3661 - RAC à l`es

RAPPORT DE CERTIFICATION DU
CENTRE HOSPITALIER
DE COULOMMIERS
4, rue Gabriel-Péri
77527 COULOMMIERS
Juin 2007
S O M M A I R E
PRÉSENTATION DE L’ÉTABLISSEMENT
p.
5
PARTIE 1
DÉMARCHE QUALITÉ ET ACCRÉDITATION
p.
6
p.
7
p.
8
p.
p.
9
9
PARTIE 2
CONSTATATIONS PAR CHAPITRE
p.
10
Chapitre I – Politique et qualité du management
p.
11
Chapitre II – Ressources transversales
p.
19
A
B
C
D
E
p.
p.
p.
p.
p.
20
22
25
30
37
p.
41
p.
42
p.
44
Historique et organisation de la démarche qualité
Suivi des décisions de la première procédure
II
d’accréditation
III Association des usagers à la procédure d’accréditation
IV Interface avec les tutelles en matière de sécurité
I
Ressources humaines
Fonctions hôtelières et logistiques
Organisation de la qualité et de la gestion des risques
Qualité et sécurité de l’environnement
Système d’information
Chapitre III – Prise en charge du patient
A Orientations stratégiques et management des secteurs
d’activité
B Parcours du patient
Chapitre IV – Évaluations et dynamiques d’amélioration
p.
68
A Pratiques professionnelles
B Ressources humaines
C Fonctions hôtelières et logistiques
D Système d’information
E Qualité et gestion des risques
F Orientations stratégiques
Liste des actions exemplaires
p.
p.
p.
p.
p.
p.
p.
69
82
83
84
85
88
89
PARTIE 3
DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ
p.
90
INDEX
p.
94
HAS/Rapport de certification
PRÉSENTATION DE L’ÉTABLISSEMENT
Date de la visite de certification : du 26 au 30 mars 2007
Nom de l’établissement
Centre hospitalier de Coulommiers
Situation géographique
Ville : Coulommiers
Département : 77
Statut (privé-public)
Public
Type de l’établissement
Centre hospitalier
(CHU, CH, CHS, HL, PSPH, Ets privé à but lucratif)
Nombre de lits et places
Région : Île-de-France
157 lits et 6 places de médecine, 74 lits et 4 places de chirurgie, 22 lits d'obstétrique, 100 lits de
psychiatrie, 45 lits de SSR, 6 lits d'EVC, 104 lits d'USLD, pour un total de 518 lits
(préciser la répartition des lits par activité, non par
service (MCO, SSR, USLD))
Nombre de sites
Deux sites principaux et les structures de prise en charge psychiatriques
(de l’ES et leur éloignement s’il y a lieu)
Activités principales
(par exemple : existence d’une seule activité ou d’une
activité dominante)
Activités spécifiques
(urgences, soins ambulatoires, consultations externes
spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.)
Urgences, chirurgie ambulatoire, consultations externes…
Secteurs faisant l’objet d’une
reconnaissance externe de la qualité
Non
Coopération avec d’autres
établissements
Réseau périnatal de Montreuil, réseau cancérologique ONCOVAL, contrat relais avec SAU de Meaux
et Lagny, réseau soins palliatifs est-francillien, groupement de coopération sanitaire des hôpitaux du
nord Seine-et-Marne
(GCS, SIH, conventions…)
Coulommiers : 42, 18 %, trois autres cantons représentent chacun entre 11 % et 15 %, le total des
patients issus du département représentant 100 %
Origine géographique des patients
(attractivité)
Transformations récentes
(réalisées ou projetées, ou projets de restructuration)
Humaniser les locaux du pôle médecine par la construction d'un nouveau bâtiment sur le site principal
Arbeltier (avec fermeture sur le site Abel-Leblanc).
Mettre en place un réseau informatique, adaptés à l'évolution de l'établissement
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HAS/Rapport de certification
PARTIE 1
DÉMARCHE QUALITÉ ET ACCRÉDITATION
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HAS/Rapport de certification
I
Historique et organisation de la démarche qualité
Dès 1999, la direction a défini une politique qualité, mise en œuvre grâce à une cellule accréditation – qualité, un responsable qualité, un comité de
pilotage, des correspondants qualité dans chacun des secteurs (2003).
La politique de gestion des risques est instaurée en 2002, avec la mise en place de la commission gestion des risques, par la direction. La création
de la fiche de déclaration des événements indésirables a suivi, avec une sensibilisation des professionnels, en 2004.
Un plan d’actions qualité, élaboré suite à la V1, comportait des objectifs qualité, un calendrier de réalisation, géré par la cellule accréditation qualité.
Des évaluations ont été menées, ciblées dans différents domaines.
Le suivi des actions du PAQ a été fait jusqu'en 2005, où une évaluation a été réalisée. Puis, les modifications et les postes vacants dans l'équipe de
direction n'ont pas facilité le suivi de la politique qualité. Plusieurs professionnels du comité de pilotage et des groupes de travail ont changé
d'établissement. La dynamique a été relancée en 2006, dans la perspective de la visite de certification V2. La seconde évaluation du plan qualité a
été réalisée en mars 2007.
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HAS/Rapport de certification
II.
Suivi des décisions de la première procédure d’accréditation
Niveau de décision
(Recommandation/
Réserve)
Recommandation
Recommandation
Recommandation
Recommandation
Réponses de l’établissement
Libellé de la décision Suivi de la
décision
Supprimer les
retranscriptions
médicamenteuses
Finaliser la
réorganisation du
bloc opératoire
Redéfinir et mettre
en œuvre
l'évaluation du
personnel
Formaliser et
évaluer les règles
de sécurité
transfusionnelle et
de maîtrise de
l'utilisation des
produits sanguins
Commentaires
Appréciation des experts-visiteurs
Suivi de la
décision
Commentaires
(Oui/non/en cours)
(Oui/non/en cours)
Réalisé à 80 %
Sur tous les secteurs cliniques, sauf
les prescriptions anesthésiques en
Réalisé à 98 %
postopératoire qui sont recopiées
ensuite dans les services cliniques
En cours
Réalisé
En cours
En cours
Réalisé
Réalisé
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GPEC à mettre en place
Priorité à l'arrivée de la nouvelle
DRH au 2 avril 2007
HAS/Rapport de certification
III.
Association des usagers à la procédure d’accréditation
Les usagers ou leurs représentants ont été sollicités pour participer aux différentes structures mises en place : comité de pilotage, aux groupes
d’auto-évaluation, groupes de synthèse. Dans chaque groupe, la présence active d'un usager ou famille d'usager a permis d'avancer de façon
pertinente dans les échanges.
IV.
Interface avec les tutelles en matière de sécurité
Les fiches de sécurité, remplies en fonction des différentes inspections réalisées, ont été envoyées à la tutelle, dans l'objectif de leur validation par la
MRIICE. Lors de la visite de certification, cette fiche navette n'avait pas encore été validée.
Nous avons demandé aux différents responsables, ayant rempli les fiches de synthèse dans les différents domaines, de les réajuster, en précisant où
en était la réalisation des actions estimées en cours lors de l'auto-évaluation.
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HAS/Rapport de certification
PARTIE 2
CONSTATATIONS PAR CHAPITRE
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HAS/Rapport de certification
CHAPITRE I
POLITIQUE ET QUALITÉ DU MANAGEMENT
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HAS/Rapport de certification
Réf. 1 L’établissement définit et met en œuvre des orientations stratégiques
Cotations
1a
Les orientations stratégiques prennent
Les orientations stratégiques ont été élaborées en prenant en compte le SROS et les
en compte les besoins de population, en
données relatives à l’état de santé de la population.
termes de soins et de prévention.
A
1b
Les orientations stratégiques organisent
Les orientations stratégiques de l’établissement prévoient la poursuite et la mise en
la complémentarité avec les autres
œuvre de partenariats formalisés avec d’autres établissements ainsi que la
établissements du territoire de santé et la
participation aux réseaux de santé.
participation aux réseaux de santé.
A
1c
La direction, les instances délibératives
Le processus d’élaboration des orientations stratégiques (projet d’établissement)
et consultatives, et les responsables
favorise la participation des instances et des responsables. Leurs rôles respectifs
s’impliquent dans la définition des
sont définis et la transmission d’informations organisée. Leur implication est effective.
orientations stratégiques.
A
1d
La direction et les responsables mettent Dans les différents domaines d’activité, la direction et les responsables précisent les
en œuvre leur politique en conformité choix stratégiques retenus et identifient les objectifs et les moyens nécessaires à leur
avec les orientations stratégiques.
réalisation. Ils en assurent l’information et le suivi.
A
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HAS/Rapport de certification
Réf. 2 L’établissement accorde une place primordiale au patient et à son entourage
Cotations
2a
Le respect des droits et l’information du L’établissement intègre le respect des droits et de l’information du patient dans la
patient sont inscrits dans les priorités de mise en œuvre de ses orientations stratégiques et dans son organisation. La
l’établissement.
sensibilisation des professionnels est assurée.
A
2b
L’expression du patient
entourage est favorisée.
Les entretiens et les échanges entre les professionnels, les patients et leur entourage
sont réalisés dans des conditions propices à l’expression. Des locaux adaptés sont
disponibles à cet effet. Le recueil des suggestions et des plaintes est organisé.
A
2c
Une réflexion éthique autour de la prise L’établissement a identifié partiellement des situations nécessitant une réflexion
en charge du patient est conduite.
éthique et les traite sans réelle formalisation.
B
2d
Les attentes des patients sur le plan hôtelier sont recueillies et prises en compte.
La politique hôtelière prend en compte
Elles permettent de définir et de mettre en œuvre une politique hôtelière qui n’est pas
les attentes des patients.
encore formalisée.
B
2e
Les
représentants
des
patients
Les représentants d’usagers sont désignés. Ils siègent aux instances et participent à
participent
à
l’évaluation
et
à
la vie de l’établissement et aux démarches qualité et de certification. Leur avis est
l’amélioration des services rendus par
pris en compte pour améliorer le service rendu au patient.
l’établissement.
A
et
de
son
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HAS/Rapport de certification
Réf. 3
La politique des ressources humaines est en conformité avec les missions et les orientations stratégiques de
Cotations
l’établissement
3a
Les différents intervenants sur la gestion des ressources humaines sont identifiés tant
Les responsabilités dans la gestion des
au niveau de l’établissement que des secteurs d’activité ; leurs rôles respectifs et leurs
ressources humaines sont identifiées.
interfaces sont définis et connus de l’ensemble du personnel de l’établissement.
A
3b
Il existe une politique d’anticipation des besoins en personnel, à court, moyen et long
Une gestion prévisionnelle permet
terme dans une dimension à la fois quantitative et qualitative au sein de l’établissement
l’adaptation des ressources humaines
et des secteurs d’activité sur la base d’outils qui ne sont pas actuellement partagés.
aux évolutions de l’établissement.
Cette disposition ne s’applique pas au corps médical.
B
3c
L’amélioration des conditions de travail et
Les conditions de travail et les risques professionnels ne sont pas évalués à périodicité
la prévention des risques professionnels
définie. Il n’existe pas un plan d’amélioration des conditions de travail, ni d’actions de
font partie des objectifs de la politique
suivi.
des ressources humaines.
C
3d
La motivation des personnels est Des actions sont définies et conduites au sein de l’établissement de santé pour
recherchée en favorisant leur adhésion favoriser l’adhésion, la participation et la motivation des personnels.
et leur implication.
A
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HAS/Rapport de certification
Réf. 4
4a
La politique du système d’information et du dossier du patient est définie en cohérence avec les orientations
Cotations
stratégiques de l’établissement
Le schéma directeur du système
Le schéma directeur a été élaboré et approuvé en s’appuyant sur l’identification et la
d’information
s’appuie
sur
les
hiérarchisation des besoins stratégiques actuels de l’établissement. La mise en place
orientations
stratégiques
de
des pôles va permettre de redéfinir un nouveau schéma directeur informatique.
l’établissement.
Les projets du système d’information
sont définis et hiérarchisés en fonction
des
processus
à
optimiser,
en
recherchant
l’adhésion
des
professionnels concernés et, en cas
d’informatisation, de la maturité du
marché.
Des méthodes de conduite de projet
prenant en compte l’expression des
besoins des utilisateurs permettent de
réaliser les projets du système
d’information.
B
Les projets du système d’information s’inscrivent dans la nécessaire actualisation des
éléments du schéma directeur définis entre 2003 et 2005. Ils ont servi de base à la
hiérarchisation des priorités dans le cadre de la nouvelle gouvernance.
B
Des méthodes de conduite de projet prenant en compte l’expression des besoins des
utilisateurs sont utilisées. Leur efficacité n’est pas régulièrement évaluée.
B
4d
Les professionnels concernés reçoivent Les personnels utilisateurs bénéficient d’une formation adaptée et d’un
un accompagnement et une formation accompagnement personnalisé permettant un traitement et une utilisation efficace
pour traiter et utiliser les données.
des données.
A
4e
Une politique du dossier du patient cohérente avec les orientations stratégiques est
Une politique du dossier du patient est définie en associant les instances et les professionnels concernés. Cette politique
définie afin d’assurer la qualité et la favorise la confidentialité, la fiabilité, l’accessibilité et le stockage des informations
continuité des soins.
ainsi que la coordination des professionnels et des secteurs d’activité mais l’étape
d’évaluation du dossier du patient n’est pas formalisée.
B
4b
4c
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HAS/Rapport de certification
Réf. 5 L’établissement définit et met en œuvre une politique de communication
Cotations
5a
La direction et les responsables La direction et les responsables identifient les objectifs devant faire l’objet d’une
développent
une
politique
de communication interne, dont les moyens ne sont pas définis. Les personnes
communication interne.
chargées de mettre en œuvre la politique de communication sont identifiées.
B
5b
Les orientations stratégiques, leur mise
L’organisation de la communication est en place dans l’établissement. Elle ne
en œuvre et leurs résultats sont connus
permet pas de s’assurer que l’ensemble des professionnels connaît les orientations
de l’ensemble des professionnels de
stratégiques, leur mise en œuvre et leurs résultats.
l’établissement.
B
5c
La direction et les responsables
développent
une
politique
de Un dispositif est défini et mis en place afin que le public et les correspondants
communication à destination du public et externes aient accès aux orientations stratégiques et à la vie de l’établissement.
des correspondants externes.
A
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HAS/Rapport de certification
Réf. 6
L’établissement définit une politique d’amélioration de la qualité et de gestion des risques intégrée aux
Cotations
orientations stratégiques
6a
La politique qualité est formalisée.
La direction et les instances définissent
Les objectifs de l’établissement en matière d’amélioration de la qualité et de gestion
les priorités et les objectifs de
des risques sont déclinés au travers d'un plan d'amélioration qualité version 2,
l’établissement en matière d’amélioration
définies par la cellule accréditation qualité. Ils sont communiqués aux professionnels.
de la qualité et de gestion des risques.
Néanmoins, ils ne sont pas hiérarchisés.
B
6b
La politique d’amélioration de la qualité
L’EPP a intégré la démarche d’amélioration de la qualité et de la gestion des risques
et de gestion des risques intègre
de l’établissement. Dans ce cadre, certaines actions de communication et de
l’évaluation
des
pratiques
formations concernant l’évaluation des pratiques professionnelles ont été réalisées.
professionnelles.
B
6c
Les responsabilités concernant la gestion Les responsabilités des professionnels concernant la qualité et la gestion des risques
de la qualité et des risques sont sont définies quel que soit leur niveau d’intervention (responsable hiérarchique,
identifiées.
responsable de fonction transversale, professionnel).
A
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Réf. 7
L’établissement met en œuvre une politique d’optimisation de ses ressources et de ses moyens en
Cotations
adéquation avec les orientations stratégiques
7a
Les coûts des activités sont connus et partiellement transmis aux responsables. À
Les coûts des activités sont connus et partir de l’exploitation et de l’analyse des résultats, des mesures d’ajustement sont
leur maîtrise est assurée.
mises en œuvre avec les responsables des services afin d’assurer la maîtrise des
coûts.
B
7b
La réalisation et le financement des La prévision et l’organisation des investissements à réaliser et à financer permettent
investissements sont planifiés de façon une planification pluriannuelle. Celle-ci est opérationnelle et son suivi assuré par des
pluriannuelle.
responsables identifiés de l’établissement.
A
7c
Une
politique
d’optimisation
équipements est mise en œuvre.
Les modalités d’utilisation des équipements en externe permettent leur optimisation
notamment avec le secteur libéral. La mutualisation interne des équipements du bloc
est organisée notamment au bloc opératoire.
B
des
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CHAPITRE II
RESSOURCES TRANSVERSALES
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A – RESSOURCES HUMAINES
Réf. 8 Le dialogue social est organisé au sein de l’établissement
Cotations
8a
Les instances représentatives des
personnels sont consultées à périodicité Les instances sont réunies périodiquement conformément à la réglementation. Un
définie et traitent des questions relevant suivi est assuré sur les thèmes ayant fait l’objet de leurs avis et suggestions.
de leur compétence.
A
8b
D’autres modalités sont également Au-delà des instances représentatives, d’autres modalités sont définies et mises en
prévues pour faciliter le dialogue social et œuvre pour faciliter le dialogue social et l’expression des personnels. Le suivi de
l’expression des personnels.
ces actions est en cours.
B
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Réf. 9 Les processus de gestion des ressources humaines sont maîtrisés
Cotations
9a
Le recrutement de l’ensemble
personnels est organisé.
Une politique de recrutement est définie. Les différents acteurs sont identifiés. Les
modalités de recrutement sont formalisées intégrant l’adéquation des compétences
aux conditions d’exercice.
A
9b
L’accueil et l’intégration des personnels Une politique d’accueil et d’intégration est organisée à l’échelle institutionnelle, pour
le personnel en général. Son impact n’est pas évalué et son programme non réajusté.
sont assurés.
B
9c
9d
9e
des
Il existe un plan de formation y compris médical, qui permet de répondre aux
La formation continue, y compris
orientations stratégiques de l’établissement de santé et des secteurs d’activité, aux
médicale, contribue à l’actualisation et à
besoins individuels, notamment en termes de promotion, et qui associe dans son
l’amélioration des compétences des
élaboration les différents acteurs institutionnels. Sa mise en œuvre est maîtrisée
personnels.
(recueil de besoins, critères de priorisation, politique de choix et d’achat de
formations, etc.) et évaluée.
L’évaluation des personnels est mise en place, et ses résultats sont utilisés dans le
L’évaluation des personnels est mise en cadre de la politique de gestion des ressources humaines.
œuvre.
La formation de l’ensemble des évaluateurs n’est pas finalisée.
La gestion administrative des personnels Des modalités de gestion sont définies, diffusées, appropriées et appliquées par
assure la qualité et la confidentialité des l’ensemble des gestionnaires du personnel. Elles garantissent les principes de
informations individuelles.
disponibilité, d’intégrité, de confidentialité et de sécurité des dossiers du personnel.
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A
B
A
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B – FONCTIONS HÔTELIÈRES ET LOGISTIQUES
Réf. 10
Les fonctions hôtelières, assurées par l’établissement ou externalisées, sont adaptées aux besoins et aux
Cotations
attentes du patient et de son entourage
10 a
Les
conditions
d’hébergement Les locaux et l’organisation des soins permettent le respect partiel de l’intimité et de
permettent le respect de la dignité et de la dignité du patient tout au long de sa prise en charge et dans tous les secteurs de
l’intimité du patient.
l’établissement. Les professionnels sont formés et sensibilisés sur ce thème.
B
10 b
Les conditions d’hébergement des Les locaux et l’organisation des soins sont adaptés aux besoins des patients
personnes handicapées ou dépendantes handicapés ou dépendants. Les professionnels sont formés et sensibilisés à la
sont adaptées.
spécificité de cette prise en charge.
A
10 c
La prestation restauration répond aux
Les besoins nutritionnels spécifiques, les préférences et les convictions sont
besoins nutritionnels spécifiques, et
identifiés et pris en compte. Les professionnels des différents secteurs y contribuent
prend en compte les préférences et les
de façon coordonnée.
convictions du patient.
A
10 d
Des solutions d’hébergement et de
Des possibilités d’hébergement et de restauration sont offertes aux accompagnants.
restauration
sont
proposées
aux
Celles-ci sont connues des professionnels, des patients et de leur entourage.
accompagnants.
A
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HAS/Rapport de certification
Réf. 11
Les fonctions logistiques, assurées par l’établissement ou externalisées, sont organisées pour assurer la
Cotations
maîtrise de la qualité et de la sécurité des prestations
11 a
Une évaluation externe permet de vérifier l’existence d’un système d’assurance
qualité de la restauration. À défaut, le système d’assurance qualité comporte
La qualité et l’hygiène de la restauration
l’existence d’une démarche HACCP, de protocoles et d’audits.
sont assurées.
La distribution est organisée. L’établissement assure l’adaptation des prestations
aux attentes des patients.
A
11 b
Le programme qualité est assuré par l’application des protocoles établis à toutes les
La qualité et l’hygiène en blanchisserie, étapes de la fonction blanchisserie. L’établissement assure la formation des
et dans le circuit de traitement du linge, personnels.
Dans certains secteurs, un stockage existe malgré la présence de dotation globale
sont assurées.
journalière et d’une armoire de secours pour gérer l’urgence.
B
11 c
Le transport du patient entre les secteurs
d’activité internes et/ou externe de La fonction transport (interne et externe) est organisée et le personnel est formé
l’établissement permet la continuité des dans le but d’assurer l’hygiène, la continuité des soins et le respect des droits du
soins, le respect concernant la dignité, la patient.
confidentialité et la sécurité, notamment
l’hygiène.
A
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HAS/Rapport de certification
Réf. 12 Les approvisionnements sont assurés
Cotations
12 a
Les besoins des secteurs d’activité sont régulièrement évalués mais la fonction
Les besoins des secteurs d’activité sont
achat n’est pas formalisée. Les procédures tiennent compte des évolutions de
évalués sur le plan quantitatif et sur le
l’activité et du contexte. Les professionnels sont satisfaits de la réponse donnée à
plan qualitatif.
leurs besoins.
B
12 b
Les personnels utilisateurs sont associés L’association des utilisateurs est définie dans les procédures d’achats et elle est
aux procédures d’achat.
effective.
A
12 c
Les secteurs d’activité utilisateurs sont
approvisionnés à périodicité définie, et
Les procédures d’approvisionnements réguliers et en urgence sont opérationnelles.
des dispositions d’approvisionnement en
urgence sont établies.
A
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HAS/Rapport de certification
C – ORGANISATION DE LA QUALITÉ ET DE LA GESTION DES RISQUES
Réf. 13 Un système de management de la qualité est en place
Cotations
13 a
L’écoute des patients est organisée.
L’établissement dispose d’une organisation permettant le recueil et l’analyse des
besoins, des attentes, de la satisfaction et des plaintes des patients. Des actions
d'amélioration sont proposées et mises en œuvre, au cas par cas, en fonction des
thèmes, pas de façon généralisée sur l'établissement. Les agents sont sensibilisés.
B
13 b
L’établissement dispose d’un programme d’amélioration de la qualité comportant des
objectifs opérationnels. Les échéances et les modalités de suivi ont été définies
Le programme d’amélioration continue dans le 2e PAQ, avec une mise à jour en juin 2005. La dernière mise à jour date du
de la qualité comporte des objectifs début de la visite des experts (mars 2007). La revue Qualibiou informe les
précis, mesurables dans le temps.
personnels de l'établissement. Les méthodes et les outils de mise en œuvre du
programme ne sont pas précisés. Les responsables sont ciblés : CME, cellule
qualité…
B
13 c
Le programme d’amélioration continue
de la qualité prend en compte les
résultats issus de différentes formes
d’évaluation internes et externes.
L’établissement dispose d’une connaissance des différentes évaluations internes
réalisées, depuis la première visite d'accréditation. Les résultats permettent de
dégager des actions qui vont être intégrées dans le plan d’actions qualité, remis à
jour, en 2005 et 2007.
B
13 d
L’établissement a organisé des actions de sensibilisation à la certification V2. Des
formations qualité concernent plus spécifiquement les secteurs : HACCP, RABC,
La formation des professionnels à la
stérilisation… Les besoins de formation ne sont pas encore recensés. Un personnel
qualité est assurée.
administratif affecté à la cellule accréditation qualité a débuté une formation
spécifique qualité.
B
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HAS/Rapport de certification
Réf. 13 Un système de management de la qualité est en place
Cotations
13 e
Le déploiement de la démarche et des L’établissement met en œuvre les actions permettant le déploiement de la démarche
actions qualité dans les secteurs qualité dans les secteurs d’activité. Des référents par secteur sont identifiés et leurs
d’activité est organisé.
responsabilités clarifiées. Des actions sont conduites dans les différents secteurs.
A
13 f
La gestion documentaire est organisée.
L’établissement a mis en place une gestion documentaire interne organisée et
maîtrisée. Les professionnels connaissent ce système de façon informelle. Ce
système permet un accès à l’information, dans chaque service, sous forme de
classeurs avec les documents formalisés, codifiés, classés, diffusés dans tous les
secteurs, sous la responsabilité des correspondants qualité.
B
13 g
L’établissement a mis en place des dispositions permettant d’assurer le suivi du
Le suivi du programme d’amélioration de programme d’amélioration de la qualité, au niveau du comité de pilotage, sous forme
la qualité est assuré.
de plan d’actions. Le plan d’actions a été suivi jusqu'en 2005. Puis un point d'étape a
été réalisé au début de la visite de certification V2.
B
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HAS/Rapport de certification
Réf. 14 La gestion des risques est organisée et coordonnée
14 a
14 b
Les informations relatives aux risques L’établissement dispose d’une visibilité sur l’ensemble de ses risques grâce à un
sont rassemblées et organisées.
regroupement des informations et une veille réglementaire en matière de sécurité. Il
partage ces informations avec les différents professionnels.
L’établissement met en œuvre une démarche structurée d’identification et d’analyse
Des dispositions sont en place pour
des risques a priori pour laquelle des responsabilités sont définies par domaine de
identifier et analyser a priori les risques.
risques. Cependant, le document unique des risques professionnels est toujours en
cours de finalisation depuis plusieurs mois.
Cotations
A
B
14 c
Des dispositions sont en place pour
L’établissement met en œuvre une démarche structurée d’identification et d’analyse
identifier et analyser a posteriori les
des incidents et accidents survenus. Les responsabilités sont définies pour
risques.
l’identification, le signalement et l’analyse.
A
14 d
Les résultats issus des analyses de
Des actions de réduction des risques sont hiérarchisées et mises en œuvre. Les
risque permettent de hiérarchiser les
instances et les professionnels sont impliqués.
risques et de les traiter.
A
14 e
14 f
Une organisation est en place pour faire face à une situation de crise : cellule de
La gestion d’une éventuelle crise est crise, circuits d’alerte, information des professionnels, exercices de crises, modalités
de communication. Le CLIN gère les situations de crise en lien avec le risque
organisée.
infectieux.
La formation des professionnels n’est pas généralisée.
L’organisation des plans d’urgence pour L’établissement est organisé pour faire face aux risques exceptionnels. Les plans
faire face aux risques exceptionnels est d’urgence sont formalisés et actualisés ; les professionnels sont informés sur les
en place.
modalités de mise en œuvre. Leur formation n’est pas organisée. Les cadres
connaissent les modalités de rappels des personnels. Une simulation a été réalisée
Centre hospitalier de Coulommiers/Code FINESS 770000131/Juin 2007
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B
B
HAS/Rapport de certification
Réf. 14 La gestion des risques est organisée et coordonnée
au service des urgences. Des actions de communication complètent cette
organisation.
Centre hospitalier de Coulommiers/Code FINESS 770000131/Juin 2007
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Cotations
HAS/Rapport de certification
Réf. 15 Un dispositif de veille sanitaire est opérationnel
Cotations
15 a
Les procédures à mettre en œuvre en
L’établissement a défini les procédures à mettre en œuvre en cas d’événement
cas d’événement indésirable sont en
indésirable. Les responsabilités sont identifiées. Les procédures sont connues des
place
et
sont
connues
des
professionnels.
professionnels.
A
15 b
L’établissement a défini les modalités de traçabilité des produits de santé et les met
La traçabilité des produits de santé est en œuvre. Les responsabilités sont définies. Ces modalités sont connues des
professionnels concernés. L’établissement s’assure de la fiabilité et de l’exhaustivité
assurée.
du système.
A
15 c
Une
organisation
permettant
de
L’établissement a mis en place une organisation permanente lui permettant de
répondre à une alerte sanitaire
répondre à une alerte sanitaire concernant les produits de santé. Les responsabilités
concernant les produits de santé est en
sont définies et les professionnels concernés, formés.
place.
A
15 d
La coordination des vigilances entre L’établissement a mis en place une organisation permettant la coordination des
elles et avec le programme global de vigilances entre elles et des vigilances avec la gestion des risques. Le programme
gestion des risques est assurée.
global de gestion des risques n’est pas formalisé.
B
15 e
Une coordination est assurée entre L’établissement a mis en place une organisation assurant la coordination des
l’établissement
et
les
structures vigilances avec les structures régionales et nationales de vigilance.
régionales et nationales de vigilances.
A
Centre hospitalier de Coulommiers/Code FINESS 770000131/Juin 2007
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HAS/Rapport de certification
D – QUALITÉ ET SÉCURITÉ DE L’ENVIRONNEMENT
Réf. 16
16 a
Un programme de surveillance et de prévention du risque infectieux, adapté au patient et aux activités à
Cotations
risque, est en place
Les patients et les activités à risque
infectieux sont identifiés et un
programme de surveillance adapté est
en place.
Une formation de l’ensemble des
professionnels à l’hygiène et à la
prévention
du
risque
infectieux
spécifique à la prise en charge est
assurée.
Une identification des patients et des activités à risque, dans ce type d’établissement,
a été réalisée et un programme de surveillance est mis en œuvre. Son suivi est
assuré.
A
L’établissement a organisé pour l’ensemble du personnel une formation régulière
adaptée aux besoins spécifiques de la prise en charge, actualisée sous la direction du
CLIN et régulièrement évaluée.
A
16 c
Des protocoles ou procédures de Il existe des protocoles et procédures de maîtrise du risque infectieux, validés par le
maîtrise du risque infectieux, validés, CLIN, adaptés aux activités de l’établissement. L’utilisation de certains protocoles est
sont utilisés.
évaluée : lavage des mains, isolement.
B
16 d
Le bon usage des antibiotiques, dont Des règles de bonnes pratiques sont en place et diffusées, concernant l’usage des
l’antibioprophylaxie, est organisé.
antibiotiques et l’antibioprophylaxie. Elles font l’objet d’une actualisation régulière.
A
16 e
Un programme de prévention et de
prise en charge des infections touchant
les professionnels, y compris les
professionnels temporaires et les
étudiants, est établi en concertation
avec la médecine du travail.
B
16 b
Le risque infectieux des professionnels (y compris étudiants, stagiaires et intérimaires)
est évalué à périodicité définie. Des procédures de prévention et de prise en charge
des infections surtout ciblées sur les accidents d'exposition du sang, sont élaborées et
mises en œuvre.
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HAS/Rapport de certification
16 f
Le
signalement
des
infections Le dispositif de signalement des infections nosocomiales est opérationnel. Les
nosocomiales
est
organisé
et professionnels de l’établissement le connaissent. Il repose sur la formation et
opérationnel.
l’information de tous les professionnels de l’établissement.
Centre hospitalier de Coulommiers/Code FINESS 770000131/Juin 2007
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A
HAS/Rapport de certification
Réf. 16
16 g
Un programme de surveillance et de prévention du risque infectieux, adapté au patient et aux activités à
Cotations
risque, est en place
Une information et une formation de l’ensemble des professionnels permettent de
Un dispositif permettant l’alerte,
connaître le dispositif (alerte, identification et gestion) mis en place face à un
l’identification,
la
gestion
d’un
phénomène épidémique. Des mesures préventives permettent d’éviter la survenue ou
phénomène épidémique est en place.
la récidive d’un tel phénomène.
Centre hospitalier de Coulommiers/Code FINESS 770000131/Juin 2007
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A
HAS/Rapport de certification
Réf. 17 La gestion des risques liés aux dispositifs est assurée
Cotations
17 a
Le prétraitement et la désinfection des
Les professionnels chargés du prétraitement et de la désinfection des dispositifs
équipements et dispositifs médicaux font
médicaux et des équipements sont formés et utilisent des protocoles validés.
l’objet de dispositions connues des
professionnels concernés.
A
17 b
L’établissement a mis en place un système d’assurance qualité en stérilisation basé
En stérilisation, la maîtrise de la qualité sur la formation et l’information des personnels concernés, l’actualisation des
est assurée.
pratiques, le recueil des dysfonctionnements et la mise en place des actions
d’amélioration correspondantes.
A
17 c
L’organisation de la maintenance préventive et curative des dispositifs médicaux est
La maintenance préventive et curative en place. Elles sont connues des utilisateurs. Les dysfonctionnements sont analysés
et les actions d’amélioration mises en œuvre. Le guide de maintenance biomédical
des dispositifs médicaux est assurée.
vient d'être finalisé, avant sa mise en œuvre.
B
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HAS/Rapport de certification
Réf. 18 La gestion des risques liés à l’environnement, hors infrastructures et équipements, est assurée
18 a
18 b
18 c
L’hygiène des locaux est assurée.
L’établissement a mis en place une démarche permettant d’assurer l’hygiène des
locaux, basée sur l’adaptation des pratiques de nettoyage des locaux en fonction du
risque. Les personnels concernés sont formés. Des contrôles et des évaluations
sont effectués et des actions d’amélioration mises en œuvre.
Cependant les locaux détériorés sur le secteur d'hospitalisation de psychiatrie
adultes ne permettent pas d'appliquer efficacement les procédures d'hygiène des
locaux.
La maintenance et le contrôle de la L’établissement a mis en place une démarche permettant d’assurer la qualité de
qualité de l’eau sont adaptés à ses l’eau dans ses différentes utilisations, basée sur l’application des normes de
différentes utilisations.
sécurité, la formation des personnels, la mise en œuvre de contrôles périodiques et
des actions d’amélioration.
La maintenance et le contrôle de la L’établissement a mis en place une démarche permettant d’assurer la qualité de l’air,
qualité de l’air sont adaptés aux secteurs adaptée aux secteurs d’activité et aux pratiques réalisées. Elle est basée sur
d’activité et aux pratiques réalisées.
l’application des normes de sécurité, la formation des personnels, la mise en œuvre
de contrôles périodiques et des actions d’amélioration.
Cotations
B
A
A
18 d
Une organisation d’élimination des déchets est en place. Les professionnels sont
L’élimination des déchets, notamment
formés, des mesures de protection sont en place. Les dysfonctionnements sont
d’activité de soins, est organisée.
régulièrement analysés et suivis d’actions d’amélioration.
A
18 e
Le CLIN et l’équipe opérationnelle
Tout nouveau projet d’aménagement des locaux, d’équipement matériel ou de
d’hygiène sont associés à tout projet
réorganisation est soumis à la consultation du CLIN pour en apprécier les risques
pouvant avoir des conséquences en
infectieux. Une coordination des acteurs, intégrant l’EOH est mise en place.
termes de risque infectieux.
A
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HAS/Rapport de certification
Réf. 19
La sécurité et la maintenance des infrastructures et des équipements, hors dispositifs médicaux, sont
Cotations
assurées
19 a
La sécurité des bâtiments, des Le suivi de la sécurité des bâtiments, des installations et des équipements est
installations et des équipements fait assuré. Les dysfonctionnements sont identifiés et traités.
l’objet d’un suivi.
A
19 b
La prévention du risque incendie est
organisée
et
les
professionnels
bénéficient d’une formation programmée
et régulièrement actualisée.
L’établissement s’assure du passage régulier de la commission de sécurité et met
en œuvre les mesures prescrites. La formation actualisée, la connaissance des
consignes de sécurité et des protocoles d’alerte, les exercices de simulation et les
dispositions vis-à-vis du tabagisme complètent le dispositif de prévention.
A
19 c
L’organisation mise en place permet d'assurer la maintenance préventive et curative
La maintenance préventive et curative
des infrastructures et des équipements. Certains sites décentralisés vont bénéficier
est assurée.
de remise en état, dans le cadre du respect de l’hygiène des locaux.
B
19 d
Les protocoles d’alerte et d’intervention
Il existe des protocoles d’alerte et d’intervention, diffusés à l’ensemble des
concernant
la
sécurité
des
professionnels. Leur appropriation par les professionnels est effective.
infrastructures sont disponibles et
connus des professionnels.
A
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HAS/Rapport de certification
Réf. 20 La sécurité des biens et des personnes est assurée
Cotations
20 a
Des dispositions, tant à l’intérieur qu’à l’extérieur de l’établissement, sont mises en
La conservation des biens des patients
œuvre pour assurer la conservation des biens des patients et des professionnels.
et des professionnels est organisée.
A
20 b
Des mesures préventives pour assurer L’établissement a mis en œuvre les mesures préventives de sécurité des personnes
la sécurité des personnes sont mises en dans tous les secteurs.
œuvre.
A
20 c
Des dispositions d’alerte concernant la Des dispositions d’alerte concernant la sécurité des biens et de personnes sont
sécurité des biens et des personnes sont mises en œuvre. Les rôles respectifs des professionnels et des patients (entourage)
en place et connues de tous.
sont connus.
A
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HAS/Rapport de certification
E – SYSTÈME D’INFORMATION
Réf. 21 Le recueil et la mise à disposition de l’information sont organisés dans l’établissement
Cotations
21 a
Les bases de connaissances utiles à la
Le recueil des connaissances utiles aux utilisateurs est organisé. Les supports et le
réalisation des différentes activités sont
mode de communication en permettent l’accès aux professionnels.
à la disposition des professionnels.
A
21 b
Les données nécessaires à la prise en
charge des patients sont communiquées
en temps utile et de façon adaptée aux
besoins.
L’organisation permet la mise à disposition des professionnels concernés des
données nécessaires aux différents stades de la prise en charge du patient mais une
réflexion doit se poursuivre sur le dossier informatisé du patient et dans les différents
secteurs d’activité, sous une forme adaptée aux besoins.
B
21 c
Le système de communication interne L’identification, l’organisation et l’adaptation des moyens de communication interne
permet la coordination des acteurs de la favorisent la coordination en temps voulu des acteurs de la prise en charge du
prise en charge en temps voulu.
patient.
A
21 d
Les données nécessaires au suivi des
L’établissement a identifié et recueilli les données nécessaires au suivi de son
activités et au pilotage de l’établissement
activité. Les responsables des secteurs d’activité en sont destinataires.
sont recueillies et transmises aux
responsables.
A
21 e
Un contrôle de la qualité des données est effectué régulièrement dans certains
Le contrôle qualité des données est en
champs du système d’information et donne lieu à des relances régulières. L’analyse
place.
et l’exploitation de ces contrôles permettent d’améliorer l’exhaustivité.
B
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HAS/Rapport de certification
Réf. 22 Une identification fiable et unique est assurée
Cotations
22 a
Une politique d’identification du patient À partir d’un état des lieux, l’établissement a défini une politique d’identification du
est définie.
patient et les responsables chargés de sa mise en œuvre et de son suivi.
A
22 b
Des procédures de contrôle de Il existe des procédures de contrôle de l’identification du patient tout au long de sa
l’identification du patient sont mises en prise en charge. Elles sont diffusées, mises en œuvre mais non encore évaluées.
œuvre.
B
22 c
Lorsque l’établissement échange des
données personnelles de santé avec une
autre structure sanitaire, il veille à mettre
en concordance les identités que les
deux
structures
utilisent
(rapprochement).
C
Il n’existe pas de modalités de mise en concordance des identités lors des échanges
de données entre l’établissement et d’autres structures sanitaires. L’établissement
est en cours de réflexion, notamment en lien avec l’informatisation du dossier du
patient, et a dans ce cadre fait réaliser un audit sur le SIH actuel.
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HAS/Rapport de certification
Réf. 23 La sécurité du système d’information est assurée
Cotations
23 a
Une politique de sécurité est mise en
L’établissement a défini une politique de sécurité, les mesures nécessaires pour
œuvre pour assurer l’intégrité, la
assurer l’intégrité, la disponibilité, la confidentialité des données. L’auditabilité du
disponibilité, la confidentialité des
système d’information est en cours de réflexion.
données et l’auditabilité du système
d’information.
B
23 b
La sécurité du système d’information Des évaluations régulières concernant la sécurité du SI sont mises en œuvre et des
est évaluée lors d’un diagnostic initial actions sont définies. L’intervention d’un consultant est en cours afin de mettre en
puis à périodicité définie.
place les actions à mener.
B
23 c
Les traitements de données à caractère
Les démarches et formalités prévues concernant les déclarations à la CNIL et
personnel font l’objet des démarches et
l’information du patient sont réalisées.
formalités prévues par la législation
Informatique et libertés.
A
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- 38/96 -
HAS/Rapport de certification
Réf. 24 Le dossier du patient obéit à des règles de gestion définies pour l’ensemble des secteurs d’activité
Cotations
24 a
Des règles définissant le contenu et la tenue du dossier de patient sont élaborées.
Les règles de tenue du dossier de
Elles sont connues des professionnels concernés, un guide a été élaboré et diffusé.
patient sont connues des différents
Un audit sur la qualité de la tenue du dossier a été effectué, il est prévu d’en
intervenants
transmettre les résultats en réunion des cadres.
B
24 b
Les règles de communication du dossier Des règles précisant les modalités de communication du dossier du patient sont
du
patient
sont
connues
des élaborées. Elles sont connues des professionnels concernés et l’établissement
professionnels concernés
s’assure de leur utilisation.
A
24 c
Les règles de conservation du dossier du L’établissement a développé une communication et/ou une formation régulière des
patient sont connues des professionnels professionnels concernés sur les règles de conservation du dossier du patient. Il
concernés
s’assure de leur application.
A
24 d
Les professionnels connaissent leurs
responsabilités dans la préservation de Les professionnels concernés par la confidentialité des données personnelles sont
la
confidentialité
des
données identifiés. Les règles garantissant sa préservation sont connues.
personnelles
A
24 e
L’organisation mise en place par les responsables assure l’accès au dossier pour le
L’accès aux dossiers est organisé pour
patient et les personnes habilitées. Elle est connue des professionnels et des
le patient et/ou les personnes habilitées
patients.
A
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HAS/Rapport de certification
CHAPITRE III
PRISE EN CHARGE DU PATIENT
Centre hospitalier de Coulommiers/Code FINESS 770000131/Juin 2007
- 41/96 -
HAS/Rapport de certification
A – ORIENTATIONS STRATÉGIQUES ET MANAGEMENT DES SECTEURS D’ACTIVITÉ
Cotations
Réf. 25 Les responsables des secteurs d’activité exercent pleinement leur rôle
MCO PSY SSR SLD HAD
25 a
25 b
25 c
25 d
25 e
25 f
Les
responsables
prévoient
les
évolutions de leur secteur d’activité en
cohérence avec les choix stratégiques
de l’établissement.
Les
responsables
organisent
les
activités de leur secteur et identifient les
moyens nécessaires à leur réalisation.
Les responsables de chaque secteur d’activité élaborent un
projet de service qui s’inscrit dans le contrat d’objectifs et de
moyens de manière globale. Les projets de service individuels
ne sont pas formalisés.
B
B
B
B
L’implication des responsables permet d’assurer une
organisation compétente et efficiente de leur secteur d’activité.
A
A
A
A
A
A
A
A
B
B
B
B
A
A
A
A
A
A
A
A
Les responsables des secteurs d’activité définissent ou
Les
responsables
organisent
la
participent à la définition des champs de complémentarité et
complémentarité
avec
les
autres
de partenariat potentiel. L’organisation mise en place est
structures et la participation à des
formalisée et les modes de fonctionnement permettent d’en
réseaux de santé dans leur domaine.
assurer le suivi.
Les responsables des secteurs d’activité Les responsables des secteurs d’activité participent à la mise
décident, dans le cadre de leurs en œuvre des processus décisionnels dans le cadre de leurs
attributions, des actions à mettre en attributions.
œuvre dans leur secteur.
Ils n’interviennent pas dans leurs définitions.
Les
responsables
motivent
les Les responsables s’impliquent dans le développement de la
personnels de leur secteur d’activité en motivation de leur équipe. Des moyens et mécanismes
favorisant leur adhésion et leur d’intéressement sont mis en œuvre pour favoriser la motivation
implication.
tant individuelle que collective.
Les responsables s’impliquent dans l’efficience de leur secteur
Les responsables veillent à la bonne
d’activité et disposent d’outils et de moyens permettant de
utilisation des moyens alloués.
s’assurer de la bonne utilisation des ressources.
Centre hospitalier de Coulommiers/Code FINESS 770000131/Juin 2007
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HAS/Rapport de certification
25 g
Les responsables développent
démarches
d’évaluation
d’amélioration.
Les responsables sont institutionnellement impliqués dans
des
l’évaluation et l’amélioration des performances de leur secteur
et
d’activité. Ils disposent des outils et de la formation pour le
faire.
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A
A
A
A
HAS/Rapport de certification
B – PARCOURS DU PATIENT
Cotations
Réf 26 Les droits et la dignité du patient (résidant – USLD) sont respectés.
MCO PSY SSR SLD HAD
26 a
La confidentialité des informations
relatives au patient (résidant – USLD) est
garantie.
26 b
Le respect de la dignité et de l'intimité du
patient (résidant – USLD) est préservé
tout au long de sa prise en charge.
Les pratiques professionnelles et les moyens mis en place, en
particulier les actions de sensibilisation, permettent d’assurer
le respect de la confidentialité des données à caractère
médical ou social et leur accès par les seules personnes
autorisées.
Le respect de la dignité et de l’intimité du patient est assuré au
regard des pratiques professionnelles et des moyens de
sensibilisation. Néanmoins la configuration des locaux ne
permet pas toujours le respect de l’intimité.
MCO chambres à deux et à trois lits.
SSR chambres à deux lits.
Quelques paravents ont été achetés.
PSYCHIATRIE
Les pratiques professionnelles et les moyens mis en place, en
particulier les actions de sensibilisation, permettent d’assurer
le respect de la dignité et de l’intimité des patients dans les
structures de soins sauf dans les unités d’hospitalisation
complète. En effet, les conditions d’hébergement des patients
dans ces lieux dans des chambres à 2 ou 3 lits en limitent le
respect.
A
A
A
A
B
B
B
A
A
A
A
A
USLD
26 c
Les pratiques professionnelles et les moyens mis en place, en
particulier les actions de sensibilisation, permettent d’assurer
le respect de la dignité et de l’intimité des patients.
La prévention de la maltraitance du Les professionnels sont sensibilisés à la prévention de la
patient (résidant – USLD) au sein de maltraitance et appliquent les bonnes pratiques notamment en
l'établissement est organisée.
matière de contention. Les situations à risque sont identifiées
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HAS/Rapport de certification
Cotations
et un système de signalement est en place.
26 d
La volonté du patient est respectée pour ce qui concerne
La volonté du patient (résidant – USLD)
l’acceptation des soins, les pratiques religieuses et culturelles,
est respectée.
dans les limites du possible et de la déontologie médicale.
A
A
A
A
26 e
La formation des professionnels à Des formations et des actions de sensibilisation sur le thème
l'écoute et au respect des droits du du respect des droits et de la dignité du patient sont
patient est organisée.
organisées et suivies.
A
A
A
A
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HAS/Rapport de certification
Cotations
Réf 27 L'accueil du patient (résidant – USLD) et de son entourage est organisé.
MCO PSY SSR SLD HAD
27 a
Les besoins et les attentes du patient
Les informations concernant les besoins et les attentes du
(résidant – USLD) sont identifiés, y
patient sont recherchées, rassemblées aux moments de
compris les besoins sociaux.
l’accueil et sont disponibles.
A
A
A
A
27 b
Le patient (résidant – USLD) reçoit une
Les conditions de l’accueil, la sensibilisation du personnel et
information claire, compréhensible et
les supports d’information font que les patients reçoivent une
adaptée sur les conditions de son séjour.
information claire et adaptée sur les conditions de son séjour.
A
A
A
A
B
B
B
B
MCO, SSR
L’établissement s’est organisé pour rendre les secteurs
d’activité accessibles aux handicapés en adaptant les locaux
existants (création de douches accessibles, pentes d’accès
etc.), ces locaux ne répondent complètement pas aux normes
en vigueur.
27 c
L’accueil et les locaux sont adaptés aux PSYCHIATRIE
handicaps du patient (résidant – USLD) L’établissement s’organise pour rendre les secteurs d’activité
concernant le patient accessible aux handicapés.
et/ou de son entourage.
Les structures de soins extrahospitalières adultes et de
pédopsychiatrie organisées sur plusieurs niveaux et sans
ascenseur n’en permettent pas un accès aisé.
USLD
L’établissement s’organise pour rendre une grande partie des
secteurs d’activité concernant le patient accessible aux
handicapés. Des aménagements restent à mettre en place afin
de leur faciliter l’accès sur l’extérieur.
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HAS/Rapport de certification
Cotations
27 d
La permanence
organisée.
Les règles gérant l’accueil sont définies et assurent une
réponse permanente et adaptée aux différents types de prise
en charge.
A
A
A
A
27 e
L’établissement n’est pas à même de recevoir des détenus,
Une procédure spécifique d'accueil des
néanmoins un protocole d’accueil pour une personne escortée
détenus est organisée dans les
par les forces de police a été réalisé, il concerne
établissements concernés.
principalement le service des urgences.
A
NA
NA
NA
de
l'accueil
est
Centre hospitalier de Coulommiers/Code FINESS 770000131/Juin 2007
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HAS/Rapport de certification
Cotations
Réf 28 La prise en charge du patient se présentant pour une urgence est organisée.
MCO PSY SSR SLD HAD
28 a
L'accueil de toute personne se
présentant pour une urgence est L’accueil des patients au service des urgences est organisé
organisé par des professionnels formés par un personnel dédié, formé et identifié.
à cet effet.
A
A
NA
NA
28 b
Selon le degré d'urgence, une prise en
charge, une réorientation ou un transfert
est organisé dans un délai compatible
avec les impératifs de sécurité.
L’organisation en place permet aux professionnels de santé la
mise en œuvre de la décision de prise en charge, de
réorientation ou de transfert des patients dans des délais
compatibles avec leur état de santé.
A
A
NA
NA
28 c
L’organisation du recours aux spécialistes assure leur
Le recours à un avis spécialisé est
intervention dans des délais compatibles avec la sécurité des
organisé selon les besoins.
patients.
A
A
NA
NA
28 d
Une organisation adaptée de la gestion des lits
La disponibilité des lits d'hospitalisation
d’hospitalisation permet d’évaluer et d’analyser régulièrement
est régulièrement évaluée et analysée
la disponibilité des lits afin de réduire les délais d’attente
au sein de l'établissement.
d’hospitalisation.
A
A
NA
NA
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HAS/Rapport de certification
Réf 29
L'évaluation initiale de l'état de santé du patient (résidant – USLD) donne lieu à un projet
thérapeutique personnalisé, ajusté tout au long de sa prise en charge (son séjour – USLD).
Cotations
MCO PSY SSR SLD HAD
29 a
Le patient (résidant – USLD) et, s'il y a
lieu, son entourage sont partie prenante
dans l'élaboration et le suivi du projet
thérapeutique.
29 b
Les données issues de consultations ou
hospitalisations
antérieures
sont
accessibles 24 heures sur 24.
MCO PSY SSR SLD
Une organisation formalisée impliquant le patient et, le cas
échéant son entourage, dans l’élaboration et le suivi de son
projet thérapeutique est mise en œuvre dans chaque secteur
d’activité. Le point de vue du patient et de son entourage s’il y
a lieu n’est pas systématiquement tracé dans le dossier du
patient.
PSYCHIATRIE
Une organisation assure l’accès aux données antérieures
pendant les heures de présence du secrétariat. En dehors de
ces horaires, les personnes habilitées (psychiatres) ne sont
pas toutes formées à l’utilisation du logiciel permettant de
localiser le dossier.
MCO SSR USLD
Une organisation assure l’accès 24 heures/24 à l’ensemble
des données antérieures.
B
B
B
B
A
B
A
A
29 c
Le projet thérapeutique prend en compte
l'ensemble des besoins du patient
(résidant – USLD) et organise la
coordination entre les professionnels des
différents secteurs d'activité.
MCO PSY SSR SLD
Les besoins des patients sont identifiés. Ils sont pris en compte
de façon coordonnée par les professionnels des différents
secteurs d’activité.
A
A
A
A
29 d
MCO PSY SSR SLD
La réflexion bénéfice-risque est entreprise oralement pour tout
La réflexion bénéfice-risque est prise en
acte ou choix de thérapie médicale et est tracée pour les actes
compte dans l'élaboration du projet
identifiés comme actes à risque, au moyen de fiches signées
thérapeutique et est tracée dans le
par les patients. En dehors de ces actes la traçabilité de cette
dossier du patient (résidant – USLD).
réflexion est très inégalement retrouvée comme le montre
l’audit du dossier du patient réalisé à la fin 2006.
C
C
C
C
Centre hospitalier de Coulommiers/Code FINESS 770000131/Juin 2007
- 49/96 -
HAS/Rapport de certification
Cotations
29 e
Lorsqu'une restriction de liberté de
circulation est envisagée dans l'intérêt
du patient (résidant – USLD), celle-ci fait
l'objet d'une réflexion en équipe et d'une
prescription
écrite
réévaluée
à
périodicité définie, et d'une information
au patient (résidant – USLD) et à son
entourage.
29 f
Le projet thérapeutique fait l'objet
L’ensemble des professionnels tracent leurs observations dans
d'ajustements en fonction d'évaluations
le dossier du patient et se coordonnent pour ajuster de façon
régulières de l'état de santé du patient
régulière le projet thérapeutique.
(résidant – USLD)
Les situations de restriction de liberté de circulation sont
identifiées et font l’objet d’une réflexion de l’équipe de soins,
tracée dans le dossier du patient et d’une prescription écrite
réévaluée à périodicité définie.
Centre hospitalier de Coulommiers/Code FINESS 770000131/Juin 2007
- 50/96 -
A
A
A
A
A
A
A
A
HAS/Rapport de certification
Réf. 30
Des situations nécessitant une prise en charge adaptée sont identifiées
Cotations
MCO PSY SSR SLD HAD
L’état nutritionnel du patient est évalué
et ses besoins spécifiques sont pris en
compte
30 a
– L’équilibre nutritionnel des
résidants est assuré en fonction de leurs
goûts et de leurs habitudes alimentaires
USLD
30 b
Les conduites addictives sont identifiées
et font l’objet d’une prise en charge
adaptée
30 c
La maladie thromboembolique fait l’objet
d’une prévention dans les situations à
risque
30 d
Les chutes des patients font l’objet d’une
prévention
MCO PSY SSR
Les
patients
concernés
sont
identifiés
et
font
systématiquement l’objet d’une évaluation prenant en compte
la situation clinique et un plan de prise en charge ou de
prévention est défini le cas échéant. Le nouvel encadrement
de la cuisine,qui, tout en apportant une amélioration importante
dans la qualité et la maîtrise du coût, a modifié les pratiques
qui sont en voie d’appropriation dans les unités. La réactivation
du CLAN, l’équipe de diététique et la coordination des équipes
en cuisine contribuent à dynamiser la prise en compte des
besoins nutritionnels.
Les
patients
concernés
sont
identifiés
et
font
systématiquement l’objet d’une évaluation prenant en compte
la situation clinique et un plan de prise en charge ou de
prévention est défini le cas échéant.
Les
patients
concernés
sont
identifiés
et
font
systématiquement l’objet d’une évaluation prenant en compte
la situation clinique et un plan de prise en charge ou de
prévention est défini le cas échéant.
Les
patients
concernés
sont
identifiés
et
font
systématiquement l’objet d’une évaluation prenant en compte
la situation clinique et un plan de prise en charge ou de
prévention est défini le cas échéant.
Les
patients
concernés
sont
identifiés
et
font
systématiquement l’objet d’une évaluation prenant en compte
la situation clinique et un plan de prise en charge ou de
prévention est défini le cas échéant.
Centre hospitalier de Coulommiers/Code FINESS 770000131/Juin 2007
- 51/96 -
B
B
B
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
HAS/Rapport de certification
Cotations
30 e
30 f
30 g
Les
patients
concernés
sont
identifiés
et
font
systématiquement l’objet d’une évaluation prenant en compte
Le risque suicidaire est pris en compte
la situation clinique et un plan de prise en charge ou de
prévention est défini le cas échéant.
Les
patients
concernés
sont
identifiés
et
font
Les escarres font l’objet
d’une systématiquement l’objet d’une évaluation prenant en compte
prévention
la situation clinique et un plan de prise en charge ou de
prévention est défini le cas échéant.
USLD – Un projet de vie est individualisé Un projet de vie intégrée au dossier est élaboré pour chaque
pour chaque résidant en prenant en patient résidant. Il tient compte de ses souhaits et de ses
compte ses souhaits
capacités physiques et intellectuelles.
Centre hospitalier de Coulommiers/Code FINESS 770000131/Juin 2007
- 52/96 -
A
A
A
A
A
A
A
A
HAS/Rapport de certification
Réf 31
Le patient (résidant – USLD) est informé de son état de santé et est partie prenante de sa
prise en charge.
Cotations
MCO PSY SSR SLD HAD
31 a
Le patient reçoit une information
La coordination des professionnels permet au patient de
coordonnée par les professionnels sur
recevoir une information cohérente sur ses soins et son état de
les soins et son état de santé tout au
santé, tout au long de sa prise en charge.
long de sa prise en charge.
USLD – Le résidant et/ou les personnes La coordination des professionnels permet au résidant de
habilitées reçoivent une information coordonnée recevoir une information cohérente sur ses soins et son état de
par les professionnels sur les soins et son état de santé, tout au long de sa prise en charge.
A
A
A
A
santé tout au long de son séjour.
31 b
31 c
31 d
Les
professionnels
délivrent
une Les informations données au patient sont adaptées à sa
information adaptée à la compréhension compréhension et aux particularités de son état de santé, de
du patient (résidant – USLD).
sa situation ou de sa prise en charge.
Les coordonnées des personnes que le patient souhaite voir
informer en dehors de la désignation de la personne de
confiance sont recueillies.
Le patient (résidant – USLD) désigne les MCO-SSR : et tracées dans le dossier.
personnes qu'il souhaite voir informer.
PSY-SLD : pas systématiquement tracées dans le dossier.
MCO-PSY-SSR-SLD : la mise en place de la procédure
permettant le recueil de la personne de confiance sera
effective à partir de début avril 2007.
Avant toute demande de consentement, le patient ou son
Le consentement éclairé du patient représentant légal est informé sur les actes de prévention,
(résidant – USLD) ou de son représentant d’exploration et de soins qui le concernent en particulier sur
légal est requis pour toute pratique le leurs risques et leurs bénéfices. Le consentement du patient
concernant.
ou de son représentant légal est systématiquement recueilli et
tracé dans le dossier.
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A
A
A
A
B
B
B
B
A
A
A
A
HAS/Rapport de certification
31 e
Un consentement éclairé (résidant –
USLD) du patient est formalisé dans les
situations particulières.
31 f
Le patient (résidant – USLD) est informé
de la survenue d'un événement
indésirable lors de sa prise en charge.
Avant toute demande de consentement, le patient (le
représentant légal, le cas échéant) est informé sur les actes de
prévention, d’exploration et de soins qui le concernent en
particulier sur leur bénéfice-risque.
MCO SSR : le recueil écrit du consentement éclairé n’est pas
systématique. PSY SLD : le recueil écrit systématique du
consentement éclairé est réalisé dans certaines situations
connues des professionnels.
Les modalités d’information du patient durant son séjour ou
après sa sortie concernant la survenue d’un événement
indésirable sont formalisées. L’information donnée est tracée
dans le dossier.
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B
A
B
A
A
A
A
A
HAS/Rapport de certification
Cotation
Réf 32 La douleur est évaluée et prise en charge.
MCO PSY SSR SLD HAD
32 a
32 b
32 c
32 d
MCO SSR USLD
Une organisation de la prévention et de la prise en charge
systématique de la douleur connue des professionnels est
Une concertation est organisée entre les
mise en œuvre et tient compte des recommandations de
professionnels pour améliorer la prise en
bonnes pratiques.
charge de la douleur selon les
PSYCHIATRIE
recommandations de bonne pratique.
L’organisation de la prévention et de la prise en charge de la
douleur est définie mais n’est pas à ce jour formalisée.
Le patient (résidant – USLD) est impliqué
Le patient et/ou son entourage est impliqué dans la prise en
et participe à la prise en charge de sa
charge de sa douleur. L’évaluation périodique de sa
douleur, sa satisfaction est évaluée
satisfaction permet de faire évoluer la lutte contre la douleur.
périodiquement.
MCO PSY SSR SLD
Une formation à la prévention, à l’évaluation et à la prise en
Les professionnels sont formés à la
charge de la douleur adaptée aux types de prise en charge est
prévention, à l'évaluation et à la prise en
mise en œuvre.
charge de la douleur.
Son efficacité n’a pas fait l’objet d’une évaluation.
La coordination entre la pharmacie et les secteurs d’activité et
les règles internes aux secteurs d’activité permettent une
La disponibilité des traitements prescrits
dispensation et un approvisionnement en permanence des
est assurée en permanence.
traitements antalgiques.
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A
B
A
A
A
A
A
A
B
B
B
B
A
A
A
A
HAS/Rapport de certification
Cotation
Réf 33 La continuité des soins est assurée.
MCO PSY SSR SLD HAD
33 a
La continuité des soins dans le secteur d’activité et entre
Des règles de responsabilité, de
secteurs d’activité est assurée grâce à une organisation
présence, et de concertation sont mises
concertée fixant les responsabilités et planifiant la présence de
en œuvre pour assurer la continuité des
professionnels.
soins.
A
A
A
A
33 b
L’organisation des transmissions d’information entre les
La coordination entre les équipes
équipes médicales et paramédicales permet d’assurer la
médicales
et
paramédicales
est
coordination de la prise en charge entre elles.
organisée.
A
A
A
A
33 c
La prise en charge des urgences vitales est assurée dans
chacun des secteurs d’activité de l’établissement par la
réactualisation de la procédure et une maintenance contrôlée
du matériel d’urgence.
La prise en charge des urgences vitales
MCO SSR : Une procédure de prise en charge des urgences
survenant au sein de l'établissement est
vitales a été réactualisée dernièrement elle n’a pas fait l’objet
assurée.
d’une évaluation.
PSY USLD
La formation des professionnels reste limitée. Le dispositif en
place n’est pas évalué.
B
B
B
B
Centre hospitalier de Coulommiers/Code FINESS 770000131/Juin 2007
- 56/96 -
HAS/Rapport de certification
Réf 34
La traçabilité des actes et la transmission, en temps opportun, des informations reposent
sur une organisation adaptée du dossier du patient (résidant – USLD).
34 a
Tous les éléments diagnostiques et thérapeutiques sont tracés
L'information contenue dans le dossier
dans le dossier du patient et notamment toutes les
du patient (résidant – USLD) est
informations retraçant son état de santé. Le dossier est
actualisée tout au long de sa prise en
complété après la sortie du patient, le cas échéant.
charge et également après sa sortie.
Cotation
MCO PSY SSR SLD HAD
34 b
34 c
34 d
L'information contenue dans le dossier
du patient (résidant – USLD) est Une organisation de la tenue et de l’accessibilité du dossier du
accessible aux professionnels en charge patient facilite la consultation des informations qu’il contient
du patient (résidant – USLD), en temps lorsque le professionnel de santé en a besoin.
utile.
MCO PSY SSR SLD :
Tout
acte
diagnostique
et/ou
Les prescriptions sont écrites, datées et signées pour tous les
thérapeutique
fait
l'objet
d'une
actes le nécessitant.
prescription écrite, datée et signée.
L'information sur son état de santé et
son traitement donnée au patient
(résidant – USLD) et/ou à son entourage
est enregistrée dans le dossier du
patient (résidant – USLD).
Le patient et/ou son entourage sont informés sur son état de
santé.
MCO : une consultation d’annonce existe pour les patients
relevant d’oncologie avec existence d’un livret spécifique.
MCO et en SSR
La trace des informations donnée n’est pas systématique.
PSY USLD : Toute information donnée au patient et/ou à son
entourage n’est pas systématiquement tracée dans le dossier
du patient.
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A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
B
B
B
B
HAS/Rapport de certification
Réf. 35
Le fonctionnement des secteurs médicotechniques à visée diagnostique fait l’objet d’une
concertation avec les secteurs d’activité (avec les USLD – USLD)
Cotation
MCO PSY SSR SLD HAD
35 a
La
prescription
d’examens
complémentaires est justifiée par l’état
du patient (résidant – USLD) et
mentionne les renseignements cliniques
requis et les objectifs de la demande
Chaque examen complémentaire s’appuie sur une évaluation
de l’état du patient, les demandes d’examens précisent
généralement les objectifs et les renseignements cliniques
pertinents. Cependant les examens d’imagerie demandés par
le service des urgences ne comportent pas habituellement les
renseignements écrits.
B
B
B
B
35 b
Les règles de coordination entre secteurs d’activité clinique et
Les règles relatives à la réalisation des
médicotechnique relatives à la réalisation des examens sont
examens sont établies
systématiquement définies et mises en œuvre.
A
A
A
A
35 c
Les règles relatives à la communication
des résultats sont établies et répondent
aux besoins des secteurs d’activité
clinique en termes de qualité et de délais
de transmission
MCO SSR SLD
Les règles de coordination entre secteurs d’activité clinique et
médicotechnique relatives à la communication des examens
sont systématiquement définies et mises en œuvre.
PSY : L’équipement informatique des services de psychiatrie
est incomplet et limite la communication.
A
B
A
A
Centre hospitalier de Coulommiers/Code FINESS 770000131/Juin 2007
- 58/96 -
HAS/Rapport de certification
Les circuits du médicament et des dispositifs médicaux stériles sont organisés en
Réf. 36 concertation entre les professionnels de la pharmacie et ceux des autres secteurs (des
USLD – USLD)
36 a
Les conditions de prescription, de
validation,
de
dispensation
et
d’administration des médicaments et des
dispositifs médicaux stériles sont
maîtrisées afin de réduire le risque
iatrogène évitable.
L’utilisation des médicaments suit les
recommandations de bonne pratique en
termes de pertinence de l’indication, de
respect des contre-indications, et de
connaissance des interactions et effets
secondaires.
Le circuit du médicament/des dispositifs médicaux stériles est
organisé, par étape, interfaces incluses. Sa sécurisation
permet la prévention des événements indésirables évitables.
Cotation
MCO PSY SSR SLD HAD
A
A
A
A
A
A
A
A
C
A
A
A
36 d
Les informations sur les conditions
Les responsables de la pharmacie délivrent aux professionnels
d’utilisation des médicaments et des
des informations validées et actualisées sur les conditions
dispositifs médicaux stériles sont à la
d’utilisation des médicaments et des dispositifs médicaux.
disposition des utilisateurs.
A
A
A
A
36 e
Les
demandes
urgentes
de Il existe une organisation concertée et connue de tous les
médicaments peuvent être satisfaites à professionnels pour satisfaire à tout moment les demandes
tout moment.
urgentes de médicaments.
A
A
A
36 b
36 c
Les professionnels suivent les recommandations de bonne
pratique de prescription des médicaments permettant
d’assurer une bonne utilisation des médicaments. Les
événements indésirables sont recueillis, analysés et exploités.
PSY SSR SLD
La conformité de l’administration du médicament à la
L’administration du médicament au
prescription est assurée par les professionnels habilités. Sa
patient (résidant – USLD) est conforme à
traçabilité est réalisée.
la prescription et fait l’objet d’une
MCO : dans les services de chirurgie le problème de
traçabilité.
transcription des prescriptions d’anesthésie en postopératoire
a été identifié mais aucune mesure corrective est envisagée à
ce jour.
Centre hospitalier de Coulommiers/Code FINESS 770000131/Juin 2007
- 59/96 -
HAS/Rapport de certification
Cotation
– Les demandes urgentes de
médicaments, formulées par les USLD,
peuvent être satisfaites à tout moment.
USLD
Centre hospitalier de Coulommiers/Code FINESS 770000131/Juin 2007
- 60/96 -
A
HAS/Rapport de certification
Le fonctionnement des secteurs d’activité interventionnelle fait l’objet d’une organisation
Réf. 37 formalisée, élaborée par les professionnels concernés, validée par les instances de
l’établissement et connue de tous
37 a
Les
activités
interventionnelles,
traditionnelles et ambulatoires, sont
planifiées et organisées en concertation
avec les professionnels des secteurs
d’activité clinique et en intégrant la prise
en charge des éventuelles activités
d’urgence.
37 b
Afin d’assurer la continuité de la prise en
charge pré-, per- et postinterventionnelle
du patient, les différents professionnels
concernés assurent, à chaque étape,
une transmission précise, orale et écrite,
des informations.
37 c
Les événements indésirables graves
spécifiques
aux
secteurs
interventionnels font l’objet d’un suivi
régulier, d’une analyse et d’actions
correctives et préventives.
37 d
Les compétences professionnelles au
sein
des
secteurs
d’activité
interventionnelle sont régulièrement
évaluées.
L’organisation
et
la
planification
des
activités
interventionnelles, définies en concertation avec les
professionnels concernés, prennent en compte les contraintes
internes de l’établissement et celles liées aux situations de
prise en charge du patient. La définition et le suivi d’indicateurs
permettent de faire progresser cette organisation.
Les informations pertinentes sont identifiées et leur
transmission est assurée en pré-, en per- et en postopératoire
auprès des professionnels concernés, du patient et de son
entourage.
Les
événements
indésirables
graves
en
secteurs
interventionnels sont identifiés. Un dispositif de signalement
connu des professionnels est en place. Leur analyse conduit à
des actions correctives et préventives.
Les qualifications requises pour l’exercice dans les secteurs
interventionnels sont identifiées. Les compétences sont
régulièrement
évaluées
au
regard
des
activités
interventionnelles réalisées. Il existe un plan de formation
permettant leur maintien.
Centre hospitalier de Coulommiers/Code FINESS 770000131/Juin 2007
- 61/96 -
Cotation
MCO PSY SSR SLD HAD
A
NC
NC
NC
A
NC
NC
NC
A
NC
NC
NC
A
NC
NC
NC
HAS/Rapport de certification
Cotation
Réf. 38 Le don d’organe ou de tissus à visée thérapeutique est organisé
MCO PSY SSR SLD HAD
38 a
La participation de l’établissement aux
activités
ou
à
un
réseau
de
prélèvements d’organes et de tissus est
définie
L’établissement a défini dans ses orientations stratégiques sa
participation aux activités ou à un réseau de prélèvements
d’organes ou de tissus. Une organisation interne et une
coordination avec d’autres établissements sont en place.
A
A
A
A
38 b
Une information sur le don d’organes ou L’information du public sur les dons d’organes ou de tissus est
de tissus est disponible pour le public
organisée.
A
A
A
A
38 c
Les professionnels sont sensibilisés au Les professionnels sont informés et formés aux enjeux
don d’organes ou de tissus
concernant les dons d’organes ou de tissus.
A
A
A
A
38 d
Une organisation adaptée conformément aux règles de bonnes
Les prélèvements d’organes ou de tissus
pratiques est en place. Les professionnels sont formés y
sont réalisés conformément aux règles
compris en matière d’information des familles. Le respect de
de bonnes pratiques
ce dispositif est évalué.
NA
NA
NA
NA
Centre hospitalier de Coulommiers/Code FINESS 770000131/Juin 2007
- 62/96 -
HAS/Rapport de certification
Réf 39
Les activités de rééducation et/ou de soutien sont coordonnées par les professionnels
concernés, en lien avec ceux des secteurs d'activité cliniques (au sein des USLD – USLD).
Cotation
MCO PSY SSR SLD HAD
39 a
39 b
39 c
MCO PSY SLD :
Tous les moyens sont mis en œuvre pour que l’implication du
patient et de son entourage dans ses activités de rééducation
Le patient (résidant – USLD) et son
et/ou de soutien soit obtenue.
entourage sont partie prenante des
SSR le recrutement récent de kinésithérapeutes devrait
activités de rééducation et/ou de soutien.
améliorer une prise en charge de rééducation qui ne dispose
pas de local équipé.
La prise en charge du patient associe les
professionnels des secteurs d'activité
cliniques et de rééducation et de
soutien ; l'information réciproque et la
collaboration sont effectives.
USLD
– La
prise
en
charge
pluriprofessionnelle du résidant associe
les professionnels des USLD et ceux de
la
rééducation
et
du
soutien
psychologique.
La prise en charge du patient (résidant –
USLD) est évaluée régulièrement par
l'équipe pluriprofessionnelle et rajustée
si besoin.
L’information réciproque et la coordination des professionnels
sont organisées en vue d’une collaboration effective dans la
prise en charge du patient et sont tracées dans son dossier.
A
A
B
A
A
A
L’information réciproque et la coordination des professionnels
sont organisées en vue d’une collaboration effective dans la
prise en charge du patient et sont tracées dans son dossier.
L’évaluation régulière des activités de rééducation et/ou de
soutien conduit l’équipe pluridisciplinaire à réajuster la prise en
charge si besoin.
Centre hospitalier de Coulommiers/Code FINESS 770000131/Juin 2007
- 63/96 -
A
A
A
A
A
A
HAS/Rapport de certification
Réf 40
L'éducation du patient (résidant – USLD) sur son état de santé, son traitement et les
questions de santé publique susceptibles de le concerner est assurée.
Cotation
MCO PSY SSR SLD HAD
40 a
40 b
Une organisation permet de faire bénéficier le patient d’une
Un
programme
d'éducation
éducation adaptée à son état de santé. Cette éducation vise
thérapeutique adapté à son état est mis
l’appropriation des pratiques et l’acquisition des compétences
en place en veillant à la compréhension
utiles pour améliorer son autonomie dans la gestion de sa
du patient (résidant – USLD).
maladie et de son traitement.
A
A
A
L'entourage du patient est associé aux Une organisation permet d’associer, de façon adaptée,
actions d'éducation, le cas échéant.
l’entourage aux actions d’éducation thérapeutique du patient.
A
A
A
– L'entourage et/ou sa famille sont
associés aussi souvent que possible à
ces actions d'éducation thérapeutique.
Une éducation aux questions de santé
publique est délivrée au patient (résidant
– USLD) selon le cas.
USLD
40 c
Une organisation permet d’associer, de façon adaptée,
l’entourage aux actions d’éducation thérapeutique du patient.
Une organisation permet de proposer au patient des activités
d’éducation pour sa santé.
Centre hospitalier de Coulommiers/Code FINESS 770000131/Juin 2007
- 64/96 -
A
A
A
A
A
A
HAS/Rapport de certification
Réf 41
La continuité des soins après la sortie est planifiée et coordonnée avec le patient
(résidant – USLD) et son entourage ainsi qu'avec les professionnels intervenant en aval.
Cotation
MCO PSY SSR SLD HAD
41 a
Le patient, l'entourage et le médecin
traitant sont associés à la planification
de la sortie.
USLD – Le résidant, l'entourage et le
médecin traitant qu'il désigne, le cas
échéant, sont associés à la planification
de la sortie.
Le
patient
est
adressé
aux
professionnels et structures appropriés.
41 b
– Le résidant est adressé aux
professionnels et structures appropriés
en fonction de ses besoins de santé et
de ses choix.
USLD
41 c
41 d
La sortie est planifiée le plus tôt possible avec le patient, son
entourage et le médecin traitant en tenant compte de ses
besoins.
A
A
A
La sortie est planifiée le plus tôt possible avec le patient, son
entourage et le médecin traitant en tenant compte de ses
besoins.
MCO
La connaissance des ressources disponibles dans le territoire
de santé permet d’adresser le patient aux professionnels et
structures appropriés.
PSY SSR
La difficulté de trouver des places dans les structures d’aval ne
permet pas toujours le transfert du patient dans des délais
optimums.
La connaissance des ressources disponibles dans le territoire
de santé permet d’adresser le patient aux professionnels et
structures appropriés.
Les secteurs d’activité informent et associent en temps utile les
professionnels d’aval afin de permettre la continuité de la prise
en charge.
MCO si le délai de réalisation du compte rendu de sortie n’est
fait en temps, le patient sort avec les éléments nécessaires à
sa prise en charge.
Les conditions du transfert du patient entre établissements
La continuité de la prise en charge est
sont adaptées à sa situation. Les professionnels organisent les
assurée lors du transfert entre
retours d’information nécessaires pour s’assurer de la
établissements.
continuité de sa prise en charge.
Les professionnels assurant l'aval sont
informés et associés à la planification de
la sortie du patient (résidant – USLD)
dans des délais compatibles avec la
continuité de la prise en charge.
Centre hospitalier de Coulommiers/Code FINESS 770000131/Juin 2007
- 65/96 -
A
A
B
B
B
B
A
A
A
A
A
A
A
HAS/Rapport de certification
Réf 42
Les soins palliatifs font l'objet d'une réflexion pluriprofessionnelle en relation avec le
médecin traitant et l'entourage – (USLD).
Cotation
MCO PSY SSR SLD HAD
42 a
La volonté du patient (résidant – USLD)
La volonté du patient est recueillie et prise en compte.
est prise en compte.
A
A
A
A
42 b
La prise en charge des besoins
Les besoins spécifiques des patients en fin de vie sont
spécifiques du patient (résidant – USLD)
identifiés et pris en charge.
en fin de vie et de son entourage est
assurée.
A
A
A
A
42 c
La formation des professionnels est La formation des professionnels prodiguant des soins palliatifs
organisée.
est assurée.
A
A
A
A
42 d
Les besoins d’accompagnement psychologiques des
Les
besoins
d'accompagnement professionnels prodiguant des soins palliatifs sont identifiés ;
psychologique des professionnels sont leur prise en compte se traduit par des modalités
institutionnelles d’accompagnement psychologique des
identifiés et pris en compte.
professionnels concernés.
A
A
A
A
Centre hospitalier de Coulommiers/Code FINESS 770000131/Juin 2007
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HAS/Rapport de certification
Cotation
Réf 43 Le décès du patient (résidant – USLD) fait l'objet d'un accompagnement.
MCO PSY SSR SLD HAD
Les personnes à prévenir sont
Le recueil des coordonnées des personnes à prévenir est
contactées en cas d'état critique du
systématique et une organisation permet de prévenir ces
patient (résidant – USLD) et/ou en cas de
personnes en cas d’état critique et/ou de décès du patient.
décès.
Le recueil des volontés et convictions du patient en cas de
Les volontés et les convictions du défunt décès est tracé dans le dossier. Celles-ci sont respectées en
sont respectées.
cas de décès.
A
A
A
A
A
A
A
A
43 c
Lors du décès du patient, les besoins d’accompagnement
Un accompagnement psychologique de
psychologique de l’entourage sont identifiés et pris en compte.
l'entourage est assuré.
A
A
A
A
43 d
Les besoins d’aide psychologique des professionnels
Les
besoins
d'accompagnement
confrontés au décès sont identifiés. L’accompagnement
psychologique des professionnels sont
psychologique de ces professionnels est réalisé.
identifiés et pris en compte.
A
A
A
A
43 a
43 b
Centre hospitalier de Coulommiers/Code FINESS 770000131/Juin 2007
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HAS/Rapport de certification
CHAPITRE IV
ÉVALUATION ET DYNAMIQUES D’AMÉLIORATION
Centre hospitalier de Coulommiers/Code FINESS 770000131/Juin 2007
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HAS/Rapport de certification
A – PRATIQUES PROFESSIONNELLES
Réf. 44 Les professionnels évaluent la pertinence de leurs pratiques
44 a
44 b
Le choix du thème s’est porté sur la durée de séjour en obstétrique : étude de la
sortie précoce mère-enfant.
Le choix du sujet est argumenté, les références bibliographiques recherchées.
Les objectifs énoncés sont centrés sur le bien-être physique, psychologique et social
mère-enfant.
La méthode utilisée est l'audit clinique par approche prospective, sur une durée de
trois semaines en janvier 2006, sur trente dossiers. L'analyse, fait apparaître des
La pertinence des hospitalisations est
points forts et des points à améliorer, notamment la prise de décision quant à la
évaluée.
sortie avec des critères définis. Des indicateurs de suivi sont en place, sont en cours
d'évaluation et restent à structurer. Les actions d'amélioration reposent sur la
formalisation d'un protocole. Des actions améliorant la prise en charge sont
débutées.
Le soutien institutionnel est effectif. Le médecin pédiatre et la sage-femme sont des
acteurs impliqués.
Le thème retenu est la pertinence de la pose de voies veineuses périphériques
chez l'adulte aux urgences sur prescription médicale ou selon le protocole de
prise en charge de l'urgence.
Le choix du sujet est d'objectiver en quoi la pose répond à une nécessité de soins. Il
s'appuie sur une bibliographie de quatre références.
La pertinence des actes à risque est
La méthode choisie est l'étude de pertinence en prospectif, sur six semaines, ce qui
évaluée.
concerne 107 dossiers (72 hospitalisés et 32 externes). Le recueil a été réalisé grâce
à une fiche à remplir. La fiche reste à améliorer, afin d'affiner l'analyse.
L’analyse réalisée a permis de mettre en évidence une pose de voie veineuse
justifiée à 70, 83 %. Face au taux de 29 % de pose injustifiée, une nouvelle étude est
proposée pour fin 2007.
Centre hospitalier de Coulommiers/Code FINESS 770000131/Juin 2007
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Cotation
B
C
HAS/Rapport de certification
Réf. 44 Les professionnels évaluent la pertinence de leurs pratiques
44 c
44 d
Le choix du thème, la pertinence de la prescription d’antibiotiques pour les
pyélonéphrites des enfants hospitalisés et âgés entre 18 mois et 15 ans.
Le choix du sujet est justifié par la nécessité d'adapter les pratiques actuelles et la
maîtrise des coûts.
Les références cliniques s'appuient sur quatre citations bibliographiques.
Un audit, sur la base d'une étude rétrospective de 38 dossiers, a été réalisé de
La
pertinence
des
prescriptions
janvier 2004 à novembre 2005. L'analyse est produite de façon quantitative : durée
médicamenteuses est évaluée.
moyenne de séjour longue, contraintes du traitement intraveineux pour les enfants.
Les propositions d'amélioration reposent sur l'élaboration d'un nouveau protocole de
prise en charge. Il est élaboré et en attente de validation du COMEDIMS.
La prochaine évaluation est prévue en déc. 2007 mais la mise en place du protocole
n'est pas programmée.
Le thème choisi : pertinence de la première radiographie pulmonaire à l'arrivée
du patient dans le cadre d'une hospitalisation, suite à une remise en cause de cette
première radiographie pulmonaire. Les objectifs d'amélioration sont précisés.
La bibliographie est fournie et diversifiée.
La méthode est une analyse prospective sur quinze jours, en décembre 2005, sur
La pertinence des examens de
une population de 62 patients, à 39 % pédiatrique en période hivernale.
laboratoire et des examens d’imagerie
L'analyse montre que la prescription et la réalisation des radiographies sont
ou d’exploration fonctionnelle est
pertinentes dans 75 % de cas, justifiés sur des signes cliniques.
évaluée.
Les points à améliorer sont au niveau du faible taux de renseignements cliniques sur
les demandes. Elle a mis en évidence la fausse idée de radiographie abusive.
Il est prévu la mise en place d'une fiche explicative à destination des médecins, et
une sensibilisation et formation des manipulateurs en radiologie, avec une fiche de
protocole sur la radiographie pulmonaire.
Centre hospitalier de Coulommiers/Code FINESS 770000131/Juin 2007
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Cotation
C
C
HAS/Rapport de certification
Cotation
Réf. 45 Les professionnels évaluent le risque lié aux soins
MCO PSY SSR SLD HAD
45 a
Les professionnels identifient les
actes, les processus et les pratiques
à risque et évaluent leurs conditions
de sécurité
MCO : Analyse préventive des risques liés au mode de
prélèvement des examens immino-hématologiques par
rapport à l’identification du patient .
Les critères retenus sont: les erreurs de détermination , les
améliorations des bonnes pratiques .
Les méthodes utilisées :
une partie prospective –enquête sur les pratiques de
prélèvement et observations des pratiques par les cadres,
une partie rétrospective –étude de cent fiches .
Après l'analyse des données (points forts et points faibles ) et
l'expression d’axes d’amélioration, les moyens mis en œuvre
reposent sur : formations des infirmières, référent transfusions
par service, sensibilisation des acteurs;affichage des
procédures et d’un poster .
Les indicateurs de suivi sont de plusieurs ordres: Non
conformité des pratiques, Evénements indésirables ,
Identification des prélèvements .
L’évaluation de la mise en œuvre des actions est prévue mais
non réalisée à ce jour.
SSR : Analyse des risques liés aux chutes ;
Le risque de chute est reconnu. Les constats de chute font
l’objet d’une déclaration.
La méthode d'analyse est une étude prospective du
14/10/2005 au 29/1/2006 permettant de réunir 19 dossiers,
avec la recherche et l'identification des causes .
Trois axes d’amélioration ont été dégagés : recherche des
facteurs de risques , renforcement et formation des équipes ,
sensibilisation des familles.
Centre hospitalier de Coulommiers/Code FINESS 770000131/Juin 2007
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A
B
B
B
HAS/Rapport de certification
Cotation
Les indicateurs de suivi ciblés sont : constat tous les six mois;
analyse des résultats.
La poursuite de l’étude est programmée .
L’étude des indicateurs est envisagée; il n’y a pas d’évaluation
de la mise en œuvre indiquée.
USLD : Analyse à priori du circuit du médicament :
prescription, préparation, administration pour forme orale.
Les critères de choix sont : le risque , (suivi de la
recommandation, en v1), assurer la continuité, la conformité
aux besoins, la sécurité, la traçabilité .
La méthode s'est appuyée sur l'analyse de processus à priori
avec l'élaboration d'une une grille de recueil des données .
Les axes d’amélioration concernent différentes étapes du
processus : dans un secteur à restructurer, sont instituées le
contrôle de la traçabilité , la réflexion sur l’informatisation et
l’acquisition d’un chariot sécurisé pour la distribution .
Les moyens mis en œuvre à ce jour : il y a eu des actions
comme la modification de la feuille de prescription et
l’amélioration de la dispensation .
Les indicateurs de suivi ne sont pas clairement définis ; il n’ y a
pas d’action d’évaluation de cette EPP.
PSY . : Analyse a priori des risques liés à la chambre
d’isolement . »SOINS INTENSIFS «
Les critères de choix sont ciblés sur : risques pour les patients
et le personnel, fréquence, mise en conformité des pratiques
au regard de la réglementation.
La méthode utilisée: un audit clinique permettant d’étudier 16
cas pour 13 patients sur une période de trois mois et une
analyse des résultats .
Centre hospitalier de Coulommiers/Code FINESS 770000131/Juin 2007
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HAS/Rapport de certification
Cotation
Les axes d’amélioration sont : Compléter la prise en charge
par un examen somatique , la consultation du dossier médical ,
la réalisation d’un examen médical initial , sensibilisation du
personnel et les familles, réviser le traitement, interroger les
patients sur le vécu .
Les indicateurs de suivi ne sont pas définis .Une mise aux
normes des Chambres de Soins Intensifs est prévue pour
l’année 2007 .
Il n’y a pas d’action d’évaluation de cette EPP .
45 b
L’analyse des événements indésirables
et la mise en œuvre des actions de
prévention et d’amélioration
correspondantes sont assurées
MCO :Evaluation de la qualité de l’utilisation et de la
surveillance des cathéters veineux centraux .
L’E.I. choisi l’est en fonction de la fréquence des complications
infectieuses 9 cas d’hémocultures positives ont été recensés
sur deux mois. En l’absence des médecins coordinateurs de
cette EPP l’exposé a été fait par la présidente de CME .
La méthode d’analyse repose sur l' analyse des causes a
posteriori.
Les axes d’amélioration sont :Homogénéiser les pratiques
médicales ; Sensibiliser les IDE ; Adapter les protocoles de
soins .
La mise en œuvre n’a pu être précisée et son évaluation non
plus.
SSR : Analyse a posteriori des risques liés à la
déambulation du patient dément .
Les critères de choix sont : difficultés de gestion de ce
problème dans un service qui accueille essentiellement des
patients déments, Risques créés par la déambulation d’autres
déments .
Centre hospitalier de Coulommiers/Code FINESS 770000131/Juin 2007
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C
B
C
A
HAS/Rapport de certification
Cotation
La méthode d’analyse choisie : Réflexion sur la problématique
avec un relevé " sur un jour donné" .
Les axes d’amélioration qui découlent de l'analyse : la
formation des personnels et des familles ainsi que le recueil
des données.
Aucune action d’amélioration n’a été mise en œuvre ni une
évaluation .
Cette EPP est encore à sa phase initiale et mérite d’être
poursuivie .
USLD : Analyse a posteriori des risques liés aux chutes .
Il s’agit du premier facteur de risque dans cette situation .
La méthode d’analyse s'appuie sur un étude a posteriori sur
les cas recensés de Janvier 2005 à Janvier 2007 (9 cas ).
Les actions d’amélioration et leur mises en œuvre sont :
réfection des sols , achats de fauteuil " coquille" et de
chaussons orthopédiques , intervention plus fréquentes des
kinésithérapeutes pour améliorer et éventuellement verticaliser
les patients .
L’évaluation des mesures mises en œuvre a été réalisée dans
66,67 % des cas .
PSYCHIATRIE : Evaluation des risques « a posteriori » des
facteurs perturbateurs externes dans la prise en charge du
patient par rapport au sommeil .
Les critères du choix sont ciblés sur :la grande fréquence liés
aux patients hospitalisés en psychiatrie ainsi qu’à la structure
("il suffit qu’un patient soit agité pour que personne ne dorme" )
La méthode d’analyse choisie repose sur l'inventaire des
facteurs perturbateurs ,
Centre hospitalier de Coulommiers/Code FINESS 770000131/Juin 2007
- 74/96 -
HAS/Rapport de certification
Cotation
Les Actions d’améliorations: des solutions sont envisagées au
nombre de huit et leur faisabilité programmé sur un tableau.
Ces "solutions" ont été mises en œuvre lorsqu’elles ne
nécessitaient pas d’investissement financier et ont été
centrées sur la sensibilisation des soignants , le contrôle des
apports dans les unités de boissons contenant des excitants
(café soluble ou Cola …)
Il n’y a pas eu d’évaluation des mesures prises .
Centre hospitalier de Coulommiers/Code FINESS 770000131/Juin 2007
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HAS/Rapport de certification
Réf. 46
La prise en charge des pathologies et des problèmes de santé principaux fait l’objet d’une
évaluation
Cotation
MCO PSY SSR SLD HAD
46 a
46 b
46 c
46 d
46 e
MCO
Les enjeux liés à la prise en charge sont Médecine : évaluation de la prise en charge des patients ayant
identifiés.
fait un AVC.
Il s’agit de la 3e cause de mortalité et la première cause de
Les processus et les pratiques liés à la handicap en France.
La prise en charge est commune aux deux services de
prise en charge sont analysés.
médecine de l’ES et est actuellement protocolisée. 10 patients
ont été intégrés à l’EPP entre le 15 mai 2006 et 17 juillet 2006. Méd
Les recommandations et les données de
Une étude rétrospective a utilisé une grille de recueil qui a B
la littérature sont prises en compte.
permis une analyse s’appuyant sur une étude bibliographique
chir A
très importante.
Les objectifs d’amélioration sont définis Plan d’actions : 7 propositions d’amélioration ont été
et les actions mises en œuvre.
identifiées. Plusieurs ont été mises en œuvre : le changement
des solutés de perfusion, la prescription d’aspirine, l’installation
Les données et les indicateurs sont des patients leur permettant d’utiliser leur bras valide.
définis et permettent le suivi des actions La possibilité de réaliser un examen Doppler en urgence et
non plus sous 48 heures est en cours de réalisation.
d’amélioration.
Centre hospitalier de Coulommiers/Code FINESS 770000131/Juin 2007
- 76/96 -
HAS/Rapport de certification
46 f
Les processus de prise en charge et
leurs résultats font l’objet de
comparaisons.
Des indicateurs sont choisis :
nombre d’internes sensibilisés/an ;
nombre d’interventions des kinésithérapeutes et des
orthophonistes ;
nombre de matelas achetés ;
le plan de suivi inclut l’impact dans l’ES et la
communication aux instances.
Chirurgie : évaluation de la prise en charge du glaucome
Le glaucome est la complication de l’HT oculaire qui intéresse
un million de Français. Le glaucome atteint 2 % des Français
de 80 ans.
L’objectif de cette étude est de détecter l’HT Oculaire pour une
prise en charge rapide du glaucome.
Une étude prospective a été réalisée comportant une enquête
de pratique au départ et à la fin de l’EPP (60 % de bonnes
réponses au début, 83 % à la fin).
L’étude des recommandations de la littérature et les objectifs
d’amélioration définis associés à l’expertise d’un consultant
Professeur à l’hôpital des Quinze-Vingts ont permis
l’amélioration des pratiques après leurs évaluations.
Les indicateurs sont évolutifs, fonctions des réévaluations
successives.
L’évaluation est permanente et s’appuie sur un réseau « ville
hôpital ».
Centre hospitalier de Coulommiers/Code FINESS 770000131/Juin 2007
- 77/96 -
HAS/Rapport de certification
Réf. 46
La prise en charge des pathologies et des problèmes de santé principaux fait l’objet d’une
évaluation
Cotation
MCO PSY SSR SLD HAD
46 a
46 b
46 c
46 d
46 e
46 f
MCO
Les enjeux liés à la prise en charge sont MATERNITÉ :
identifiés.
L’évaluation de la mise en œuvre de l’allaitement maternel
Les processus et les pratiques liés à la Les critères de choix : l’allaitement maternel exclusif dans les
six premiers mois permet la prévention du cancer du sein chez
prise en charge sont analysés.
la mère et l’optimisation de la croissance du bébé (source
OMS 2001).
Les recommandations et les données de
Les objectifs : application à l’ES pour améliorer les 55 % déjà
la littérature sont prises en compte.
réalisés en 2005.
Méthode : analyse prospective pluridisciplinaire des pratiques
Les objectifs d’amélioration sont définis les résultats : 95 % d’information ont conduit à 86 % de mise
et les actions mises en œuvre.
au sein en salle de naissance. 98 % des mères poursuivent
l’allaitement naturel.
Les données et les indicateurs sont Certaines difficultés ont été identifiées : les compléments de
définis et permettent le suivi des actions lait (33 %), les problèmes de bouts de sein (33 %), nécessité
d’amélioration.
de tirer le lait (10 %).
Un suivi a été réalisé dans 69 % des problèmes répertoriés.
Les propositions d’amélioration et mise en œuvre :
Les formations :
- de la mère systématiquement réalisée depuis le 16
octobre 2006 ;
Les processus de prise en charge et
- document commun entre les services de maternité et
leurs
résultats
font
l’objet
de
de pédiatrie.
comparaisons.
En projet : une consultation d’allaitement à partir du 1er avril
2007.
De nombreux indicateurs de suivi sont mis en place.
L’évaluation est en cours.
Centre hospitalier de Coulommiers/Code FINESS 770000131/Juin 2007
- 78/96 -
A
HAS/Rapport de certification
Réf. 46
La prise en charge des pathologies et des problèmes de santé principaux fait l’objet d’une
évaluation
Cotation
MCO PSY SSR SLD HAD
46 a
46 b
46 c
46 d
46 e
46 f
PSY
Les enjeux liés à la prise en charge sont Évaluation de la prise en charge en urgence d’une
identifiés.
hospitalisation sans consentement
Les processus et les pratiques liés à la Choix : cette situation est fréquente (60 à 70 cas/an). Elle fait
l’objet d’un soutien institutionnel.
prise en charge sont analysés.
Un groupe de travail constitué de 3 psychiatres s’est réuni 9
fois et a réalisé un audit clinique sur 3 mois permettant
Les recommandations et les données de
d’inclure 9 patients.
la littérature sont prises en compte.
Deux grilles ont été utilisées : une pour les psychiatres et une
pour les urgentistes.
Les objectifs d’amélioration sont définis L’évaluation initiale a conduit à identifier les risques dus à ces
et les actions mises en œuvre.
patients. L’étude s’appuie sur les recommandations HAS et les
lois du 27 juin 1990 et 4 mars 2002.
Les données et les indicateurs sont Le plan d’actions s’adresse à la prise en charge du patient lors
définis et permettent le suivi des actions de son arrivée soit dans le service soit aux urgences, incluant
d’amélioration.
la traçabilité et la formation des infirmiers des urgences à la
prise en charge psychiatrique.
Les processus de prise en charge et Un plan de suivi et de communication est élaboré.
leurs
résultats
font
l’objet
de Les indicateurs choisis sont la révision des grilles et un audit
futur.
comparaisons.
Centre hospitalier de Coulommiers/Code FINESS 770000131/Juin 2007
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B
HAS/Rapport de certification
Réf. 46
La prise en charge des pathologies et des problèmes de santé principaux fait l’objet d’une
évaluation
Cotation
MCO PSY SSR SLD HAD
46 a
SSR :
Les enjeux liés à la prise en charge sont Le patient dément et la dénutrition ;
identifiés.
46 b
Les processus et les pratiques liés à la
prise en charge sont analysés.
46 c
Les recommandations et les données de
la littérature sont prises en compte.
46 d
Les objectifs d’amélioration sont définis
et les actions mises en œuvre.
46 e
Les données et les indicateurs sont
définis et permettent le suivi des actions
d’amélioration.
46 f
Les processus de prise en charge et
leurs
résultats
font
l’objet
de
comparaisons.
La dénutrition est la source d’autres pathologies dans les SSR.
L’objectif principal est de dépister les dénutris, qui représentent
50 à 60 % des patients.
Une enquête prospective a été réalisée. 16 patients ont été
inclus d’âge moyen 84,37 ans. Un de ces patients avait un
risque vital (PINI supérieur à 30).
Les documents ANAES ont été pris en compte.
Les actions d’amélioration ont été mises en œuvre : évaluation
nutritionnelle à l’entrée, évaluation des risques encourus, suivi
mensuel de l’évaluation nutritionnelle, participation au CLAN,
formation des soignants.
Les indicateurs : Fiche de suivi nutritionnel des complications.
Enquête sur l’année 2007.
Des modifications de la PEC sont programmées ou effectuées.
Centre hospitalier de Coulommiers/Code FINESS 770000131/Juin 2007
- 80/96 -
B
HAS/Rapport de certification
Réf. 46
La prise en charge des pathologies et des problèmes de santé principaux fait l’objet d’une
évaluation
Cotation
MCO PSY SSR SLD HAD
46 a
SLD
Les enjeux liés à la prise en charge sont Accompagnement des patients en fin de vie et leur famille
identifiés.
46 b
Les processus et les pratiques liés à la
prise en charge sont analysés.
46 c
Les recommandations et les données de
la littérature sont prises en compte.
46 d
Les objectifs d’amélioration sont définis
et les actions mises en œuvre.
46 e
Les données et les indicateurs sont
définis et permettent le suivi des actions
d’amélioration.
46 f
Les processus de prise en charge et
leurs
résultats
font
l’objet
de
comparaisons.
Choix : mission des professionnels de Santé et enjeu de santé
publique.
Objectifs : sensibiliser les professionnels, définir les moyens
nécessaires.
Méthodes : audit clinique. 7 patients en fin de vie ont été
intégrés à cette EPP.
La littérature de référence est la « conférence de consensus »
de 2004.
Le plan d’actions prévoit la formation du personnel,
l’accompagnement religieux, l’acquisition de technique de
soins par le toucher.
Le plan de suivi concerne le nombre de staffs et le nombre de
personnes formées.
Il n’y a pas eu de comparaisons avec d’autres équipes.
Centre hospitalier de Coulommiers/Code FINESS 770000131/Juin 2007
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B
HAS/Rapport de certification
B – RESSOURCES HUMAINES
Réf. 47
47 a
47 b
Une évaluation de la politique des ressources humaines est mise en œuvre
La réalisation des actions définies dans
les
orientations
stratégiques
est
mesurée périodiquement dans chacun
des domaines de la gestion des
ressources humaines.
L’établissement de santé a défini certains indicateurs pertinents et réalise une
évaluation lui permettant : un contrôle de la mise en œuvre effective des projets RH,
une évaluation des résultats de la politique mise en œuvre, une régulation des
dysfonctionnements au coup par coup.
La satisfaction des professionnels de Il existe des enquêtes de satisfaction du personnel ou des audits sociaux dont les
l’établissement est évaluée et prise en résultats sont pris en compte en relation avec les instances et les partenaires
compte.
sociaux.
La périodicité n’est pas définie.
Centre hospitalier de Coulommiers/Code FINESS 770000131/Juin 2007
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Cotation
B
B
HAS/Rapport de certification
C – FONCTIONS HÔTELIÈRES ET LOGISTIQUES
Réf. 48 Une évaluation des prestations logistiques est réalisée auprès des secteurs d’activité utilisateurs
Cotation
48 a
La satisfaction des utilisateurs
évaluée et prise en compte.
Une analyse à périodicité définie de la satisfaction des responsables des secteurs
est d’activité est organisée par l’établissement pour l’ensemble des prestations
logistiques. Elle permet l’identification d’actions d’amélioration et des bilans
d’évaluation avec les prestataires externes.
A
48 b
L’analyse des prestations logistiques L’analyse des prestations logistiques permet de mettre en œuvre des actions
donne lieu à des actions d’amélioration. d’amélioration dans certains domaines.
B
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HAS/Rapport de certification
D – SYSTÈME D’INFORMATION
Réf. 49 Une évaluation du système d’information est mise en œuvre
49 a
L’identification des dysfonctionnements du système d’information avec les acteurs
Les dysfonctionnements du système
concernés, permet de développer une analyse et un traitement pour y remédier, mais
d’information sont recensés, analysés et
il reste à formaliser.
traités.
49 b
La satisfaction des utilisateurs
évaluée et prise en compte.
49 c
Il existe un recueil irrégulier de la satisfaction des différents utilisateurs du système
est d’information. Cette évaluation est analysée à travers les fiches d’événements
indésirables et emprunte leur circuit.
Une évaluation de la gestion du dossier est réalisée régulièrement dans tous les
secteurs d’activité, sans être en relation avec les instances. L’analyse et l’exploitation
La gestion du dossier du patient est
de ces résultats permettent de faire progresser la gestion du dossier au niveau de
évaluée.
l’institution. Ils font l’objet d’une simple présentation à certaines instances.
Centre hospitalier de Coulommiers/Code FINESS 770000131/Juin 2007
- 84/96 -
Cotation
B
B
B
HAS/Rapport de certification
E – QUALITÉ ET GESTION DES RISQUES
Réf. 50
50 a
50 b
50 c
La mise en œuvre du programme d’amélioration continue de la qualité et de la gestion des risques est
Cotation
évaluée
L’établissement n’a pas mis en place un système comprenant la définition et le suivi
L’atteinte des objectifs du programme
d’objectifs qualité opérationnels. Il suit l’atteinte dans certains domaines
d’amélioration continue de la qualité et
d'application : endoscopie, cytostatiques, prise en charge des escarres. Il prend les
de gestion des risques est régulièrement
mesures correctives appropriées en fonction des besoins.
évaluée.
L’établissement n’a pas défini les critères lui permettant d’évaluer l’efficacité de son
dispositif de gestion des risques. Il prend les mesures correctives en regard des
L’efficacité de la gestion des risques et dysfonctionnements. La procédure prise en charge des urgences vitales a été
évaluée et le protocole réajusté en fonction des filières de prise en charge du patient.
des vigilances est évaluée.
Une nouvelle procédure, réajustée, est en place depuis mars 2007.
L’établissement ne s’assure pas régulièrement que les modalités de gestion
La maîtrise de la documentation est documentaire définies dans l’établissement sont appliquées. La satisfaction des
évaluée.
utilisateurs est évaluée de façon informelle, oralement.
Centre hospitalier de Coulommiers/Code FINESS 770000131/Juin 2007
- 85/96 -
C
B
C
HAS/Rapport de certification
Réf. 51 La satisfaction du patient et de son entourage est évaluée
51 a
Il existe un dispositif de recueil et d’analyse de la satisfaction des patients et de leur
Le recueil de la satisfaction des patients entourage dont les résultats sont pris en compte dans un plan d’amélioration de la
est suivi d’actions d’amélioration.
qualité.
Cotation
A
51 b
Il n’existe pas de dispositif de recueil régulier et d’analyse des délais d’attente dont
Les délais d’attente sont analysés et des les résultats sont pris en compte dans un plan d’amélioration de la qualité.
actions d’amélioration sont entreprises. Néanmoins des mesures d’améliorations ponctuelles se mettent en place sans
qu’elles aient fait auparavant l’objet d’une évaluation.
C
51 c
Un dispositif opérationnel de gestion des plaintes et réclamations permet une
Les réclamations et les plaintes des
analyse et une réponse individuelles et systématiques. Ce dispositif est exploité dans
patients
sont
suivies
d’actions
le cadre de l’élaboration du programme d’amélioration de la qualité.
d’amélioration.
A
51 d
Les résultats de ces évaluations font Il existe une concertation régulière entre l’établissement et les représentants
l’objet
d’échanges
avec
les d’usagers autour des résultats des évaluations concernant la satisfaction des
représentants
des
usagers
de usagers pour définir des priorités d’amélioration.
l’établissement.
A
Centre hospitalier de Coulommiers/Code FINESS 770000131/Juin 2007
- 86/96 -
HAS/Rapport de certification
Réf. 52 Les relations avec les correspondants externes de l’établissement sont évaluées
Cotation
52 a
L’établissement évalue les actions mises L’établissement a recensé les actions mises en œuvre pour impliquer les
en
œuvre
pour
impliquer
les correspondants mais leur évaluation n’est pas toujours effective.
correspondants.
B
52 b
La mesure de la satisfaction des correspondants n’est pas organisée, mais un
La satisfaction des correspondants est
programme des EPU est réalisé chaque année.
évaluée et prise en compte.
C
Centre hospitalier de Coulommiers/Code FINESS 770000131/Juin 2007
- 87/96 -
HAS/Rapport de certification
F – ORIENTATIONS STRATÉGIQUES
Réf. 53 La mise en œuvre des orientations stratégiques de l’établissement est évaluée et analysée
Cotation
53 a
Le suivi de la mise en œuvre des orientations stratégiques est organisé. Le recueil et
Le suivi est réalisé et les évaluations
l’exploitation des données permettent aux responsables de procéder aux
sont
utilisées
pour
réajuster
si
réajustements des objectifs.
nécessaire les objectifs.
A
53 b
Il n’y a pas de dispositif pertinent permettant les comparaisons avec des
La direction et les instances disposent
établissements similaires mais des réajustements des orientations stratégiques sont
d’éléments permettant les comparaisons
en place.
avec des établissements similaires.
B
53 c
Les
résultats font
communication interne.
l’objet
d’une
L’organisation de la communication est en place permettant la transmission du suivi
de la mise en œuvre des orientations stratégiques, mais de manière partielle.
Centre hospitalier de Coulommiers/Code FINESS 770000131/Juin 2007
- 88/96 -
B
HAS/Rapport de certification
Liste des actions exemplaires
Aucune action exemplaire n’a été retenue.
Centre hospitalier de Coulommiers/Code FINESS 770000131/Juin 2007
- 89/96 -
HAS/Rapport de certification
PARTIE 3
DÉCISION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ
Centre hospitalier de Coulommiers/Code FINESS 770000131/Juin 2007
- 90/96 -
HAS/Rapport de certification
Au vu des éléments contenus dans le présent rapport de certification issu des résultats de l’auto-évaluation et de la visite sur site, la HAS prononce la
certification.
La HAS invite l’établissement à poursuivre sa démarche d’amélioration de la qualité sur les points suivants :
-
Définir une politique d’amélioration des conditions de travail et des risques professionnels (03 c) ;
Supprimer les transcriptions des prescriptions d’anesthésie en postopératoire (36 c) ;
Développer l’évaluation de la pertinence des pratiques (44) ;
Évaluer la mise en œuvre du programme d’amélioration continue de la qualité et de la gestion des risques (50 a, c) ;
Systématiser la traçabilité de la réflexion bénéfices-risques (29 d).
Centre hospitalier de Coulommiers/Code FINESS 770000131/Juin 2007
- 91/96 -
HAS/Rapport de certification
INDEX
AES :
AFS :
AFSSA :
AFSSAPS :
ANDEM :
ANDRA :
AP :
ARECLIN :
ARH :
ARTT :
AS :
ASH :
ASHQ :
AVC :
BDSF :
BMR :
BO :
CA :
CAF :
CAMSP :
CAMPS* :
CAT :
Accident d’exposition au sang
Agence française du sang
Agence française de sécurité sanitaire des aliments
Agence française de sécurité sanitaire des produits
de santé
Agence nationale pour le développement de
l’évaluation médicale
Agence nationale pour la gestion des déchets
radioactifs
Atelier protégé
Association régionale des comités de lutte contre les
infections nosocomiales
Agence régionale de l’hospitalisation
Aménagement de la réduction du temps de travail
Aide-soignante
Agent des services hospitaliers
Agent des services hospitaliers qualifié
Accident vasculaire cérébral
Banque de données statistiques et financières
Bactéries multirésistantes
Bulletin officiel
Conseil d’administration
Caisse d’allocations familiales
Centre d’action médicosociale précoce
Centrale d’approvisionnement en matériel
pharmaceutique stérile
Centre d’aide par le travail
CATTP :
CCLIN :
CCM :
CCMU :
CCPPRB :
CDAM :
CE :
CEDPA :
CEME :
CESF :
CGSH :
CH :
CHR :
CHRS :
CHS :
CHSCT :
CHU :
CIM :
CLAN :
CLCC :
CLIC :
CLIN :
Centre d’accueil thérapeutique à temps partiel
Centre de coordination de lutte contre les infections
nosocomiales
Commission consultative médicale
Classification clinique des malades aux urgences
Comité consultatif pour la protection des personnes
dans la recherche biomédicale
Catalogue des actes médicaux
Comité d’entreprise
Cellule d’évaluation de la dépendance chez la
personne âgée
Commission d’évaluation médicale de l’établissement
Conseillère en économie sociale et familiale
Comité de gestion du service informatique
d’hospitalisation
Centre hospitalier
Centre hospitalier régional
Centre d’hébergement et de réadaptation spécialisé
Centre hospitalier spécialisé
Comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de
travail
Centre hospitalier universitaire
Classification internationale des maladies
Comité de liaison alimentation et nutrition
Centre de lutte contre le cancer
Centre local d’information et de coordination
Comité de lutte contre les infections nosocomiales
Centre hospitalier de Coulommiers/Code FINESS 770000131/Juin 2007
- 92/96 -
HAS/Rapport de certification
CLSSI :
CLUD :
CMA :
CMAS :
CMC :
CMD :
CME :
CME :
CMP :
CMU :
CNAM :
CNIL :
CNMBRDP :
COM :
COMAIB :
COQ :
COTOREP :
COTRIM :
CPAM :
CPS :
CQAGR :
CRAM :
CRIH :
CRLCC :
CROSS :
CRPV :
CRUQ :
CSP :
CSSI :
CSTH :
Commission locale du service de soins infirmiers
Comité de lutte contre la douleur
Comorbidité associée
Comorbidité associée sévère
Catégorie majeure clinique
Catégorie majeure de diagnostic
Commission médicale d’établissement (publique)
Conférence médicale d’établissement (privée)
Centre médicopsychologique
Couverture maladie universelle
Caisse nationale d’assurance-maladie
Commission nationale informatique et libertés
Commission nationale de médecine et de biologie de
la reproduction et du diagnostic prénatal
Contrat d’objectifs et de moyens
Commission médicoadministrative de l’informatique
et de la bureautique
Comité d’organisation qualité
Comité technique d’orientation et de reclassement
professionnel
Comité technique régional de l’information médicale
Caisse primaire d’assurance-maladie
Carte de professionnel de santé
Comité qualité, accréditation et gestion des risques
Caisse régionale d’assurance-maladie
Centre régional d’informatique hospitalier
Centre régional de lutte contre le cancer
Comité régional d’organisation sanitaire et sociale
Centre régional de pharmacovigilance
Commission de relations avec les usagers et la
qualité
Code de la santé publique
Commission du service de soins infirmiers
Comité de sécurité transfusionnelle et
d’hémovigilance
CTE :
CTEL :
CTS :
DACQ :
DAETB :
DAF :
DAFSI :
DAMR :
DAR :
DARH :
DASRI :
DDAF :
DDASS :
DDE :
DES :
DGCCRF :
DGS :
DHOS :
DIL :
DIM :
DIVLD :
DM :
DMS :
DOMES :
DOQ :
DPA :
DPCA :
DPRSCT :
DRASS :
Comité technique d’établissement
Comité technique d’établissement
Centre de transfusion sanguine
Démarche d’amélioration continue de la qualité
Direction des affaires économiques, techniques et
biomédicales
Direction des affaires financières
Direction des affaires financières et du système
d’information
Direction des affaires médicales et de la recherche
Département d’anesthésie réanimation
Directeur d’agence régionale de l’hospitalisation
Déchets d’activité de soins à risque infectieux
Direction départementale de l’agriculture et des forêts
Direction départementale des affaires sanitaires et
sociales
Direction départementale des équipements
Direction des services économiques
Direction générale de la consommation de la
concurrence et de la répression des fraudes
Direction générale de la santé
Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des
soins
Direction de l’ingénierie et de la logistique
Département d’information médicale
Dispositif intravasculaire de longue durée
Dispositif médical
Durée moyenne de séjour
Données médicales, économiques et sociales
Directeur organisation qualité
Dialyse péritonéale automatisée
Dialyse péritonéale continue ambulatoire
Direction du personnel, des relations sociales et des
conditions de travail
Direction régionale des affaires sanitaires et sociales
Centre hospitalier de Coulommiers/Code FINESS 770000131/Juin 2007
- 93/96 -
HAS/Rapport de certification
DRH :
DRIRE :
DSSI :
DSIO :
DSV :
DU :
DURQ :
EBLSE :
ECE :
ECG :
ECHEL :
ECT :
EEG :
EFG :
EFR :
EFS :
EHPAD :
EIDLIN :
EMG :
ENC :
EOH :
EOHH :
EPU :
ES :
ESB :
ESH :
ETP :
ETS :
ETO :
ETS :
Direction des ressources humaines
Délégation régionale à l’industrie, à la recherche et à
l’environnement
Direction du service de soins infirmiers
Direction du service informatique et de l’organisation
Direction des services vétérinaires
Diplôme universitaire
Direction des usagers, des risques et de la qualité
Entérobactérie bêta lactamase à spectre élargi
Équipe centrale d’entretien
Électrocardiogramme
Équipe centralisée d’hygiène et d’entretien des
locaux
Électroconvulsivothérapie (remplace sismothérapie,
électrochoc)
Électroencéphalogramme
Établissement français des greffes
Épreuves fonctionnelles respiratoires
Établissement français du sang
Établissement d’hébergement pour personnes âgées
dépendantes
Équipe interdépartementale de lutte contre l’infection
nosocomiale
Électromyogramme
Échelle nationale de coûts
Équipe opérationnelle d’hygiène
Équipe opérationnelle d’hygiène hospitalière
Enseignement postuniversitaire
Établissement de santé
Encéphalopathie spongiforme bovine
Employé des services hospitaliers
Emploi temps partiel
Établissement de transfusion sanguine
Échographie transœsophagienne
Établissements de transfusion sanguine
GBEA :
GEMSA :
GHJ :
GHM :
GIE :
GIP :
GMAO :
GPEC :
GCS :
HACCP :
HAS :
HDT :
HIV :
HO :
IADE :
IAO :
IASS :
IBODE :
ICR :
IDE :
IFSI :
IGEQSI :
IGH :
IME :
IMP :
IMPRO :
IRM :
ISA :
ISO :
IVG :
JO :
MAHOS :
Guide de bonne exécution des analyses médicales
Groupe d’étude multicentrique des services d’accueil
Groupe homogène de journées
Groupes homogènes de malades
Groupement d’intérêt économique
Groupement d’intérêt professionnel
Gestion de maintenance assistée par ordinateur
Gestion prévisionnelle des emplois et des
compétences
Groupement de coopération sanitaire
Hazard analysis control critical point (analyse des
risques et maîtrise des points critiques)
Haute Autorité de santé
Hospitalisation à la demande d’un tiers
Human immunodeficiency virus
Hospitalisation d’office
Infirmière anesthésiste diplômée d’État
Infirmière d’accueil et d’orientation
Inspecteur des affaires sanitaires et sociales
Infirmière de bloc opératoire diplômée d’État
Indice de coût relatif
Infirmière diplômée d’État
Institut de formation en soins infirmiers
Indicateurs globaux d’évaluation de la qualité des
soins infirmiers
Immeuble de grande hauteur
Institut médicoéducatif
Institut médicopédagogique
Institut médicoprofessionnel
Imagerie par résonance magnétique
Indice synthétique d’activité
International standard organization
Interruption volontaire de grossesse
Journal officiel
Mesure de l’activité hospitalière
Centre hospitalier de Coulommiers/Code FINESS 770000131/Juin 2007
- 94/96 -
HAS/Rapport de certification
MAPAD :
MAS :
MCJ :
MCO :
MDS :
MFQ :
MGEN :
MISP :
MKDE :
MOF :
MPR :
NGAP :
NIP :
NPP :
OMS :
OPRI :
OQN :
PAC :
PAQ :
PASS :
PCA :
PCEA :
PCS :
PFC :
PFT :
PHISP :
PME :
PMI :
PMO :
PMSI :
POSU :
PRN :
PSL :
Maison d’accueil pour personnes âgées dépendantes
Maison d’accueil spécialisée
Maladie de Creutzfeldt-Jakob
Médecine, chirurgie, obstétrique
Médicament dérivé du sang
Mouvement français de la qualité
Mutuelle générale de l’Éducation nationale
Médecin inspecteur de santé publique
Masseur-kinésithérapeute diplômé d’État
Manuel d’organisation et de fonctionnement
Médecine physique et réadaptation
Nomenclature générale des actes professionnels
Numéro d’identification permanent
Numéro patient permanent
Organisation mondiale de la santé
Office de protection contre les radiations ionisantes
Objectifs quantifiés nationaux
Praticien associé contractuel
Programme d’amélioration de la qualité
Permanence d’accès aux soins de santé
Patient controled analgesia (pompes analgésiques
contrôlées)
Patient controled epidural analgesia
Poste central de sécurité
Produits frais congelés
Placement familial thérapeutique
Pharmacien inspecteur de santé publique
Projet médical d’établissement
Protection materno-infantile
Prélèvement multiorgane
Programme de médicalisation du système
d’information
Pôle spécialisé d’urgence
Projet de recherche en nursing
Produit sanguin labile
PUI :
RAI :
RAQ :
RHS :
RRF :
RSD :
RSIO :
RSS :
RSS* :
RUM :
SAE :
SAMU :
SAU :
SEP :
SFAR :
SIDA :
SIH :
SIIPS :
SMUR :
SROS :
SROSS :
SSIAD :
SSPI :
SSR :
STB :
TGBT :
TIAC :
TIM :
UCDM :
UCV :
UMSP :
UPATOU :
Pharmacie à usage intérieur
Réaction à usage immune
Responsable assurance qualité
Résumé hebdomadaire standardisé
Rééducation et réadaptation fonctionnelles (remplacé
par MPR)
Règlement sanitaire départemental
Responsable du système d’information et de
l’organisation
Résumé de sortie standardisé
Réseau de santé social
Résumé d’unité médicale
Statistiques appliquées aux établissements
Service d’aide médicale d’urgence
Service d’accueil des urgences
Sclérose en plaques
Société française d’anesthésie et de réanimation
Syndrome d’immunodéficience acquise
Système d’information hospitalier
Soins infirmiers individualisés à la personne soignée
Service mobile d’urgence et de réanimation
Schéma régional d’organisation sanitaire
Schéma régional d’organisation sanitaire et social
Service de soins infirmiers à domicile
Salle de surveillance postinterventionnelle
Soins de suite et réadaptation
Service technique et biomédical
Transformateur général de basse tension
Toxi-infection alimentaire collective
Technicienne de l’information médicale
Unité centrale d’archivage des dossiers médicaux
Unité cardio-vasculaire
Unité médicale de soins palliatifs
Unité de proximité, d’accueil, de traitement et
d’orientation des urgences
Centre hospitalier de Coulommiers/Code FINESS 770000131/Juin 2007
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HAS/Rapport de certification
UPC :
USP :
USIC :
Unité de production culinaire
Unité de soins palliatifs
Unité de soins intensifs cardiologiques
VIH :
VSL :
Virus d’immunodéficience humaine
Véhicule sanitaire léger
Centre hospitalier de Coulommiers/Code FINESS 770000131/Juin 2007
- 96/96 -