir conférentielle en avant du méat, s’étendant sur la paroi
vaginale antérieure .
Figure 21 : Pelvectomie antérieure chez la femme : fermeture vaginale. Par un surjet hémostatique de la tranche vaginale à l’ai de d’un fil résorbable 2-0 puis par des points séparés en X de fils sertis lentement résorbables 1.
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1. INSTALLATION DE
D. LA CYSTECTOMIE TOTALE
CHEZ LA FEMME AVEC PRÉSERVATION URÉTRALE ET
REMPLACEMENT DE VESSIE
LA PATIENTE
:
- La patiente est installée en décubitus dorsal, les
membres inférieurs légèrement écartés et repliés en
position de « grenouille », donnant accès au vagin et à
l’urètre . La table d’opération doit pouvoir être cassée
au niveau de l’ombilic pour ouvrir l’accès au petit bassin (Figure 22).
La cystectomie totale chez la femme avec préservation de
l’urètre doit d’une part obéir aux impératifs carcinologiques d’exérèse avec ses relais cellulo-ganglionnaires et
d’autre part obéir aux impératifs de préservation anatomique et fonctionnelle de l’urètre.
- La désinfection du champ opératoire porte sur l’abdomen, les cuisses, les organes génitaux externes et la
cavité vaginale.
- Une sonde urétrale de Foley 18 Ch est mise en place
une fois les champs installés.
2. INCISION
I. CRITÈRES DE SÉLECTION
ET ABORD DE L’ ESPACE DE
RETZIUS :
- L’incision est une médiane sous-ombilicale, qui reste
dans un premier temps sous-péritonéale.
1. CRITÈRES CARCINOLOGIQUES :
- L’espace de Retzius est préparé de façon à exposer les
faces antérieures et latérales de la vessie, la face antérieure du col vésical et de l’urètre, les régions ilio-obturatrices limitées par les vaisseaux iliaques externes, le
nerf obturateur, la bifurcation des vaisseaux iliaques
internes et externes avec le croisement de l’uretère.
- Ils sont discutés dans le chapitre : « Indications de
l’urétrectomie ».
- Le col vésical et l’urètre doivent être indemnes de
tumeur en pré-opératoire, ainsi que la recoupe urétrale
et vaginale à l’examen extemporané.
- Un écarteur autostatique est mis en place (Figure 23).
2. CRITÈRES URODYNAMIQUES :
3. CURAGE GANGLIONNAIRE ILIO -OBTURATEUR :
Une pression urétrale maximale préopératoire de plus de
30 à 35 cm H20 paraît raisonnable du fait des pics de pression persistants dans les réservoirs iléaux détubulés.
- Le curage est ilio-obturateur enlevant toute la lame cellulo-ganglionnaire comprise entre le bord inférieur de
la veine iliaque externe et le nerf obturateur, en remontant jusqu’à la bifurcation artérielle iliaque externe et
interne, avec ligature ou clips sur tous les vaisseaux
lymphatiques pour prévenir une lymphorrhée post-opératoire.
3. CRITÈRES PSYCHO-SOCIAUX :
- Les femmes sélectionnées doivent être motivées et, du
fait d’un risque de rétention plus élevé que chez l’homme, doivent accepter et être capables de faire des autosondages s’ils s’avéraient nécessaires.
- Elles doivent être suivies régulièrement.
- Les ganglions sont examinés macroscopiquement.
L’examen extemporané de ces lames cellulo-ganglionnaires n’est indiqué que si la découverte d’un envahissement ganglionnaire ferait renoncer à la cystectomie
ou ferait renoncer au remplacement de vessie.
II. LA TECHNIQUE
- Après ce temps de lymphadénectomie, le fascia pelvien
viscéral recouvrant les faces latérales de la vessie et du
vagin (après dégraissage à la « boulette ») est bien
exposé, permettant de repérer les pédicules artériels et
veineux vésico-vaginaux. Les uretères sont disséqués
dans leur portion pelvienne et mis sur un lacs.
La cystectomie est faite de haut en bas et d’arrière en
avant et correspond à une pelvectomie antérieure avec
préservation de l’urètre sous-cervical. Elle comporte une
hystérectomie totale, une résection de la paroi vaginale
antérieure sus-urétrale, une cystectomie totale, une section de l’urètre sous le col vésical avec conservation de
son appareil sphinctérien, de ses moyens de suspension et
de soutènement, de sa vascularisation et de son innervation et cela en accord avec la majorité des auteurs [5, 6,
13, 27, 29].
- L’exposition de la face antérieure du col vésical et de
l’urètre est complétée après un dégraissage prudent et
efficace. Les ligaments pubo-urétraux sont exposés et
la veine vésicale antérieure passant entre ces deux ligaments est sectionnée après électrocoagulation.
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4. SECTION
DES LIGAMENTS UTÉRINS :
7. SECTION
VAGINAUX ET RÉSECTION DE LA PAROI VAGINALE
- Le péritoine pariétal est alors ouvert. Les anses de l’intestin grêle et le colon sigmoïde sont refoulés vers le
haut pour bien dégager la cavité pelvienne.
ANTÉRIEURE
:
- Le cul de sac vaginal postérieur ouvert permet de
mettre un doigt dans le vagin, de repérer et de soulever
vers l’avant la paroi vaginale antérieure, et ainsi de
mettre en tension les pédicules vésico-vaginaux, aidé
également par la traction du bloc vésico-utérin en avant
et latéralement (du côté opposé au côté à exposer).
- La section des ligaments utérins se fait comme pour
une hystérectomie totale : ligament rond, ligament
utéro-ovarien ou lombo-ovarien (en fonction de la
conservation ovarienne ou non).
- La section du péritoine , après ouverture du ligament
large, se poursuit vers l’avant, en dehors de l’artère
ombilicale et du ligament ombilico-vésical, libérant
ainsi les attaches antérieures du bloc utéro-vésical et
ouvrant complètement de chaque côté l’espace pelvirectal supérieur.
- Les pédicules vésico-vaginaux sont liés pas à pas de
haut en bas, au niveau de la paroi vaginale antérieure
(et pas plus postérieur, permettant de rester à distance
de l’artère vaginale longue et des nerfs végétatifs pelviens qui courent parallèlement à la paroi vaginale latérale), par des prises électives en longeant l’angle vaginal antéro-latéral, puis en sectionnant cette paroi vaginale antérieure (Figure 27).
5. DISSECTION ET SECTION URÉTÉRALE :
- Les uretères, déjà repérés sur un lacs, sont disséqués en
conservant le maximum de tissu graisseux péri-urétéral
et en liant progressivement les vaisseaux qu’ils rencontrent (pédicule vésico-ombilical, pédicule utérin),
en restant toujours au niveau ou en avant de l’uretère,
pour préserver les lames nerveuses hypogastriques qui
sont postérieures.
- Cette dissection s’arrête au niveau du col vésical que
l’on repère par le ballonnet de la sonde senti par le
doigt intra-vaginal (Figure 28).
8. CLIVAGE VÉSICO - VAGINAL :
- La paroi vaginale antérieure est séparée de la vessie en
regard du col vésical.
- Les uretères sont sectionnés au niveau de leur pénétration vésicale (ou plus à distance en fonction de l’étendue du cancer) et liés avec un fil laissé long pour être
facilement repéré lors des temps ultérieurs de l’exérèse
et également par l’anatomo-pathologiste.
- Le bord latéral de la paroi vaginale antérieure, au
niveau du col vésical, est mis en traction vers le haut,
permettant de trouver facilement le plan de clivage
entre vessie et vagin, en prenant appui sur cette paroi
vaginale antérieure mise en tension, à droite et à
gauche.
- Une recoupe urétérale proximale est faite, avec examen
extemporané en fonction du contexte carcinologique.
Une sonde urétérale 7 Ch est mise en place dans
chaque uretère et fixée à l’aide d’un fil repère 4-0.
6. OUVERTURE
RIEUR :
ET LIGATURE DES PÉDICULES VÉSICO-
- La paroi vaginale antérieure est alors sectionnée, en
regard du col vésical.
DU CUL DE SAC VAGINAL POSTÉ-
- La section-ligature de petits pédicules allant vers le col
vésical est parfois encore nécessaire.
- Le fond utérin et la vessie sont saisis par des pinces et
attirés en haut et en avant de manière à bien exposer le
cul-de-sac de Douglas.
- La pièce utéro-vésicale n’est plus maintenue que par
l’urètre qui n’a pas, jusque là, été disséqué.
- Le cul de sac vaginal postérieur est alors repéré par une
bougie de Hegar ou une valve malléable (Figure 24).
Le péritoine en regard du cul de sac, le cul de sac vaginal postérieur lui même et les ligaments utéro-sacrés
sont incisés au bistouri électrique muni d’une lame
longue (Figure 25). La paroi postérieure du cul-de-sac
vaginal est repérée par un fil ou une pince permettant
de la mettre en traction. Cette incision vaginale est prolongée latéralement vers les culs de sac latéraux. La
paroi vaginale antérieure est également repérée par un
fil ou une pince pour pouvoir la mettre en traction pour
le temps ultérieur (Figure 26).
9. SECTION
DE L’ URÈTRE SOUS LE COL VÉSICAL
- Le plexus veineux de Santorini est pédiculisé à l’aide
d’une pince de Babcock, puis lié par une aiguillée de fil
résorbable 0.
- L’urètre est lié sur la sonde par un gros fil n°1 au-dessous du ballonnet de la sonde mise en traction vers le
bas alors que la vessie est mise en traction vers le haut.
Cette ligature permet d’éviter une dissémination dans
le champ opératoire lors de la section de l’urètre et de
sectionner l’urètre sous le col vésical avec certitude
(Figure 29).
849
CYSTECTOMIE TOTALE CHEZ LA FEMME AVEC PRÉSERVATION URÉTRALE
Figure 22 : Installation de la patiente, en décubitus dorsal,
membres inférieurs légèrement fléchis en " grenouille ". La
partie antérieure de la table opératoire est mise en léger
Tredelenbourg.
Figure 23 : Abord de l’espace de Retzius, exposant l’aponé vrose pelvienne de part et d’autre du col vésical et de l’urètre.
Figure 24 : Repérage du cul de sac vaginal postérieur par
une bougie de Hegar, qui fait saillie sous le péritoine mettant
en tension les ligaments utéro-sacrés .
Figure 25 : Ouverture du cul de sac vaginal postérieur sur
la saillie de la bougie, à l’aide d’un bistouri électrique
muni d’une lame longue.
850
CYSTECTOMIE TOTALE CHEZ LA FEMME AVEC PRÉSERVATION URÉTRALE
Figure 26 : Repérage de la paroi vaginale antérieure,
qui va être tractée par un fils serti lentement résorbable 1.
Figure 27 : Section et ligature des pédicules vésico-vagi naux et résection de la paroi vaginale antérieure . Grâce au
doigt vaginal, qui soulève vers l’avant la paroi vaginale
antérieure, exposant les vaisseaux vésico-vaginaux.
Figure 28 : La dissection s’arrête au niveau du col vésical
que l’on repère par le ballonnet de la sonde senti par le doigt
intravaginal. Les vaisseaux vésico-vaginaux sont respectés
en aval du col vésical. Le bord latéral de la paroi vaginale
antérieure est mis en traction vers le haut, ouvrant le plan
de clivage entre vessie et vagin à droite puis à gauche.
Figure 29 : Ligature de l’urètre sous le col vésical. Après
avoir sectionné le plexus de Santorini entre deux ligatures
de fils sertis lentement résorbables 1.
851
- L’urètre est ensuite sectionné entre le fil de ligature de
l’urètre et celui du plexus veineux de Santorini, donc
environ 5 à 10 mm sous le col vésical (Figure 30).
3. CYSTECTOMIE DE BAS EN
HAUT
:
Hautmann préconise une dissection de bas en haut avec
un abord premier de l’urètre et du col vésical [11]. Cette
dissection est moins facilement reproductible en fonction
de l’anatomie de la patiente, contrairement à la dissection
de haut en bas où tous les éléments anatomiques importants sont facilement repérés et ce quelle que soit l’anatomie de la patiente.
- Ainsi aucune dissection de l’urètre sous-cervical n’a
été faite, laissant intacts le fascia pelvien, les ligaments
pubo-urétraux, les attaches vaginales et le sphincter
strié (Figure 31).
- La pièce est envoyée à l’état frais en anatomie-pathologie pour un examen extemporané de la section urétrale et de la section vaginale.
IV. PARTICULARITÉS DU
REMPLACEMENT DE VESSIE
CHEZ LA FEMME
10. F ERMETURE VAGINALE :
- Le vagin est refermé de façon étanche par un surjet de
fil résorbable 2-0 longitudinalement ou transversalement reconstituant une cavité vaginale le plus souvent
fonctionnellement suffisante (Figure 32).
Toutes les techniques de remplacement utilisées chez
l’homme sont utilisables chez la femme, ainsi que les différentes techniques de réimplantation urétérale.
- Cette suture remet en tension le fascia pelvien latéral
de chaque côté.
1. MISE
- Le cul de sac péritonéal peut être fixé au fond vaginal
permettant également de le mettre en tension.
EN PLACE DES POINTS URÉTRAUX
:
- La mise en place des points urétraux est plus facile que
chez l’homme, du fait d’une longueur d’urètre intra
pelvien plus longue et d’une cavité pelvienne plus
ouverte .
Le temps de remplacement de vessie pourra alors commencer à condition que l’examen extemporané de la section urétrale et vaginale ait montré l’absence d’atteinte
cancéreuse (Figure 33)
- Six à huit points de fil résorbable 3-0 sont passés dans
l’urètre, passage aidé par la gouttière de l’urétrotome
(mise en place dans l’urètre) qui permet de bien exposer le moignon urétral.
III. VARIANTES DE LA TECHNIQUE
DE LA CYSTECTOMIE
2. CHOIX DU SEGMENT INTESTINAL :
1. CONSERVATION VAGINALE ET UTÉRINE :
La majorité des auteurs utilise l’iléon détubulé [5, 6, 11,
13, 24, 27-29].
- La résection de la paroi vaginale antérieure est le plus
souvent nécessaire pour des raisons carcinologiques.
Cette résection, associée à la remise en tension du fascia endopelvien latéral lors de la fermeture de la paroi
vaginale, réalise également la cure d’une éventuelle
cystocèle.
- Pour des tumeurs antérieures, sans mettre en cause la
sécurité carcinologique de l’exérèse, chez des femmes
jeunes, il est possible de conserver l’ensemble de l’appareil génital. Pour cela, le cul de sac péritonéal vésico-utérin est incisé, pour ouvrir l’espace entre vessie et
paroi vaginale antérieure. Les pédicules vésico-vaginaux pourront ensuite être liés électivement de haut en
bas jusqu’à l’urètre.
3. CHOIX DE
LA PLACE DU NÉO- ORIFICE URÉTRAL
:
Ce choix est très important du fait de la position anatomique particulière du moignon urétral de la femme au
milieu d’une cavité pelvienne plus ouverte et non pas au
fond d’un cône pelvien comme chez l’homme.
La place du néo-orifice urétral doit être au point le plus
déclive de la néo-vessie et proche du méso, qui est fixe,
pour éviter une plicature postérieure.
4. AUTRES
VESSIE :
PARTICULARITÉS DE REMPLACEMENT DE
2. PRÉSERVATION DES NERFS PELVIENS :
Certains auteurs interposent le grand épiploon entre néovessie et vagin [25, 26].
Certains auteurs ne préconisent pas la préservation des
nerfs pelviens considérant qu’ils n’ont aucun rôle dans les
résultats fonctionnels [24], alors que d’autres ont montré
qu’il y avait plus de rétention dans le groupe sans préservation (72%) versus celui avec préservation (9%) [28].
Une fixation de la paroi iléale adjacente à l’anastomose
urétro-iléale à la paroi pelvienne antérieure et latérale est
proposée par certains pour éviter la plicature de néo-vessie juste en amont de l’anastomose lors de la poussée
abdominale pour la miction [1].
852
CYSTECTOMIE TOTALE CHEZ LA FEMME AVEC PRÉSERVATION URÉTRALE
Figure 31 : Après exérèse de la pièce opératoire, l’urèthre
sous-cervical est intact. Aucune dissection de l’urètre souscervical n’est réalisée pour laisser intact : le fascia pelvien,
les ligaments pubo-urétraux, les attaches vaginales et le
sphincter strié.
Figure 30 : Section de l’urètre sous le col vésical . La face
antérieure de l’urètre est ouverte, après avoir lié l’urètre
sous-cervical sur la sonde vésicale.
Figure 33 : Remplacement de vessie après cystectomie chez la
femme. Une fois la vessie de remplacement réalisée, elle est
anastomosée à l’urètre par six à huit points de fils lentement
résorbables 3-0.
Figure 32 : Fermeture vaginale. Elle est réalisée à l’aide de
fils sertis lentement résorbables 2-0 longitudinalement puis
transversalement pour laisser une cavité vaginale de bonne
longueur fonctionnelle.
853
mies totales (4 hommes, 1 femme) avec une intervention
de Bricker par voie cœlioscopique exclusive. La durée
moyenne de l’intervention est de 7,5 heures avec une
perte sanguine moyenne de 360 ml. La durée moyenne
d’hospitalisation est de 7 jours (6-22). Un patient a développé une sténose anastomtique iléo-iléale nécessitant une
double iléostomie de 3 mois. A 2 ans, 2 patients sont
décédés de causes intercurrentes et 3 patients sont vivants
sans récidive avec un haut appareil non dilaté[10].
Cependant, pour ces séries, la dérivation urinaire a toujours été cutanée directe.
D. LA CYSTECTOMIE TOTALE
PAR CŒLIOSCOPIE
Plusieurs auteurs ont montré que la cystectomie totale par
cœlioscopie était techniquement possible :
• Une cystectomie simple a été pour la première fois
décrite par Parra [17]. Cette intervention a été pratiquée sur une femme de 27 ans présentant une « pyovessie » exclue avec déjà une dérivation urinaire.
L’intervention a duré 130 minutes avec une perte sanguine de 115 ml et une hospitalisation de 5 jours.
• Türk a publié l’expérience de 5 patients traités par cystectomie totale et dérivation urinaire par vessie colique
totalement réalisées par cœlioscopie intra-corporelle
[31]. Il s’agissait de 3 hommes et deux femmes d’âge
variant de 59 à 65 ans, présentant une tumeur infiltrante de vessie pT2. L’intervention a consisté en un curage bilatéral ilio-obturateur et une cysto-prostatectomie
pour les hommes ou une pelvectomie antérieure pour
les femmes et la confection d’une vessie colique selon
les mêmes critères techniques que la vessie colique réalisée par chirurgie « à ciel ouvert » (cf chapitre “dérivations urinaires”). Aucune conversion par chirurgie
ouverte n’a été nécessaire. Les pièces opératoires ont
été retirées dans un sac par voie trans-rectale chez les
hommes et trans-vaginale chez la femme. Le temps
opératoire moyen est de 7,4 heures avec des pertes sanguines moyennes de 245 ml (190-300). Aucun patient
n’a été transfusé. Les sondes urétérales ont été retirées
au 8ème jour et la sonde rectale au 9ème jour. La durée
d’hospitalisation a été de 10 jours pour tous les
patients. L’analyse histologique a montré une lésion
pT1G3, deux lésions pT2bG2 et une lésion pT3aG2 et
une lésion pT3aG3. Aucun patient n’avait d’envahissement ganglionnaire. Aucune complication post-opératoire immédiate n’a été observée.
• En 1993, pour la première fois, une cystectomie par
cœlioscopie a été réalisée pour une tumeur infiltrante
de vessie. Sanchez De Badajoz a réalisé une cystectomie totale par cœlioscopie chez une femme de 64 ans
présentant une tumeur infiltrante de vessie [20].
L’intervention a duré 8 heures avec des pertes sanguines per-opératoires minimes et l’absence de morbidité post-opératoire.
• Puppo a réalisé 5 cystectomies par cœlioscopie aidée
d’une voie trans-vaginale chez des femmes présentant
une tumeur infiltrante de vessie [19]. Le temps opératoire a varié de 6 à 9 heures. Quatre des 5 patientes ont
pu quitté l’hôpital sans complication entre le 7ème et le
11ème jour. Dans un cas, la dérivation urinaire a
consisté en une urétérostomie cutanée bilatérale et dans
4 cas, en une intervention de Bricker réalisée par une
courte mini-laparotomie sur le trajet de la stomie du
Bricker.
• Plus récemment, Denewer a rapporté une série de 10
patients présentant une tumeur infiltrante de vessie
traitée par cystectomie par voie cœlioscopique avec
dérivation urinaire [8]. La dérivation urinaire a été réalisée par une mini-laparotomie. Ces interventions ont
été pratiquées avec une morbidité post-opératoire
extrêmement faible et une hospitalisation moyenne de
l’ordre de 12 jours.
I. SUR LE PLAN TECHNIQUE
Le patient est installé en Tredenlenburg avec 6 trocarts
trans-péritonéaux. Le curage ilio-obturateur bilatéral est
pratiqué dans un premier temps puis en cas de curage
négatif, les uretères sont sectionnés le plus bas possible.
La plupart des séries publiées font état de la faisabilité de
la cystectomie par voie cœlioscopique mais avec une dérivation urinaire réalisée à travers une laparotomie :
• Cependant, dès 1992, Kozminski a publié la réalisation
d’une opération de Bricker par cœlioscopie [15].
• Chez l’homme : le péritoine est incisé au niveau du
cul-de-sac de Douglas avec section des déférents et dissection complète des vésicules séminales.
L’aponévrose de Denonvilliers est incisée et le plan
recto-prostatique ouvert. A ce stade de l’intervention,
la vessie est alors libérée sur le plan antérieur avec dissection de l’espace de Retzius. Le fascia endopelvien
est incisé bilatéralement avec section des ligaments
• Gill a rapporté les deux premiers cas d’une dérivation
urinaire type Bricker par cœlioscopie exclusive [9]. Le
temps opératoire de l’intervention a été de 11,5 heures
et 10 heures respectivement. Les pertes sanguines ont
été de 1,2 litres et 1 litre respectivement.
Très récemment, Gupta a publié une série de 5 cystecto-
854
pubo-prostatiques et pubo-urétraux. Le plexus de
Santorini est sectionné entre deux ligatures. Les ailerons prostatiques et vésicaux sont alors sectionnés par
application de plusieurs pinces automatiques endoGIA®. Enfin, l’urètre est libéré et sectionné le plus bas
possible.
scientifiqu es et médicales Els evier), Techniques chirurgicalesUrologie, 2001, 41-195: 13p.
• Chez la femme, la face antérieure du vagin et de la
vessie sont exposées. Les ailerons vésicaux et surtout
le pédicule utérin sont alors sectionnés entre plusieurs
ligatures puis les faces antérieures et postérieures du
vagin sont libérées et sectionnées avec une pince endoGIA®.
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9.
Les pièces opératoires sont ainsi libérées et retirées par les
voies naturelles tel qu’il a été exposé plus haut. La réalisation de la vessie colique est faite selon les mêmes règles
que la chirurgie « ciel ouvert ». Cette technique a fait
l’objet d’une étude préliminaire chez le cochon à titre
expérimental par voie coelioscopique : d’abord une intervention d’urétéro-sigmoïdostomie type Godwin par
Trinchieri [30] puis par Anderson [2] en réalisant une
véritable vessie colique continente.
10.
Nous savons qu’actuellement un certain nombre d’urologues, en particulier en France, réalisent des cystectomies par coelioscopie avec confection de la vessie de remplacement par une mini-laparotomie du flanc et confection de l’anastomose urètro-iléale à nouveau par voie coelioscopique. Aucune donnée bibliographique n’est à ce
jour disponible.
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