Le Rayon Vert 07 - Centre Hospitalier de Gonesse

07
NUMERO
NOVEMBRE 2009
Journal édité par le Service Communication - CH de Gonesse
25, rue Pierre de Theilley - BP 30071 - 95503 Gonesse Cedex
Directeur de la publication Jean-Pierre BURNIER
Rédactrice en chef Fanny MARTIN-BORN
Conception graphique et maquette Maud PIANT
Imprimeur Impression Aulnaysienne
QUALITÉ
NUMERO SPÉCIAL
Journal interne du Centre Hospitalier de Gonesse
au CH de Gonesse
Rayon Vert
Le
- Semaine du Goût
- Journée Don
d'Organes
- Semaine du Rein
- Seminaire Psy
- Développement
Durable
- Un management
de qualité la nuit
- Une EPP en
Pédopsychiatrie
- CLUD côté "A"
- Bonjour la V2010 !
+ LES BRÈVES

LE CHG CERTIFIÉ PAR LA HAS
Page 2
RÉSULTAT DE LA VISITE CIBLÉE DE LA HAS
Le Rayon Vert
C’est en 2006 que notre établissement s’est engagé dans la procédure de certification V2 de la Haute Autorité de
Santé (HAS). Suite à l’autoévaluation réalisée par les équipes du centre hospitalier de Gonesse (plus de 200 pro-
fessionnels toutes catégories confondues) 6 experts visiteurs sont venus attester de la qualité de nos organisations
et de nos pratiques (Juin 2007). Après plusieurs échanges avec la HAS au cours de l’été 2007 sur les conclusions du
rapport proposé, nous avons reçu en février 2008 – notre décision de certification assortie d’une visite de suivi, por-
tant sur les points suivants :
• Élaborer un programme d’amélioration des locaux et des conditions d’hébergement
• Sécuriser le circuit d’élimination des déchets
• Sécuriser le circuit du médicament (prescription, validation, dispensation, administration des médicaments
et des DM stériles et traçabilité de l’administration du médicament au moment de la prise).
Chaque point a fait l’objet d’une réflexion spécifique dirigée par un comité ad hoc ou préexistant :
• Comité projet hôtelier : constitué d’un groupe de travail associant la direction des services économiques, porteur initial du projet logistique,
la direction des soins, des représentants des services de soins et logistiques, le service qualité et des représentants d’usagers.
- Mission : produire le projet hôtelier intégré au projet d’établissement et suivre les axes de ce projet sur le terrain.
• Groupe gestions des déchets : groupe transversal préexistant associant l’hygiène, la qualité, la gestion des risques, le service salubrité et
des représentants des services de soins et médico-techniques.
• COMEDIMS associée à la Pharmacie, la Direction du Système d’Information, la Direction des soins, la Direction Qualité
- Pour ces 2 groupes les missions étaient de formaliser un plan d’action pour lever les réserves de la HAS et accompagner la mise en œuvre
auprès des équipes.
Les mesures d’amélioration proposées ont été travaillées en concertation avec les équipes dans les services et l’ensemble des actions a fait l’objet
d’une définition et d’une validation par le comité de pilotage qualité. Un rapport adressé à la HAS en février 2009 a formalisé les actions mises
en œuvre pour répondre aux 3 réserves.
C’est donc le 26 juin 2009 que nous avons reçu les 2 expert visiteurs de la HAS (les Drs JP Chaumuzeau – clinicien- et F. BACH - directeur
d’établissement et coordonnateur de la visite). Après une rencontre avec l’équipe de direction, ils se sont entretenus avec les professionnels des
secteurs faisant l’objet des réserves ; un circuit de visite des différents sites et la lecture de nos documents ont complété leurs observations. S’il
existe toujours un peu d’appréhension au moment des rencontres avec les experts, les échanges ont été francs et directs et ils ont permis à nos
auditeurs de mesurer le chemin parcouru depuis la première visite.
Enfin concernant le programme d’amélioration des locaux et des conditions d’hébergement, la HAS a noté les mesures réalisées par
l’institution :
• La réduction du nombre de chambres à 3 lits (-38% en 5 ans)
• La mise en place progressive des rideaux d’intimité dans les chambres à plusieurs lits
• La fermeture à clef des armoires individuelles des chambres
• L’amélioration de l’accessibilité aux personnes handicapées pour les admissions et les ascenseurs
• L’amélioration de la prestation repas sous l’impulsion du CLAN
Mais elle fait le constat également de la persistance de 50 chambres à 3 lits en MCO sans sanitaire ni douche et sans véritable perspectives
d’amélioration avant 2013 date du déménagement dans le nouvel hôpital. Par ailleurs le faible retour des questionnaires de satisfaction (à peine
6%) ne permet pas selon la HAS, d’analyser la satisfaction des usagers concernant les prestations hôtelières…
Le bilan des cotations des thématiques de la visite ciblée :
• Médicament : A
• Déchets : B
• Hôtellerie : C
Concernant le circuit du médicament la HAS à remarqué :
• Le travail fourni par la COMEDIMS et la diffusion des guides de
bonnes pratiques
• La validation des prescriptions par les pharmaciens qui se déplacent
dans les services pour évaluer les traitements anti-infectieux
• Les événements indésirables liés au circuit du médicament recensés
et traités
• La mise en place d’un circuit du médicament informatisé dans
quelques services avec un objectif de déploiement complet d’ici 2013.
• La mise en œuvre, pour les services non informatisés, d’un support
autocopiant garantissant le suivi jusqu’à l’administration dose par dose,
support maitrisé par les équipes
• Les règles formalisées de prescription et de responsabilité des professionnels
• La traçabilité de la prise au moment de l’administration du médicament
Pour le circuit des déchets :
• La réorganisation profonde du circuit d’élimination des
déchets à partir d’un programme centré sur 4 axes :
- Travaux de rénovation et de construction
- Acquisition de matériels plus adaptés
- Mise au point de procédures adéquates
- Formations spécialisées
obligatoires.
• Une attente est exprimée
quant à la finalisation
complète du plan travaux
d’aménagement des locaux
déchets prévu fin 2010.
Au-delà de la satisfaction que l’on peut légitimement retiré de ce résultat
la Haute Autorité de santé souligne d’autres points de fragilité sur lesquels
elle maintient une recommandation et pour lesquels des réponses précises
seront attendues dans le cadre de la prochaine certification. Il s’agit, pour
reprendre le libellé « achaésien » de :
1. Élaborer un programme d’amélioration des locaux et des conditions
d’hébergement
2. Assurer des conditions d’hébergement respectant l’intimité et
l’accessibilité à l’ensemble des usagers
3. Poursuivre la politique d’amélioration des conditions de travail
4. Assurer la maitrise du risque infectieux dans tous les secteurs
5. Généraliser la traçabilité de l’information donnée au patient
6. Généraliser l’évaluation à l’ensemble du dossier patient

SUITE...
Au final, quel bilan tirer de notre certification ?
Sur un total de 463 critères, l'établissement a obtenu 434 cotations A ou B (194+240), satisfaisant totalement ou en grande partie aux exigen-
ces du manuel de certification, 29 cotations C (satisfaisant partiellement aux exigences) et aucune cotation D.
Alors bravo a toutes les équipes et merci à l’ensemble des professionnels qui se sont engagés dans la démarche.
Cette démarche a été longue – 3 ans - . Elle est apparue lourde, avec parfois une perte des repères professionnels et une perte de sens
vis-à-vis des problématiques que rencontrent les équipes au quotidien. Mais que de chemin parcouru : sur la thématique du dossier, sur le
principe de l’évaluation, sur les évaluations de pratiques professionnelles, sur la prise en charge de la douleur, sur le circuit du médicament
etc…Nul doute que sans cet aiguillon quadriennal bien des « chantiers d’amélioration » seraient encore à l’état de projet.
Ces résultats sont le fruit d’un long travail de rigueur et de professionnalisme des équipes du Centre Hospitalier, permettant ainsi sécurité,
gestion des risques et qualité de prise en charge des patients.
AU REVOIR LA V2...
V2010 versus V2
• 24 références de moins
- On passe de 52 (V2) à 28 références
• 133 critères de moins
- On passe de 215 (V2) à 82 critères
BONJOUR LA V2010
Il s’agit de la 3ème itération de la certification. Celle-ci prend en compte la demande des établissements sur une simplifi-
cation de la démarche d’auto-évaluation, et elle évolue avec des objectifs ciblés considérant que les démarches qualité –
gestion des risques sont désormais bien implantées dans les établissements…
L’évolution porte sur quatre axes :
- le management (pilotage de l’établissement, amélioration de la qualité, sécurité des patients, développement durable, etc.) ;
- la sécurité des soins (mise en place d’un système de management de la sécurité, développement d’une culture de sécurité, articulation
avec des pratiques exigibles prioritaires) ; il s’agit de développer une culture de la sécurité, en intégrant des exigences vis-à-vis du dévelop
pement durable.
- le droit des patients, décliné en plusieurs volets : patients en fin de vie, démarches éthiques, « bientraitance », etc.) ;
- la qualité du processus de prise en charge des patients.
Cibler les points critiques du fonctionnement hospitalier et les activités à risque. Améliorer la prise en charge des maladies chroniques et
développer l’éducation thérapeutique
Il s’agit toujours d’une certification d’établissement. La simplification se traduit par une visite
des experts ciblée sur quelques thématiques du manuel Pour reprendre le slogan de la HAS
« Voir moins, mais voir mieux ce que l’on voit » !! Autrement dit, les thématiques ex-
plorées le seront avec une grande acuité.
Par ailleurs la HAS travaille à un meilleur « partenariat » avec la DHOS et les ARH (ARS demain) afin de renforcer le rôle de la certification
dans la régulation des établissements de santé par la qualité. Les résultats de la certification seront rappelés dans les contrats d’objectifs et
de moyens. Il ne devrait plus y avoir d’ARH qui ne connaisse pas la liste des établissements non certifiés de sa région !
On assiste également à un renforcement de la complémentarité entre la certification et les dispositifs d’inspection sanitaire.
- Ainsi, certains critères sur des champs inspectés disparaissent (stérilisation, sécurité incendie…) et les thèmes concernés sont appréhendés
via des informations sur les inspections recueillies en amont. Pas d’inspection réalisée = pas de visite !! Mais un constat de carence
dressé par la HAS, adressé à l’ARH et affiché sur le site de l’HAS. Avec une mise en demeure pour l’établissement de se mettre en confor-
mité…
Un travail avec les associations d’usagers et notamment le collectifs inter-associatif sur la santé (CISS) à été réalisé afin d’offrit une meilleure
lisibilité et compréhension du rapport final.
C’est ainsi que le modèle de la certification V2010 se traduit par :
- Une auto-évaluation moins encadrée (moins de principes méthodologiques mais toujours des groupes pluriprofessionnels) et « simplifiée ».
CELLE-CI RESTE OBLIGATOIRE
- Des exigences : les Pratiques Exigibles Prioritaires
- Une évaluation continue : les Indicateurs
- Une mise en musique : l’EPP
- Une attention sur les cotations C ou D de l’établissement et des critères aléatoirement sélectionnés.
Pratiques exigibles prioritaires
Une approche en expansion dans les systèmes d’accréditation internationaux (31 Pratiques Organisationnelles Requises au CANADA, 11
Patient Safety Goals aux ÉTATS-UNIS) Les études réalisées sur la mise en œuvre de ces thématiques ont montré une nette amélioration des
pratiques de soins, aussi la HAS décide de les introduire dans la certification sous la forme de 13 pratiques exigibles prioritaires :
- Il s’agit d’exigences renforcées sur des domaines majeurs pour la qualité et la sécurité (exemples : bloc opératoire, urgences, prise en
charge médicamenteuse, fonction gestion des risques).
- Elles sont structurantes pour l’ensemble du dispositif (manuel, visite, décision).
- Deux tiers des PEP concernent la sécurité, les autres visent les droits des patients ou le processus de prise en charge
Les Indicateurs (Cf. article IPAQSS)
La encore on constate une utilisation d’indicateurs dans les systèmes d’accréditation au plan international (100 indicateurs en Allemagne
renseignés tous les semestres, 35 au CANADA, plusieurs dizaines aux ÉTATS-UNIS…)
Objectifs de la HAS :
• Développer la culture de la mesure de la qualité des soins
• Disposer de mesures factuelles de la qualité
• Renforcer l’effet levier sur l’amélioration
M. Denis LAHAEYE - Responsable Qualité
Le Rayon Vert
Page 3

SUITE...
Page 4
Le Rayon Vert
Les Indicateurs dans la certification
- Rôle d’éclairage de l’évaluation des critères thématiques
- Éléments d’appréciation des critères de la certification en cohérence avec les indicateurs.
Les exigences relatives à l’EPP (Évaluation des Pratiques Professionnelles).
• Développement attendu de l’EPP
- En V2 : des actions pilotes dans certains secteurs d’activités
- En V2010 : tous les secteurs d’activité cliniques et médico-techniques doivent être impliqués dans la conduite d’action
d’évaluation des pratiques. Chaque professionnel doit être impliqué directement dans une ou plusieurs démarches d’évaluation de pratiques
professionnelles.
• Cette extension impose un renforcement de la coordination institutionnelle de l’EPP avec la mise en œuvre d’une politique des EPP et
corolaire, le développement de moyens associés. Moins d’EPP individuelles et davantage de démarches transversales sur les thématiques pour
lesquelles l’institution et les professionnels ont identifiés la nécessité de mesures d’amélioration.
La visite des experts s’organise selon une structure précise :
• Un tronc commun à tous les établissements comprenant :
- Les Pratiques Exigibles Prioritaires
- L’EPP
- L’investigation des thématiques couplées aux indicateurs nationaux
• Des « modules spécifiques » :
- Le suivi des décisions de la V2
- Les critères cotés C ou D dans l’auto-évaluation
- Les critères renvoyant à des points signalés en amont de la visite via la fiche d’interface HAS/ARH
- Quelques critères aléatoirement sélectionnés parmi les critères cotés A ou B par l’ES
Le rapport :
• Un rapport unique mis en ligne dans son intégralité
• Les éléments du rapport :
- Une présentation synthétique de l’ES
- La réalisation et les résultats des inspections sanitaires
- Le planning de visite
- La présentation des résultats des indicateurs généralisés
- Le suivi des décisions de la V2
- Les constats sur les différents critères
- Des représentations visuelles graphiques en fonction des cotations (sur les PEP,
positionnement de l’ES/moyennes)
- La décision de la HAS
M. Denis LAHAEYE - Responsable Qualité
ENQUETE NATIONALE
La prise en charge de la douleur au CHG est reconnue. Les efforts de chacun, et singulièrement ceux des membres du CLUD, ont été
distingués par la presse en novembre 2009, puisque l’analyse de l’enquête nationale menée par le journal l’Express a attribué la
lettre A à notre établissement.
La valeur de ces enquêtes est toujours discutable, mais cette classification a été établie à partir d’un questionnaire long
et minutieux renseigné par la direction et par mes soins au cours de l’été.
Les travaux du CLUD sont analysés : il se réunit en séances plénières 2 fois par an et le bureau se réunit toutes les 6 semaines.
Tous les travaux sont suivis :
1/ La formation est un point clé : 10% des professionnels doivent être formés chaque année. Elle est devenue obligatoire pour tous les
soignants. Les « relais-douleur » de chaque unité ont 3 réunions annuelles. Les médecins ont aussi bénéficié de plusieurs sessions de forma-
tion sur l’utilisation des pompes à morphine.
2/ Harmonisation des documents et des outils : L’enregistrement de l’EN ou d’une autre échelle est assuré sur des documents papiers ou
informatiques. Des documents d’aide à la prescription des antalgiques sont régulièrement validés et diffusés.
3/ Evaluation des pratiques : A la suite de l’audit réalisé en 2008, un effort particulier est été porté pour améliorer la traçabilité de l’évaluation
et du traitement de la douleur.
4/ Les groupes thématiques spécialisés poursuivent leurs recherches spécifiques : douleur de l’enfant, douleur aigue, douleur chronique.
Enfin le CLUD travaille en lien avec le Centre National de Ressources de lutte contre la Douleur.
Dr Brigitte BARROIS, présidente du CLUD
pour le bureau, Marie-Odile Colin, Hélène Boureau, Isabelle Bailly, Fanny Martin-Born, Sophie Huguet Le 10/11/09
LE CLUD OBTIENT UN "A"
Nous voici donc à l’orée du bois. Avec une « simplification de la rédaction (grilles pré-établies, des
constats uniquement pour les PEP, des cotations automatiques) cette nouvelle mouture devrait se
traduire par davantage d’actions que de rédactions. Début de l’autoévaluation prévue pour la fin
du premier trimestre 2010.
Merci d’avance à tous ceux qui s’engageront dans la démarche.

MARQUEURS DE NOTRE DEMARCHE QUALITE
IPAQSS ou les indicateurs pour l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins
Que sont les IPAQSS ?
Depuis 2006, la haute autorité de santé est engagée dans la généralisation d’indicateurs de qualité, en coopération avec le Ministère de la
santé. Ce processus a commencé avec le tableau de bord des infections nosocomiales.
Les IPAQSS se situent dans cette démarche : il s’agit pour la HAS de rendre obligatoire le recueil d’indicateurs de qualité afin de :
- fournir aux pouvoirs publics des éléments d’aide à la décision en matière de politique d’organisation du secteur hospitalier, prenant en
compte la qualité des soins dispensés,
- répondre à l’exigence de transparence des usagers en fournissant des éléments objectifs sur la qualité des soins dispensés,
- améliorer la procédure de certification en l’adossant sur les éléments objectivés par ce recueil annuel,
- intégrer ces éléments comme outils de management de la qualité des établissements de santé.
Quels sont ces indicateurs ?
En 2008, ils portaient uniquement sur le champ MCO, avec trois thèmes et 11 indicateurs. En 2009, ils sont étendus au SSR.
En 2010, les IPAQSS seront étendus à la psychiatrie et à l’hospitalisation à domicile.
Mme Fanny MARTIN-BORN - DCCQ
Ces indicateurs ont été développés et testés en amont par l’INSERM dans le cadre du projet COMPAQH et une campagne de test pour mesurer
leur faisabilité a été réalisée auprès d’un panel d’établissements.
Quelles sont les étapes du recueil de ces indicateurs ?
Les auditeurs (médecins et cadres) volontaires ont été formés par la Direction de la Qualité à l’audit des dossiers. Les dossiers à évaluer ont
été tirés au sort à l’aide d’un logiciel appelé LOTAS, sous la responsabilité du département d’information médicale. Au total 430 séjours
devraient être « tirés » cette année pour répondre aux 16 indicateurs demandés.
Les données sont ensuite saisies par les auditeurs sur la plate-forme QUALHAS. A noter qu’une assistance en ligne est organisée via une boîte
de dialogue. Les dossiers sont consignés aux archives par le service qui participe également au recueil en indexant et classant les dossiers
selon les thèmes.
La nouvelle campagne a commencé fin octobre 2009 et les dossiers ciblés sont ceux du 1er semestre 2009.
Les indicateurs : véritables marqueurs de notre démarche qualité
• En interne, ils doivent nous permettre de définir des plans d’amélioration pour les indicateurs qui ne seraient pas optimaux.
• En externe, la diffusion est prévue
- pour les usagers sur le site internet Platines du Ministère de la santé (MCO cette année, SSR l’année prochaine)
- pour les Agences régionales de l’Hospitalisation (bientôt de santé) pour être inclus dans les contrats d’objectifs et de moyens signés par
les établissements.
Les résultats de ces indicateurs seront pris en compte dans la V2010 :
- ils alimenteront l’auto-évaluation et serviront de base de dialogue avec les experts-visiteurs
- ils se substitueront à certains critères ou éléments d’appréciation du manuel (par exemple, l’indicateur « dépistage des troubles nutrition-
nels » servira d’élément d’appréciation pour la partie de l’auto-évaluation relative aux troubles de l’état nutritionnel).
À terme, ces indicateurs doivent nous aider à objectiver la qualité des pratiques et à les améliorer.
Merci à tous nos auditeurs volontaires pour leur aide précieuse !
Le Rayon Vert
Page 5
. Tenue du dossier
. Délai d'envoi du compte-rendu
d'hospitalisation
. Tracabilité de l'évaluation
de la douleur
. Dépistage des troubles
nutritionnels
Dossier du patient
(DPA) - 4 indicateurs
Dossier anesthésique : 1
indicateur
Évalué à partir de 13 critères sur
les phases pré-anesthésique,
per-anesthésique et post-
anesthésique
Infarctus du myocarde :
6 indicateurs
6 indicateurs évaluant la prise en
charge hospitalière de l'infarctus
du myocarde après la phase
aigüe (ex : délivrance de conseils
pour l'arrêt du tabac, prescription
d'aspirine et de clopidogrel)
Depuis 2008 :
Le champ MCO En 2009 :
Le champ SSR
. Tenue du dossier
. Prévention du risque d'escarres
. Dépistage des troubles
nutritionnels
. Traçabilité de l'évaluation de la
douleur
. Délai d'envoi du courrier de fin
d'hospitalisation
Dossier du patient :
5 indicateurs
En 2010 :
La psychiatrie et la HAD
Dossier du patient
notamment... A suivre