Le coude du sportif - Faculté de Médecine de Montpellier

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L’OBSERVATOIRE
DU MOUVEMENT
L E T T R E D ’IN FORMATI ON
Éditorial : M. Mansat
1
Anatomie et cinématique du coude :
1
F. Bonnel, P. Mansat
Imagerie du coude du sportif : H. Chiavassa-Gandois 4
Lésions tendino-musculaires et articulaires
du coude du sportif : P. Mansat
6
Nouvelles approches thérapeutiques médicales de la
tendinopathie des épicondyliens : D. Gasq, O. Ucay 9
Luxation du coude et instabilité : P. Mansat 10
Le coude du vieux sportif : P. Mansat
12
Le coude douloureux du jeune sportif :
F. Accadbled 13
Opinion : Ch. Mansat
14
Éditorial
Le coude est très sollicité dans la plupart des activités
sportives et professionnelles. Les lésions rencontrées
sont très diverses, directement dépendantes du geste
sportif et professionnel.
La gymnastique est plus fréquemment responsable
de pathologie intra-articulaire, le tennis d’une
pathologie mixte du compartiment latéral, les sports
de lancer d’une pathologie mixte tendino-musculaire
et capsulo-ligamentaire du compartiment médial
(compression latérale et distraction médiale).
Le bilan clinique et l’imagerie doivent orienter vers
un diagnostic précis. Le traitement médical et la
physiokinésithérapie occupent une large place (infiltration, prévention antalgique, repos, rééducation).
Ce n’est qu’en cas d’échec que le traitement chirurgical
doit être envisagé.
Nous tenons à remercier les auteurs de ces différents
chapitres du coude du sportif. Le Pr F. Bonnel et le Pr
P. Mansat par leur analyse biomécanique du coude,
le Dr H. Chiavassa-Gandois toujours disponible,
comme l’ensemble de l’équipe du Pr J.J. Railhac pour
ses conseils concernant l’imagerie du coude, le Dr D.
Gasq et O. Ucay concernant les nouveautés dans le
domaine médical dans les tendinopathies et enfin le
Pr P. Mansat pour avoir accepté de prendre en charge
cette Lettre sur le coude du sportif avec l’appoint chez
le jeune sportif du Pr F. Accabled.
Pr. Michel Mansat
D écemb re 2 0 1 2
n° 46
Le coude du sportif
Anatomie et cinématique du coude
Le complexe articulaire du coude a un programme mécanique double : d’une part, d’allongement-raccourcissement lors de la préhension nécessitant une grande mobilité et,
d’autre part, de stabilité dans les transmissions des pressions. Ce module mécanique
oriente, dirige et positionne l’organe terminal de la préhension avec mise en jeu synergique des articulations sus- et sous-jacentes.
Eléments de la stabilité
du coude
La stabilité du coude dépend de facteurs
statiques, et de facteurs dynamiques. Les
éléments statiques sont représentés par
l’ensemble des structures articulaires et capsulo-ligamentaires, et les éléments dynamiques, par les muscles péri-articulaires.
Stabilité statique
Elle résulte de la congruence articulaire huméro-ulnaire et huméro-radiale, et de la tension des éléments capsulo-ligamentaires.
Les ligaments assurent 50 % de la stabilité en
varus-valgus, l’articulation assurant les 50 %
restants. Ce n’est que lorsque le coude est
en extension que la totalité de la stabilité est
assurée par l’articulation huméro-ulnaire et la
capsule antérieure quel que soit l’état des ligaments collatéraux.
L’articulation huméro-ulnaire
L’articulation du coude est une des plus
contraintes du squelette en raison de la forte
congruence entre la trochlée humérale, et
l’incisure trochléaire de l’ulna. Une résection intéressant plus de 50% de l’olécrâne,
entraîne une instabilité du coude aussi bien
rotatoire que latérale. En varus, et à 90 degrés
de flexion, la congruence articulaire assure 75
à 85 % de la stabilité. Le processus coronoïde
représente également un élément important
pour préserver la congruence articulaire. Il
s’oppose aux contraintes antéro-postérieures
au niveau de l’articulation et se comporte
comme une butée antérieure s’opposant au
déplacement postérieur de l’avant-bras. Au
moins 50% du processus coronoïde doivent
être présents pour que l’articulation huméro-ulnaire reste stable.
L’articulation huméro-radiale
La tête radiale intervient dans la résistance à la
compression à partir de 90 degrés de flexion.
Son rôle dans la résistance en valgus est fortement lié à l’état du complexe ligamentaire collatéral médial. Lorsque la résection de la tête
radiale est associée à une section du ligament
collatéral médial, le coude devient instable et
se subluxe. En cas de lésion du ligament collatéral médial, la présence de la tête radiale
va entraîner une
résistance
suffisante lors du
valgus pour
prévenir une
subluxation.
La tête radiale a également un rôle de cale limitant l’ascension du radius par rapport à l’ulna notamment lors des lésions associées de la
membrane interosseuse. Sa conservation est
importante lors du syndrome d’Essex-Lopresti,
qui associe une lésion des ligaments radio-ulnaires distaux et de la membrane inter-osseuse, pour éviter une déstabilisation de l’articulation radio-ulnaire distale.
assure près de 78 % de la stabilité antéro-postérieure. A 90 degrés de flexion, même en
l’absence de la moitié de l’olécrâne, le coude
reste stable si le LCU est intact. S’il est rompu,
l’instabilité antéro-postérieure est majeure.
Les fractures de la facette antéro-médiale du
processus coronoïde intéressent l’insertion de
ce faisceau antérieur compromettant la stabilité en valgus du coude.
Le complexe ligamentaire radial
La capsule articulaire
Le rôle de la capsule antérieure dans la stabilité du coude est prépondérant en extension.
La capsule s’oppose à l’effort d’étirement assumant 70 % de la tension des parties molles et
ceci d’autant plus que les ligaments collatéraux sont lésés.
Le ligament collatéral ulnaire
Le ligament collatéral ulnaire (LCU) est composé de 3 faisceaux tendus de l’épicondyle
médial à l’extrémité proximale de l’ulna. Le
faisceau antérieur est le plus volumineux et le
plus résistant, et s’étend de la face inférieure
de l’épicondyle médial à la face médiale du
processus coronoïde. Le faisceau postérieur,
plus fin, s’étale en éventail depuis la face inférieure de l’épicondyle médial jusqu’à la face
médiale de l’olécrâne. Entre les 2, se situe le
faisceau transverse. Le LCU est un élément
primordial de la stabilité statique du coude en
valgus notamment son faisceau antérieur. Il
Le complexe ligamentaire latéral est formé du
ligament collatéral latéral (LCR) et du ligament
annulaire. Le LCR est composé de 3 faisceaux :
un faisceau antérieur tendu entre la partie
antéro-inférieure de l’épicondyle latéral et le
ligament annulaire, un faisceau moyen huméro-ulnaire ou faisceau ulnaire du ligament
collatéral latéral d’origine identique, mais qui
se termine sur la crête supinatrice de l’ulna, et
un faisceau postérieur représentant un simple
épaississement de la capsule. L’origine du LCR
se situe au niveau du centre de flexion-extension du coude, ce qui explique son isométrie
tout au long de la flexion du coude. Le faisceau ulnaire du LCR va participer à la stabilité latérale de l’articulation huméro-ulnaire,
à la stabilité en rotation, et résister au varus.
O’Driscoll a démontré qu’une instabilité rotatoire du coude n’était possible que si le faisceau ulnaire du LCR était sectionné ; lorsqu’il
est réparé, l’instabilité disparait.
Stabilité dynamique
Il existe peu de données biomécaniques clarifiant le rôle des stabilisateurs dynamiques.
Articulation huméro-ulnaire
Stabilisateurs
principaux
Tête radiale
Stabilisateurs
secondaires
Capsule
Muscles
LCR
LCU
Théorie de la stabilité du coude selon Morrey.
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l ’O bser vatoire du
M ouvement
Les fléchisseurs du coude (biceps brachial et
brachial antérieur) et les extenseurs (triceps
brachial) assurent la coaptation du coude
pour augmenter la congruence de l’articulation huméro-ulnaire. Le groupe des fléchisseurs-pronateurs participe à la stabilisation
en valgus du coude. L’anconé pour sa part,
exerce une action stabilisatrice en varus. Les
muscles épicondyliens latéraux avec leur fascia et le septum inter-musculaire participent à
un moindre degré à la stabilité postéro-latérale en s’opposant aux déplacements postérieurs de l’avant-bras.
La stabilité du coude va reposer sur l’intégrité du trépied principal représentant les éléments essentiels de la stabilité: le processus
coronoïde, le LCR et le LCU. Lorsqu’un de ces
éléments est lésé, il peut être compensé par
les éléments du trépied secondaire comprenant la tête radiale, la capsule articulaire et les
muscles.
Cinématique et sport
Le coude en position intermédiaire va, par
son positionnement, augmenter ou diminuer
le rendement du geste. Il est sollicité dans de
manière différente en fonction du sport pratiqué.
Dans les sports de lancer (baseball, javelot),
les contraintes au niveau du coude sont maximales pendant la phase d’accélération et la
fin du geste. Pendant la phase d’accélération
se produit une augmentation importante des
contraintes en extension et en valgus entraînant une hypersollicitation des structures stabilisatrices médiales et postérieures du coude.
Pendant la fin du geste, il existe une forte décélération au niveau du coude contrôlée par
le tonus musculaire. En cas d’incompétence
musculaire, la vitesse du coude n’est plus limitée que par les structures ligamentaires médiales, et notamment le faisceau antérieur du
LCU. Ces forces peuvent excéder la force de
résistance du LCU entraînant des microlésions
ligamentaires. La poursuite ou la répétition
des lancés vont entraîner l’affaiblissement et/
ou la rupture du ligament. Ces contraintes en
valgus au niveau du coude vont entraîner, une
tension excessive sur l’ensemble des structures du compartiment médial du coude, un
syndrome de conflit au niveau du compartiment postérieur du coude et une compression au niveau des structures latérales.
Dans la pratique plus spécifique du tennis, la
répartition des lésions se fait en premier lieu
sur les insertions des muscles épicondyliens
latéraux (revers), puis sur les muscles épicondyliens médiaux (service ; revers), enfin
avec une fréquence moindre dans le défilé
du nerf ulnaire, dans la fosse olécrânienne et à
l’insertion terminale du biceps.
Chez le golfeur, le coude est essentiellement
sollicité lors de l’impact sur la balle puisque
plus de 50% des lésions surviennent pendant
cette phase. Les douleurs latérales sont plus
fréquentes que les douleurs médiales avec un
ratio de 5:1. L’épicondylite latérale est plus fréquente au niveau du coude gauche chez un
droitier, alors que l’épicondylite médiale est
plus fréquente sur le coude droit. L’épicondylite latérale intéresse le bras moteur, et l’épicondylite médiale le bras accompagnateur.
Au cours de la natation et plus spécialement
dans le crawl, la position du coude demeure
un sujet de controverse. Pour certains, la
force de propulsion est maximale avec le
coude en extension. Pour d’autres, c’est avec
le coude à 120° de flexion que le rendement
est le meilleur.
Enfin, au cours du lancer du poids, dans la
phase préparatoire d’élan, le coude est en position de flexion maximale avec le poids placé au contact de la région cervicale. Dans la
phase du lancer proprement dit, le coude doit
passer de la position de flexion à celle d’extension. Pour obtenir le meilleur rendement, la
vitesse de déplacement angulaire du coude
doit être la plus rapide possible avec un angle
de 45°. La même gestuelle peut être visualisé
chez l’haltérophile, avec un passage brutal de
la flexion à l’extension du coude.
Pr. François Bonnel, Pr. Pierre Mansat
Aspect schématique de l’articulation du coude
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M ouvement
Imagerie du coude du sportif
Modalités d’imagerie
Les radiographies standard doivent être réalisées en première intention après un examen
clinique précis afin d’orienter ou de poser un
diagnostic. Elles comprennent une incidence
de face et une incidence de profil. Des incidences obliques peuvent compléter le bilan.
L’échographie permet d’explorer les parties
molles périarticulaires, particulièrement les
lésions tendineuses et ligamentaires. Bien
qu’opérateur dépendant, c’est un examen
rapide, peu couteux, et dynamique. La tomodensitométrie (TDM) n’a d’intérêt que
pour la recherche de lésions osseuses dans le
cadre du coude traumatique, en précisant le
nombre de fragments, leur déplacement et
leur rapport avec les surfaces articulaires. L’arthro-TDM permet d’analyser le cartilage et les
surfaces osseuses, et détecte des corps étrangers. L’IRM permet l’analyse de l’ensemble
des éléments constitutifs du coude : muscles,
structures tendino-ligamentaires, structures
osseuses et cartilagineuses. L’injection intraveineuse de gadolinium avec saturation des
graisses s’avère parfois nécessaire dans certains contextes de traumatismes chroniques,
à la recherche de processus inflammatoires
tendineux, synoviaux… L’artro-IRM a un intérêt dans les pathologies ligamentaires,
notamment dans les bilans d’instabilité du
coude, dans la recherche d’ostéochondromatose et dans les bilans d’ostéochondrites.
La pathologie épicondylienne
Radiographies standard : Leur intérêt est limité, car elles sont le plus souvent normales.
Les calcifications des parties molles épicondyliennes sont rares. Il existe parfois voir des irrégularités corticales du condyle huméral, voir
des signes d’arthrose huméro-radiale.
Echographie : Elle confirme le diagnostic dans
les cas douteux, précise la sévérité des lésions
et permet de suivre la réponse sous traitement : épaississement hypoéchogène du
tendon en regard de son insertion, perte de
l’aspect fibrillaire, zones de clivage en rapport
avec la rupture partielle ou totale, épaississement des parties molles péri-tendineuse, et
fine lame liquidienne superficielle à l’origine
du tendon. En phase chronique, il existe des
irrégularités corticales, des productions osseuses sur l’épicondyle latéral.
L’IRM permet de quantifier la dégénérescence
tendineuse, le degré de rupture, l’évaluation
des structures adjacentes, et particulièrement
l’état du tendon court extenseur radial du
carpe et du ligament collatéral latéral. Elle permet la détection d’anomalies de l’interligne huméro-radial et du cartilage. La présence d’une
image méniscoïde de l’interligne radio-huméral appelé « ménisque » n’est pas rare. Elle se
présente sous la forme d’une petite formation
triangulaire en hyposignal en T1, et en signal
intermédiaire ou en hypersignal en T2.
Pathologies traumatiques du
tendon distal du biceps brachial
Échographie : En cas de rupture complète
elle montre l’absence du tendon du biceps
qui apparaît rétracté et la présence de liquide
hypoéchogène dans le lit tendineux en rapport avec l’hématome. Les ruptures partielles
sont moins fréquentes que les ruptures totales. Elles apparaissent sous la forme d’un
épaississement ou un amincissement hypoéchogène tendineux, aux contours irréguliers
sans discontinuité.
L’IRM : Les signes de ruptures complètes sont :
une discontinuité tendineuse, un épanchement liquidien dans la gaine bicipitale distale,
une rétraction tendino-musculaire et l’existence d’une masse mal définie au niveau de
la distalité tendineuse. Les ruptures partielles
se situent le plus souvent au niveau de l’insertion tendineuse ; elles seront évoquées devant
un amincissement tendineux, un hypersignal
intratendineux en séquence pondérée T2 et
la présence de liquide péritendineux. Le diagnostic différentiel de la tendinopathie du
biceps brachial est la bursite radiale bicipitale.
Pathologies du tendon du triceps
brachial
Echographie : Le tendon rompu est irrégulier, rétracté et entouré par du liquide. L’échographie définit le degré de rétraction tendineuse et aide au diagnostic de lésion partielle.
Une bursite olécranienne est retrouvée, particulièrement dans le cadre de microtraumatismes répétés.
IRM : Confirme la rupture et précise les lésions partielles. Les tendinopathies tricipitales
se révèlent en IRM par un épaississement
tendineux et des modifications du signal intra-tendineux.
Pathologie ligamentaire et
instabilité du coude
Echographie : Elle permet d’étudier le ligament collatéral ulnaire. L’analyse est bilatérale
et comparative, en position neutre et en valgus forcé. Une lésion ligamentaire se traduit
par un aspect hypoéchogène avec interruption de la continuité des fibres. L’étude en valgus forcé permet de mesurer l’ouverture de
l’interligne articulaire huméro-ulnaire et de la
comparer à l’ouverture mesurée en position
neutre.
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L’IRM : En aiguë, l’IRM visualise une contusion
osseuse sur le compartiment latéral associée
à l’atteinte ligamentaire ; une atteinte des
tendons fléchisseurs est fréquente. La majorité des lésions (90 %) se localise au niveau
des fibres moyennes et proximales du faisceau antérieur du ligament collatéral ulnaire.
Dans 10 % des cas, l’atteinte est distale. Lors
de ruptures complètes, il existe une solution
de continuité ligamentaire. Les lésions chroniques liées à des microtraumatismes répétés se caractérisent par un épaississement
ligamentaire. Le ligament peut contenir des
calcifications voire parfois une ossification
notamment au niveau de son insertion sur
l’apophyse coronoïde. L’arthro-IRM permet
dans ces cas de mieux localiser les éléments
ossifiés au sein de la distension liquidienne
articulaire et permet de distinguer les lésions
ligamentaires complètes des lésions partielles. Les examens sont identiques pour les
instabilités postéro-latérales du coude par
incompétence du ligament collatéral radial.
L’arthro-IRM semble l’examen le plus sensible
pour montrer la distension ligamentaire et/ou
la rupture.
Ostéochondrite disséquante
Radiographies standard : elles permettent
de visualiser les remaniements osseux le plus
souvent localisés au niveau du capitulum : déminéralisation osseuse, kyste sous chondral
entouré d’un liseré osseux, fragmentation
et décrochage articulaire, voire corps étrangers intra-articulaires. L’arthro-TDM, l’IRM ou
l’arthro-IRM permettent de mieux préciser
ces lésions. L’IRM permet d’analyser le signal
du cartilage et l’interface entre la lésion ostéochondrale et l’os natif ; La présence de liquide articulaire ou d’un tissu de granulation
en hypersignal sur les séquences sensibles
à l’œdème au niveau de cette interface témoigne d’une lésion instable. L’arthro-IRM a
pour avantages de faciliter la détection des
corps étrangers et d’établir la communication
entre le fragment osseux sous chondral et
l’articulation en suivant le trajet du produit de
contraste, confortant le diagnostic de lésion
instable.
Atteinte nerveuse
L’échographie permet de bien analyser les
structures nerveuses du coude, de préciser
une anomalie de calibre, d’échostructure ou
mettre en évidence une compression extrinsèque voire une instabilité dynamique du
nerf.
L’IRM fait aussi partie des techniques d’imagerie dans les neuropathies du coude, en complément de l’échographie.
Dr Chiavassa-Gandois Hélène, Service d’Imagerie
Médicale. CHU Purpan Toulouse
l ’O bser vatoire du
M ouvement
Lésions tendino-musculaires et articulaires
du coude du sportif
Le coude est sollicité dans de nombreux sports comportant des activités diverses comme,
lancer, rattraper, pousser, tirer ou maintenir le manche d’une raquette ou un club de golf.
Ces activités vont entrainer des lésions capsulo-ligamentaires, tendino-musculaires, ou
articulaires qui sont essentiellement liées à des sollicitations chroniques ou microtraumatismes répétés.
Lésions au niveau du
compartiment médial
Le syndrome d’hypersollicitation
Il se rencontre chez les lanceurs, en relation
avec la présence de micro-lésions au niveau
du groupe musculaire des fléchisseurs-pronateurs qui aboutissent à une contracture.
Ces lésions sont liées au rôle majeur de ces
muscles pour assurer la stabilité dynamique
en valgus du coude, ainsi qu’à la fatigue musculaire apparaissant avec la répétition des
contractions lors des lancers. Les symptômes
sont caractérisés par la douleur et l’apparition
d’un oedème en regard du groupe musculaire
à l’effort. Il s’y associe un déficit d’extension.
Le traitement est essentiellement médical et
basé sur le repos et la récupération.
Le syndrome de compression
fascial de Bennett
Il est lié à une hypertrophie de ce même
groupe musculaire qui vient se comprimer
contre le fascia, réalisant une forme de syndrome de loge. Cette compression se traduit
par une douleur médiale à l’effort ou après l’effort, obligeant le lanceur à arrêter ces activités
après quelques lancers. Le traitement repose
sur le repos, et un échauffement adéquat. La
nécessité d’une fasciotomie chirurgicale est
exceptionnelle, et est réalisée en cas d’échec
du traitement conservateur.
L’épicondylite médiale ou
épitrochléalgie
Moins fréquente que les épicondylalgies latérales (1:5), elle se rencontre assez spécifiquement dans la pratique du golf qui nécessite
des mouvements répétés de flexion et pronation du poignet, main en prise de force sur
le club. La douleur, de type mécanique, se localise au niveau de l’insertion épicondylienne
de la masse des fléchisseurs-pronateurs, avec
diminution de la force de serrage. Elle possède souvent une irradiation descendante.
Les symptômes peuvent être aggravés ou
augmentés par la flexion et la pronation du
poignet contre-résistance, doigts fléchis, en
inclinaison cubitale. Le traitement est avant
tout préventif : bonne hydratation, correction des mauvais gestes techniques, et choix
d’un matériel adapté. Le traitement curatif est
essentiellement conservateur, et repose sur
le soulagement de la douleur et le contrôle
de l’inflammation, mais également sur des
exercices visant à favoriser la cicatrisation et
la régénération tendineuse. Le taux d’échec
du traitement conservateur varie de 5 à
15 %. Même chez les travailleurs manuels, le
pronostic est bon avec un taux de guérison
à 3 ans de 81 %. De plus, le retentissement
fonctionnel des épicondylites médiales est
moins important que celui des épicondylites latérales tant en termes de douleur que
de fonction musculaire. Ainsi la chirurgie de
l’épicondylalgie médiale d’origine tendineuse
reste exceptionnelle. Elle consiste à désinsérer
les fléchisseurs-pronateurs, puis à les réinsérer
avec une effet d’allongement, régulariser l’épicondyle médial, ouvrir l’arcade du fléchisseur
ulnaire du carpe, et neurolyser le nerf ulnaire.
Atteinte du nerf ulnaire
Elle est soit isolée, soit associée à une autre lésion du compartiment médial. Elle résulte d’un
traumatisme direct, d’un phénomène de traction, de compression ou de friction. Les lésions
par traction sont liées aux contraintes exercées
sur le nerf en cas d’instabilité en valgus du
coude. Les irritations du nerf par friction sont
en relation avec l’existence d’une subluxation
du nerf dans sa gouttière et éventuellement à
l’existence d’ostéophytes au niveau des bords
de cette gouttière. Enfin l’hypertrophie musculaire va entraîner une compression du nerf
ulnaire au niveau de l’arcade du fléchisseur ulnaire du carpe. Le diagnostic d’atteinte du nerf
ulnaire repose sur l’existence d’un signe de Tinel au niveau de la gouttière épitrochléo-olécranienne, et la présence de paresthésies digitales au niveau du territoire neurologique du
nerf ulnaire. La réalisation d’une électromyographie après épreuve d’effort confirme le diagnostic, et permet d’évaluer la sévérité de l’atteinte et le pronostic. Cette pathologie répond
le plus souvent au traitement conservateur.
En cas d’échec, une neurolyse du nerf ulnaire
dans sa gouttière avec ou sans transposition
antérieure du nerf est réalisée.
microlésions intra-ligamentaires qui vont progressivement affaiblir le ligament, jusqu’à la
survenue d’une éventuelle rupture. Une rupture brutale de ce ligament peut également
être rencontrée. Le diagnostic repose sur
l’existence d’une douleur localisée au niveau
du bord médial du coude lors de la phase
d’armer et d’accélération. L’examen retrouve
cette douleur en dessous de l’épicondyle
médial au niveau de l’articulation huméro-ulnaire. La stabilité du coude en valgus est testée et peut mettre en évidence une instabilité.
Des examens complémentaires tels que des
radiographies en stress, un arthro-scanner ou
une arthro-IRM peuvent aider au diagnostic. Le traitement est dans un premier temps
conservateur. Une rééducation spécifique
du groupe des muscles fléchisseurs-pronateurs est préconisée. Le traitement chirurgical
n’est réservé qu’aux échecs des traitements
conservateurs. Il comprend la réparation ou la
reconstruction du faisceau antérieur du LCU
à l’aide d’un greffon tendineux. Dans les ruptures aiguës, la réparation du ligament représente le traitement de choix.
Lésions au niveau du
compartiment latéral
Epicondylalgie latérale ou « Tennis
elbow »
Il s’agit d’une tendinopathie aiguë ou chronique en relation avec une hypersollicitation
des muscles et tendons épicondyliens latéraux survenant chez le sportif entre 35 et 50
ans. Ce surmenage va entraîner une tendinopathie dégénérative d’insertion au niveau
du cône tendineux des épicondyliens. Ces
lésions vont prédominer au niveau du tendon du court extenseur radial du carpe. C’est
la tendinopathie du coude la plus fréquente.
Elle peut être associée à une arthropathie huméro-radiale par hyperpression et/ou à une
Compressions possibles du nerf ulnaire au
coude :
1 - aponévrose profonde du FCU
2 - sous l’arcade fibreuse entre les 2
chefs du FCU (arcadre d’Osborne)
3 - gouttière
épitrochléo-olécranienne
4 - au niveau de l’arcade
de Stuthers
Pathologie du ligament collatéral
ulnaire (LCU)
Les lésions du LCU résultent de contraintes
répétitives en valgus, qui vont entraîner des
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l ’O bser vatoire du
M ouvement
préventif. Le traitement curatif est de principe
conservateur et comprend plusieurs phases :
soulager la douleur et contrôle de l’inflammation et favoriser la cicatrisation tendineuse. Le
plus souvent, la tendinopathie rentre spontanément dans l’ordre en 6 à 24 mois dans 80
à 90 % des cas. La chirurgie reste exceptionnelle, et n’est proposée qu’après échec d’un
traitement conservateur bien conduit.
Lésion ostéochondrale radiohumérale
pathologie du nerf radial avec épaississement
aponévrotique du bord supérieur du faisceau
superficiel du supinateur (arcade du supinateur ou arcade de Fröhse), et compression
de la branche motrice du nerf. La douleur
représente le symptôme principal. De caractère mécanique, elle est aggravée par le geste
sportif et calmée par le repos. Elle siège à la
partie latérale du coude avec parfois une irradiation descendante le long du bord latéral
de l’avant-bras. La palpation retrouve un point
douloureux exquis sur le relief de l’épicondyle
et au niveau de la zone d’insertion des épicondyliens. Trois tests spécifiques réveillent ou
aggravent la douleur épicondylienne. Ils sont
recherchés coude en extension complète en
position de tension maximale des épicondyliens. Il s’agit : de la flexion dorsale contrariée
du poignet, de la supination contrariée de
l’avant-bras, et de l’extension contre-résis-
tance de la métacarpo-phalangienne du
majeur. La compression du nerf radial est
suspectée devant la recrudescence nocturne
des douleurs, et le caractère rebelle ou récidivant de l’épicondylalgie. Le point douloureux
est plutôt antérieur, au-dessous de la tête radiale, déclenchant des douleurs à irradiation
basse. Les examens complémentaires vont
permettre d’authentifier ces différentes pathologies : la radiographie qui peut montrer
des micro-calcifications intratendineuses ;
l’échographie ou l’IRM peuvent mettre en
évidence des remaniements intra-tendineux,
et visualiser des lésions de chondromalacie
condylo-radiales ; enfin, l’électromyographie
permet d’éliminer ou de confirmer une atteinte associée du nerf radial en cas de suspicion clinique ; cet examen doit être sensibilisé
par une épreuve d’effort. Comme pour l’épicondylite médiale, le traitement est avant tout
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L’effet des contraintes en valgus au niveau du
coude va entraîner des forces en compression
au niveau du compartiment radio-huméral
d’autant plus qu’il existe une instabilité en valgus. L’apparition de lésions ostéochondrales
au niveau du condyle latéral ou au niveau de
la tête radiale, ainsi que la formation de corps
étrangers vont se traduire par des douleurs latérales, à l’effort, ou lors des mouvements de
prono-supination. La mise en compression de
l’articulation humero-radiale va reproduire ou
augmenter la symptomatologie douloureuse.
Le diagnostic est étayé par l’arthro-scanner
ou l’IRM. Le traitement est essentiellement
conservateur. La régularisation arthroscopique d’un fragment ostéochondral peut être
préconisée en cas de clapet ou de fragment
libre articulaire.
Lésions du compartiment
postérieur du coude
Conflit postérieur de surcharge
Les contraintes en extension-valgus vont entraîner des symptômes au niveau du compartiment postéro-médial du coude en relation
avec l’apparition d’un conflit entre l’olécrâne,
et le bord médial de la fossette olécrânienne
de l’humérus. Les patients se plaignent de
douleur en extension au niveau de la partie
postérieure du coude. Les lanceurs vont se
plaindre de douleurs lors des lancers apparaissant de plus en plus tôt dans le jeu. Cela se traduit par une perte de contrôle, avec lâché prématuré. Les joueurs de tennis présenteront la
même symptomatologie lors du service. Parfois des impressions de ressaut peuvent survenir, voire des blocages dus aux corps étrangers libérés. Généralement il existe un déficit
d’extension de 15 à 20°. L’examen retrouve
une douleur postérieure à la palpation de la
pointe de l’olécrâne, exacerbée par l’hyperextension du coude. Les radiographies standard retrouvent l’ostéophytose de la pointe
de l’olécrâne, et les corps étrangers dans la
fossette postérieure. L’arthroscanner permet
de mieux préciser ces lésions. Le traitement
est initialement médical. Le traitement chirurgical proposé en cas de persistance de la
symptomatologie, consiste à réséquer de manière chirurgicale ou sous arthroscopie les os-
l ’O bser vatoire du
M ouvement
ture complète, il est clairement acquis que la
réinsertion anatomique du tendon donne de
meilleurs résultats sur la force et l’endurance
que le traitement conservateur. Celle-ci doit
être effectuée dans les 3 semaines qui suivent
la rupture pour limiter les complications.
téophytes présents au niveau de l’olécrâne et
de l’humérus pour faire disparaître le conflit.
Fracture de fatigue de l’olécrâne
Cette lésion résulte de la traction excessive et
répétitive sur l’olécrane. Elle se traduit par une
douleur postérieure centrée sur l’olécrâne,
survenant uniquement à l’effort, cédant au repos, avec limitation de l’extension du coude.
La radiographie standard de profil montre
la solution de continuité. Le traitement est
conservateur, avec repos complet par attelle
pendant 6 à 8 semaines, puis rééducation, et
reprise du sport après la fin du 3e mois.
Autres tendinopathies
Tendinopathie du biceps
Les tendinopathies touchant le tendon distal
du biceps sont rares. Elles peuvent donner
lieu à deux tableaux : soit un tableau douloureux, généralement associé à une rupture
partielle, soit un tableau déficitaire lié à une
rupture totale. La rupture se traduit par une
perte de force de flexion de 20 à 30 % et une
perte de force en supination de 40 à 50 %. La
gêne reste modérée et concerne surtout des
sujets jeunes, manuels, avec une demande
fonctionnelle importante (haltérophile). Le
diagnostic est évident en cas de rupture complète, plus frustre en cas de lésion partielle.
La douleur à la palpation de la tubérosité
bicipitale à la face latérale de l’avant-bras en
pronation maximale peut aider au diagnostic. L’échographie ou l’IRM peuvent confirmer
l’impression clinique. En cas de tendinite ou
lésion partielle, la mise au repos est le traitement initial. Une infiltration au niveau de l’insertion du biceps peut être proposée. Dans
les lésions chroniques certains proposent la
désinsertion puis la réinsertion du tendon du
biceps sur la tubérosité radiale. En cas de rup-
Tendinopathie du triceps
Les avulsions ou les ruptures du tendon du
triceps sont rares (1 à 2 % de l’ensemble des
ruptures tendineuses) et parfois méconnues
initialement. La lésion la plus habituelle est
une avulsion de l’insertion sur l’olécrane dont
le traitement chirurgical précoce donne de
bons résultats dans la majorité des cas. Le
plus souvent, la lésion siège à l’insertion tendineuse. Elle peut être partielle, avec conservation de l’extension contre résistance ou
complète avec avulsion d’un fragment osseux
aux dépens de l’olécrane. L’extension contre
résistance, voire simple pesanteur, est impossible. La rupture survient en général lors
d’une contraction excentrique du triceps. Des
facteurs favorisants sont souvent retrouvés :
physiques, par application de charges répétées (haltérophilie, body building) ; locaux
(bursite et injections de corticoïdes) ; métaboliques ou hormonaux (insuffisance rénale
avec hyperparathyroïdie secondaire, diabète,
anabolisants). Pour les ruptures partielles, le
traitement conservateur permet
en général une cicatrisation sans
déficit fonctionnel. Une réparation n’est justifiée secondairement
que si des symptômes persistent
(douleur et faiblesse résiduelle).
Pour les ruptures complètes récentes, le traitement chirurgical
précoce donne de bons résultats
dans la majorité des cas et l’indication chirurgicale est systématique.
Pour les ruptures anciennes, la réparation peut être indiquée en cas
de gêne fonctionnelle persistante.
Palpation et testing du brachioradialis, muscle
féchisseur du coude
Représentation schématique du trajet des muscles
épitrochléens.
Palpation de
l’expansion interne
du biceps qui
recouvre le paquet
huméral
Pr. Pierre Mansat,
CHU Purpan, Toulouse
N° 46 - P age 7 - L a
Le t tre de
ODM 27 : Sports
et Muscles
L ’O bser vatOire du
M ouveMent
Nouvelles approches thérapeutiques
médicales de la tendinopathie
des épicondyliens
La rééducation est largement utilisée dans
la prise en charge de la tendinopathie épicondylienne (TE). Les étirements des muscles épicondyliens, associés à des massages
transverses profonds et à de la physiothérapie
antalgique montre une efficacité modérée. Le
travail musculaire excentrique a montré une
efficacité à moyen terme (plus de 6 semaines)
par rapport à une rééducation plus classique.
Elle doit être associée à un arrêt des sollicitations tendineuses excessive pour apporter un
bénéfice à la prise en charge.
Les infiltrations de corticoïdes sont efficaces à court terme (6 semaines). Leur indication est controversée en raison d’un fort
pourcentage de récidive au delà de 3 mois, et
d’un résultat à long terme inférieur aux étirements associés à un travail excentrique. Leur
indication éventuelle reste limitée au début
de la prise en charge afin de passer un cap
douloureux, avant de pouvoir débuter la rééducation.
La médecine manuelle-ostéopathie et
l’acupuncture ne doivent pas être oubliées
dans le panel thérapeutique. Les techniques
manuelles articulaires locales et l’acupuncture
ont une efficacité avérée à court terme. Leur
principal intérêt est qu’elles permettent de
traiter les épicondylalgies latérales d’origine
cervicale, liées à un dysfonctionnement métamérique C5-C6.
De nouveaux traitements
médicaux ont été proposés ces
dernières années.
Monoxyde d’azote
L’application de patch de trinitrine en regard des épicondyliens permet un passage
transcutané de métabolites se transformant
en monoxyde d’azote ou NO au sein du
tendon. Le NO entraine une activation des
fibroblastes favorisant la synthèse de collagène. En parallèle d’une prise en charge rééducative (étirements et renforcement musculaire), l’application de patch de trinitrate
de glycérine (1,25 mg/24 heures) durant 6
mois a montré une amélioration des douleurs dès la 2e semaine, avec une amélioration de la force musculaire à 3 mois. Un suivi
à 5 ans montre que les patients présentent
toujours des douleurs, mais très nettement
diminuées par rapport à l’évaluation initiale.
Ce traitement semble donc intéressant en
association avec la rééducation pour potentialiser les effets à court et moyen terme,
mais ne modifie pas l’évolution à long terme.
Les ondes de choc (ODC) extra-corporelles sont des ondes acoustiques, focales
ou radiales, appliquées en regard des structures à traiter. Leurs mécanismes d’action sont
proches de ceux des massages transverses
profonds : libération locale d’endorphines ou
de substances inhibitrices de la douleur, inflammation locale avec accroissement de la
vascularisation et des processus de réparation
tissulaire. Les résultats de la littérature restent
discordants. Ce traitement ne doit en tout cas
jamais être proposé sans une prise en charge
rééducative associée, et doit être appliqué
dans des conditions optimales. Il s’agit probablement d’un traitement de dernier recours
en l’absence de preuve suffisante d’efficacité.
L’injection in situ de plasma riche en plaquettes (PRP) autologues ou de sang total autologue se développe dans la prise en
charge de la TE depuis une dizaine d’années.
L’obtention du PRP s’effectue en centrifugeant un prélèvement sanguin autologue. Il
existe une libération de facteurs de croissance
par les plaquettes, qui permettent de stimuler la prolifération cellulaire et de relancer
les processus de cicatrisation. L’injection de
sang autologue est plus simple en terme de
procédure et repose sur le même concept.
L’injection de PRP a montré une amélioration
supérieure à une injection de corticoïdes, à
court terme et jusqu’à 2 ans, en termes de
diminution de la douleur et d’amélioration
de la fonction, en présence de TE chroniques.
L’injection de sang autologue a une efficacité supérieure à une injection de corticoïdes à
8 semaines pour certains, alors que d’autres
montrent une absence d’efficacité par rapport à un placebo, entre 2 semaines et 6 mois.
Au total, l’utilisation du PRP (et peut être du
sang autologue) en association avec un programme rééducatif, semble intéressante en
présence d’une TE résistante au traitement initial, avec des résultats encourageants à court,
moyen et long terme.
L’injection locale de gel d’acide hyaluronique est une nouvelle option thérapeutique
dans la TE. Des études animales ont suggéré
le rôle de l’acide hyaluronique sur l’amélioration de la cicatrisation tendineuse. Une étude
randomisée et contrôlée a montré une amélioration significative de la douleur, de la force
musculaire, de la fonction et des possibilités
de reprise du sport très en faveur des injections du gel d’acide hyaluronique, à 1 mois, 3
N° 46 - P age 8 - L a
le t tre de
mois et 1 an. L’utilisation des gels d’acide hyaluronique pourrait donc être une alternative
thérapeutique intéressante étant donné des
premiers résultats encourageants avec des
effets secondaires limités.
L’injection intramusculaire de toxine botulique A dans les muscles extensor carpi
radialis brevis (ECRB) et extensor digitorum
communis (EDC des 3e et 4e doigts essentiellement) se développe dans la prise en charge
de la TE. La toxine botulique agit au niveau des
plaques motrices en bloquant la libération
d’acétylcholine, ce qui diminue les capacités
contractiles du muscle, mais présente également des propriétés antalgiques propres. La
parésie induite permettrait une décharge relative du tendon des épicondyliens, suivi d’une
remise en charge progressive au fur et a mesure de la diminution des effets de la toxine.
Le principal effet secondaire de ce traitement
est la perte de force de serrage et la difficulté d’extension des 3ème et 4ème doigts que
présentent certains patients. L’injection de
toxine botulique (30 à 40 unités Botox dans
l’ECRB) semble aussi efficace qu’une prise en
charge chirurgicale en cas de TE chronique
résistante aux traitements médicaux, avec
environ 30 % d’amélioration à 3 mois, 60 % à
6 mois, 80 % à 1 et 2 ans. L’injection de toxine
botulique semble être un traitement efficace
de la TE chronique résistante aux autres approches médicales, qui peut être proposée en
alternative à la chirurgie.
David Gasq1, Olivier Ucay 2
1
Assistant Hospitalo-Universitaire, Explorations
Fonctionnelles Physiologiques, CHU Rangueil,
2
Interne en médecine, Médecine Physique et Réadaptation, CHU Rangueil
Points d’injection de l’AH
l ’O bser vatoire du
M ouvement
Luxation du coude et instabilité
Les luxations du coude représentent 25 % des lésions de cette articulation, avec une incidence d’environ 6 pour 100 000. La raideur et la récidive sont les complications les plus
fréquentes après ce traumatisme.
de cette progression lésionnelle, de l’instabilité rotatoire postéro-latérale à la luxation
postérieure du coude avec ou sans lésion
du faisceau antérieur du LCU. Mécanisme en
varus-supination-compression axiale : dans
certains cas, lors d’une chute sur la main,
coude en extension ou en légère flexion, un
mouvement de varus va induire une instabilité rotatoire postéro-médiale entraînant
une fracture/tassement de la facette antéro-médiale du processus coronoïde, ou une
lésion du LCR, ou une fracture de l’olécrâne,
ou une fracture du processus coronoïde à sa
base. Mécanisme direct postéro-antérieur
sur l’olécrane : enfin, dans quelques cas, un
choc direct au niveau de l’extrémité proximale de l’ulna entraîne sa fracture et conduit
à la luxation trans-olécrânienne.
Diagnostic et traitement d’une
luxation postérieure du coude
La luxation postérieure du coude est l’épisode aigu d’instabilité le plus fréquent. Une
luxation du coude doit toujours être réduite
en urgence. En l’absence ou en présence de
fractures associées, la luxation est dite simple
ou complexe. Dans tous les cas, il faut éviter
les immobilisations prolongées, facteurs d’enraidissement du coude.
Luxation simple
Mécanisme des luxations
La majorité des luxations du coude surviennent typiquement à la suite d’une
chute sur la main, coude en extension ou en
légère flexion. Quatre mécanismes ont été
décrits comme pouvant être à l’origine de
la luxation. Mécanisme par hyperextension :
elle entraine une déchirure du plan capsulo-musculaire antérieur et effet de levier du
bec olécrânien sur la fossette olécrânienne
entraînant le processus coronoïde en arrière.
La lésion du complexe ligamentaire médial
constitue la lésion ligamentaire initiale. Mécanisme en valgus-supination-compression
axiale : lors du mouvement luxant, se pro-
duit une combinaison de valgus du coude,
supination de l’avant-bras, et compression
axiale. Cette association induit une atteinte
séquentielle des tissus péri-articulaires qui
progresse du compartiment latéral vers le
compartiment médial du coude. Cette séquence induit une lésion du complexe ligamentaire latéral, qui va s’étendre vers la capsule antérieure et postérieure, pour atteindre
le compartiment ligamentaire médial. La
luxation du coude est donc le stade terminal
N° 46 - P age 9 - L a
le t tre de
Le diagnostic est habituellement évident
devant la déformation du coude. L’examen
clinique doit rechercher une complication immédiate qui nécessite une prise en
charge adaptée : cutanée (exceptionnelle),
vasculaire, ou neurologique. Un bilan radiographique standard permet d’affirmer la
luxation, et de préciser sa direction. Il permet également de rechercher des lésions
osseuses associées : tête radiale, processus
coronoïde, olécrâne, épicondyle latéral, épicondyle médial. Un bilan tomodensitométrique peut permettre de mieux apprécier
ces lésions. Dans tous les cas, le traitement
doit être effectué en urgence. Il consiste à
réduire la luxation, à tester la stabilité de l’articulation, et rechercher des complications
neurovasculaires. L’évaluation de la stabilité
après réduction est un temps fondamental,
car il va conditionner la prise en charge ultérieure. Un nouveau bilan radiographique
confirme la réduction et vérifie l’absence
de fractures associées. Si le coude est stable
après réduction, il est immobilisé à titre antalgique pendant une semaine, puis une
mobilisation active est ensuite débutée. Si
par contre, le coude tend à se subluxer ou se
luxer en extension, ou si le coude n’est pas
congruent sur les radiographies de contrôle,
l’avant-bras est positionné en pronation et
la stabilité est à nouveau évaluée. Si la stabilité du coude est restaurée, une orthèse
l ’O bser vatoire du
M ouvement
articulée est réalisée avec l’avant-bras en
pronation. Un blocage de l’extension à 30°
est effectué, pour permettre de débuter
la mobilisation du coude dans un secteur
protégé. Cette limitation de l’extension est
ensuite supprimée au bout de 3 semaines,
mais l’orthèse limitant les mouvements de
varus-valgus est conservée jusqu’au 45e jour.
Lorsque le coude nécessite une flexion de
45 à 60° pour rester stable, certains auteurs
préconisent la réalisation d’une réparation
ligamentaire chirurgicale alors que d’autres
effectuent une mobilisation protégée avec
un blocage de l’extension à 60°. Enfin,
lorsque le coude reste instable après réduction, quelle que soit la position de flexion,
une réparation ligamentaire chirurgicale est
indiquée.
Luxation complexe
Elle associe aux lésions ligamentaires, des
lésions osseuses : fractures de la tête radiale,
du processus coronoïde, de l’olécrâne ou des
épicondyles. Le terme de « terrible triade » associe à la luxation du coude, des fractures de
la tête radiale et du processus coronoïde. Le
risque d’instabilité persistante ou d’arthrose
est particulièrement élevé. L’objectif principal,
devant ce type de lésions, est la restauration
des éléments osseux de la stabilité du coude,
pour convertir une luxation complexe, en une
luxation simple.
Fracture de l’olécrâne : il s’agit d’une luxation trans-olécrânienne. Le principe du traitement repose sur la stabilisation de l’articulation huméro-ulnaire. Elle est effectuée de
préférence par un matériel d’ostéosynthèse
rigide, de type plaque d’ostéosynthèse, plutôt
qu’un haubanage. En présence d’une fracture
associée du processus coronoïde, celui-ci est
synthésé dans le même temps.
Fracture du processus coronoïde : le
traitement va dépendre de la taille du fragment et des lésions associées. Les fractures
de petit volume (<50%) peuvent être ostéosynthésées, cependant de bons résultats
peuvent être obtenus par simple immobilisation. Les fractures de gros volume (50 %
ou plus) doivent être ostéosynthésées.
Lorsque le processus coronoïde n’est pas
synthésable en raison d’une comminution
trop importante associée à une instabilité sévère du coude, il peut être reconstruit
avec un fragment de tête radiale ou en utilisant la pointe de l’olécrâne. S’il persiste une
instabilité malgré l’ostéosynthèse, le coude
doit être neutralisé par l’application d’un
fixateur externe articulé.
Fracture de la tête radiale : En présence
d’une luxation du coude associée à une fracture non ou peu déplacée de la tête radiale,
la conduite à tenir est identique à celle d’une
luxation simple du coude. Lorsque la fracture
Fracture luxation et ostéosynthèse
Fracture simple et cerclage
est déplacée et intéresse plus d’un tiers de la
tête radiale, elle doit alors être ostéosynthésée. Dans le cadre d’une fracture comminutive non synthésable la résection simple de la
tête radiale est contre-indiquée et il faut alors
privilégier la mise en place d’une prothèse de
tête radiale.
La terrible triade : Il s’agit de la forme la
plus complexe des luxations, car elle associe aux lésions ligamentaires, une fracture
de la tête radiale et du processus coronoïde.
Une méconnaissance de cette forme clinique aura des conséquences majeures sur
la fonction ultérieure du coude. Un bilan to-
N° 46 - P age 10 - L a
le t tre de
l ’O bser vatoire du
M ouvement
une subluxation du complexe radio-ulnaire
en arrière de l’humérus. Elle se réduit avec
la flexion du coude, avec une sensation de
ressaut caractéristique. Les radiographies
standard sont habituellement normales. Les
radiographies en stress, lors de la manœuvre
d’appréhension, peuvent montrer une subluxation de la tête radiale et l’ulna en arrière de l’humérus. L’arthro-IRM montre généralement la lésion du LCR. Le traitement
conservateur de l’instabilité postéro-latérale
va consister à immobiliser le coude en pronation pour permettre une cicatrisation du
complexe ligamentaire. Le renforcement
des muscles stabilisateurs semble primordial
pour permettre la stabilisation dynamique
du coude et suppléer le ligament déficient.
Cependant, une réparation chirurgicale est
souvent nécessaire, car la cicatrisation spontanée est la plupart du temps insuffisante.
Elle consiste habituellement à reconstruire le
ligament rompu et déficient par une plastie
ligamentaire utilisant préférentiellement le
tendon du long palmaire.
modensitométrique doit être la règle après
réduction de la luxation pour évaluer les
différentes lésions osseuses. Le principe du
traitement repose sur 2 points principaux :
restaurer les structures osseuses stabilisatrices (tête radiale et processus coronoïde)
et réparer le LCR. Le fixateur externe n’est indiqué en urgence qu’en cas d’instabilité persistante après reconstruction des éléments
osseux et ligamentaires. Il permet de stabiliser l’articulation, de protéger les réparations
et permettre une mobilisation précoce.
Fracture de l’épicondyle médial : Elle se
rencontre rarement chez l’adulte, plus fréquemment chez l’adolescent. Elle est liée au
point de faiblesse représentée par le cartilage de croissance non encore fusionné. Le
fragment épicondylien peut s’incarcérer dans
l’interligne articulaire rendant la luxation incoercible. Le traitement est chirurgical pour
réduire et stabiliser ce fragment, zone d’insertion du LCU.
Instabilité rotatoire
postéro-latérale
Elle représente la forme la plus fréquente des
instabilités du coude. Elle est la conséquence
d’une incompétence du LCR, et fait suite à
une luxation du coude simple ou complexe.
Le patient peut parfois se présenter avec
une instabilité évidente ou des luxations
récidivantes, mais dans la plupart des cas, la
symptomatologie est plus frustre, se limitant
à une douleur latérale du coude, une gêne
fonctionnelle, une sensation de ressaut lors
des mouvements de flexion-extension, ou
une sensation de subluxation du coude. Le
point commun de cette symptomatologie
est sa survenue le coude en extension ou
en légère flexion, l’avant-bras en supination.
Des manœuvres ont été décrites pour mettre
en évidence cette instabilité dont le test
d’appréhension postéro-latéral ou « pivot
shift test » d’O’Driscoll. Celui-ci consiste à
effectuer, un mouvement de supination
de l’avant-bras, valgus du coude, et compression axiale, le coude légèrement fléchi
à 35°. Cette manœuvre va entraîner chez le
patient, une sensation d’appréhension ou
Pr. Pierre Mansat,
CHU Purpan, Toulouse
N° 46 - P age 11 - L a
le t tre de
www.observatoire-du-mouvement.com
l ’O bser vatoire du
M ouvement
Le coude du vieux sportif
La répétition des sollicitations mécaniques au niveau du coude va aboutir à l’apparition
de lésions dégénératives. Elles se situent principalement au niveau du compartiment latéral mais des ossifications ligamentaires diffuses sont fréquentes.
L’Arthrose du compartiment
huméro-radial
Elle se rencontre chez le « vieux » sportif. Elle
résulte d’une pratique ancienne et continue
de sport impliquant le coude (judo +++).
Elle se traduit par des douleurs latérales au
niveau du coude, des épanchements articulaires, et une limitation des amplitudes
articulaires avec un flessum du coude. L’arc
moyen de mobilité du coude est en général
libre et non douloureux. La pronosupination
est souvent douloureuse. Le test de compression radio-huméral exacerbe cette douleur.
L’arthrose est d’autant plus importante qu’il
existe une instabilité médiale et chronique
du coude. La radiographie et l’arthro-scanner
permettent de faire le diagnostic, d’évaluer
l’état articulaire du coude et de rechercher
des corps étrangers libres intra-articulaires. Un
pincement huméro-radial est présent associé
à une hypertrophie de la tête radiale ; il existe
des ostéophytes sur le sommet du processus
coronoïde et au niveau de la pointe de l’olécrâne ; les fossettes antérieures et postérieures
sont souvent comblées. Le traitement est initialement médical. En cas de gêne significative, se discute la résection de la tête radiale
associée à l’ablation des ostéophytes et des
corps étrangers intra-articulaires.
et d’évaluer l’état des surfaces articulaires. Le
traitement repose sur l’ablation arthroscopique des corps étrangers libres intra-articulaires, associée à une synovectomie. Une régularisation d’ostéophytes peut être fait dans
le même temps. Le pronostic de cette chirurgie dépend directement de l’état de l’articulation. Si le patient présente une altération du
cartilage articulaire, le résultat sera incomplet
avec persistance de douleurs à l’effort et d’une
limitation de l’arc de mobilité.
Pr. Pierre Mansat, CHU Purpan, Toulouse
L’ostéochondromatose secondaire
Il s’agit d’une pathologie d’hypersollicitation
entrainant la production de formations osseuses intra-articulaires ou corps étrangers.
Ceux-ci peuvent être pédiculés au niveau de
la synoviale ou libre en intra-articulaire. Ils sont
souvent associés à l’arthrose du coude. Il se
manifeste par la survenue de blocages aigües,
suivis d’un épanchement articulaire. Le diagnostic est clinique, confirmé par la radiographie, et surtout l’arthro-scanner qui permet
de visualiser l’ensemble des corps étrangers,
N° 46 - P age 12 - L a
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l ’O bser vatoire du
M ouvement
Le coude douloureux du jeune sportif
Introduction
L’ostéochondrite disséquante du capitellum
(OCD) représente la pathologie articulaire
microtraumatique la plus fréquente chez l’enfant. Elle correspond à une nécrose localisée
de l’os sous chondral qui peut entrainer une
fissuration puis une séparation du cartilage
articulaire. Elle survient chez des sujets de 10
à 20 ans, surtout de sexe masculin. Les activités à risque sont les sports de lancer, la gymnastique, et le BMX et motocross. L’OCD du
capitellum ne doit pas être confondue avec
la maladie de Panner ou ostéochondrose du
capitellum, caractérisée par une fragmentation du noyau d’ossification secondaire du
capitellum. La maladie de Panner atteint des
sujets plus jeunes de 4 à 10 ans et n’est pas
associée à des microtraumatismes répétés.
Elle ne relève que d’une simple surveillance
et son évolution est généralement spontanément favorable.
de la lésion même si cet élément n’a que peu
de valeur s’il est isolé. Enfin, l’IRM permet de
mesurer la taille et la localisation exacte de
la lésion. L’extension latérale de la lésion et
son caractère peu profond sont associés à un
mauvais pronostic.
Traitement
Le traitement médical est institué pour 6
mois avec arrêt de l’activité à risque et mise
au repos de l’articulation, en encourageant
néanmoins la mobilisation. Le traitement
chirurgical est indiqué devant l’absence
d’amélioration clinique et radiographique ou
en cas de libération d’un fragment ostéocar-
Vue arthroscopique du capitellum chez le même
patient par la voie antéro médiale. Lésions
cartilagineuses. Synovite réactionnelle.
Diagnostic
Les symptômes de l’OCD sont représentés
par la douleur, la raideur, les craquements
ou pseudo blocages ou blocages vrais et
l’œdème. Il convient de noter les mobilités
du coude en flexion-extension et prono-supination, toujours de manière bilatérale et
comparative. La douleur est typiquement
localisée sur le versant latéral. La radiographie est indispensable, de face et de profil, et
suffit souvent au diagnostic. L’IRM permet de
rechercher une lésion cartilagineuse associée
ou un fragment libre articulaire. La présence
d’un halo péri lésionnel en hypersignal T2 est
de mauvais pronostic et signe « l’instabilité »
IRM séquence T2 Fat Sat. OCD du capitellum chez
un garçon de 13ans pilote de BMX. Epanchement
articulaire. A : en coupe sagittale B : en coupe
coronale
N° 46 - P age 13 - L a
le t tre de
tilagineux dans l’articulation. Les indications
dépendent de l’état du cartilage : intact, fissuré, clapet instable ou libre. Si le cartilage est intact ou fissuré et que la maladie évolue depuis
plus de 6 mois en dépit du repos, des perforations transchondrales ou transhumérales
rétrogrades arthroscopiques sont indiquées,
associées à un débridement. Ce traitement a
montré de bons résultats à court terme avec
reprise des activités sportives dans 80 % des
cas, mais rarement l’activité à risque. En présence d’un clapet instable, il convient d’ajouter aux gestes sus-cités une ostéosynthèse du
fragment par vis sans tête enfouie. L’ablation
d’un fragment libre peut nécessiter une reconstruction du défect par une greffe ostéochondrale par arthrotomie. L’évolution à long
terme de l’OCD du capitellum se fait vers des
symptômes au quotidien dans la moitié des
cas parfois associée à de l’arthrose du coude.
Pr. Franck Accadbled
Orthopédiste pédiatrique, CHU Purpan, Toulouse
l ’O bser vatoire du
M ouvement
Opinion
A. Quesnot, J.C. Chanussot, Rééducation de l’appareil locomoteur, Masson,
2008.
La rééducation de l’appareil locomoteur du membre supérieur est la
suite du premier volume sur le membre inférieur. Il est construit selon
les mêmes principes, le diagnostic, les examens complémentaires et les
principes de traitement avec en particulier la place de la rééducation dans
les différentes lésions observées. Ce livre est très utile pour le chirurgien et
le rééducateur. Il confirme l’importance de la rééducation dans la prise en
charge des différentes lésions observées au niveau du membre supérieur
et du coude en particulier.
Conseil d’administration
Président : Christian Mansat
Secrétaire Général : Fabien Pillard
Trésorier : Christiane Dupeyron
Conseil scientifique
Président : Jean-Jacques Railhac
Secrétaire : Michel Mansat
Sciences fondamentales : Jean-Pierre Bali, Dragoslav
Mitrovic, Jean-Pierrre Pujol, Pierre Valdiguié
Traumatologie et Sport : François Bonnel, Michel Mansat,
Pierre Mansat, Gérard Saillant, Christian Benezis, Valérie Lafontan
Orthopédie pédiatrique : Jean-Philippe Cahuzac
Urgence : Jean-louis Ducassé
Médecine physique Rééducation : Pierre Châ
Imagerie : Julie Vial, Jean-Paul Barbut, Philippe Adam,
Jean Prère, Gérard Richardi, Olivier Loustau
Gynécologie : Marie-Paule Bersani
Rhumatologie : Bernard Auvinet, Francis Blotman,
Bernard Fournié, Bernard Mazières, André Monroche,
Jacques Rodineau, Éric Vignon
Pharmacie : Christianne Dupeyron
Podologie : Claude Huertas, Jean-Paul Weber
Kinésithérapie : Patrick Castel, Alain Lapêtre
Psychiatrie : Philippe Most, Cécile Lestrade
Gériatrie : Claude Jeandel, Yves Rolland
Médecine du Sport : Fabien Pillard, Daniel Rivière,
Maryline Salvetat
Cardiologie du Sport : Jacques Tricoire
Biomécanique : Pascal Swider
Actualités
François Bonnet
N° 46 - P age 14 - L a
Les lésions traumatiques observées dans la
pratique sportive ont vu leur fréquence augmenter ces dernières années. Cela est dû en
partie à la place prise par l’activité physique et
sportive dans nos sociétés, tous âges confondus, à l’intensification et à la diversification
des différentes pratiques et à la recherche de
la performance.
Ces lésions sont de plusieurs types : aigües
(luxation, facture, entorse, rupture tendino-musculaire) et surtout chroniques.
Ces dernières peuvent être considérées
comme des séquelles d’accidents aigües, lésions ostéo-cartilagineuses, ou comme des
lésions de surmenage.
Elles sont alors la conséquence directe du type
de gestes et de son caractère répétitif (courir,
sauter, marcher, lancer, frapper, porter). Ces
gestes sont spécifiques à chaque sport, certains ayant une tendance mono-gestuelle et
d’autres plutôt une tendance poly-gestuelle.
L’articulation du coude a un programme
mécanique double : huméro anti-brachial de
flexion-extension et huméro-ulnaire et radio-ulnaire de pronosupination.
Cette dualité explique l’insertion uniquement
ulnaire de principaux ligaments en particulier
latéraux. Ce fonctionnement est indissociable
de la radio-ulnaire inférieure. Il permet grâce
à la courbure pronatrice du radius, la transformation des mouvements axiaux de la tête en
mouvements circonférentiels du poignet.
L’articulation du coude est une articulation
complexe et fragile particulièrement sollicitée
dans le sport. Plusieurs gestes sont concernés :
le geste du lancer (javelot, vitesse) dont on
peut rapprocher les sports de raquette (lancer,
frapper), le lancer du poids ou du disque (lancer, force), le coude d’appui (gymnastique), le
golf (vitesse), les sports de combat.
Le coude et les articulations anti-brachiales
sont très sollicités. Les lésions du surmenage
ou traumatiques sont fréquentes et leur
prise en charge difficile. Elles concernent les
différentes structures articulaires, toutes de
nature conjonctive, tendineuse, aponévrotique, musculaire, cartilagineuse et osseuse.
Les lésions au niveau de ces structures sont
diverses, de gravité variable et de potentiel
évolutif différent.
Il importe, par un examen clinique précis et
complet, interrogation, inspection, palpation,
étude de la mobilité, de la force musculaire
et par certains tests spécifiques d’orienter le
diagnostic et l’imagerie adapté (radiographie
standard, TDM, échographie, IRM) voir de proposer une arthroscopie.
Le diagnostic lésionnel doit être très précis
avant toute proposition thérapeutique :
■ lésions tendino-musculaires latérales ou
médiales
■ lésions tendino-musculaires antérieures
(biceps)
■ instabilité du coude
■ lésions ostéo-cartilagineuses et synoviales
■ syndromes neurologiques : ulnaire (interne)
ou radial (extérieur)
■ parfois lésions postérieures avec conflit olécrano-huméral.
Au total, articulation complexe et fragile, sollicitation mécanique importante sur le plan
sportif et professionnel, diversité lésionnelle
donc nécessité dans la prise en charge d’un
diagnostic précis, bien complété par les différentes techniques d’imagerie et surtout prudence dans la prise en charge, compétence et
rigueur dans l’évaluation du degré d’handicap
et de son évolutivité (échelles d’évaluation).
Ch. Mansat
Prochain numéro
Fractures de l’arrière-pied
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