CURRICULUM Forum Med Suisse No34 22 août 2001 833
Généralités
Chaque année 1–2% des lithiasiques biliaires
symptomatiques présentent une complication.
Les complications sans antécédents de symptô-
mes biliaires sont très rares.
Il s’agit de tableaux cliniques potentiellement
graves, parfois mortels, qui exigent un diagnos-
tic et un traitement rapides. En ce qui concerne
le traitement, il est utile de distinguer entre
complications de la cholédocholithiase (ob-
struction biliaire avec ictère, cholangite (cho-
langiosepticémie bactérienne aiguë; pancréa-
tite biliaire aiguë) et complications d’une loca-
lisation lithiasique vésiculaire ou cystique
(cholécystite, perforation de la vésicule biliaire;
syndrome de Mirizzi). Alors que le traitement
de la cholédocholithiase et de ses complications
tombe essentiellement dans le domaine de la
gastro-entérologie interventionnielle, celui de
la cholélithiase est principalement chirurgical.
Les lithiases biliaires n’occasionnent que rare-
ment des complications en dehors du système
biliaire (iléus biliaire; disparition d’une lithiase
biliaire après cholécystectomie).
Cholécystite aiguë, perforation
de la vésicule biliaire
Généralités
La cholécystite aiguë sur lithiase est un tableau
clinique au pronostic relativement sérieux.
Selon l’âge et les maladies de base, la mortalité
varie de 1 à 10%. La cholécystite est la plupart
du temps le fait d’une obstruction lithogène du
canal cystique, très rarement d’une irritation
directe de la paroi vésiculaire, mécanique ou
chimique par des constituants biliaires tels que
la lysolécithine. Une infection peut venir s’y
greffer, mais cela n’est pas obligatoire pour
l’apparition de la cholécystite. Le spectre des
lésions histologiques va d’un discret œdème à
la nécrose transmurale.
Clinique et diagnostic
Le symptôme dominant est la douleur biliaire
typique, qui dure plus longtemps que celle
d’une colique biliaire sans complication et
s’accompagne dans la plupart des cas de sym-
ptômes généraux. Une durée de la douleur de
plus de 4–6 heures, spécialement accompagnée
de fièvre, doit évoquer une suspicion de cholé-
cystite. La palpation de l’abdomen révèle une
douleur à la pression de l’hypochondre droit,
accentuée à l’inspiration profonde et la blo-
quant («signe de Murphy»), souvent avec une
défense. A cela viennent s’ajouter les signes de
péritonite localisée, dès que l’inflammation a
franchi la paroi et irrite le péritoine pariétal.
Les enzymes hépatiques peuvent être légère-
ment anormaux si l’inflammation s’est propa-
gée au lit vésiculaire. Des valeurs franchement
anormales, et particulièrement celles parlant
pour une cholestase (bilirubine et phosphatase
alcaline) font plutôt suspecter une obstruction
des voies biliaires ou une cholangite. Un élé-
ment important du diagnostic est l’image ultra-
sonographique typique d’une paroi vésiculaire
stratifiée, épaissie à plus de 2–3 mm, dans le
pire des cas accompagnée d’un exsudat au
niveau du lit hépatique de la vésicule biliaire.
Le CT abdominal est également sensible, mais
généralement superflue, sauf si le diagnostic
n’est pas certain et exige un diagnostic dif-
férentiel plus large. La cholescintigraphie
(«HIDA-Scan») peut confirmer avec une grande
sécurité une obstruction du cystique, mais cette
méthode est peu répandue chez nous. L’IRM est
supérieure à l’ultrasonographie pour visualiser
le cystique, mais pas l’épaississement de la
paroi vésiculaire, et ne fait donc pas partie des
examens de routine de cette pathologie [1].
Evolution naturelle
En l’absence de tout traitement, la cholécystite
lithogène aiguë peut guérir spontanément en
quelques jours, mais son risque de complica-
tions est d’environ 20%. L’apparition d’un em-
pyème s’accompagne d’une détérioration de
l’état général et de signes d’infection. Le stade
ultime est la cholécystite gangreneuse, favo-
risée par l’âge et le diabète. Elle peut évoluer
en perforation de la vésicule biliaire. Les per-
forations restent la plupart du temps couvertes
et ont tendance à abcéder. La perforation in-
trapéritonéale libre est très rare, mais est gre-
vée d’une importante mortalité. Il peut égale-
ment y avoir perforation avec fistulisation dans
un autre organe creux, le plus souvent le duo-
dénum ou le côlon. Si des lithiases volumineu-
ses passent par une telle fistule, cela peut pro-
voquer un iléus biliaire.
Traitement
En raison du très grand risque de complica-
tions, les patients présentant une cholécystite
aiguë doivent être hospitalisés. Le traitement
de base est de soutien. Bien qu’une infection ne
soit pas de règle, des antibiotiques sont admi-
nistrés empiriquement, avant même le résultat
des hémocultures. Le spectre des pathogènes
va par ordre décroissant d’Escherichia coli,
Enterococus et Klebsiella àEnterobacter. Il faut
Cholélithiase:
complications
D. Cribleza, M. Freyb
aGastroenterologische Abteilung,
Medizinische Klinik,
Kantonsspital Luzern
bGastroenterologische Praxis,
Luzern
Correspondance:
Dr. Dominique Criblez
Gastroenterologische Abteilung
Kantonsspital
6000 Luzern 16